Введение к работе
Актуальность темы
В последнее время интерес офтальмологов к псевдоэксфолиативному синдрому (ПЭС) обосновано возрос, т.к. глаз является основным местом манифестации клинических проявлений ПЭС, и все большее число офтальмологов поддерживает мнение о роли ПЭС, как триггера в развитии катаракты и одной из самых тяжелых форм глаукомы, при которой каждый 4-й больной слеп на один глаз (Курышева Н.И., 2008, Тахчиди Х.П. с соавт., 2010, Schltzer-Schrehardt U., Naumann G.O.H., 2006).
Изучение изменений сосудов глаза при помощи электронной микроскопии явилось основой теории системной васкулопатии, которая связывает ПЭС не только с ишемическим состоянием глаза, а также с патологией сердечно-сосудистой системы и риском развития кардиоваскулярных осложнений, с системной патологией ЦНС, в том числе с болезнью Альцгеймера, возрастной деменцией и т.д. (Mitchell P., Wang J.J. et al., 1997, Schumacher S., Schltzer- Schrehardt U. et al., 2001, Streeten B.W., Li Z. et al., 1992, Schltzer-Schrehardt U., Naumann G.O.H., 2006). ПЭС, обнаруживаемый при стандартном офтальмологическом исследовании, может быть важным маркером общего состояния пациентов с риском развития кардио- и цереброваскулярных осложнений. Поэтому возрастает значение ранней диагностики ПЭС.
В настоящее время офтальмологи часто не диагностируют начальные признаки синдрома. Большинство из них рассматривает в качестве самых ранних глазных клинических проявлений глазного ПЭС дисперсию пигмента на структурах переднего сегмента глаза, формирование линии Сампаолези в области кольца Швальбе при условии подтверждения наличия псевдоэксфолиативного материала (ПЭМ) в гистологическом препарате конъюнктивы, а клинически достоверными считают только отложения ПЭМ на передней капсуле хрусталика, что спорно, так как выше перечисленные симптомы характерны для описания развитых и поздних стадий ПЭС (Кроль Д.С.,1969, Ерошевская Е.Б., 1997, Prince A.M., Streeten B.W. et al., 1987, Naumann G.O. et al., 2001).
Одной из причин поздней диагностики ПЭС является первичное накопление ПЭМ на задней поверхности радужки и структурах задней камеры, о чем говорят исследования и что затрудняет его раннюю диагностику (Naumann G.O., Schltzer-Schrehardt U., Kuchle M., 1998).
Новые возможности диагностики ПЭС открылись с широким внедрением в клиническую практику ультразвуковой биомикроскопии (УБМ). Исследования, начатые в 2004-м году Тахчиди Х.П., Егоровой Э.В. и Узунян Д.Г. положили начало классификации ПЭС по данным УБМ. Авторы выделили 4 степени патологического процесса и провели параллели между ними и клиническими проявлениями ПЭС. Безусловной заслугой является выделение доклинических признаков ПЭС по УБМ, при которых, по мнению исследователей, клинические проявления отсутствуют. Однако, до сих пор эти признаки не верифицированы морфологическими исследованиями, что ставит под сомнение многими исследователями получаемые данные УБМ.
В настоящее время в литературе отсутствует клинический симптомокомплекс, характеризирующий самую раннюю стадию глазных проявлений ПЭС.
Выше изложенное определило необходимость проведения собственных исследований, посвященных разработке раннего симптомокомплекса глазных проявлений ПЭС.
Поэтому целью работы стало повышение эффективности диагностики ПЭС путем определения клинического симптомокомплекса его ранних глазных проявлений.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
-
Определить ранние клинические признаки глазных проявлений псевдоэксфолиативного синдрома.
-
Разработать нагрузочную пробу для выявления дисбаланса продукции и оттока внутриглазной жидкости для определения риска развития псевдоэксфолиативной глаукомы.
-
Изучить возможность использования флюоресцентной иридоангиографии в качестве маркера васкулопатии при ранних проявлениях псевдоэксфолиативного синдрома в глазу.
-
Морфологически верифицировать признаки псевдоэксфолиативного синдрома, определяемые методом ультразвуковой биомикроскопии.
-
Изучить морфологические изменения в структурах глаза при ранних проявлениях псевдоэксфолиативного синдрома.
Научная новизна
-
-
Доказано, что для пациентов с ранним клиническим симптомокомплексом глазных проявлений псевдоэксфолиативного синдрома характерна определяемая флюоресцентной иридоангиографией ангиопатия радужки и цилиарного тела с нарушением архитектоники сосудов и выходом флюоресцеина по типу выявленного симптома «затмения солнца» и феномена «зрачкового тока».
