Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Особенности патогенеза и клиники ВМД 11
1.2. Виды консервативной терапии неэкссудативных форм ВМД .21
1.3. Применение кислорода в лечение ВМД 28
1.4. Антиагрегантная терапия ВМД 32
ГЛАВА 2. Материалы и методы 37
2.1 Характеристика клинического материала 37
2.2. Метод нормобарической оксигенации в лечении ВМД 40
2.3. Методы исследования 42
2.4. Статистическая обработка результатов исследований 53
ГЛАВА 3. Клинико-функциональная характеристика ранней стадии возрастной макулярной дегенерации 55
3.1. Клиническая характеристика по группам больных ВМД 55
3.2. Результаты ОКТ в группах больных ранней стадией ВМД 57
3.3. Результаты исследования полей зрения 60
3.4. Клинические и биохимические исследования крови 63
3.5. Микрореологические свойства крови у больных ранней ВМД .69
3.6. Электрофизиологическая характеристика функции дистальной и проксимальной сетчатки при ранней стадии ВМД 71
3.7. Топография изменения ретинальной функции при ранней стадии ВМД по данным мультифокальной электроретинографии 87
ГЛАВА 4. Сравнительная эффективность антигипоксической, антиагрегантной терапии и комбинированного лечения у больных ВМД 93
4.1. Результаты клинических исследований по группам 93
4.2. Динамика клинических и биохимических показателей крови в лечении больных ранней стадией ВМД 101
4.3. Динамика микрогемореологических показателей ПО
4.4. Динамика ретинальной функции по данным стандартных видов ЭРГ
после лечения ВМД 115
4.5. Динамика активности фоторецепторов и биполярных клеток сетчатки по данным РЭРГ и изменение глиальных индексов 124
4.6. Изменение активности нейронов внутренней сетчатки по динамике паттерн ЭРГ и фотопического негативного ответа 137
4.7. Топография изменения функции по данным мф-ЭРГ после антигипоксической и антиагрегантной терапии ВМД 149
Заключение 157
Выводы 165
Практические рекомендации 166
Список литературы 167
- Виды консервативной терапии неэкссудативных форм ВМД
- Метод нормобарической оксигенации в лечении ВМД
- Микрореологические свойства крови у больных ранней ВМД
- Динамика клинических и биохимических показателей крови в лечении больных ранней стадией ВМД
Введение к работе
Актуальность исследования: Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) занимает особое место среди всех сосудистых заболеваний глазного дна, учитывая центральную локализацию процесса и двухсторонний, необратимый характер поражения (Лысенко В.С., 2001; Нероев В.В., 2007, 2010; Зуева М.В., 2010). Старение является одним из основных факторов риска развития и прогрессирования ВМД (Астахов Ю.С., 2011; Van Newkirk M.R., 2000). По данным ВОЗ, в связи с возрастанием продолжительности жизни, к 2050 году число людей старше 60 лет увеличится почти втрое, и около трети населения в экономически развитых странах будет относиться к старшей возрастной группе (Шадричев Ф.Е., 2008). ВМД занимает третье место среди причин потери центрального зрения во второй половине жизни, после глаукомы и диабетической ретинопатии (Кацнельсон Л.А. и соавт., 1990; Лысенко В.С., 1991, 2001; Нероев В.В., 2003; 2010; Van-Newkirk J., 2000; Taylor H.R., 2001). Поэтому, изучение проблем диагностики, медикаментозного лечения и прогноза ранней ВМД имеет огромное значение (Шамшинова A.M., 2001). Многие исследователи отмечают, что на сегодняшний день не существует достаточно эффективных способов патогенетической терапии и профилактики прогрессирования ВМД (Киселева Т.Н., 2005., 2006., 2007, Delori F.C., 2000; Haimovici R., 2001; Klein R., 2001; Mata M.L., 2001). В последнее время отмечается значительный интерес к сочетанию медикаментозного лечения с немедикаментозным, которое может существенно понизить фармакологическую нагрузку на пациента и активно способствовать стабилизации патологического процесса (Ханджян А.Т., 2003). Учитывая роль гемореологических нарушений в патогенезе ВМД, одним из методов ее лечения являются дезагреганты. Положительное действие ацетилсалициловой кислоты ассоциируют не только с антиагрегантным, но также с противоспалительным и антиоксидантным эффектами. Ухудшение условий перфузии микроциркуляторного русла способствуют возникновению гипоксии хориоидеи и сетчатки (Amalric P. 1981; Apple D., Rabb M., 1978; Boulton M., Dayhaw-Barker P., 2001; Christen W.G., et al., 2001), что может приводить к нарушению трофики ретинального пигментного эпителия (РПЭ), снижению его фаголизосомальной активности. Прогрессирующее ухудшение хориоидального кровообращения и гипоксия способствуют развитию дегенеративных изменений. Поэтому наряду с коррекцией реологических нарушений, важной проблемой в современной терапии ВМД является устранение гипоксии. Благоприятный эффект кислородотерапии отмечается при анемической, циркуляторной и гистотоксической гипоксии за счет утилизации растворенного в плазме кислорода, уровень которого повышается даже в условиях нормобарической оксигенации (Жилин Ю.Н.,1992).
