Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1 Этиология и патогенез изменений органа зрения при возрастной макулярнои дегенерации сетчатки 11
1.2 Клиническая характеристика возрастной макулярнои дегенерации сетчатки 26
1.3 Методы лечения возрастной макулярнои дегенерации 30
1.4 Массаж и инфразвуковой пневмомассаж 37
Глава 2. Материал и методы исследования 41
2.1 Материал и методы экспериментальных исследований 41
2.2 Материал и методы клинических исследований 44
Глава 3. Результаты исследований 54
3.1 Экспериментальные исследования 54
3.2 Результаты клинических исследований 57
Заключение 99
Выводы 105
Список литературы
- Этиология и патогенез изменений органа зрения при возрастной макулярнои дегенерации сетчатки
- Клиническая характеристика возрастной макулярнои дегенерации сетчатки
- Материал и методы экспериментальных исследований
- Экспериментальные исследования
Введение к работе
Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) по данным ряда исследователей [40, 41, 105, 124, 125], относится к одной из четырех нозологических форм, наиболее часто вьізьівающих потерю зрения среди населения развитых стран мира. Темпы роста возрастной макулярной дегенерации приобретают в последние десятилетия эпидемический характер [78]. Заболевание встречается в возрасте старше 40 лет в 25-40% случаев, у лиц старше 60 лет - в 58-100% случаев: У лиц работоспособного возраста выход на первичную инвалидность вследствие возрастной макулярной дегенерации наблюдается в 11% случаев, а среди пожилых людей старше 60 лет - в 28% случаев [31,32].
В странах Западной Европы ВМД является основной причиной ухудшения зрения и необратимой слепоты у пожилых людей [107]. Заболевание 25 лет назад составляло около 10% зарегистрированной' слепоты, в настоящее время эта цифра выросла до 50% [17].
В мире наблюдается 25 — 30 млн. человек, потерявших зрение вследствие ВМД [51]. Ежегодно в США диагностируется 200 000 новых случаев заболевания, в Германии, странах Европы и Юго-Восточной Азии 25% людей старше 65 лет страдают ВМД.
На основании результатов исследования «UK MRC диагностика и лечение у пожилых людей» («UK MRC Trial of Assessment and Management of Older People») главным фактором риска развития заболевания, являетсяз возраст. Результаты показали, что почти у 50% участников исследования^ в возрасте 75-79 лет и у 90% в возрасте старше 90 лет макулярная дегенерация была основной причиной слепоты (Dr. Chrictine Garther) [113].
Возрастная макулярная дегенерация характеризуется необратимым прогрессирующим поражением центральной фотоактивной зоны сетчатки. В настоящее время патогенез заболевания до конца не ясен.
Это генетически обусловленное заболевание представляет собой хронический дистрофический процесс, с преимущественным поражением хориокапиллярного слоя, мембраны Бруха и пигментного эпителия сетчатки с последующим вовлечением фоторецепторов. Степень тяжести процесса и потери центрального зрения зависят от формы ВМД и близости дистрофического процесса к центральной ямке сетчатки. ВМД чаще является-двусторонним процессом. Замечено, что второй глаз поражается не позднее, чем через пять лет после первого [17]. По данным некоторых исследователей, вероятность вовлечения парного глаза составляет 10-15% в год после поражения первого, и* через 5-8 лет 70% больных имеют центральную слепоту обоих, глаз. Считается, что большое значение* имеют склеротические изменения, в сосудах хориоидеи, гемодинамические нарушения в глазной артерии [47, 64].
По данным ВОЗ отмечается тенденция к росту средней продолжительности жизни, атеросклероза и сопутствующей сердечнососудистой патологии. Таким образом, в будущем прогнозируется еще^ большее увеличение числа лиц, страдающих ВМД [31,32, 48, 52].
Социально-медицинская значимость этой патологии обусловлена' быстрой потерей центрального зрения и-утратой общей работоспособности [31].
