Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 . Современные взгляды на патогенез и возможности лечения пациентов с возрастной макулярнои дегенерацией (обзор литературы) 13
1.1 Факторы риска развития возрастной макулярнои дегенерации 13
1.2 Современная классификация и концепция патогенеза ВМД 15
1.3 Новые представления и подходы к лечению возрастной макулярнои дегенерации 22
1.4 Клинико-физиологические аспекты и общие механизмы действия гипербарической оксигенации 31
1.5 Эффекты гипербарической оксигенации в офтальмологии 38
1.6 Влияние сеансов гипербарической оксигенации на некоторые клинико-биохимические показатели крови человека 43
Глава 2. Материалы и методы исследования 49
2.1 Характеристика групп клинических наблюдений 49
2.2 Методы клинического обследования пациентов с ВМД 53
2.3 Методика комплексного лечения пациентов с ВМД 55
2.5 Методы статистической обработки результатов исследования 57
Глава 3. Результаты клинических исследований 59
3.1 Результаты комплексного лечения пациентов с возрастной макулярнои дегенерацией 59
3.2 Результаты гематологических исследований у пациентов, получавших комплексное лечение 70
3.3 Результаты биохимических исследований крови пациентов с возрастной макулярнои дегенерацией 74
3.4 Результаты реоэнцефалографии у пациентов с ВМД основной группы і 77
3.5 Результаты медикаментозного лечения пациентов с возрастной макулярной дегенерацией 78
Глава 4. Сравнительная характеристика результатов 85
Заключение 93
Выводы :...102
Практические рекомендации 103
Список литературы 104
- Факторы риска развития возрастной макулярнои дегенерации
- Клинико-физиологические аспекты и общие механизмы действия гипербарической оксигенации
- Характеристика групп клинических наблюдений
- Результаты комплексного лечения пациентов с возрастной макулярнои дегенерацией
Введение к работе
Актуальность исследования. По данным Всемирной организации здравоохранения, во всем мире к 2050 году число людей старше 60 лет увеличится приблизительно втрое. Примерно треть населения в экономически развитых странах будет относиться к старшей возрастной группе [ПО]. Следовательно, ожидается значительное увеличение частоты заболеваний, связанных с возрастом. Среди заболеваний органа зрения инволюционное поражение сетчатки является одной из основных причин инвалидизации людей старше 65 лет. Из-за этого заболевания потеряли зрение более 30 млн. человек в мире, в том числе более 12 млн. европейцев [ПО]. В настоящее время продолжительность жизни увеличивается и, как следствие, проблема заболеваний, связанных с возрастом, становится серьезной как в медицинском, так и в экономическом плане.
Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) - одно из самых распространенных заболеваний глаз, угрожающих значительным снижением зрения, слепотой и инвалидностью [40-42, 52, 81].
В настоящее время отмечается рост заболеваемости лиц среднего возраста [17, 19, 29, 41, 71]. Заболевание встречается в возрасте старше 40 лет в 25-40%, старше 50 лет - в 40-76%, старше 60 лет в - 58-100% случаев [71]. По данным эпидемиологического исследования населения США, Израиля, Польши, частота заболеваемости ВМД составляет 11,8-28% [19,71]. По данным В.Н. Красногорской [52], ВМД страдают около 17% населения развитых стран, начиная с 43 лет, 90% больных имеют сухую форму.
ВМД занимает третье место среди причин слепоты во второй половине жизни после глаукомы и диабетической ретинопатии [41-42, 71]. У лиц работоспособного возраста выход на инвалидность вследствие данного заболевания составляет 11%, среди лиц старше 60 лет — 28% случаев [41, 42]. При этом оба глаза оказываются пораженными в 60% случаев [52, 112]. В
России заболеваемость ВМД составляет 15 случаев на 1000 населения [52, ПО, 112].
Известно, что определенное значение в развитии ВМД имеют общие и местные нарушения гемодинамики [2, 40]. При ВМД нарушение гемодинамики может происходить в ретинальной и хориоидальной системах. Нарушение капиллярного кровообращения и микроциркуляции способствуют развитию дистрофического процесса в макуле, происходят дегенеративные изменения колбочкового аппарата сетчатки [2, 40, 112]. Имеется ряд сообщений об ухудшении кровотока в магистральных сосудах головы при ВМД и взаимосвязи изменений региональной и церебральной гемодинамики [2, 40].