Цель исследования: изучить закономерности влияния нормобарической оксигенации и антиагрегантной терапии на биоэлектрическую активность сетчатки и реологические свойства крови у больных с ранней стадией ВМД.
Задачи исследования:
1. Исследовать показатели микрогемореологии у пациентов с ранней стадией ВМД.
2. Оценить топографию нарушений функции нейронов центральной сетчатки у больных с ранней стадией ВМД по данным мультифокальной электроретинографии.
3. Определить характерные для ранней ВМД изменения функции наружной и внутренней сетчатки при регистрации ЭРГ по международным стандартам ISCEV, ритмической ЭРГ, паттерн ЭРГ (ПЭРГ) и фотопического негативного ответа (ФНО).
4. Оценить влияние комбинированных методов лечения с применением нормобарической оксигенации и кардиомагнила на зрительные функции.
5. Исследовать влияние стандартной терапии и комбинированных методов лечения на показатели микрореологических исследований у больных с ранней стадией ВМД.
6. Изучить воздействие стандартной терапии и комбинированных методов лечения на биоэлектрическую активность сетчатки с использованием различных видов ЭРГ.
Научная новизна
1. Впервые, при исследовании микрореологических свойств крови у больных с ранней стадией ВМД обнаружено ускоренное образование линейных агрегатов, затруднение дезагрегации, снижение индекса деформируемости эритроцитов и увеличение внутренней вязкости клеток, свидетельствующее о существенных изменениях в динамике деформируемости.
2. Получена новая характеристика дисфункции наружной и внутренней сетчатки в ранней стадии ВМД, доказывающая преимущественное снижение функции палочек и колбочковых биполярных клеток и ослабление взаимодействий между клетками Мюллера и нейронами палочкового пути. Характер изменений волн мф-ЭРГ, учитывая источники их генерации в сетчатке, указывает на большее снижение функции фоторецепторов, чем биполярных клеток фотопической системы при ранней стадии ВМД.
3. По данным ПЭРГ доказано более выраженное угнетение функции нейронов парвоцеллюлярной системы сетчатки по сравнению с магноцеллюлярной системой и относительно большая дисфункция нейронов дистальной сетчатки по сравнению с ганглиозными клетками.
4. Для нормобарической оксигенации без кардиомагнила установлено наибольшее положительное влияние на функцию ганглиозных и подкласса амакриновых клеток. Наиболее благоприятное влияние на глио-нейрональные взаимоотношения в сетчатке оказывают курсы традиционной терапии и комбинированного лечения с применением кардиомагнила и нормобарической оксигенации.
5. Нормобарическая оксигенация в сочетании с традиционной терапией без кардиомагнила повышает функцию ганглиозных клеток, в большей степени парво- системы.
6. Наилучший положительный эффект на функцию колбочковой системы фовеа, пара- и перифовеальной области по данным мультифокальной электроретинографии оказывает комбинированное лечения с использованием нормобарической оксигенации и кардиомагнила.
Практическая значимость
-
Доказано, что применение нормобарической оксигенации без кардиомагнила или в сочетании с антиагрегантом кардиомагнилом позволяет повысить эффективность лечения пациентов с ранней стадией ВМД.
-
Установленные специфические признаки нарушения функции скотопической и фотопической системы наружной и внутренней сетчатки являются критериями ранней диагностики и мониторинга течения ВМД.
