Введение к работе
Актуальность темы.
Возрастная макулярная дегенерация относится к одной из четырёх нозологических форм, наиболее часто вызывающих слепоту среди населения развитых стран мира (В. С. Акопян 2004 г., Evans J., 1996; Evans К., Wormald К., 1996; Sliney D., 1992; Cohen S. M., Olin K.L.,1994; Connor Т. В., Wolf M. D., 1994). На современном этапе имеется не только рост заболевания, но и рост инвалидизации лиц с возрастной макулярнои дегенерацией, при этом в медицинской реабилитации нуждается 82,4% инвалидов (Е. С. Либман, Е. В. Шахова, 1997,2000 гг., М. А. Мухина, Е. В. Сотникова, О. М. Кутенова, 2000 г.). В связи с этим особое внимание уделяется профилактическому направлению в лечении ВМД. Консервативная терапия используется с целью нормализации обменных процессов в сетчатке, повышения антиоксидантной активности ткани и улучшения кровоснабжения макулярнои области. Исследователи отмечают, что диета, богатая каротинойдами, лютеином и другими пищевыми добавками, витамины и микроэлементы могут давать положительный эффект у пациентов с сухой формой ВМД (Seddom J. М., Ajani U. A., Mitchel В. D., 1997). Среди существующих методов наиболее перспективны лазерные, в связи с их малой инвазивностью, высокой биодоступностью и достаточно широкому распространению. Низкоинтенсивная лазерная терапия показана во всех стадиях заболевания. Она основывается на эффекте биостимуляции, что ведет к увеличению показателей тканевого дыхания и антиоксидантной активности. Приоритет в разработке и применении малых энергий лазерного излучения принадлежит отечественным учёным, таким как Л. Ф. Линник, А. Д. Семёнов, Л. А. Кацнельсон (1996 г.). Несмотря на улучшение зрительных функций, результаты лечения пока плохо прогнозируемы. Во многом это связано с неселективным воздействием излучения из-за большого размера лазерного
4 пятна на сетчатке и низкой мощностью, что приводит к его рассеиванию и частичному поглощению на пути к фотоакцептору.
Многие отечественные и зарубежные исследователи приняли участие в разработке, испытании и внедрении в медицинскую практику субпороговых методик лазерного лечения ВМД, в том числе макулярных друз, которые являются фактором риска прогрессирования заболевания (И. Ю. Мазунин 2004,2005 гг.; И. Е. Панова 2004 г.; Friberg T.R. 2001; Lanzetta P. 2001; Mainster M.A., Reichel E. 2000, 2001; Oik R.J. 2000, Rodanant N. 2002, Roider J. 1999). В послеоперационном периоде на фоне субпорогового инфракрасного лазерного воздействия наблюдали уменьшение количества друз наряду с улучшением зрительных функций. (Choroidal Neovascularization Prevention Trial Research Group, 2003). Вышеуказанная методика носит название лазерной резорбции друз (Lasering drusen). Преимуществом данного метода является уникальное сочетание селективности и отсутствия повреждающего воздействия на структуры сетчатки, что повышает биодоступность лазерного лечения. Результатом субпорогового инфракрасного лазерного воздействия является рассасывание мягких друз и, как следствие, снижение риска прогрессировзния заболевания с развитием субретинальной неоваскуляризации. Зрительные функции улучшаются при минимальном повреждении структур сетчатки. На современном этапе разработка показаний, параметров воздействия и анализ полученных результатов необходимы для полноценного внедрения перспективных методик и скорейшей помощи огромному количеству пациентов, страдающих возрастной макулярной дегенерацией.
Создание методики и исследование эффективности субпорогового лазерного лечения друз в ранней стадии возрастной макулярной дегенерации на базе отечественного диодного офтальмохирургического инфракрасного лазера АЛОДмх-02-«О111ИМАК», производство ООО «ЭЛТ», длиной волны 810 нм определило цель и задачи нашего исследования.
5 Цель исследования - оптимизация лечебно-профилактической помощи больным возрастной макулярнои дегенерацией. Основные задачи исследования:
1. Оценить характер патоморфологических изменений сетчатки кролика при
воздействии инфракрасного лазерного излучения длиной волны 810 нм в
эксперименте.
Разработать методику субпорогового инфракрасного лазерного воздействия, адаптированного для работы в макулярнои зоне, с применением отечественного диодного инфракрасного лазера АЛОДмх-02-«Оптимак» длиной волны 810 нм для лечения ранней стадии возрастной макулярнои дегенерации.