Возрастная макулярная дегенерация-является одним из самых сложных
для лечения глазных заболеваний [17, 78]. До настоящего времени в вопросах
терапии у офтальмологов единого мнения не существует. До сих пор ведется
поиск эффективных способов лечения и профилактики заболевания. На
современном этапе можно выделить три основных направления лечения
ВМД: консервативную терапию, хирургические методы с использованием
лазерной энергии и комплексные методы лечения [7, 47, 78]. Чаще
применяют традиционную консервативную терапию, которая включает
использование антиоксидантов, пептидных биорегуляторов,
антисклеротических, сосудорасширяющих средств, витаминов,
лютеинсодержащих препаратов, природных биофлавоноидов и антоцианозидов, тканевых препаратов, антикоагулянтов, а также физиотерапевтических процедур.
Однако временный успех такого лечения отмечен менее чем у половины больных. Большинство авторов утверждают, что эффективных способов патогенетической терапии и профилактики прогрессирования возрастной макулярной дегенерации не существует [47, 48]. Поиск и разработка новых методов лечения является актуальной проблемой офтальмологии. Решению этих задач посвящено наше исследование.
ЦЕЛЬ НАСТОЯЩЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ
оценка эффективности комплексного лечения неэкссудативных форм возрастной макулярной дегенерации с применением инфразвукового пневмомассажа.
Для достижения цели поставлены следующие задачи:
Исследовать в эксперименте биоэлектрическую активность клеточных элементов сетчатки под влиянием инфразвукового пневмомассажа:
Разработать методику комплексного лечения неэкссудативных форм возрастной макулярной дегенерации с использованием инфразвукового пневмомассажа.
Сравнить клиническую эффективность традиционного и комплексного (с применением инфразвукового пневмомассажа) лечения неэкссудативных форм возрастной макулярной дегенерации.
Изучить в клинике влияние традиционного и комплексного лечения с применением инфразвукового пневмомассажа на показатели функциональной активности сетчатки при неэкссудативных формах возрастной макулярной дегенерации.
Определить влияние традиционной и комплексной терапии на гемодинамику глаза у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией.
Определить показания и противопоказания к комплексной терапии с использованием инфразвукового пневмомассажа у пациентов с неэкссудативными формами возрастной макулярной дегенерации.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ
Впервые в комплексном лечении неэкссудативных форм ВМД применен инфразвуковой пневмомассаж.
Установлено положительное воздействие инфразвукового
пневмомассажа на биоэлектрическую активность клеточных элементов сетчатки.
Выявлено улучшение функциональных показателей органа зрения (повышение остроты зрения, биоэлектрической активности сетчатки), улучшение состояния кровотока в сосудах глаза у пациентов с ВМД после комплексного лечения с применением инфразвукового пневмомассажа.
Впервые проведен сравнительный клинический анализ эффективности традиционного медикаментозного и комплексного (с использованием инфразвукового пневмомассажа) методов лечения при возрастной макулярной дегенерации.
Разработана методика комплексного лечения с использованием инфразвукового пневмомассажа для профилактики и лечения неэкссудативных форм возрастной макулярной дегенерации.
Определены показания и противопоказания для проведения инфразвукового пневмомассажа у пациентов с неэкссудативными формами возрастной макулярной дегенерации.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ
Разработан и внедрен в практику новый эффективный простой1 и безопасный метод комплексного лечения неэкссудативных форм ВМД.
Доказана клиническая эффективность и преимущества предлагаемого» способа по сравнению с традиционной медикаментозной терапией.
Предложены практические рекомендации по клиническому применению инфразвукового пневмомассажа в комплексном лечении неэкссудативных форм ВМД, определены показания и противопоказания к данному методу.
Предложенная методика проста в применении, доступна, может выполняться средним медицинским персоналом.
