Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 11
1.1. Формирование категорий жизнедеятельности в процессе развития психофизиологического статуса детского организма 11
1.2. Современное представление о методах оценки зрительной функции у детей различного возраста 30
Глава 2 Материалы и методы исследования 38
2.1. Материалы исследования 38
2.2. Методы исследования 39
2.2.1. Социально-гигиенические методы 40
2.2.2. Клинико-офтальмологические методы 41
2.2.3. Электрофизиологические методы 46
2.2.4. Офтальмоэргономические методы 49
2.2.5. Методы для определения ограничений жизнедеятельности у слабовидящих детей до трех лет 51
2.2.6. Методы для определения ограничений жизнедеятельности у слабовидящих детей старше трех лет 53
Глава 3. Собственные исследования 61
3.1. Динамика первичной детской инвалидности вследствие офтальмопатологии в Санкт-Петербурге и Ленинградской областис2002 по 2007гг 60
3.2. Критерии оценки зрительной функции у детей с офтальмопатологией различного возраста 70
3.2.1. Критерии оценки зрительной функции у детей с офтальмопатологией до года 70
3.2.2. Критерии оценки зрительной функции у детей с офтальмопатологией от года до трех лет 74
3.2.3. Критерии оценки зрительной функции у детей с офтальмопатологией от 3 до 7 лет 77
3.2.4. Критерии оценки зрительной функции у детей с офтальмопатологией от 7 до 12 лет 82
3.2.5. Критерии оценки зрительной функции у детей с офтальмопатологией от 12 до 15 лет 89
3.2.6. Критерии оценки зрительной функции у детей с офтальмопатологией от 15 до18лет 96
3.3. Способность к передвижению и ориентации в пространстве у здоровых детей различного возраста 102
3.4. Состояние жизнедеятельности у слабовидящих детей различного возраста 107
3.4.1. Состояние жизнедеятельности у слабовидящих детей до года 107
3.4.2. Состояние жизнедеятельности у слабовидящих детей от года до трех лет 111
3.4.3. Состояние жизнедеятельности у слабовидящих детей от 3 до 7 лет 114
3.4.4. Состояние жизнедеятельности у слабовидящих детей от 7 до 12 лет 117
3.4.5. Состояние жизнедеятельности у слабовидящих детей от 12 до 15 лет 120
3.4.6. Состояние жизнедеятельности у слабовидящих детей от 15 до 18 лет 123
Заключение 129
Выводы 145
Практические рекомендации 147
Приложение 148
Список литературы
- Формирование категорий жизнедеятельности в процессе развития психофизиологического статуса детского организма
- Современное представление о методах оценки зрительной функции у детей различного возраста
- Методы для определения ограничений жизнедеятельности у слабовидящих детей до трех лет
- Динамика первичной детской инвалидности вследствие офтальмопатологии в Санкт-Петербурге и Ленинградской областис2002 по 2007гг
Введение к работе
Актуальность
В последние годы в России произошли принципиальные изменения в социальной политике государства по отношению к инвалидам, в том числе и к детям инвалидам. В 1995 году принят Федеральный закон (№ 181), в соответствии с которым «признание лица инвалидом осуществляется при проведении медико-социальной экспертизы на основании комплексной оценки состояния здоровья и степени ограничения жизнедеятельности». В Законе определена преемственность в решении проблем инвалидности у взрослых и детей.
В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 13.08.96 (№ 965) "О порядке признания граждан инвалидами" определено, что категория "ребенок-инвалид" может устанавливаться детям до достижения им 18-летнего возраста. В постановление сказано, что для проведения медико-социальной экспертизы лиц в возрасте до 18 лет в рамках Государственной службы медико-социальной экспертизы могут образовываться бюро специализированного профиля. Таким образом, в стране с 1996 года начинается создание сети специальных учреждений, решающих вопросы организации медико-социальной экспертизы детей-инвалидов. В 2000 году такие педиатрические службы образовались в Санкт-Петербурге и Ленинградской области.
В своей работе при проведении медико-социальной экспертизы врачи-эксперты, в том числе и детского офтальмологического профиля, до 2005 года использовали временные критерии, изложенные в методических рекомендациях «Временные критерии оценки ограничений жизнедеятельности в учреждениях МСЭ» выпуск 16 (1997) и утвержденные Постановлением Минтруда России, Минздрава России 1/30 (1997).
В августе 2005 года Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 535 были утверждены новые критерии, которые действуют по настоящее время. Согласно данному приказу, к основным категори- ям жизнедеятельности, которые необходимо оценивать при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан относятся: способность к самообслуживанию; способность к самостоятельному передвижению; способность к ориентации; способность к общению; способность контролировать свое поведение; способность к обучению и способность к трудовой деятельности. Приказом утверждено, что категория "ребенок-инвалид" устанавливается при наличии ограничений жизнедеятельности любой категорирі и любой из трех степеней выраженности, которые оцениваются в соответствии с возрастной нормой (пункт 16). При этом каких либо дополнительных методических, теоретических и организационных предложений не изложено.