-
Определено, что задняя поверхность иридохрусталиковой диафрагмы и цилиарное тело в глазах с ранними проявлениями псевдоэксфолиативного синдрома имеет макроскопические отличия от глаз возрастной нормы, заключающиеся в наличии отложений псевдоэксфолиативного материала на волокнах цинновой связки, поверхности цилиарных отростков, задней поверхности радужки и вызывающих их структурные нарушения.
-
Разработанный метод цитогистологического исследования позволил морфологически подтвердить достоверность ультразвуковой биомикроскопии в выявлении отложений псевдоэксфолиативного материала на внутриглазных структурах при псевдоэксфолиативном синдроме.
-
Доказано, что наибольшим изменениям при ранней стадии псевдоэксфолиативного синдрома подвержен ресничный венец цилиарного тела, где появляются деформация и извитость хода складок, утолщение подвижной части цилиарных отростков и обеднение их пигментации за счет расположенных на их поверхности отложений псевдоэксфолиативного материала.
-
Выявлено, что проявления псевдоэксфолиативного синдрома в глазу являются двусторонним процессом с возможной ассиметричной его манифестацией.
Практическая значимость
1. Ранним клиническим симптомокомплексом глазного псевдоэксфолиативного синдрома являются распыление пигмента по передней поверхности радужки и локальная хаотичная пигментация в нижнем квадранте угла передней камеры кнаружи от линии Швальбе, которые могут сочетаться с просвечиванием псевдоэксфолиативного материала через атрофированную ткань радужки в области лакун и распылением пигмента на задней поверхности роговицы.
2. Ультразвуковая биомикроскопия является высоко информативным и достоверным диагностическим методом, позволяющим выявить отложения псевдоэксфолиативного материала на структурах глаза и проследить их изменения в динамике.
3. Разработанная нагрузочная проба позволяет определить нарушение баланса в системе продукции и оттока внутриглазной жидкости и выявить группу риска развития у пациентов псевдоэксфолиативной глаукомы (ПЭГ).
4. Морфологическим субстратом нарушения функции гематоофтальмического барьера при ранней стадии псевдоэксфолиативного синдрома являются ангиопатия радужки и цилиарного тела, клинически выявляемые при флюоресцентной иридоангиографии.
5. Диагноз двусторонних глазных проявлений псевдоэксфолиативного синдрома может быть поставлен даже при наличии явных признаков процесса только на одном глазу.
Положения, выносимые на защиту
1. Ранними клиническими глазными проявлениями псевдоэксфолиативного синдрома являются распыление пигмента по передней поверхности радужки и локальная хаотичная пигментация в нижнем квадранте угла передней камеры кнаружи от линии Швальбе, сочетающиеся с нарушением функции гематоофтальмического барьера, морфологическим субстратом которого являются ангиопатия радужки и цилиарного тела.
2. Ультразвуковая биомикроскопия является высоко информативным достоверным диагностическим методом, позволяющим выявить отложения псевдоэксфолиативного материала и проследить вызванные им структурные изменения в глазу.
3. Глазные проявления псевдоэксфолиативного синдрома всегда имеют двусторонний характер с возможной ассиметричной манифестацией процесса.
Внедрение в практику
Работа выполнена на базе 6-го глазного отделения ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» (заведующий – кандидат мед. наук Е.Н. Пантелеев). Клинические исследования проведены при непосредственном участии старшего научного сотрудника отдела хирургической коррекции и профилактики миопии, кандидата медицинских наук Малгожаты Франковской-Герлак. Морфологические исследования проводились в лаборатории патологической анатомии и гистологии глаза под руководством заведующей отделением, кандидата медицинских наук Шацких Анны Викторовны и при ее непосредственном участии. УБМ проводилась в кабинете клинико- функциональной диагностики с участием заведующей, кандидата медицинских наук Узунян Джульетты Григорьевны. ФИАГ проводилась в центре лазерной хирургии под руководством заведующей, кандидата медицинских наук Качалиной Галины Федоровны и с участием врача Соломина Владислава Александровича.
Разработанные методики внедрены в практическую деятельность головной организации ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» и его филиалов.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 10 работ, из них 3 - в центральной печати. Основные положения диссертации защищены патентом РФ на изобретение.
Апробация результатов исследования
Основные положения диссертационной работы доложены на IX Съезде Офтальмологов России (Москва, 2010 г.) и еженедельной научно-клинической конференции ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» совместно с кафедрой глазных болезней МГМСУ (2011 г.).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 119 листах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 31 рисунками. Библиографический указатель содержит 32 российских и 83 зарубежных источников.
Похожие диссертации на Симптомокомплекс ранних глазных проявлений псевдоэксфолиативного синдрома (клинико- экспериментальное исследование)
-