-
Выявленные закономерности изменения функции фоторецепторов, биполярных, амакриновых и ганглиозных клеток сетчатки, способствуют объективному выбору и контролю результатов антигипоксической, антиагрегантной и традиционной терапии пациентов с ранней стадией ВМД.
Положения, выносимые на защиту
1. Исследование микрореологических свойств крови у пациентов с ранней стадией ВМД позволило установить новые лабораторные признаки, характеризующие данную патологию и закономерности их изменения при нормобарической оксигенации и антиагрегантной терапии. При ранней стадии ВМД обнаружено ускоренное образование линейных агрегатов и затруднение дезагрегации. Применение нормобарической оксигенации приводит к транзиторному снижению дезагрегации, умеренному повышению жесткости мембраны эритроцита и снижению внутренней вязкости на сроке до 2-х месяцев после курса лечения.
2. Ранняя стадия ВМД характеризуется снижением функции палочек, колбочковых биполяров и взаимодействий между клетками Мюллера и нейронами палочкового пути. Относительно большее угнетение функции ганглиозных клеток парвоцеллюлярной системы по сравнению с магноцеллюлярной является объективным признаком ретинальной дисфункции, который может служить критерием ранней диагностики ВМД.
3. Наиболее значительный эффект на ПЭРГ и функцию нейронов внутренней сетчатки (ганглиозных клеток и подкласса амакриновых клеток) оказывает нормобарическая оксигенация без кардиомагнила, которая в большей степени способствует повышению функций ганглиозных клеток парво- системы, а также нейронов дистальной сетчатки. Комбинированное лечение с применением традиционной терапии, нормобарической оксигенации и кардиомагнила благоприятно влияет на глио-нейрональные взаимоотношения в сетчатке, функцию колбочковых нейронов в фовеа, пара- и перифовеальной зонах и динамику осцилляторных потенциалов, отражающих снижение ишемии внутренней сетчатки.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на заседаниях кафедры глазных болезней медицинского факультета РУДН 12октября 2012 г., 15 марта 2013г.; на научно-практической конференции офтальмологов с международным участием «Филатовские чтения», 23-24 мая 2013 г., Одесса, Украина; на конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» в МНТК «Микрохирургия глаза» 20 июня 2013 г., Москва; на 9-ой Международной конференции «Гемореология и Микроциркуляция» 29 июня – 2 июля 2013, Ярославль, на VI Российском общенациональном офтальмологическом форуме с международным участием, 1-3 октября 2013 года (РООФ-2013), Москва.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 3 статьи в ведущих рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику лаборатории клинической физиологии зрения им. С.В. Кравкова и в отделе патологии сетчатки и зрительного нерва ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России, в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения городская поликлиника №214 Департамента Здравоохранения г. Москвы.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 200 страницах машинописного текста, содержит 152 таблицы и 41 иллюстрацию; состоит из введения, обзора литературы, глав: материал и методы исследований, двух глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель включает 341 источник, в том числе 169 - в отечественных и 172 - в зарубежных изданиях.
Виды консервативной терапии неэкссудативных форм ВМД
Мягкие (серозные) друзы часто сочетаются с твердыми, они не имеют четких границ и иногда проявляют тенденцию к слиянию. Согласно международной классификации «International Grading System Wisconsnin» они, как правило, более 63 мкм в диаметре. Мягкие друзы в изолированном виде обнаруживаются редко. Часто помимо мягких друз на сетчатке видны твердые друзы, а также изменения РПЭ [259]. Изменения РПЭ чаше всего сопровождают мягкие друзы, что является критерием высокого риска прогрессирования ВМД. Часто наблюдаются отложения аутофлюоресцентного материала - в изолированной форме и в виде слабопроминирующих субретинальных фокусов в сочетании с изменениями РПЭ. В результате слияния «сухих» макулярных друз появляется медленно прогрессирующая атрофия РПЭ и фоторецепторов [85] с исходом в «географическую» атрофию с вовлечением центра фовеа и значительным снижением остроты зрения. Атрофическая ВМД на глазном дне представляет собой одну или несколько областей атрофии РПЭ и/или слоя хориокапиляров с четкими границами. Часто вокруг очагов атрофии видны друзы и изменения РПЭ. В начале процесса атрофии отмечаются нарушение сумеречного зрения, снижение темновой адаптации и контрастной чувствительности [94].