В настоящей работе суммированы результаты исследовании,
выполненных нами в течение 3 лет (2004-2007) на базе кафедры
офтальмологии п/ф Российского государственного медицинского
университета и отделения микрохирургии глаза (ОМХГ) Республиканской
клинической больницы. (РКБ) г. Нальчика. Материалом для' анализа
(контрольной группы) послужили архивные документы OMXF РКБ г. Нальчика ГУЗ КБР за 5 лет (2000 - 2004 гг.). Экспериментальная часть работы произведена на базе МЛК РГМУ. Высокотехнологичные методы обследования пациентов - ультразвуковое исследование сосудов глазного яблока (цветовое допплеровское картирование и энергетическое картирование) проведены в ГУ НИИ ГБ РАМН;
В связи с этим приношу сердечную благодарность коллективу кафедры офтальмологии п/ф РГМУ, коллективу и: заведующему 0МХГ г. Нальчика (зав. отд...- к.м.н. А. Л. Афаунов),.доценту курса глазньгх болезней КБГУ — к.м.н. Тлуповой Т. Г., моим рецензентам - ведущему научному сотруднику,:.. д.м.н. Киселевой Т. Н., научному сотруднику - к.м.н. Будзинской М. В;, за^ помощь и поддержку в выполнении работы. Выражаю глубокую* благодарность моему научному руководителю, член - корреспонденту РАМН, заслуженному деятелю наук, заслуженному врачу РФ, доктору медицинских наук, профессору, заведующему кафедрой офтальмологии і п/ф*. РГМУ, президенту ассоциации детских офтальмологов, ЕвгениюИвановичу Сидоренко за; предоставленную: тему, чуткое руководство И; всестороннюю -поддержку при выполнении работы.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ В ПРАКТИКУ
Разработанные нами рекомендации по комплексному лечению неэкссудативных форм ВМД внедрены в практическую деятельность отделения микрохирургии глаза РКБ г. Нальчика КБР, педагогическую деятельность курса глазных болезней Кабардино-Балкарского государственного университета.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на заседании кафедры офтальмологии педиатрического факультета РГМУ, конференции врачей Морозовской ДКБ г. Москвы, курсантов факультета усовершенствования врачей РГМУ (протокол № 20 от 12.03.07.), на очередном заседании общества офтальмологов КБР (2007).
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 5 научных статьей (из них 2 -зарубежные публикации, 3 - в перечне ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК).
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ
Диссертация изложена на 122 страницах машинописи, состоит из введения, 3 глав, заключения и выводов. Список литературы включает 152 источников, из них 97 отечественных, 55 иностранных. Работа иллюстрирована 17 таблицами, 15 графиками (диаграммами), 30 рисунками.
Этиология и патогенез изменений органа зрения при возрастной макулярнои дегенерации сетчатки
Макулярные дегенерации впервые описаны в 1855 г. F. S. Donders в виде макулярных друз. Впервые термин «сенильная макулярная дегенерация» применил О. Haab в 1885 г. Далее, ряд авторов отнесли данную патологию к наследственным семейным заболеваниям. Учитывая многообразие клинических и офтальмологических данных, возрастная макулярная дегенерация (ВМД) представлена в зарубежной и отечественной литературе под различными терминами. К настоящему времени офтальмологи пришли, к единому мнению, что все эти виды патологии - проявление одного заболевания, которое в настоящее время в мировой литературе чаще обозначают, как «связанная с возрастом макулярная дегенерация» (Age-related macular degeneration - AMD) [17, 91], по классификации ВОЗ (Женева, 1995) — возрастная (старческая) дегенерация макулы.
ВМД - это генетически обусловленное заболевание с первичной локализацией патологического процесса в пигментном эпителии сетчатки, мембране Бруха и хориокапиллярах макулярной области [43, 91]. Патогенез ВМД остается до конца неизученным. Помимо главного фактора риска - возраста, существуют дополнительные факторы. К ним относятся генетическая предрасположенность, атеросклероз, артериальная гипертензия, сахарный диабет, а также курение, воздействие ультрафиолетового излучения, несбалансированное питание [50,136]. Так, S. Н. Sarks (1976) [141, 142] относил ряд изменений в макулярной области к процессам нормального старения: скопление продуктов обмена в клетках , пигментного эпителия, изменения коллагеновых соединительнотканных волокон и утолщение мембраны Бруха, возрастные изменения сосудов хориоидеи. Однако далеко не у всех пожилых людей развивается ВМД. Другие авторы, отмечали, что ВМД развивается только у 30% лиц старше 60 лет, когда выявляются основные клинические проявления заболевания, в частности нарушение зрительных функций, в то время как друзы обнаруживают у пациентов 12-18 лет [17].
Возрастные изменения органа зрения (биохимические, структурные и/ функциональные изменения различных органов и систем стареющего организма) при определенной степени своего развития и воздействии провоцирующих факторов внешней среды являются благоприятным фоном дляфазвитиязаболеванийоргана зрения.