Не менее важное место в патогенезе ВМД занимает «окислительный (оксидативный) стресс» или «фотоповреждение». Известно, что с возрастом происходит снижение общей антиокислительной и антирадикальной активности крови, что приводит к дисбалансу различных показателей прооксидантноши антиоксидантной систем [4, 8, 9].
При ВМД возникает чрезмерное накопление активных форм кислорода и1 их метаболитов [20; 22, 23, 26, 116]:. Именно оксидативный стресс служит пусковым механизмом! для избыточной экспрессии патологических факторов роста сосудистого эндотелия, приводящих к неоваскуляризации [73, 99; 110; 160-162, 172, 174]. При воздействии свободных радикалов пигментные клетки подвергаются апоптозу, нарушая основной защитный механизм от окислительного стресса, и развитие ВМД заметно ускоряется.
Лечение ВМД остается трудной и до конца не решенной задачей. В лечении ВМД: выделяют три направления [112]: консервативную терапию, использование лазерной энергии и хирургические методы, применение которых зависит от формы и стадии заболевания;
Несмотря на то, что в настоящее время; нет достаточно эффективных средств, воздействия на данную патологию, в нашей стране на протяжении последних 20 лет для лечения ВМД используют курсы консервативной терапии, в основе которых лежит применение стероидов, диуретиков, ангиопротекторов, антиоксидантов, вазоактивньгх препаратов и витаминов [1, 20, 23, 26, 41, 42, 80, 116]. Прогноз функционального состояния глаз после данного вида лечения затруднен в связи с прогрессирующим течением заболевания и отсутствием единых критериев оценки эффективности лечения [41].
На основании изложенного, интерес представил поиск метода, позволяющего повысить эффективность лечения пациентов с ВМД.
Основным и обязательным принципом современного лечения ВМД является максимальная компенсация нарушенных обменных процессов [ПО, 112, 144, 145]. Однако (применяемые методы лекарственной терапии не всегда могут обеспечить компенсацию нарушенного метаболизма, поэтому особую актуальность приобретают вспомогательные физические лечебные факторы, в частности, гипербарическая оксигенация (ГБО) [86, 89].
Приведенные выше аспекты патогенеза позволили использовать гипербарическую оксигенацию в комплексном лечении ВМД, как метод, позволяющий компенсировать любую форму гипоксии, обеспечить метаболическую потребность, тканей, даже при циркуляторных нарушениях, создать определенный запас кислорода в организме, оптимизировать биологические процессы окисления и метаболизма в организме, усилить адаптационно-функциональные механизмы саногенеза [39, 87]. С положительным эффектом ГБО при патологии макулярной области применяли Н. П. Пурескин, 1989 [118]; А. А. Ватченко с соавт., 1992 [13]; 3. С. Попова, О.Д. Кузьминов, 1992 [55]; А.А. Рябцева, 2005 [88,89]; А.П. Тюляев, 2005 [102]; Ю.А. Шустеров; 2009 [80]. Но данные литературы о сочетании применения различных медикаментозных препаратов с проведением сеансов ГБО, режимах и времени изопрессии, об отдаленных результатах после баротерапии у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией весьма разноречивы и недостаточны.
В результате проведенных современных исследований выявлено, что ГБО стимулирует процессы перекисного1 окисления липидов (ПОЛ). Необходимо : ! учитывать, что терапевтическое действие ГБО реализуется посредством физиологических эффектов ПОЛ в тех случаях, если его активация адекватна компенсаторным возможностям антиоксидантной системы (АОС). В противном случае проявляется токсическое, повреждающее влияние ПОЛ на метаболические процессы, функциональное состояние клетки и ее структуру. Учитывая, что с возрастом происходит снижение эндогенной антирадикальной активности крови, а так же увеличивается содержание продуктов ПОЛ в камерной влаге у пациентов с дистрофическими заболеваниями глаз [55], нам представилось интересным применить сочетание ГБО и экзогенных антиоксидантов в лечении неэкссудативной формы ВМД.
Изучению влияния сеансов ГБО в сочетании с введением экзогенных антиоксидантов на динамику зрительных функций, гематологических и биохимических показателей крови, исходы комплексного лечения пациентов с различными стадиями ВМД, и как следствие, обоснование целесообразности использования ГБО при данной патологии посвящена наша работа.