Неоваскулярная форма ВМД (дисциформная, экссудативная, «влажная») характеризуется появлением серозной и/или геморрагической отслойки ПЭС, нейроэпителия, развитием субретинальной неоваскулярной мембраны (СНМ), с последующим формированием дисциформного рубца. Отслойка ПЭС может спонтанно разрешиться, без каких либо последствий, или сформироваться в очаг географической атрофии. В 30-60% случаев отслойка ПЭС способствует развитию СНМ. Хотя данная форма встречается только в 10-20% случаев, но именно она является главной причиной значительного снижения остроты зрения и инвалидизации [80]. Наличие мягких сливных друз сопряжено с повышенным риском развития отслойки РПЭ [29]. Клетки РПЭ в условиях ишемии вырабатывают проангиогенные факторы, в частности сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF), вызывающий пролиферацию эндотелиальных клеток и фенестрацию эндотелия хориокапилляров [263]. Этот процесс лежит в основе развития ХНВ.
Рассматривают 4 основные причины возникновения этого процесса. К ним относятся: первичное старение РПЭ и МБ, повреждение продуктами перекисного окисления липидов (ПОЛ), первичные генетические дефекты, патологические изменения кровоснабжения. Было изучено множество факторов риска ВМД. Курение, помимо возраста и этнического происхождения, является единственным фактором риска, значимость которого подтверждалась во всех исследованиях. [198, 217, 255, 266, 310, 314, 321, 323]. Курение удваивает риск ВМД [255], а риск развития ВМД у тех, кто не курил более 20 лет, был сравним с риском у некурящих. [255]
Старение не ведет неизбежно к ВМД, однако некоторые изменения в стареющей сетчатке являются факторами, предрасполагающими к ее развитию [44, 210]. Например, старение клеток РПЭ и МБ может приводить к аккумуляции метаболических отходов и образованию друз. Структурные изменения, которые развиваются в РПЭ в процессе старения, включают потерю меланиновых гранул, возрастание плотности остаточных телец, аккумуляцию липофусцина и базальных отложений на или внутри МБ, формирование друз между базальным слоем РПЭ и внутренним коллагеновым слоем МБ, утолщение МБ, укорочение и атрофию микровилл и дезорганизацию базальных складок. [159,182]. Опубликованы исследования клинических проявлений ВМД, отмечаемых у нескольких поколений в больших семьях [227, 308, 309, 338]. Ряд авторов наблюдали идентичность течения заболевания у монозиготных близнецов [260,279], J.D. Gass считает [219], что семейный анамнез является одним из важных факторов риска у 20% больных ВМД. Отмечается трехкратное увеличение вероятности возникновения ВМД, если заболевание встречается у родственников в первом поколении. В настоящее время доказана роль наследственных факторов и найдено около 50 генов, влияющих на частоту возникновения ВМД. Показано, что предрасположенность к ВМД наследуется по аутосомно-доминантному типу. [19, 89, 108, 174, 229, 268, 307, 318, 338]. Регулирование работы иммунной системы осуществляется при помощи системы комплемента. [130, 156, 264], Недавние исследования показали, что фактор комплемента Н и ген LOC387715/HtrAl являются одними из основных факторов риска развития ВМД. [207, 208, 339]. MX. Klein и соавт. [262] описали исследование 21 члена большой семьи, у 10 из которых имелась «сухая» форма ВМД. Причиной заболевания в данном семействе авторы предположили мутацию гена, локализованного в 1 хромосоме в локусе 1 q25-l q31, наследуемую по аутосомно-доминантному типу. В некоторых семьях выявляют доминантный тип наследования [224, 262]. Заболеваемость ВМД отличается у представителей разных этнических групп [174, 200, 201, 265, 318]. В результате многочисленных исследований Barbados Eye Study [199], Baltimore Eye Study [323] и Macular Photocoagulation Study (MPS) [321] выявлено, что поздние стадии ВМД чаще обнаруживаются у представителей белой расы, чем у негроидной [265].