Необходимо отметить, что была отменена оценка такой категории жизнедеятельности, как игровая деятельность, которая является исключительно важной для ребенка, определяющей его психическое и личностное развитие (Григорьева Г.Г. с соавт., 1998; Малаев Д.М., 2002). На основе игры у ребенка формируется стремление к общественно значимой и общественно оцениваемой деятельности, которое является основным моментом готовности к школьному обучению (Шевандрин Н.И., 1998).
Кроме того, опыт работы педиатрических бюро МСЭ показал, что критерии, предложенные для взрослых, во многих случаях не могут быть использованы для экспертизы детей, так как не учитывают психофизиологические особенности их развития. Отсутствие стандартизированного методического подхода к экспертной оценке зрительной функции, а, следовательно, и к определению состояния жизнедеятельности у детей в различные возрастные периоды, отражается на качестве медико-социальной экспертизы и приводит к экспертным ошибкам и конфликтным ситуациям.
Поэтому целью нашего исследования было разработать научно обоснованные клинико-функциональные критерии определения состояния жизнедеятельности у детей с офтальмопатологией в различные возрастные периоды развития.
7 Основные задачи исследования:
Изучить динамику распространенности и структуру первичной детской инвалидности вследствие заболеваний органа зрения по г. Санкт-Петербургу и Ленинградской области за последние 6 лет.
Разработать комплексный методический подход к экспертной оценке состояния зрительной функции и жизнедеятельности детей с офтальмопато-логией в различные возрастные периоды.
Провести анализ состояния зрительной функции у детей различного возраста и определить критерии ее оценки в целях МСЭ.
Определить состояние основных категорий жизнедеятельности у детей различного возраста в зависимости от степени нарушения зрительной функции.
5. Разработать алгоритм клинико-функциональной оценки ограничений жизнедеятельности у детей с офтальмопатологией в различные возрас тные периоды развития.
Научная новизна
Впервые исследованы динамика распространенности и структура первичной детской инвалидности вследствие офтальмопатологии по городу Санкт-Петербургу и Ленинградской области за период с 2002 по 2007годы. Разработан комплексный методический подход к оценке состояния зрительной функции и жизнедеятельности детей различного возраста в целях медико-социальной экспертизы. Разработан новый способ оценки остроты зрения у детей раннего возраста для целей МСЭ (заявка на патент № 2008120086 с приоритетом от 20.05.08). Определены и научно обоснованы основные категории жизнедеятельности у детей в различные возрастные периоды. Разработаны новые способы оценки категорий жизнедеятельности «способности к передвижению» и «способности к ориентации в пространстве», которые используются для количественной оценки данных категорий в целях МСЭ (заявки на патент №
8 2008120087 с приоритетом от 20.05.08 и № 2008122128 с приоритетом от
02.06.08). Установлена зависимость тяжести ограничений категорий жизнедеятельности у детей с офтальмопатологией различного возраста от степени нарушения зрительной функции. Разработан алгоритм клинико-функциональной оценки ограничений жизнедеятельности детей с заболеваниями органа зрения различного возраста.
Практическая значимость работы
Полученные в результате диссертационного исследования показатели первичной детской инвалидности вследствие офтальмопатологии в Санкт-Петербурге и Ленинградской области могут использоваться при составлении различных реабилитационных программ и мероприятий, направленных на профилактику инвалидности среди детей, проживающих в городе и в области.
Разработанный новый способ оценки остроты зрения у детей раннего возраста используется врачами офтальмологической клиники СПбНЦЭР им. Альбрехта при проведении реабилитационно-экспертного обследования данной категории лиц. Предлагаемый способ позволяет достаточно точно оценить остроту зрения у детей раннего возраста, что особенно важно при проведении медико-социальной экспертизы с целью решения вопроса о признании их инвалидами.
Разработанные новые способы оценки категорий жизнедеятельности «способности к передвижению» и «способности к ориентации в пространстве» позволяют количественно оценить степень ограничения данных категории жизнедеятельности у лиц с офтальмопатологией, что дает возможность рубрициро-вать тяжесть их нарушения. Данные методики выполняются с помощью не дорогостоящих технических средств, а их продолжительность соответствует по времени условиям приема офтальмолога-эксперта в бюро МСЭ.
Разработанные в результате проведенных исследований методические подходы и научно обоснованные клинико-функциональные критерии определения ограничений жизнедеятельности у детей с различными инвалидизирую- щими заболевания органа зрения используются в практической деятельности специалистами педиатрических бюро МСЭ и офтальмологической клиники ФГУ СПбНЦЭР им. Альбрехта Росздрава при проведении реабилитационно-экспертного обследования.