Цель исследования — повышение эффективности лечения пациентов с возрастной макулярной дегенерацией.
Задачи исследования
1. Разработать вариант комплексного лечения пациентов с неэкссудативной формой ВМД, направленный на повышение и сохранение зрительных функций.
Оценить результаты комплексного лечения неэкссудативной формы ВМД, включающего медикаментозную антиоксидантную терапию в сочетании с сеансами ГБО.
Изучить изменения гематологических и биохимических показателей крови пациентов с ВМД в процессе проведения комплексного лечения. V
Провести сравнительную оценку клинической эффективности комплексного лечения и традиционной терапии у пациентов с ВМД..
Материал и объем исследований
Основные исследования проводились на базе ФГУЗ КБ-42 ФМБА России г.Зеленогорска Красноярского края с 2006-2009 годы. Клинические исследования проведены у 132 пациентов (236 глаз) с неэкссудативной формой возрастной макулярной дегенерации. Все пациенты были поделены на основную (получающую медикаментозную терапию и ГБО) и сравнительную (получающую только медикаментозную терапию) группы.
В основную группу входили 74 (128 глаз) пациента в возрасте от 40 до 82 лет. Сравнительную группу составили 58 пациентов (108 глаз) в возрасте от 40 до 82 лет. Проанализировано 200 историй болезни, 132 амбулаторные карты, 264 результата биохимических и клинико-гематологических анализов крови.
Материалы клинических исследований обработаны на IBM PC Pentium IV, с применение программы Statistica, версия 7; Microsoft Excel 2007; Microsoft Access 2007.
Научная новизна исследования '
Разработан, теоретически обоснован и апробирован в клинике вариант комплексного лечения неэкссудативной формы ВМД с применением ГБО и экзогенных антиоксидантов, который приводит к улучшению и стабилизации зрительных функций, активации антиоксидантной системы, улучшению нарушенных метаболических процессов, местного и регионарного кровообращения.
Изучение отдаленных результатов подтвердило более высокую эффективность комплексного лечения по сравнению с традиционной медикаментозной терапией.
Определена роль дислипидемии, как возможного фактора риска развития и прогрессирования ВМД, возраста пациента и стадии заболевания на результаты лечения и динамику заболевания. Доказана целесообразность применения предложенного варианта лечения на ранней стадии неэкссудативной формы ВМД.
Практическая значимость работы
Использование ГБО в сочетании с экзогенными антиоксидантами в комплексном лечении ВМД приводит к улучшению и стабилизации зрительных функций, к активации антиоксидантной системы, улучшает нарушенные метаболические процессы, местное и регионарное кровообращение, что приводит к стабилизации патологического процесса в макулярной области. Предлагаемый способ лечения позволяет предупредить переход неэкссудативной формы ВМД в более тяжелую экссудативную форму в течение двух лет. Доказана целесообразность предложенного лечения у пациентов с ВМД на раннем этапе развития заболевания.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Комплексное лечение возрастной макулярной дегенерации с применением ГБО обеспечивает стабилизацию зрительных функций у пациентов с неэкссудативной формой заболевания в течение двух лет.
2. Преимущество комплексного лечения неэкссудативной формы ВМД проявился «эффектом последействия» - положительной динамикой зрительных функций и сохранением их выше исходных данных в течение года, а также стабилизацией зрительных функций в течение двух лет.
Внедрение результатов исследований
Метод комплексного лечения дистрофических заболеваний сетчатки внедрен в практическую деятельность ФГУЗ КБ-42 ФМБА России г. Зеленогорска.
Публикации
По теме диссертационного исследования опубликовано 13 печатных работ, в том числе 2 - в журналах рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов исследования на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Разработаны и изданы методические рекомендации для- врачей-офтальмологов «Комплексное лечение атеросклеротической макулодистрофии* с использованием метода ГБО». Получено удостоверение на рационализаторское предложение «Способ комплексного лечения возрастной макулярной дегенерации» № 2483 от 20.01.10.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях кафедры глазных болезней КрасГМУ (2008-2010); на научно-практической конференции с международным участием «Российский общенациональный офтальмологический форум» (Москва, 2008); на пленарном заседании врачей-офтальмологов «Дедистрофичесая хирургия- и терапия глазных болезней: за и против» (Красноярск, 2008); на IV Всероссийской научной конференции молодых ученых "Актуальные проблемы офтальмологии" в рамках научно-практической конференции "Федоровские чтения-2009" (Москва, 2009); на научно-практической конференции врачей-офтальмологов ФМБА России «Актуальные вопросы офтальмологии» (Пермь, 2009); на симпозиуме «Актуальные вопросы офтальмофармакологии» (Красноярск, 2009). *
Личный вклад автора
Работа является самостоятельным трудом соискателя. Автором проведены информационный поиск, клинические исследования, регистрация и анализ параметров обследования пациентов, статистическая обработка полученных данных и их интерпретация.