Следует, однако, заметить, что само- по себе старение не является, причиной развития возрастных заболеваний глаза. Процесс старения является фактором риска для. возникновения возрастной патологии глазаі. Развитие заболевания зависит от ряда других факторов: социально-бытовых условий, неблагоприятных воздействий внешней среды, наследственной предрасположенности [28,29, 59].
По мнению ряда исследователей [39, 137], такие формы офтальмопатологии, как задняя субкапсулярная катаракта, глаукома, ВМД, отслойка сетчатки, пролиферативная витреоретинопатия и другие связаны с накоплением в медленно циркулирующей водянистой влаге биотоксических субстанций вследствие аномальной сосудистой проницаемости (иными словами, нарушенной проницаемости гематоофтальмического барьера) у части пожилых лиц.
Для оценки степени «зашлакованности» внутриглазной- жидкости был предложен флюоресцентный микрометод, основанный на исследовании функциональных параметров альбумина:
Известно, что одной из важнейших функций альбумина является связывание низкомолекулярных метаболитов и токсинов и их выведение. Эта транспортная функция альбумина снижается, например, при уменьшении, его синтеза. Однако гораздо чаще транспортная функция альбумина нарушается при его нормальном уровне, когда в результате различных патологических состояний в организме происходит резкий рост концентрации метаболитов и токсинов, блокирующих связывающие центры молекулы альбумина или в результате их конформационной модификации.
Иными словами, при сохранении общей концентрации альбумина (ОКА) происходит снижение его эффективной концентрации (ЭКА), определяемой наличием свободных участков связывания. Отношение ЭКА/ОКА характеризует связывающую способность альбумина.
Полученные достоверно низкие значения связывающей способности альбумина слезы в изучаемых группах больных по сравнению с таковыми у здоровых доноров, косвенно свидетельствующие об аналогичных изменениях альбумина внутриглазной жидкости, указывают на повышение концентрации в водянистой влаге низкомолекулярных соединений (метаболических, ферментных или просто токсических), блокирующих центры связывания молекул альбумина.
Таким образом, степень метаболических нарушений в водянистой влаге путем определения связывающей способности альбумина соответствующей слезной жидкости, может быть использована для прогнозирования течения ряда глазных заболеваний инволюционного генеза [39].
Выявлено, что у 20% больных ВМД имеет наследственную предрасположенность. Генетические исследования сопряжены с трудностями, обусловленными поздним началом заболевания, которое усложняет построение восходящей ветви генеалогического древа. В связи с этим, как правило, генетический анализ ограничивается обследованием сибсов. Кроме того, имеются данные, позволяющие предположить снижение пенетрантности гена, так же как и потенциально высокую скорость фенокопирования. Эти факторы осложняют генетическое картирование не только ВМД, но и других синдромных нарушений, развивающихся в позднем возрасте (например, болезнь Альцгеймера). Наиболее распространенной является теория, согласно которой ВМД наследуется, как сложный признак с вероятным вовлечением- множества генов и факторов окружающей среды (R. Allikmets et al., 1997) [98]. На, основании данных М. L. Klein и соавт. (1998) можно предполагать аутосомно-доминантный тип наследования ВМД [17, 123].
До 1970 года многими авторами [59, 90, ПО] высказывалось мнение о том, что наследственные дегенерации и дистрофии сетчатки заднего полюса; глаза, имеющие различные клинические проявления, обусловлены одним патологическим геном. Однако если один генотип мог быть причиной различных фенотипов, что маловероятно- то все множество различных офтальмоскопических проявлений, встречающихся upw наследственных, дистрофиях глазного дна, можно было бы рассматривать, как манифестацию одного гена. Исходя из этого другие исследователи, не отрицая наличия» значительной вариабельности экспрессии различных генов, дающих полиморфную манифестацию, высказали мнение о том, что некоторые наследственные дистрофии центральной области сетчатки и хориоидеи определяются различными генами.
В последнее десятилетие было подтверждено, что клинически неразличимые друг от друга формы могут быть следствием мутаций-различных генов. И наоборот, различные мутации одного гена дают разные фенотипические проявления. В исследованиях установлена полная тонкая интрон-экзонная структура гена ABCR. С помощью иммунофлюоресцентной микроскопии и вестерн-блоттинг-анализа показано, ABCR присутствует в фовеальных и перифовеальных колбочках, в связи с чем полагают, что потеря центрального зрения при дистрофии Штаргардта может быть прямым следствием фовеальной колбочковой дегенерации, вызванной мутациями гена ABCR.