Основные положения, выносимые на защиту
Разработанный методический подход для оценки зрительной функции и состояния жизнедеятельности детей с офтальмопатологией различного возраста может быть использован для целей МСЭ.
Для каждого возрастного периода ребенка характерен определенный уровень развития зрительной функции соответствующий специфическим категориям жизнедеятельности, которые необходимо оценивать при проведении МСЭ.
С 15 лет у детей можно считать сформированными основные категории жизнедеятельности, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 535 (2005), количественная оценка которых дает основания для рассмотрения вопроса о групповой принадлежности этой возрастной категории лиц.
Тяжесть ограничения жизнедеятельности у детей с офтальмопатологией находится в прямой зависимости от степени нарушения зрительной функции.
Разработанный алгоритм клинико-функциональной оценки ограничений жизнедеятельности у детей с офтальмопатологией в различные возрастные периоды развития для реабилитационно-экспертной диагностики должен способствовать повышению качества медико-социальной экспертизы данной категории лиц.
Внедрение результатов в практику
Результаты исследований внедрены в практику работы офтальмологической клиники ФГУ «СПбНЦЭР им. Альбрехта Росздрава» и используются в лекци-
10 онных циклах усовершенствования врачей офтальмологов-экспертов в СПб
ИУВЭК, в лекционных циклах студентам тифлопедагогического факультета
Государственного университета им. Герцена.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы реабилитации детей инвалидов» (СПб., 1998), на IX Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб., 2004), на Всероссийской конференции, посвященной 70-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии (СПб., 2005), на II конференции офтальмологов Русского Севера, посвященной 110-летию Вологодской офтальмологии (Вологда, 2007), на межрегиональной научно-практической конференции «МСЭ и реабилитация в педиатрии», посвященной 10-летию создания педиатрической службы МСЭ (СПб., 2007).
По теме диссертационного исследования опубликовано 15 научных трудов, в том числе методическое пособие и 2 статьи, опубликованные в изданиях, рекомендованных ВАК.
Структура и объем работы
Работа представлена на 171 листе, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и приложения. Включает 90 таблиц, 11 рисунков. Список литературы состоит из 147 отечественных и 57 иностранных источников.
Формирование категорий жизнедеятельности в процессе развития психофизиологического статуса детского организма
Педиатрия интенсивно занимается процессами детского развития с момента ее возникновения. Уже в самых ранних научных трудах указывается на важность учитывать психофизиологические особенности развития ребенка при лечении детских заболеваний. В 1821 немецкий врач A. Henke (цит. по Хелльб-рюгге Т. с соавт., 1997) отмечал, что свойственные детскому возрасту процессы развития порождают значительные изменения во всем организме и во взаимодействии различных систем.
В первом русском учебном руководстве по детским болезням «Педиятри-ку», выпущенном в 1847 г. профессором С.Ф. Хотовицким (цит. по Исаевой Л.А. с соавт., 1986), было дано определение сущности педиатрии, как науки «об отличительных особенностях в строении, отправлениях и болезнях детского организма и об обоснованном на тех особенностях сохранении здоровья и лечении болезней у детей». Ученый утверждал, что «детский организм не является уменьшенной копией организма взрослого человека, а имеет важнейшие качественные отличия от него».
Необходимость изучения детской индивидуальности отмечают и современные педагоги, психологи, физиологи, педиатры, в том числе детские офтальмологи, и врачи других специальностей, так как без знания этих особенностей нельзя судить о правильном развитии ребенка, а также понять патологию и своеобразное течение заболевания у детей разного возраста (Пиаже Ж., 1969; Ковалевский Е.И., 1968, 1970; Анохин П.К., 1976, 1978; Козлов В.И. с соавт., 1983; Ермолаев Ю.А., 1985; Аветисов Э.С с соавт., 1987; Бродовская B.C., 1988; Хювяринен Л., 1996; Ноткина Н.А. с соавт., 1998; Сомов Е.Е., 2005, Bower T.G.R., 1974; Hyvarinen L., 1988; Flake-Hobson С. et al., 1992).
Под развитием детского организма понимаются «качественные изменения, заключающиеся в усложнении его организации, т.е. усложнении строения и функции всех тканей и органов, усложнении их взаимоотношений и процесса их регуляции» (Ермолаев Ю.А., 1985).
Изучение уровня развития ребенка позволяет выявить неравномерность в сроках созревания отдельных функций у детей, определить их индивидуальные особенности и наметить оптимальные условия для нормального психического и физического развития каждого ребенка (Ноткина Н.А. с соавт., 1998).