Метод нормобарической оксигенации в лечении ВМД
Учитывая роль гемореологических и гемокоагуляционных нарушений в патогенезе ВМД, для ее лечения применяют дезагреганты [194. 195].Самым известным и наиболее востребованным в этой группе препаратом является ацетилсалициловая кислота (АСК), вот уже более 100 лет активно используемая в медицинской практике. Основными преимуществами АСК перед другими дезагрегантами являются доказанная эффективность, многолетний опыт применения, высокая безопасность и низкая стоимость. В отличие от непрямых антикоагулянтов, терапия которыми требует регулярного контроля протромбина с расчетом Международного нормализованного отношения (MHO), при лечении АСК не требуется строгий лабораторный контроль. Клиническая эффективность АСК как дезагреганта доказана в многочисленных контролируемых исследованиях. При использовании АСК нет синдрома отмены или развития толерантности к нему, достаточно редко встречаются кровотечения [103,161].
По данным мета-анализа более 50 научных исследований 100 тыс. больных применение АСК с целью вторичной профилактики привело к снижению сердечно-сосудистой смертности примерно на 15% и частоты несмертельных сосудистых осложнений на 30% [81, 235]. Механизм действия АСК обусловлен ингибированием циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1), что сопровождается снижением образования и концентрации тромбоксана А2 (ТХА2) в тромбоцитах, ответственного за выделение серотонина, аденозина дифосфата и других тромбоцитарных факторов, тем самым предотвращается активация и агрегация тромбоцитов, а также вазоконстрикция. Блокируются также дополнительные эффекты ТХА2 - увеличение размеров атеросклеротических бляшек под влиянием тромбоцитарного фактора роста и процесса тромбообразования как следствия процесса агрегации тромбоцитов. Одним из механизмов противовоспалительного действия АСК является ингибирование синтеза простагландинов. АСК вызывает также образование липоксинов — эндогенных медиаторов, обладающих противовоспалительной активностью. Кроме того, АСК может оказывать защитное действие на эндотелий сосудов [27, 81, 103], а также обладает ингибирующим эффектом на образование фибрина через подавление образования тромбина и функционального состояния фибриногена FI, активирует фибринолиз через высвобождение активаторов плазминогена и «разрыхления» волокон фибрина [120].
Экспериментально доказано [300], что АСК способна защитить клетки мозга от токсической и гипоксической гипоксии. При внутрибрюшинном введении 20мг/кг АСК самцам крыс до воздействия глутамата, происходило замедление снижения внутриклеточной АТФ в клетках гиппокампа. Депрессия окислительного фосфорилирования и снижение активности сукцинатдегидрогеназы замедляет истощение внутриклеточных резервов АТФ в ответ на тяжелую химическую гипоксию. Снижение ионного обмена в нейронах в результате распада внутриклеточного АТФ и нарушение реполяризации - важный механизм иксайтотоксичности. АСК способна вмешиваться в митохондриальную функцию, блокирует глутаматные рецепторы, снижает уровень митоген-активных киназ [327]. Восстановление функции нейронов происходит быстрее после предварительного воздействия АСК.
Известно, что повышенный уровень металлопротеиназ играет важную роль в развитии неоваскуляризации, являющейся осложнением таких заболеваний как диабет, рак или ревматоидный артрит. Матриксные металлопротеиназы (ММР) — семейство внеклеточных цинк-зависимых эндопептидаз, способных разрушать все типы белков внеклеточного матрикса. Они играют роль в ремоделировании тканей, ангиогенезе, пролиферации, миграции и дифференциации клеток, апоптозе, сдерживании роста опухолей; задействованы в расщеплении мембранных рецепторов, выбросе апоптозных лигандов, а также в активации и деактивации хемокинов и цитокинов. Высокие концентрации глюкозы в крови способны увеличить содержание ММР в некоторых типах клеток. Показано [286], что воздействие АСК способно понизить уровень ММР в эндотелиальных клетках человека, культивируемых в среде с высоким содержанием глюкозы, что, возможно, позволит нивелировать осложнения связанные с развитием ангиогенеза при диабете. При рассмотрении механизмов действия АСК [295], было замечено снижение интенсивности иммунного ответа, нарушение синтеза простациклина, естественного вазодилататора, что, возможно, способствует возникновению гипоксии и как следствие, - развитию неоваскуляризации. АСК и ее метаболиты нарушают баланс перекисного окисления липидов, в особенности ненасыщенных жирных кислот, что может повлиять на состояние клеточных мембран.