Объем и структура диссертации ';
Работа изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения и выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 205 источников, из которых 119 отечественных и 86 — зарубежных. Работа иллюстрирована 13 рисунками и содержит 24 таблицы.
Факторы риска развития возрастной макулярнои дегенерации
Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) — это хроническое прогрессирующее заболевание. Она характеризуется поражением неиросенсорного аппарата центральной зоны сетчатки, пигментного эпителия и хориокапиллярного комплекса макулы, обусловленным старением [17, 19, 41, 75, 109, ПО, 112, 123-129, 167, 175]. По данным Ф.Е. Шадричева [ПО], среди і заболевающих ВМД преобладают женщины старше 65 лет. У женщин старше 75 лет данное заболевание встречается в два раза чаще. Таким образом, основными факторами риска является возраст старше 65 лет и женский пол [17, 19, 65, 71, ПО, 141, 142, 167, 175, 187, 205]. ВМД — полиэтиологическое заболевание, причины развития которого могут варьировать от генетической предрасположенности до решающего влияния факторов внешней среды, хотя имеет место их сложное взаимодействия [67]. При эпидемиологических исследованиях выявлено множество факторов риска развития ВМД: возраст [17, 19, 65, 66, 71, ПО, 123-128, 173, 193], сосудистая патология (атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет) [2, 65, 80, 81, 91, 136, 143, 157, 168], наследственность [17, 19, 40, 65, 71, 123-128, 157, 173, 187], избыточная масса тела, курение [133, 188, 190], солнечная, радиация [41, 71, 75, 146, 155, 186, 203], гиперметропия, высокая зрительная нагрузка [40, 41], недостаток определенных витаминов и микроэлементов в питании [75, 107, 121, 145, 148, 150, 180, 181, 195, 204], прием лекарственных препаратов [65, 71], этнические и расовые факторы [19, 65,71]. і Некоторые авторы [37, 80, 91, 112, 121, 145, 148, 150, 180, 181, 195, 204] предполагают, что в патогенезе центральных дистрофий сетчатки ведущая роль принадлежит нарушению обмена липопротеидов, белков, ферментов и микроэлементов. По данным некоторых исследований [20, 66, 91, 112], средний уровень холестерина в крови пациентов с дегенерацией макулы превышает норму. С.Ф. Шершевская [114] отмечает, что повышение альфа- и гамма-глобулинов, встречающееся у больных центральными дистрофиями сетчатки, характерны для атеросклероза. Г.П. Смолякова [97, 98] также связывает развитие центральной дегенерации сетчатки с наличием атеросклероза. В литературе есть указания на то, что при атеросклерозе риск поражения макулярной области возрастает в три раза, а при наличии гипертонической болезни - в 7 раз [40, 41]. Наличие атеросклеротических бляшек в общей сонной артерии увеличивает риск развития ВМД в 2,5 раза, а в области бифуркации сонных артерий — в 4,7 раза [2, 64]. Т.И. Селицкая [91] отмечает, что при ВМД атеросклероз сосудов бассейна внутренних сонных артерий выражен ярче, чем у практически здоровых людей аналогичного возраста. Атеросклеротическое поражение магистральных сосудов, ответственных за гемодинамику глаза, сопровождается усилением адаптационного атеросклероза, сосудов увеального тракта и сетчатки. С прогрессированием атеросклеротического процесса, заднего полюса глаза нарушения регионарной-гемодинамики нарастают [81, 91].