Отличительной особенностью нервной системы ребенка является слабость, неустойчивость процессов возбуждения и торможения. Их взаимоотношения определяют координационную роль ЦНС в управлении функциями организма, т.е. уровень психического и физического развития ребенка обусловлен степенью зрелости нервных процессов (Берман Р.Е., Воган В.К., 1991; Шатц К.Д., 1992; Кузьменко Л.Г., 1993; Ноткина Н.А. с соавт., 1998). Авторы отмечают, что на первых этапах развития ребенка сроки возникновения определенных движений (способность удерживать голову, переворачиваться, следить глазами за предметами и т.д.) позволяют судить о благополучии или отставании его нервно-психического развития. В более старшем возрасте интеллектуальные и познавательные функции — оцениваются по навыкам общения и способности использовать абстрактные понятия и символы.
Согласно теории Ж. Пиаже (1969), на каждой стадии развития формируются новые познавательные навыки, которые определяют пределы того, чему можно научить человека в этот период. Психологи А.Н. Леонтьев (1981), А.В. Петровский (1985), Д.Б. Эльконин (1995), J. Piaget (1966) отмечают, что развитие психики ребенка зависит от ведущей деятельности, которая складывается в данных конкретных условиях его жизни.
Исследования Р.В. Тонковой-Ямпольской с соавт. (1984), С. Flake-Hobson et al. (1992) показали, что на развитие ребенка оказывают влияние, как наследственные факторы, так и факторы окружающей среды. Для оценки физического развития ребенка используют различные антропометрические методики, а также специальные оценочные таблицы, в том числе местные таблицы-стандарты (Савицкая А.Б., Арон Д.И., 1959; Мокеров И.Р., Лещенко Г.Ф., 1967; Жаков Л.И., 1970; Раппопорт Ж.Ж., Прахин Е.И., 1970; Губа В.П., Татарников Я.С., 1988; Самарин В.И., Прошутина В.К., 1988; Апа-насенко Г.Л., 1989; Хрипкова А.Г. с соавт., 1990; Ноткина Н.А. с соавт., 1998).
Все существующие методы оценки психического развития ребенка раннего возраста основываются на наблюдении за его поведением. Оценка результатов обследования проводится по стандартизированным шкалам, которые позволяют вычислить возраст развития ребенка на основании данных о том, какие из типичных действий он уже выполняет, а какие нет. Классическими считаются шкалы Бейли, Гезеля, Гриффитса, Озерецкого-Гуревича, КИД-шкала (Озерец-кий Н.О., Гуревич Н.И., 1931; Чистович Л., Кожевникова Е., 1996; Хелльбрюгге Т. с соавт., 1997; Bower T.G.R., 1974). Все они отличаются друг от друга набором оцениваемых групп навыков. Гезель-шкала выделяет 4 области поведения ребенка: моторная манера поведения, режим адаптации, языковый режим и социальный режим. Шкалы Bayley строятся из трех взаимодополняющих частей: Mental Skale (шкала для диагностики интеллектуальных способностей); Motor Skale (шкала для диагностики моторных способностей) и Infant Behavior Record (записи детского поведения). Недостаток данных шкал в том, что результат дает общий индекс достижений и мало дифференцирует по различным функциональным областям.
Н.О. Озерецкий, Н.И. Гуревич (1931) предложили методику оценки психомоторного развития дошкольника, основанную на исследовании статической и динамической координации движений с оценкой грубой и тонкой моторики. Недостатком данной методики является то, что, что оценивается только один показатель психического развития — моторика.
Наиболее совершенным на сегодняшний день методом оценки психомоторного развития детей первых трех лет жизни является Мюнхенская функциональная диагностика развития (Хелльбрюгге Т. с соавт., 1997). Главной ее от 14 личительной особенностью является то, что установлены не усредненные манеры поведения ребенка, как норма, а минимальная норма поведения, т.е. такое поведение, которое проявляется у 90% обследованных детей на соответствующем месяце жизни или соответствующей возрастной ступени. Кроме того, в основе лежит не количественная оценка, когда вычисляется возраст общего развития или коэффициент развития, который не может показать отстает ли ребенок в своем общем развитии или только в одной функциональной области, а качественная оценка, когда определяется уровень развития в отдельных функциональных областях (ползание, сидение, хождение, хватание, перцепция, речь, понимание речи и социальное поведение). Однако ее недостатком является длительность исследования.
Более быстрыми методами оценки психомоторного развития считаются скрининг-тесты, когда маме предлагается ответить на небольшое количество вопросов относительно поведения ребенка (для каждого месяца развития ребенка подобрано три - четыре типичных действия, которые появляются в поведении у половины здоровых детей (Аксарина Н.М., 1981; Чистович Л.,. Кожевников Е., 1996; Григорьева Г.Г. с соавт., 1998; Ноткина Н.А. с соавт., 1998). Данные скрининг-тесты просты в исполнении и непродолжительны по времени, однако и менее точны.