Особенностью ЦОГ-1 является ее чрезвычайно высокая восприимчивость к АСК, которая в десятки раз превышает чувствительность ЦОГ-2, ответственной за продукцию эндотелием антиагреганта и вазодилататора простациклина [27, 161]. В дозах свыше 325мг/сут, АСК тормозит продукцию простациклина, на этом основано применение более низких дозировок (75-150мг/сут). Дозы АСК менее 75мг/сут, обладают низким антиагрегантным эффектом, а превышающие 160мг/сут, повышают угрозу кровотечений [103, 161, 320]. При ежедневном приеме АСК свыше 900мг/сут, возможно повышение артериального давления (АД) вследствие практически полного подавления синтеза депрессорных простаноидов, а также увеличение частоты возникновения геморрагических инсультов [27]. Доза 75мг/сут является минимальной эффективной дозой АСК, которая обладает предупреждающим действием в отношении инсульта и сосудистой смерти у лиц с цереброваскулярной патологией [81, 103, 172]. Кроме того, доказана необходимость терапии АСК у больных с периферическим сосудистым поражением, церебральным атеросклерозом и сахарным диабетом [320].
Микрореологические свойства крови у больных ранней ВМД
Запись ЭРГ осуществляли на диагностических системах ЕР 1000 (TOMEY, Япония) (рис. 4) и REHport/scan21 (Roland Consult, Германия). Выполняли регистрацию ЭРГ по Стандартам ISCEV (международного общества клинической электрофизиологии зрения), включая запись скотопического палочкового ответа, скотопической максимальной ЭРГ (смешанный палочко-колбочковый ответ), осцилляторных потенциалов (ОП), колбочковой ЭРГ и стандартной фотопической ритмической ЭРГ (РЭРГ) на 30 Гц [278].
Регистрировали паттерн-ЭРГ ШЭРП по стандартному протоколу [178] и на стимулы с размерами ячеек паттерна 0,8 и 16 [177], фотопический негативный ответ (ФНО) в колбочковой ЭРГ на красные вспышки на синем фоне четырех интенсивностей (0,375; 0,75; 1,5; 3,0 кд сек м2) [330, 331]. Фотопическую и скотопическую РЭРГ в широком спектре частот записывали на мелькания частотой 8,3, 10, 12, 24, 30 и 40 Гц по специальным протоколам [43]. Мультифокальную ЭРГ (мф-ЭРГ) регистрировали по стандартам ISCEV [245].
Выполняли расчет следующих относительных параметров электроретинографии. Глиальные индексы Кг рассчитывали как отношение амплитуды стандартной палочковой или колбочковой ЭРГ к амплитуде соответственно скотопической или фотопической РЭРГ для каждой частоты стимуляции. Глиальные индексы явлились маркерами функционального состояния интерфейса «нейроны/нейроглия» сетчатки. Индексы отношения амплитуд волн максимальной и колбочковой ЭРГ Ь/а оценивали интерфейс «фоторецепторы/пострецепторная сетчатка» Индексы ПЭРГ рассчитывали как отношение амплитуды N95 компонентов ПЭРГ на стимулы с угловым размером ячеек 0,8 и 16 (оценка ганглиозных клеток парво- и магноцеллюлярной систем), и как отношение амплитуды компонентов P50/N95: интерфейс «наружная/ внутренняя сетчатка». Индекс ФНО оценивали как отношение амплитуды ФНО в ЭРГ на вспышки максимальной яркости в ФНО в ЭРГ на вспышки минимальной яркости.
Для записи стандартных и специальных видов ЭРГ в качестве активного электрода использовали роговичный хлор-серебряный электрод типа «петля» (HK-Loop, Словения). Референтными электродами служили стандартные хлорсеребряные чашечки. Во всех электроретинографических исследованиях анестезию роговицы проводили инсталляцией Инокаина (Inokain, Оксибурокаин 0,4%). Референтные хлор-серебряные чашечные электроды фиксировали на висках, и заземляющий электрод - на области лба пациента.