Изучить особенности течения возрастной макулярнои дегенерации на фоне субпорогового инфракрасного лазерного воздействия по данным клинико-функциональных исследований.
Проанализировать клинико-функциональные результаты субпорогового инфракрасного лазерного воздействия диодного лазера длиной волны 810 нм в сравнении с низкоинтенсивной лазерной терапией инфракрасным лазером длинной волны 890 нм в лечении изучаемой патологии.
Провести сравнение эффективности субпорогового инфракрасного лазерного воздействия диодного лазера длиной волны 810 нм и фармакотерапии в лечении ранней стадии возрастной макулярнои дегенерации.
Научная новизна:
Доказана эффективность применения субпорогового инфракрасного лазерного воздействия в лечении ранней стадии возрастной макулярнои дегенерации с применением отечественного диодного лазера АЛОДмх-02-«Оптимак» длиной волны 810 нм.
Впервые произведена сравнительная оценка патоморфологических изменений сетчатки кролика в эксперименте на фоне различных мощностей инфракрасного лазерного воздействия.
Проведено сравнение клинико-функциональных результатов субпорогового инфракрасного лазерного воздействия и низкоинтенсивной лазерной терапии в лечении изучаемой патологии.
Проанализированы клинико-функциональные результаты
субпорогового инфракрасного лазерного воздействия и фармакотерапии в лечении ранней стадии возрастной макулярной дегенерации.
Впервые изучены особенности клинического течения возрастной макулярной дегенерации на фоне субпорогового инфракрасного лазерного воздействия с применением отечественного диодного лазера АЛОДмх-02-«Оптимак» длиной волны 810 нм в различные сроки наблюдения до 18 мес. Основные положения, выносимые на зашиту:
Субпороговое инфракрасное лазерное воздействие не вызывает
необратимых некротических изменений сетчатки.
Разработанный метод субпорогового инфракрасного лазерного воздействия с использованием отечественного диодного лазера АЛОДмх-02- «Оптимак» длиной волны 810 нм позволяет улучшить зрительные функции у пациентов и посредством резорбции друз снижает риск прогрессирования возрастной макулярной дегенерации.
Субпороговое инфракрасное лазерное воздействие обладает рядом преимуществ по сравнению с фармакотерапией и низкоинтенсивным лазерным воздействием в отдаленном периоде наблюдения. Практическая ценность работы.
Разработана методика субпорогового инфракрасного лазерного воздействия, адаптированного для работы в макулярной области сетчатки с использованием отечественного инфракрасного диодного лазера АЛОДмх-02- «Оптимак» длиной волны 810 нм.
7
Проведена клиническая апробация субпорогового инфракрасного лазерного
воздействия для лечения ранней стадии возрастной макулярной
дегенерации с использованием отечественного инфракрасного диодного лазера АЛОДмх-02- «Оптимак» длиной волны 810 нм. Определены особенности течения возрастной макулярной дегенерации на фоне субпорогового инфракрасного лазерного воздействия в сравнении с другими методами лечения в различные сроки наблюдения до 18 месяцев. Полученные результаты, подтвержденные сроком наблюдения 18 мес. за клинико-функциональным состоянием глаз с возрастной макулярной дегенерацией после субпорогового инфракрасного лазерного воздействия с использованием отечественного диодного лазера АЛОДмх-02- «Оптимак», свидетельствуют об эффективности и безопасности данного метода, что указывает на целесообразность его внедрения в широкую практику. Внедрение результатов работы.
Разработанная методика внедрена в клиническую практику офтальмологической службы 15 городской клинической больницы им. О. М. Филатова г. Москвы. Аппобаиия работы.
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на IV Всероссийской школе офтальмологов (г. Москва, 2005), совместном заседании кафедры глазных болезней л/ф ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и ПНИЛ микрохирургии глаза ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (г. Москва, 2006 г.), научно-практической конференции «Пожилой больной» (Москва, 2006). Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 7 статей (3 из них в центральной печати). Объем и структура работы.
Работа изложена на 168 страницах машинописи, иллюстрирована 77 рисунками, 25 таблицами. Список использованной литературы включает 209
8 источников, из них 82 отечественных и 127 зарубежных авторов. Диссертация состоит из введения, 5 глав, содержащих обзор литературы, материалы и методы исследования, данные экспериментальных исследований, результаты клинических исследований, обсуждения, а также выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы.