Для оценки психического развития у детей старше трех лет используют многочисленные стандартные психодиагностические методики и тесты, направленные на изучение различных его характеристик (познавательных, эмоциональных). Наиболее популярными являются методики, которые отражают принцип дифференциации умственного развития детей и выявляют не конкретные их знания, а уровень умственных способностей, определяемый применением ряда мыслительных операций: анализа, синтеза, сравнения, нахождения сходства и различия в объектах, обобщения, классификации объектов по определенным свойствам и отношениям. К ним относятся: задачи Ж. Пиаже (1969), методики
Современное представление о методах оценки зрительной функции у детей различного возраста
Одной из главных особенностей детей раннего возраста является наглядно-чувственная способность определения пространства, времени, движения, цвета, окружающей действительности и других явлений. В этот период происходит развитие психологии восприятия, ориентированного на познание принципов закономерностей и свойств чувственного отражения материальной действительности в процессе его непосредственного взаимодействия с окружающей средой. В связи с этим зрительные функции у ребенка подвержены постепенному развитию, вместе с ростом и развитием его глаза и мозга, следовательно, для каждого возрастного периода развития ребенка необходимы адекватные возрасту методики оценки зрительной функции, которые необходимо использовать при проведении медико-социальной экспертизы.
О наличии зрения у ребенка первых дней жизни судят по исследованию зрачковых реакций на свет. Оценку зрительных возможностей новорожденного ребенка проводят по наличию или отсутствию у него поведенческих двигательных реакций в ответ на световой раздражитель (Ковалевский Е.И., 1970; Аветисов Э.С. с соавт., 1987; Базарный В.Ф., 1991; Хювяринен Л., 1996; Тейлор Д., Хойт К., 2002; Сомов Е.Е., 2005; Hyvarinen L, 1988). К их числу относят: защитное смыкание век, отклонение глаз кверху, феномен Пейпера, рефлекторный поворот головы ребенка и глаз к источнику света, кратковременное слежение глазом за медленным перемещением источника света. С двух месяцев оценивается устойчивая центральная фиксация двумя глазами, с четырех месяцев - направленный взгляд на предъявляемый предмет, с шести месяцев - репериода: ранней (девочки 11-13 лет, мальчики 11-15 лет), средней (девочки 12 14 лет, мальчики 12-15 лет) и поздней (девочки 13-17 лет, мальчики 14-16 лет). На средний период приходится пик кривой скорости увеличения массы тела. К 14-17 годам развитие тела достигает размеров и пропорций молодого взрослого человека.
К 12 годам у нормально-развивающегося ребенка должна быть «зрелая реакция» на все тесты стандартного неврологического исследования, а к 14-15 годам структурное и функциональное развитие нервной системы завершается -считает Р.Е.Берман, В.К. Воган (1991).
Подростковый возраст, как выразился Л.И. Божович (1978, 1979), «не может быть охвачен одной формулой». Для понимания его особенностей должны быть изучены внутренние движущие силы и противоречия, присущие данному периоду психического развития, выделены характерные психологические и социальные приобретения, раскрывающие природу всего симптомокомплекса подросткового возраста. На раннем этапе 12-14 лет таким центральным психосоциальным приобретением, по мнению ученого, является тот новый уровень самосознания, который обеспечивает подростку возможность самовыражения и самоутверждения, а на завершающем этапе 15-17 лет - самоопределение, которое связано с необходимостью решить проблему своего будущего не на основе мечтаний, характерных для раннего этапа, а с учетом своих реальных возможностей и внешних обстоятельств.
Р.Е.Берман В.К. Воган (1991) заявляют, что большинство подростков принимают твердое решение о будущей профессии, а иногда ее и приобретают.
Таким образом, анализ литературного материала показал, что развитие зрительного анализатора и его функций происходит параллельно с психофизиологическим развитием ребенка, его темпом, становлением отдельных структурных элементов всех систем, формированием навыков и умений, что связано с эволюционными процессами развития организма ребенка. В связи с этим, для каждого возрастного периода ребенка характерны основные виды (категории) акция на узнавание близких лиц и знакомых фигур, с года - координация движений глаза и рук. Е.И. Ковалевский (1970, 1980) отмечает, что у детей грудного возраста о наличии зрения можно судить по появлению натурального пищевого рефлекса - активной реакции на грудь матери. С двух месяцев, когда у ребенка появляются элементы форменного зрения с помощью изучения его ре акции на предъявление предметов разной величины и формы возможно ориен тировочно определить остроту зрения. Так, Э.С. Аветисов с соавт. (1987) пред лагает для этих целей у детей двух - пяти месяцев использовать красный шарик диаметром от 4 см до 0,7мм, подвешенный на нитке на фоне окна. В исследовании ребенка на руках у матери приближают к шарику и отмечают расстояние, с которого он начинает за ним следить. Затем по специальной таблице рассчитывают остроту зрения, например различение шарика диаметром 4 см с 5 м соответствует остроте зрения 0,18; с 1 м — 0,03, различение шарика диаметром 1,5 см с 5 м соответствует остроте зрения 0,5, с 1м — 0,1 и т.д. (
С года, когда у ребенка развивается концепция пространства, и он уже умеет координировать движения конечностей, Э.С. Аветисов (1987) для исследования остроты зрения предлагает использовать следующую методику: ребенка с повязкой на одном глазу вводят в светлую комнату, где начерчены концентрические круги на расстоянии 1 м друг от друга. На дуге с отметкой «5» находится белый шарик диаметром 4см, ребенку показывают аналогичный ша-рик и предлагают найти взглядом и принести лежащий на полу шарик. При низком зрении шарик перемещают на другие дуги от пятой до первой. Остроту зрения рассчитывают по той же таблице.