Вопрос о роли гиперхолестеринемии в патогенезе ВМД остается неясным [40-42]. Некоторые авторы выявляют повышение холестерина и липопротеидов низкой плотности [112], другие [40] обнаружили, что у пациентов с ВМД содержание холестерина в крови такое же, как у здоровых людей. Особое значение в развитии ВМД отводится накоплению липофусцина -мощного фотосенсибилизатора, повышению содержания фибриногена, снижению фибринолитической активности, доказана роль наследственности в патогенезе ВМД [17, 19, 71, 120].
Установлено около 50 генов, влияющих на частоту возникновения ВМД, предрасположенность к заболеванию наследуется по аутосомно-доминантному типу [17, 19, 65, 71, 120, 157, 167, 175, 187, 205]. В современных исследованиях выявлен генетический вариант фактора комплемента Н, который ослабляет связи с С-реактивным белком и снижает способность к регуляции каскада комплемента, что приводит к развитию ВМД [85, 109, 131]. Также в ряде клинических исследований была отмечена большая частота ВМД у пациентов, перенесших удаление катаракты [110]. В последние годы в зарубежной литературе многими авторами [75, 107, 121, 148, 152, 171, 181, 195, 204] подчеркивается, что важным фактором риска развития и прогрессирования ВМД является нарушение диеты, недостаток определенных витаминов и микроэлементов в питании. Большинство исследований [121, 152, 180, 202] было посвящено анализу эффективности приема пищевых добавок, содержащих лютеин, зеаксантин и омега-3 жирных кислот, а также антиоксидантных витаминов и минералов. К ним относятся: витамины С, Е, бета-каротин, цинк, медь. Было доказано, что данные вещества играют важную роль в предупреждении ВМД [75, 107, 121, 151, 152, 180, 202]. Результаты Роттердамского исследования [107, 135, 150] показали, что употребление алкоголя, а также овощей с большим содержанием клетчатки/ заметно снижают риск образования друз. Исследования, проведенные за рубежом, показали, что факт курения. является неоспоримым фактором риска в развитии и прогрессировании данного заболевания [133, 188, 190]. Один из механизмов его влияния связан с нарушением развития и подавлением функций дендритных клеток.
Клинико-физиологические аспекты и общие механизмы действия гипербарической оксигенации
Характеристика групп клинических наблюдений
Гипербарическая оксигенация (ГБО) — это искусственное увеличение кислородной емкости крови за счет дополнительного растворения кислорода в плазме, полученное в результате повышения его парциального давления во вдыхаемой газовой смеси путем увеличения общего барометрического давления во внешней среде [27, 28, 166]. Более чем 40-летний опыт использования ГБО в зарубежной и отечественной клинической практике позволили сформулировать и существенно расширить многие показания, подкрепленные экспериментальными и клиническими исследованиями. Важное место среди показаний к проведению ГБО занимает патология органа зрения [27, 28, 51, 55, 56,80,88,89,102,108,11. Двадцатое столетие ознаменовалось становлением гипербарической медицины. Сегодня с уверенностью можно сказать, что гипербарический кислород является общебиологическим агентом, обладающий поливалентностью действия, способным ликвидировать системные патологические реакции на функциональном и морфоструктурном уровне. В последнее десятилетие интерес к ГБО существенно возрос. Метод стал применяться не только как составная часть интенсивной терапии, но и как способ реабилитации, повышения качества и комфортности жизни [86, 166].
Известно, что ГБО оказывает положительное влияние на исход многих патологических состояний, в том числе и при заболевании глаз [27, 28, 51, 55, 56, 80, 88, 89, 102, 108, 118]. В настоящее время имеется опыт применения метода ГБО в лечении ряда глазных заболеваний, в том числе и в лечении нарушений кровообращения в сосудах сетчатки, ретинопатии [55, 56, 88, 89], хориоретинитов, частичной атрофии зрительного нерва [4, 89, 109], дистрофических заболеваний сетчатки [27, 28, 55, 56, 80, 89, 118].
С клинической точки зрения анализ применения ГБО при физиологических режимах указывает на несомненно положительный эффект у пациентов и в послеоперационном периоде с нарушением функций глаз различной этиологии і [51, 103, 108]. Это подтверждается уменьшением раздражения глазных1 яблок, васкуляризации трансплантата, повышением остроты зрения, улучшением аккомодационной способности глаз [103], уменьшением размеров центральных и парацентральных скотом, стабилизацией патологических процессов в сетчатке, рассасыванием кровоизлияний, купированием отека макулы, улучшением кровообращения макулярной зоны [6, 28, 55, 56, 88, 89, 118].