Скотопические ответы регистрировали в темноте после 20 мин предварительной темновой адаптации, а фотопические ответы - на свету после 10 минут предварительной световой адаптации. Фоновое освещение использовали для подавления функций палочковой системы и выделения функции колбочковой. Яркость фона, интенсивность вспышек и параметры усилителя биопотенциалов в новых протоколах исследований установлены в строгом соответствии с общими рекомендациями ISCEV для получения стандартных палочковых и колбочковых ответов сетчатки с модификациями для ритмической стимуляции широкого спектра частот. Для регистрации общей ЭРГ использовали ганцфельд стимулятор, равномерно освещающий все поле сетчатки. При регистрации паттерн-ЭРГ использовались черно-белый реверсирующий шахматный паттерн. Контраст между черными и белыми ячейками паттерна был максимальным (не менее 80%). Паттерн-ЭРГ регистрировалась в фотопических условиях. Точка фиксации располагалась в центре экрана. Остроту зрения корригировали. ПЭРГ регистрировалась без расширения зрачков для сохранения аккомодации.
Мультифокальную ЭРГ (мф-ЭРГ) регистрировали при стимуляции множества локальных зон сетчатки для оценки топоргафии изменения функции центральной зоны 25-27. Стимуляцию сетчатки проводили матрицей, стостоящей из 61 гексагонального элемента по стандартному протоколу.
Регистрацию мф-ЭРГ выполняли монокулярно. Расстояние до роговицы от монитора составляло 29см. Анализ мф-ЭРГ проводили по 5 кольцам по направлению от центральной зоны (фовеа - кольцо R1 с радиусом 1,86). Последующие кольца R2, R3, R4 и R5 имели усредненные внутренние и наружные радиусы соответственно 1,86-6,3, 6,3-11,56, 11,56-17,82 и 17,82-25,04. Рассчитывали амплитуду, плотность и латентность компонента PI, а также амплитуду первой отрицательной волны N1, усредненные по кольцам. Волны мф-ЭРГ отражают, главным образом, активность деполяризующихся и гиперполяризующихся биполярных клеток и частично внутренних слоев сетчатки и фоторецепторов [244] (рис. 5). Основной вклад в передний фронт компонента N1 мф-ЭРГ вносит начальная гиперполяризация off-биполярных клеток. Деполяризация on-биполярных клеток и реполяризация off-биполярных клеток участвуют в формировании переднего фронта волны Р1. Восстановление мембранного потенциала ON-биполярных клеток вносит основной вклад в задний фронт компонента Р1. Следовательно, анализ волн-компонентов мф-ЭРГ позволяет оценивать, прежде всего, вовлечение в патологический процесс биполярных клеток колбочковой системы.
Реологические свойства крови отражают способность ее элементов к деформации, а крови в целом - к течению. Текучесть крови определяется преимущественно числом эритроцитов и их так называемыми микрореологическими свойствами - способностью к агрегации и к деформации, значение которых особенно существенно на уровне микрососудов [145]. При заболеваниях, сопряженных с гемореологическими нарушениями, в случае ускоренного образования эритроцитарных агрегатов, возрастания степени агрегации и затруднения процесса дезагрегации клеток (т.н. «патологической агрегации эритроцитов») капилляры и даже артериолы могут практически превращаться в плазматические, а кровоток в венулах катастрофически затрудняться («заиливание крови»). Патологическая агрегация является одной из причин ишемизации органов и тканей [340]. Хорошая деформируемость эритроцита во многом диктуется свойствами его мембраны, основой которой является фосфолипидный бислой. Она является базовым свойством, без которого невозможно осуществление основного физиологического предназначения - доставки кислорода. Только благодаря хорошей деформируемости эритроцит способен проникать в мелкие капилляры и преодолевать их [137].
Исследование микрореологических свойств эритроцитов проводили оптическим методом с помощью автоматического коаксильно-цилиндрического лазерного агрегометра-деформометра. Аппарат автоматический коаксиально-цилиндрический лазерный агрегометр-деформометр «LADE» (РеоМедЛаб, Россия; реологический зазор - 0,9 мм, X 650 нм) представлен на рисунке. 6. [148].