Л. Хювяринен (1996) у детей раннего возраста предлагает определять остроту зрения с помощью разработанных ею тестов: предъявления специальных картинок (Леа-тестов), трехмерной головоломки, игральных карт Леа и карточек низкоконтрастного домино. Все они имеют вид черно-белых картинок, которые размещены по одной на отдельных картонках, так называемые карты, либо по две - домино и более - головоломка. Метод основан на том, что в раннем детстве дети предпочитают смотреть на полосы, если видят их как картин 32 ку. Предъявляя ребенку картинки, на которых линии становятся все тоньше, наблюдатель отмечает изменение в поведении ребенка, когда тот их больше не видит.
Д. Тейлор К. Хойт (2002) в качестве тестов предлагает предъявлять оптоти-пы Снеллена. Аналогичные одиночные оптотипы (Sheridan Gardiner) с картинками и в виде букв (letterest) с целью скриннингового осмотра детей раннего возраста и выявления нарушений зрительных функций использовали J.S. Rahi, С. Dezateux (1997), AJ. Simmers et al. (1997), A.F Hilton, J.C. Stanley (1998) и ряд других исследователей [Kohler I., G. Stigmar, 1973; Youngson R.M., 1975; Dob-son V., Teller D., 1978; Howland B.et al., 1978; Simons K., 1981, 1983; Egan D.F., Brown R., 1984; Wormald R.P.L., 1991; Allen J.W., Bose В., 1992; McGraw P.V., Winn В., 1995; Williamson Т.Н. et al, 1995; Hirai B. et al., 1998]. Однако все методы исследования остроты зрения, основанные на оценке поведения ребенка, являются субъективными и дают только ориентировочные показатели.
Достоверно оценить остроту зрения у детей раннего возраста возможно с помощью методов нистагмометрии и исследования зрительных вызванных потенциалов (Ковалевский Е.И., 1970, 1980; Богословский А.И. с соавт., 1973; Аветисов Э.С. с соавт., 1974; Розенблюм Ю.З. с соавт., 1981; Хаппе В., 2004; Сомов Е.Е., 2005; Potts A.M., 1973; Fulton А.В. et al., 1989; Carr R.E., Siegel I.M., 1990; Fishman G.A., Sokol S., 1990; Ikeda H. 1993; Baker R.S. et al., 1995; Campbell F.W., Kulikovski J.J., 1997). Метод нистагмометрии основан на появлении непроизвольного оптокинетического нистагма при рассмотрении движущихся объектов. Острота зрения определяется по наименьшей величине движущихся объектов, вызывающих нистагмоидные движения глаза. Метод зрительных вызванных потенциалов использует структурированные символы для оценки ответов коры головного мозга.
Методы для определения ограничений жизнедеятельности у слабовидящих детей до трех лет
Оценка основных категорий жизнедеятельности, таких как общение, игровая деятельность, моторное поведение, а также развитие навыков самообслуживания у детей до трех лет, проводилась по результатам интервью с родителями и с помощью экспресс-тестов.
Для оценки способности к общению мы использовали тесты, составленные на основе разработок Н.М. Аксариной (1981) и Т.В. Пантюхиной с соавт. (1983), при этом исследовались социальные и речевые навыки, которыми должны владеть нормально развивающиеся дети в своем возрасте (табл. 1 Приложения). Оценка результатов исследования проводилась качественно: выполнено задание теста или нет.
Для исследования моторного поведения из большого количества предложенных тестов мы выбрали тесты, входящие в «Мюнхенскую функциональную диагностику развития» (Хелльбрюгге Т. с соавт., 1997). Данный выбор обусловлен тем, что полностью выполняются критерии объективности, достоверности и надежности (для каждой функциональной области выделен только один тип поведения ребенка, который соответствовал тому месяцу жизни, на котором его выполняло 90% обследованных). МФДР у детей до года охватывает восемь функциональных областей: ползание, сидение, хождение, хватание, перцепцию, социальное поведение, развитие и понимание речи. Первые четыре области определяют развитие моторного поведения ребенка (табл. 3 Приложения). Оценка результатов также проводилась качественно: если ребенок не выполнял задание хотя бы в одной из функциональных областей, то результат оценивался как «отставание моторного развития».