Кислород под давлением растворяется в плазме крови, увеличивает содержание его во всех жидких средах - лимфе, ликворе, межклеточной жидкости и др. За счет физически растворимого кислорода удовлетворяется потребность организма в нем, ликвидируется любая форма гипоксии. Кроме того, ГБО влияет на различные уровни систем адаптации организма, начиная с нейроэндокринного и заканчивая субклеточным [27, 39, 61, 86].
В лечении офтальмологических заболеваний используются следующие эффекты ГБО [39, 60-62, 82, 86, 89,166]: Заместительный (энергокоррегирующий, антигипоксический); Биосинтетический и репаративный (ускоряет синтез биологически активных веществ и белков, препятствует образованию грубых соединительнотканных рубцов); Детоксикационный (предупреждает образование токсичных метаболитов и активизирует их разрушение); Фармакодинамический (улучшает биодоступность фармакологических препаратов); Оксидативный и метаболический (стимуляция ПОЛ в физиологических режимах, повышение активности системы антиоксидантной активности, влияние на различные уровни систем адаптации организма, начиная с нейроэндокринного и заканчивая субклеточным); Мембраностабилизирующий (изменение состава липидов мембран); Эмоционально-психологический (эффект плацебо); Антибактериальный эффект (подавляет жизнедеятельность микроорганизмов); Иммунокорригирующий эффект; Вазопрессорный эффект (снижает черепно-мозговое давление и улучшает мозговой кровоток и кровоток в сосудах сетчатки в зоне поражения, купирует отек сетчатки). Вазоконстрикторный эффект ГБО лежит в основе противоотечного действия гипербарического кислорода. Предполагается, что ГБО угнетает активность эндотелиального синтеза оксида азота или блокирует активность NO-синтазы, уменьшая, таким образом, синтез оксида азота, что проявляется снижением действия физиологических вазодилататоров [86].
Многочисленными работами физиологов и клиницистов установлено неблагоприятное влияние гипоксии на различные функции отдельных органов и тканей [12-15, 25, 31), 34, 69, 90, 106]. Наиболее чувствительной к гипоксии тканью, помимо серого вещества головного мозга, является сетчатая оболочка глаза. Даже незначительная гипоксия приводит к возникновению расстройства темновои адаптации и изменений электрической чувствительности зрительного анализатора [27, 51, 88, 89, 108].
Как указывают литературные источники [39, 44, 55, 61, 62, 72, 93], в клинике, как правило, мы имеем дело со смешанной гипоксией (тканевой и гемодинамической). В каждом конкретном случае преобладает тот или иной тип гипоксии. При этом гипоксия всегда вторична. Исчезает причина заболевания, купируется и гипоксия. Но в то же время ликвидация гипоксии, по мнению С.Н. Ефуни, не всегда ликвидирует основное заболевание [28].
Принципиальной направленностью в лечении любой формы гипоксии является увеличение доставки кислорода к тканям. Наряду с активацией функций различных звеньев кислородотранспортной системы организма (внешнее дыхание и кровообращение) важное место здесь занимает нормо- и гипербарическая оксигенация. В большинстве случаев доставка кислорода в тканевой капилляр возможна только за счет значительного повышения растворенной в плазме его фракции, для чего необходимо применение ГБО [28, 86].