Клиническая характеристика возрастной макулярнои дегенерации сетчатки
В отечественной литературе выделяют три основные формы ВМД: неэкссудативная или предисциформная, экссудативная или дисциформная- и рубцовая формы [27, 34].
За рубежом офтальмологи используют классификацию R. Klein и соавт. (Wisconsin) [124] США, которая основана на следующих характеристиках: размер, тип и площадь друз, дегенерация ретинального пигментного эпителия, увеличение пигментации, ретинальный отёк, отслойка ретинального пигментного эпителия, серозная отслойка нейроэпителия сетчатки, ретинальные кровоизлияния и/или микроаневризмы, твердый экссудат, субретинальное кровоизлияние, субретинальный фиброзный рубец, географическая атрофия ретинального пигментного эпителия, поверхностная складчатая ретинопатия.
В 90% случаев встречается неэкссудативная или «сухая» форма ВМД, характеризующаяся медленным прогрессирующим снижением зрения. Более редкая, экссудативная или «влажная» форма ВМД, встречающаяся примерно в 10% случаев, приводит к развитию хориоидальной неоваскуляризации и потере зрения [91].
При ВМД описаны изменения со стороны диска зрительного нерва, склеротическая атрофия зрительного нерва [131, 133]. В большинстве случаев ВМД диск зрительного нерва существенно не изменен, однако в.20% случаев при начальной и развитой стадиях и в 50% при далеко зашедшей наблюдается деколорация диска [148]. Как правило, такие изменения не сопровождаются снижением зрительных функций и ухудшением функциональной активности зрительных нервов [64, 92, 93]. W. Smith и соав. [144] расценивают побледнение диска, как следствие дефицита капиллярного русла. У 15% пациентов с ВМД имеет место атрофия хориоидеи [104]. Парапапиллярно отмечается депигментация ретинального пигментного эпителия (РПЭ).
На ранних стадиях ВМД описаны дистрофические изменения в парамакулярной и перипапиллярной зонах [128, 127]. Фовеальный и макулярные рефлексы обычно отсутствуют, но могут появляться патологические стационарные, обусловленные витреоретинальным фибропластическим синдромом (монетные, лоскутные, в виде осколков стекла), локализующиеся чаще вдоль парамакулярных сосудов [116].
Офтальмоскопическая картина при ВМД может быть разнообразна и варьирует от едва заметных до выраженных изменений глазного дна, от друз с нарушением- пигментации до массивной субретинальной "экссудации", грубого субретинального фиброза и атрофии ткани [99, 115, 140].
Почти у всех людей старше 50 лет встречается хотя бы одна макулярная друза [17]. Большинство исследователей описывают друзы при ВМД [118, 147]. Друзообразование чаще всего отмечается в макулярной области по сравнению с парамакулярной или перипапиллярной областями. [120, 126]. Друзы (от нем. «druze» - железа) - представляют собой желтовато-белые отложения, локализующиеся в мембране Бруха и пигментном эпителии, отличаются по количеству, формам, размеру и цвету [104]. Вначале это маленькие круглые пятна, светлее окружающего их фона глазного дна, со временем приобретающие ярко желтый цвет. Границы друз могут быть четкими и нечеткими, что зависит от степени разрушения над ними пигментного эпителия [124]. При прогрессировании заболевания размер и количество друз увеличиваются, они сливаются, кальцифицируются, приподнимают сенсорную сетчатку. Заметные изменения происходят и в РПЭ, покрывающем друзы. Он истончается, теряет пигмент, появляются скопления пигмента вокруг друз [100, 101]. Эти изменения пигментного эпителия наблюдаются в макуле между друзами и могут приводить к атрофии клеток пигментного эпителия [119, 120, 126, 133]. S. Н. Sarks и соавт. [141] выделяют два основных типа друз - мягкие и твердые.
Твердые друзы — маленькие, множественные, гиалинизированные, имеют крошковидную форму, часто кальцифицированные, как правило, не сливаются.
В мягких друзах происходит разрушение гиалинового материала, обычно они более крупные и имеют тенденцию к слиянию [91]. Как правило, друзы являются офтальмоскопической находкой, поскольку протекают бессимптомно, даже если локализуются в фовеа. В редких случаях больные жалуются на метаморфопсию. Острота зрения не снижается, дефектов в поле зрения не отмечается [91].