У детей с года до трех лет для оценки моторного поведения в «Мюнхенской функциональной диагностике развития» исследуют одну область, охватывающую возраст, когда ребенок начинает ходить. В МФДР для второго и третьего года жизни для каждого задания указываются 50% и 95% показатели. Для нашего исследования информативны показатели, которые выполняют 95% здоровых детей. Поэтому при оценке мы использовали крайний возраст выполнения. Также как и у детей до года оценка проводилась только качественно. Тесты и оценка их выполнения представлены таблице 3 Приложения.
В основу исследования игровой деятельности у детей первых трех лет жизни, нами были положены основные умения, которые должен производить с игрушкой нормально развивающийся ребенок в своем возрасте (Хорош СМ., 1983; Хювяринен Л., 1996; Григорьева Г.Г. с соавт., 1998) (табл. 4 Приложения). Оценка результатов исследования также проводилась качественно: выполнено задание теста или нет.
С года у детей оценивали способность к самообслуживанию, а точнее развитие тех навыков, которые должны быть приобретены нормально развивающимся ребенком в этом возрасте. По мере развития ребенка, им осваиваются три сферы, входящие в понятие самообслуживания: самостоятельное удовлетворение основных физиологических потребностей, навыки личной гигиены, выполнение повседневных бытовых действий. Тесты для исследования данной категории жизнедеятельности были составлении на основе разработок Г.Г. Григорьевой с соавт. (1998) (табл. 5 Приложения). Оценка данной категории проводилась качественно по результатам интервью с родителями. 2.2.6. Методы для определения ограничений жизнедеятельности у слабовидящих детей старше трех лет
К основным категориям жизнедеятельности у детей старше трех лет, на основании которых можно судить о состоянии жизнедеятельности в целом, мы отнесли способность к передвижению и ориентации в пространстве.
Способность совершать движения (ходить, подниматься по лестнице, бегать и др.) и, тесно связанная с ней способность к ориентации в пространстве являются наиболее важными категориями жизнедеятельности у детей. Передвижение ребенка зависят от развития крупной моторики, с момента, когда ребенок с выраженными нарушениями зрения осваивает все навыки ходьбы, нарушение моторики искажает формирование стереотипов передвижения, замедляет или делает невозможным освоение ребенком рельефного пространства, преодоление различных препятствий.
Ориентация в пространстве как категория жизнедеятельности в практическом отношении тесно связана с мобильностью. Ориентирование это сложный процесс анализа и синтеза разнообразных восприятий, направленный на переработку информации из внешней среды и позволяющий человеку правильно представлять себе пространственные соотношения окружающих предметов и свое положение относительно каждого из них (Наумов М.Н., 1982; Садчиков А.П., 1985).
При тяжелом ограничении передвижения и ориентации ребенок-инвалид полностью теряет возможность самостоятельного освоения жизненного пространства, что значительно сказываться на социальной сфере его существования из-за невозможности передвижения за пределами квартиры, а, следовательно, ведет к ограничению других категорий жизнедеятельности - способности к общению, обучению, самообслуживанию, а в дальнейшем и трудовой деятельности.
С трех лет, когда нормально развивающийся ребенок осваивает все виды движений и способен достаточно хорошо передвигаться и ориентиро 54 ваться во времени и в пространстве, появляется возможность количественно оценить данные категории жизнедеятельности.
Отсутствие в литературе сведений о методах определения способности к передвижению и ориентации в пространстве у инвалидов со зрительными расстройствами, побудили нас к разработке данного методического комплекса. Это позволило бы оценить тяжесть ограничений данных категорий жизнедеятельности у детей в различные возрастные периоды и выявить их зависимость от степени нарушения зрительной функции.
Определение способности к передвижению в пространстве у слабовидящих детей старше трех лет
Разработанный нами способ оценки способности к передвижению в пространстве (заявка на патент № 2008120087 с приоритетом от 20.05.08) предназначен для количественного определения данной категории жизнедеятельности у лиц с офтальмопатологией различного возраста.
Суть методики на передвижение в пространстве заключалась в следующем: ребенку предлагалось пройти в максимально короткое время расстояние (по коридору длиной 90 м и шириной 2м), обходя по пути, расставленные в произвольном порядке игровые кегли (12 штук). При передвижении ребенка фиксировалось количество упавших кеглей и время прохождения дистанции.