Динамика клинических и биохимических показателей крови в лечении больных ранней стадией ВМД
Клиническая электрофизиология зрения играет большую роль в оценке изменений ретинальной функции при возрастной макулярной дегенерации (ВМД). Наиболее широко регистрацию ЭРГ по международным стандартам ISCEV и мультифокальной ЭРГ (мф-ЭРГ) используют для характеристики хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) и мониторинга эффективности лечения ХНВ и менее часто — при обследовании больных с ранними стадиями неэкссудативной ВМД. Для стабильного улучшения зрения у пациентов, получающих анти-VEGF терапию, в будущем будут востребованы стратегии сохранения фоторецепторов и функции РПЭ, а не стратегии, ориентированные исключительно на ХНВ [205, 303], а для этого необходимы знания о динамике ранних нарушений функции нейронов сетчатки. При интерпретации ЭРГ у больных ВМД необходимо учитывать изменения ретинальной функции, характерные для нормального физиологического старения сетчатки [187,248,249,311,324,337]. Изменения ЭРГ при ВМД «сухой» и экссудативной формы также описаны в многочисленных публикациях [112,113,179,221,222,237,247,249,251,252, 301,334 337].
Однако по-прежнему остается высокой необходимость исследований, способствующих объективному обоснованию показаний к максимально раннему (до потери зрения) началу лечения ВМД, повышению уровня знаний о патофизиологии ВМД и эффективности ранней диагностики, получению знаний о вовлечении в патологический процесс фоторецепторов и других нейронов сетчатки. Целью данного раздела наших исследований было с помощью современных методов электроретинографии изучить ранние изменения функции нейронов наружной и внутренней сетчатки у больных с начальной стадией неэкссудативной ВМД.
Электроретинографические исследования в этом разделе были выполнены у 32 пациентов с ранней стадией ВМД (11 мужчин и 21 женщин) и 35 лиц группы контроля, сопоставимых по возрасту и сопутствующим заболеваниям. Нормативы ФНО рассчитаны от изолинии. Возраст пациентов в среднем составил 63,8±9,0 лет (52-78 лет), средний возраст в группе контроля - 60,2±7,6 лет (50-72 лет). Из сопутствующих заболеваний у 15-х пациентов отмечалась гипертоническая болезнь в стадии компенсации, без признаков сердечно-сосудистой недостаточности. У 11 пациентов выявлена ишемическая болезнь сердца. Атеросклеротическое поражение сосудов головного мозга отмечалось у 21-и пациентов. В ходе лечения пациенты с гипертонической болезнью получали базовые гипотензивные препараты без назначения статинов.
При осмотре глазного дна пациентов были выявлены ретинальные друзы и пигментные миграции (чередование мелких фокусов гипо-и гиперпигментации). Эти изменения соответствовали ранней стадии ВМД (2 категории AREDS). Максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) составляла от 0,77 до 1,0 (в среднем, 0,87±0,14). Менее 1,0 МКОЗ отмечалась в глазах с начальной катарактой. У всех пациентов толщина сетчатки в заднем полюсе по данным СОКТ была в пределах нормальных значений и составляла 271 ±20 мкм. Качественный анализ томограмм показал наличие локальных участков повреждения пигментного эпителия соответственно друзам и фокусам гипопигментации, а также фокальную гиперрефлективность с эффектом затенения подлежащих слоев, соответствующих точечным фокусам гиперпигментации. Друзы на томограммах выглядели как локальные участки элевации пигментного эпителия. Во всех случаях витреоретинальный профиль, контур ямки были нормальной конфигурации.
Стандартные виды ЭРГ (ISCEV) При электроретинографии по стандартам ISCEV было отмечено уменьшение амплитуды всех видов стандартных скотопических и фотопических ответов сетчатки в группе больных ВМД различной степени выраженности. В таблицах 18-20 представлены средние значения волн ЭРГ (M±SD), медианы, 25 и 75 процентили.
Наиболее значительно была снижена амплитуда b-волны палочкового ответа, а-волны колбочковой ЭРГ и стандартной РЭРГ на 30 Гц, амплитуда которых составляла в среднем 64-70% от значений возрастной нормы в контрольной группе (рис.16). При старении происходит более быстрая потеря палочек по сравнению с колбочками, и эти нарушения усугубляются при ВМД [42,188,203,240,242,291,293]. При развитии ВМД было описано снижение амплитуды и изменение латентности ганцфельд и мультифокальной ЭРГ [179, 273, 334, 337], отмечаемые, однако, не всеми авторами [242]. Наши данные свидетельствуют о том, что не только амплитуда палочкового ответа снижается в ранних стадиях ВМД (по сравнению с возрастной нормой), но также фотопические стандартные ответы, причем, в колбочковой ЭРГ в большей степени угнетается а-волна.