Неэкссудативная (предисциформная) форма наблюдается у 90% больных (А. Н. Milam и соавт. [132]) и характеризуется следующими клиническими проявлениями: перераспределением пигмента, дефектами пигментного эпителия и формированием очагов атрофии пигментного эпителия и хориокапиллярного слоя с четкими границами. А. С. Bird и соавт. [102], R. Klein и соавт. [124] выделяют атрофию пигментного эпителия и хориокапиллярного слоя как отдельную атрофическую форму, называя ее «географической» атрофией пигментного эпителия. В начальных стадиях заболевания при офтальмоскопии выявляют перераспределение пигмента в макулярной области, мелкие дефекты, дегенерацию пигментного эпителия,, друзы. В дальнейшем развиваются единичные округлые, овальные или полиморфные очаги ареолярной атрофии пигментного эпителия и хориокапиллярного слоя — «географическая» атрофия пигментного эпителия [140]. Зоны атрофии могут быть небольшими по площади до 1 PD или распространенными. На участках атрофии пигментного эпителия выделяют разнообразные по форме грубые отложения пигмента. Становятся видимыми прилежащие крупные сосуды хориоидеи [91, 102]. Возможен переход неэкссудативной формы в экссудативную [106, 126]. ВМД - процесс двусторонний, у одного и того же больного на одном глазу могут быть центральные атрофические изменения, а на другом — экссудативные дисциформные [143]. При атрофической форме ВМД снижение центрального зрения может быть значительным за счет дегенеративных изменений фоторецепторов и атрофии пигментного эпителия. В поле зрения отмечаются центральные и парацентральные скотомы, которые иногда предшествуют появлению видимой атрофии [91].
Экссудативная форма ВМД характеризуется появлением более грубых экссудативных и геморрагических изменений на глазном дне с частым развитием хориоидальной или субретинальной неоваскулярной мембраны и фиброзными проявлениями [114, 139]. Экссудативная отслойка пигментного эпителия возникает в результате разобщения его с мембраной Бруха и представляет собой слегка проминирующий очаг округлой или подковообразной формы [27]. Размеры экссудативной отслойки колеблются от одного до нескольких PD [147]. Отслойка пигментного эпителия может существовать длительное время без динамики и спонтанно исчезать или увеличиваться. Зрительные функции снижены незначительно, могут определяться относительные скотомы в поле зрения. Наиболее частыми жалобами больных при этой патологии являются появление серого пятна перед глазом, метаморфопсии, микропсии, иногда фотопсии. В некоторых случаях отслойка пигментного эпителия протекает бессимптомно [91].
Материал и методы экспериментальных исследований
Инфразвуковой пневмомассаж области глаза у подопытных животных проводили отечественным прибором АВМО (аппарат вакуумного массажа офтальмологический), по следующей методике: накладывали мини-барокамеры и осуществляли ИЗ - воздействие частотой 4 Гц, уровнем интенсивности инфразвука 170 дБ с экспозицией 10 мин в гипобарическом режиме (рис 1).
В ходе проведения экспериментальной работы использовали специальные офтальмологические методы. Исследования проведены до и через 24 часа после инфразвукового пневмомассажа.
Оценку функционального состояния сетчатки проводили с помощью компьютерного электрофизиологического комплекса «Нейро МВП - 2» (Россия) на базе IBM PC, оснащенного встроенным монитором и оригинальной программой, написанной языке Паскаль [Регистрационный номер 98/219-1998г].
При регистрации показателей ЭРГ использовали параметры, рекомендуемые Международным обществом клинической электрофизиологии зрения (ISCEV).
В качестве активных электродов при регистрации ЭРГ использовали серебряные электроды в виде крючков, которые фиксировали на нижнем веке животного. Корнеальные электроды накладывали на фоне местной инсталляционной анестезии (двукратная инсталляция Sol. Dicaini 0, 5 %), поверхность роговицы при этом защищали ионопроводимым раствором 0,5% раствором метилцеллюлозы. Референтный электрод крепили на ухе, заземляющий - на лбу или на противоположном ухе. Перед наложением электрода, кожу предварительно скарифицировали, освобождая от шерсти, наносили электропроводимую пасту. Электрическое сопротивление при исследовании не превышало 10 кОм. Длина волны стимулирующего света была в пределах видимого спектра. Фотостимулятор располагали на расстоянии 30 см от глаза. Энергия лампы составляла 0,3 Дж, длительность вспышки - 50 мкс, а частота - 1 Гц.