Динамика первичной детской инвалидности вследствие офтальмопатологии в Санкт-Петербурге и Ленинградской областис2002 по 2007гг
Анализ результатов первичного освидетельствования детей-инвалидов вследствие заболеваний органа зрения, проживающих в г. Санкт-Петербурге и Ленинградской области показал, что распространенность первичной детской инвалидности в этих населенных пунктах значительно ни лее, чем по России: в 1,7 и 2,6 раза соответственно (табл.12).
Однако, в динамике с 2002 по 2007гг. отмечается ее рост и в городе и в области. Так, в Санкт-Петербурге интенсивный показатель за этот период вырос с 0,8 до 1,0, а в Ленинградской области с 0,41 до 0,83 (табл. 13).
Ленинградская область 0,41 0,38 0,49 0,58 0,61 0,83 Необходимо отметить, что в 2002-2003 г. распространенность первичной детской инвалидности вследствие офтальмопатологии в городе была в два раза выше, чем в области, в 2005 году интенсивный показатель в городе снизился до 0,59 и сравнялся с областным, затем вновь отмечается его рост в городе до 1,0, а в области до 0,83 (рис.2). Как видно из рисунка 2, в 2005 г в Санкт-Петербурге зафиксировано наименьшее число детей, впервые признанных инвалидами вследствие офтальмопатологии, однако на следующий год их количество выросло в 1,7 раза. В Ленинградской области на протяжении рассматриваемого периода наблюдался постоянный рост первичной детской инвалидности, что привело к увеличению детей-инвалидов вследствие офтальмопатологии вдвое. Рост глазной инвалидизирующей патологии среди детей, проживающих в Санкт-Петербурге и в Ленинградской области, привел к увеличению ее доли в общей структуре первичной детской инвалидности среди заболеваний других органов и систем организма. Так, в Санкт-Петербурге в 2002 г. заболевания глаз, приводящие к инвалидности детей, занимали 10 место, а в 2007 г. - уже 8 место. В Ленинградской области соответственно 9 и 7 места. Все это свидетельствует об отрицательной динамике и о росте детей-инвалидов с заболеваниями органа зрения в данных регионах РФ.
Анализ возрастной структуры первичной детской инвалидности вследствие офтальмопатологии в г. Санкт-Петербурге показал, что наибольший процент детей (от 34,1% до 53,3%), впервые признанных инвалидами на протяжении данного периода, наблюдался в возрастной группе от 0 до 3 лет (табл. 14).
Наименьшее число детей (менее 10%) наблюдалось в возрастной группе от 8 до 14 лет в 2004, 2006 и 2007 годах и в возрастной группе старше 15 лет в 2003, 2006 и 2007 годах. При этом за период с 2002 по 2007 годы заметно прослеживается тенденция снижения доли детей старшего возраста: с 28,6% до 4,5% среди детей в возрасте от 8 до 14 лет и с 21,4% до 0% среди детей старше 15 лет (рис.4).
Распределение детей, впервые признанных инвалидами вследствие офтальмопатологии, по полу в Ленинградской области с 2002 по 2007 гг. Рассматривая распределение детей-инвалидов по полу в динамике за 6 лет, видим, что если в городе количество мальчиков и девочек в 2007 г. находилось на том же уровне, что и в 2002 г. (рис.5.), то в области - количество мальчиков за этот период снизилось с 78,6% до 50%, а количество девочек увеличилось с 21,4 до 50,0%, в результате чего их стало поровну (рис.6.).
Анализ нозологической структуры первичной детской инвалидности вследствие офтальмопатологии показал, что и в г. Санкт-Петербурге и в Ленинградской области на протяжении рассматриваемого периода основными заболеваниями глаз, приводящими к инвалидности были: врожденная миопия высокой степени, ретинопатия недоношенных и частичная атрофия зрительных нервов. На их долю приходилось более половины всех инвалидизирующих заболеваний глаз: от 58,1% до 78,1% - в городе, и от 54,6 % до 70,5% - в области (таблицы 16,17). Таблица 16
При этом, как видно из рисунка 7, процент детей с миопией и атрофией зрительного нерва в общей структуре глазных заболеваний в городе вырос за 6 лет на 4,5% и 9,9% соответственно, в то время как с ретинопатией недоношенных снизился на 7,4%, однако данное снижение произошло только в 2007г.
На рисунке 8 видно, что в 2006 году в области отмечался всплеск ретинопатии недоношенных, в связи с чем, ее доля в нозологической структуре выросла в два раза по сравнению с 2005 г., причем 31% данной патологии приходился на детей в возрасте до 3-х лет.
Таким образом, приведенный статистический анализ отражает основные аспекты состояния и динамики первичной детской инвалидности в Санкт-Петербурге и Ленинградской области, а ее рост в последние годы обусловлива 70 ет необходимость разработки более детальных и четких критериев для определения состояния жизнедеятельности детей различных возрастных групп, что в свою очередь должно отразиться на повышении качества медико-социальной экспертизы среди детского населения.