Результаты комплексного лечения пациентов с возрастной макулярнои дегенерацией
При анализе результатов комплексного лечения ВМД с применением гипербарической оксигенации установлено, что острота зрения у пациентов первой группы увеличилась на 0,3, по сравнению с исходным значением (с 0,6 [0,3;0,9] до 0,9 [0,5; 1], где 0,6 и 0,9 - Me [25%о - 75%о]) (табл. 4). Различия достоверны при р 0,05 (критерий Манна-Уитни). Таблица Проспективные данные показателегруппы с B1V и остроты зрения у пациентов основнойД, Me [P25%o;P75 vl Срок наблюдения Остротазрения(ранняя+поздняястадии) Число глаз Острота зрения в подгруппе с ранней стадией ВМД Число глаз Остротазрения вподгруппес позднейстадиейВМД Число глаз Примечание: Достоверность различий по сравнению с данными до лечения: - р 0,05; -р 0,02; -р 0,01. Повышение остроты зрения после проведенного комплексного лечения отмечали в 88,4 % (.114 глаз). Из них 61,4 % (70 глаз) случаев улучшения у пациентов с ранней стадией ВМД и 38,6 % (44 глаз) — у пациентов с поздней стадией заболевания (табл.5). Всего из 73 глаз с ранней стадией ВМД острота зрения улучшилась в 70 (95,8%). Из 55 глаз с поздней стадией заболевания улучшение остроты зрения регистрировали в 44 (80%). Отсутствие положительной динамики в 11,6% случаев (15 глаз), может объясняться исходной низкой остротой зрения (ниже 0,1 — 8 глаз; 0,1—5 глаз; 0,2 — 2 глаза), наличием выраженной атрофии пигментного эпителия и хориокапиллярного слоя, наличием грубых рубцовых изменений в макулярной области. Таблица 5 Улучшение остроты зрения после лечения в основной группе Показатели Процент случаев Кол-во глаз Всего острота зренияулучшилась 88,4 % 114 С ранней стадией і 95,8 % 70 С поздней стадией 80% 44 Не полученоположительнойдинамики 11,6% 15 Таблица 6 Состояние остроты зрения до и после лечения в основной группе Острота зрения До лечения (кол-во глаз) После лечения (кол-во глаз) Данные, представленные в таблице 6, указывают на то, что количество глаз с остротой зрения ниже 1,0 уменьшается после лечения, и значительно возрастает количество глаз с остротой зрения равной 1,0. Все вышеперечисленные результаты позволяют сделать вывод, что более значимое улучшение остроты зрения происходит в группе с ранней стадией заболевания и на выраженный положительный эффект можно рассчитывать при остроте зрения выше 0,1. При динамическом наблюдении через 3 месяца (табл. 4) после комплексного лечения средняя острота зрения увеличилась до Me 0,95 [0,5; 1], что может свидетельствовать о наличии «эффекта последействия». При этом в 63,6% случаев (75 глаз) продолжала наблюдаться положительная динамика (табл. 7). В срок наблюдения от 6 до 12 месяцев наблюдения зрительные функции сохранялись не ниже исходных величин до лечения. К 12 месяцам прослежено 86% (ПО) глаз (табл. 7). Отмечена тенденция к некоторому снижению зрительных функций, но не ниже исходных значений — Me 0,7 [0,2; 0,9]. В 80% случаях (88 глаз) острота зрения сохранялась без отрицательной динамики. Через 2 года , нами исследовано 75,8% глаз (97) и отмечено незначительное снижение зрения на 0,1 (Me 0,6 [0,3; 1]) в основной группе. Из них в 73,3 % случаев (71 глаз) удалось сохранить зрительные функции без отрицательной динамики. Полученные результаты динамики зрительных функций были различны при разных стадиях заболевания (табл. 4). Так, после лечения острота зрения улучшилась на 0,2 у пациентов с ранней стадией и на 0,1 - с поздней. При динамическом наблюдении через 6 месяцев данный показатель снизился до исходного (Me 0,2 [0,05; 0,4]) и ниже исходного через 2 года наблюдения у пациентов с поздней стадией ВМД. У пациентов с ранней стадией острота зрения к 6 месяцам наблюдения оставалась выше исходной и сохранялась не ниже исходного значения весь период наблюдения (Me 0,8 [0,6; 1]). Полученные данные еще раз подтверждают предположение, что более стойкий эффект от лечения следует ожидать у пациентов с ранней стадией заболевания. В ряде случаев наблюдения за пациентами прерывались в результате их неявки на осмотр. Причинами могли быть перемена места жительства, болезнь, смерть и другие. В связи с наличием категории «выбывших из-под наблюдения», в своем исследовании для изучения динамики остроты зрения в. отдаленном периоде после комплексного лечения мы использовали вариант построения таблиц дожития (табл. 8), предложенный В.Т. Гололобовым (1982) на основе методики A.M. Меркова, рекомендованной для практических и научных исследований (2000). Ориентируясь на равномерность выбывания пациентов из-под наблюдения, число пробывших под наблюдением в течение первых трех месяцев, может быть представлено как полусумма чисел пациентов, находившихся под наблюдением к началу исследования и к первому контрольному осмотру: (128+118):2=123. Аналогичным образом производились вычисления и в остальные сроки.