Для измерения палочкового ответа использовали темновую адаптацию не менее 20 мин. Для подавления функции палочковой системы и дифференцировки колбочковой использовали фоновое освещение 17-34 кд/м . Электронная регистрирующая система состояла из усилителя и предусилителя с фильтрами 0,3-300 Гц. Сопротивление предусюштеля было 1 Мом. Использовали метод усреднения 20-50 эпох.
Характеристика аппарата, используемого для инфразвукового пневмомассажа Для внедрения инфразвука в лечебную практику офтальмологии была создана соответствующая аппаратура. Исследовательская работа проводилась доктором мед. наук, профессором Е. И. Сидоренко с 1978 года совместно с кандидатом физико-математических работ М. Ж. Зеликманом.
На кафедре глазных болезней п/ф РГМУ был сконструирован аппарат (авторское свидетельство №1003839 от 16 ноября 1982 г, приоритет от 1980 г.), разрешенный к применению Минздравом РФ, позволяющий создавать стоячую или, бегущую воздушную инфразвуковую волну и ее отдельные компоненты: переменное давление, колебательную скорость, изменять частоту колебаний от 0 до 12 Гц, уровень интенсивности инфразвука от 0 до 173 дБ (рис. 2). В приборе есть возможность посылать в глазную камеру инфразвуковую волну на различных уровнях (рис. 3) постоянного давления: в изобарическом режиме (1), когда колебания происходят относительно атмосферного давления 1 атм., гипербарическом (2) — когда колебания происходят выше среднего атмосферного давления (с нагнетанием), и гипобарическом (3) — при этом колебания совершаются относительно4 среднего давления ниже атмосферного, т. е. с отсасыванием.
Экспериментальные исследования
Электрофизиологические исследования были проведены для оценки функционального состояния сетчатки после применения ИЗ - пневмомассажа здоровым кроликам. Токсическое действие ИЗ - пневмомассажа могло отразиться на функциональном состоянии тканей глаза, так же как и на гистоморфологическом.
ЭРГ регистрировали по указанной выше методике 25 кроликам (50 глаз). В 1 группе, во 2 и 3 группах через 24 часа после ИЗ - воздействия. В таблице 2 и диаграмме 1 представлены, полученные данные.
Анализ полученных данных показал, что в основных группах (как после 5, так и после 10 сеансов ИЗ - воздействия) выявлено статистически недостоверное повышение амплитуды Ь- волны (на 24% и 28% во 2 и 3 группах соответственно). Отклонение амплитуды Ь- волны общей ЭРГ в контрольной группе не наблюдали (рис. 5 - 7). Амплитуда а- волны ЭРГ не изменялась во всех случаях.
Таким образом, используемые параметры ИЗ — воздействия (ИЗ— пневмомассаж уровнем интенсивности инфразвука 170 дБ, частотой воздействия 4 Гц с экспозицией 10 мин. на один сеанс в течение как 5, так и 10 суток):
1. не оказывают повреждающего действия на функциональное состояние ткани здоровой сетчатки кролика;
2. оказывает положительное влияние на функциональную активность клеточных элементов сетчатки (функциональная активность сетчатки (биполяров и клеток Мюллера с вкладом горизонтальных и амакриновых клеток) повышается на 24 - 28%).
Обследовано 185 больных (353 глаза) в контрольной группе и 75 пациентов (139 глаз) в основной группе с проявлениями неэкссудативной ВМД. Возраст пациентов колебался от 40 до 70 лет и в среднем составлял 55,7±2,5 лет. У всех пациентов согласно классификации Klein R. (Wisconsin Age-Related Maculopathy Grading System) диагностированы следующие клинические формы ВМД: твердые ретинальные друзы (47 глаз — основная группа; 108 глаз — контрольная группа); дегенерация ретинального пигментного эпителия (РПЭ) (47 глаз — основная группа; 152 глаза — контрольная группа); географическая атрофия РПЭ — (45 глаз — основная группа; 93 глаза -контрольная группа). В зависимости от проводимого лечения все больные были распределены на 2 группы: в I А, П А, ША группу вошли пациенты получившие курс традиционной терапии; в I Б, П Б, Ш Б группу вошли пациенты, получившие помимо традиционной терапии курс инфразвукового пневмомассажа (таблица 3).
Группы были сопоставимы по половым, возрастным характеристикам и сопутствующей патологии. Таблица З Распределение пациентов по группам в зависимости от стадии, клинических проявлений ВМД и проведенной терапии количество глаз Клинические формы ВМД Ранние стадии ВМД Далекозашедшая стадияВМД I группаТвердыедрузы(п) ПгруппаДегенерацияРПЭ(п) III группа Географическая атрофия РПЭ (п) А (контр, гр.) 108 152 93 Б (основная гр.) 47 47 45 Всего 155 (глаз) 199 (глаз) 138 (глаз) п - количество глаз Анализ визометрии показал, что острота зрения до лечения у пациентов с твердыми ретинальными друзами составляла в среднем 0,91 ± 0,01 (в контрольной группе), 0,86 ± 0,02 в основной группе; с дегенерацией РПЭ - 0,60 ±0,01 в контрольной группе, 0,59 ± 0,017 в основной группе; с географической атрофией РПЭ - 0,08 ± 0,001 в контрольной группе и 0,08 ± 0,004 в основной группе. При офтальмоскопическом исследовании (108 глаз в контрольной группе и 47 глаз в основной группе) выявлены твердые ретинальные друзы в макулярной и парамакулярной областях, которые представляли собой мелкие, «с булавочную головку», круглые, четко отграниченные пятна бело-желтого цвета (рис. 13). В 152 глазах в контрольной группе и 47 глазах в основной группе наблюдали дегенерацию РПЭ (рис. 14), которая включала в себя гиперпигментацию, гипопигментацию и мелкие очаги атрофии РПЭ, а также сочетание твердых друз с дегенерацией РПЭ (рис. 15). У 25 пациентов (45 глаз) в основной группе и 45 пациентов (93 глаза) в контрольной группе наблюдалась географическая атрофия РПЭ (рис. 16), при которой диагностированы единичные округлые, овальные или полиморфные очаги ареолярной атрофии пигментного эпителия и хориокапиллярного слоя с зонами атрофии по площади до 1 PD и более. На участках атрофии пигментного эпителия выявлены разнообразные по форме грубые отложения пигмента, просматривались прилежащие крупные сосуды хориоидеи. Рис. 13. Диагноз: ВМД. Офтальмоскопическая картина твердых ретинальных друз в макулярной области. І И Рис. 14. Диагноз: ВМД. Офтальмоскопическая картина дегенерации ретинального пигментного эпителия. Рис. 15. Диагноз: ВМД. Офтальмоскопическая картина сочетания твердых ретинальных друз с дегенерацией ретинального пигментного эпителия Рис. 16. Диагноз: ВМД. Офтальмоскопическая картина географической атрофии РПЭ. Флюоресцентную ангиографию глазного дна (ФАГД) у пациентов с ВМД проводили с целью дифференциальной диагностики неэкссудативных форм от экссудативных форм ВМД. Флюоресцеинангиографическая картина глазного дна на начальной стадии зависела от состояния подлежащего РПЭ и степени развития друз. Твердые друзы выявлены в контрольной группе - 108 глаз, в основной - 47 глаз. Определяли флюоресценцию друз с поздним затуханием свечения. Гиперфлюоресценция друз была обусловлена окончатым дефектом вследствие атрофии подлежащего ретинального пигментного эпителия и поздним контрастированием. Выявлены гипофлюоресцирующие друзы в артериовенозную, венозную фазы. Гипофлюоресцирующие друзы были связаны с удлинением фазы наполнения хориоидеи, истончением мембраны Бруха. Наблюдали участки дегенерации РПЭ. При проведении ФАГД регистрировали окончатые гиперфлюоресцирующие дефекты пигментного эпителия в позднюю фазу. «Окончатые» дефекты характеризовались гиперфлюоресценцией из-за отсутствия фоновой хориоидальной флюоресценции (рис. 17, 18, 19, 20).
