Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Клинико-эпидемиологическая характеристика увеальной меланомы 12
1.2. Диагностика увеальной меланомы 17
1.3. Патогистология увеальной меланомы, особенности патоморфологической картины при различных вариантах лечения 22
1.4. Диагностическая медицинская плоидометрия 27
1.5. Прогнозирование течения увеальной меланомы 32
Резюме 36
Глава 2. Материал и методы исследования 37
2.1. Методы клинического исследования 37
2.2. Методы хирургического лечения увеальных меланом 39
2.2.1. Методика проведения энуклеации глазного яблока 39
2.2.2. Методика проведения поднадкостничнои экзентерации орбиты 40
2.2.3. Методика проведения блокэксцизии опухоли 40
2.3. Методы патоморфологического исследования препаратов увеальных меланом 41
2.3.1. Методика проведения гистологического исследования препаратов увеальной меланомы 43
2.3.2. Методика проведения плоидометрического исследования препаратов увеальных меланом 43
2.4. Диспансеризация больных с увеальной меланомой 45
2.5. Статистическая обработка результатов исследования 46
Глава 3. Частота и характер распределения различных типов увеальной меланомы 47
3.1. Частота встречаемости различных гистологических типов увеальной меланомы 47
3.2. Клинико-морфологическая характеристика увеальной меланомы 50
Резюме 64
Глава 4. Характер гистопатологических изменений у больных с увеальной меланомой 65
4.1. Клинико-морфологические параллели у больных с увеальной меланомой 65
4.2. Структура патоморфологических изменений при увеальной меланоме 85
Резюме 98
Глава 5. Клинико-морфологические параллели при меланоме хориоидеи 99
5.1. Клинико-морфологические характеристики меланомы хориоидеи 99
5.2. Плоидометрический профиль меланомы хориоидеи ПО
5.3. Прогнозирование течения меланомы хориоидеи 116
Заключение 119
Выводы 129
Практические рекомендации 132
Список использованной литературы 133
- Патогистология увеальной меланомы, особенности патоморфологической картины при различных вариантах лечения
- Методика проведения энуклеации глазного яблока
- Клинико-морфологическая характеристика увеальной меланомы
- Структура патоморфологических изменений при увеальной меланоме
Введение к работе
Актуальность проблемы. Частота меланомы органа зрения и его придатков достигает 15% от количества меланом других локализаций, а увеальной меланомы (УМ) составляет до 85-88% всех первичных внутриглазных злокачественных новообразований (Бровкина А.Ф., 2002; Зиангирова Г.Г., Лихванцева В.Г., 2003; Char D.H., 2001; COMS, 2003; Singh A., Damato В.Е., Pe'er J., 2007). В России заболеваемость УМ колеблется от 0,62 до 0,8 человек на 100 тыс. взрослого населения, по данным Челябинского областного клинического онкологического диспансера - 0,73 на 100 тыс. населения (Кирилличев А.И., 1998; Бровкина А.Ф., 2002; Семенова Л.Е., 2002; Важенина Д.А., 2006).
УМ - это злокачественная внутриглазная опухоль меланоцитарного генеза, представляющая собой угрозу не только для зрения, но и для жизни пациента. По данным зарубежных исследований установлено, что даже через 15 лет у 50% пациентов с УМ после проведенного лечения диагностированы метастазы в печень (Adams K.S. et al., 1998; Seddon J.M. et al., 1998; Char D.H., 2001; Eskelin S., 2003; Kujala E., 2003; Kaiserman I. et al., 2004).
УМ характеризуется агрессивным, прогрессирующим течением, высокой вероятностью метастазирования и, нередко, летального исхода. Сложность клинической диагностики УМ обусловлена «скрытой» локализацией процесса, что влечет за собой несвоевременное обращение пациентов к врачу и, как следствие, проявляется высоким уровнем распространенных стадий заболевания (III - IV стадии) (Важенин А.В., Панова И.Е., 2006; Damato В., 2000; Singh A. et al., 2007).
Прогноз течения опухолевого процесса имеет немаловажное значение, так как позволяет оптимизировать лечебный процесс и лежит в основе диспансеризации. В многочисленных исследованиях установлено, что характер течения зависит от многих факторов, в частности, от клинической формы и локализации процесса, морфологических особенностей опухоли, стадии, органоуносящего и органосохранного варианта лечения (Вит В.В., 1987-2002; Горделадзе А.С., 1996; Каверина З.А., 2001; Терентьева Л.С, 2001; Зиангирова Г.Г., Лихванцева В.Г., 2003; Брендель Д.И., 2004; Liszauer A.D. et al., 1990; Gamel J.W. et al., 1992; Biswas J. et al., 2004; Harbour J.W. et al., 2004; Henderson E., 2008).
На сегодняшний день существуют различные методы изучения
структуры опухолей: цитологический, гистологический,
иммуногистохимический, ультраструктурный (Абрикосов А.И., 1963; Ганина К.П., 1980; Головин Д.И., 1982; Мельник А.Н., 1983; Петрова А.С., 1985; Винделов Н., Христенсен И., 1991; Каплина А.В., Жильцова М.Г., Гладунова З.Д., 1998; Краевский Н.А., 1999; Брендель Д.И., 2004; Hedley D.W. et al., 1985; Ghazvini S. et al., 1996; McNamara M. et al., 1997; Gasparri F. et al., 2006). На современном этапе развития онкоофтальмологии перспективным является метод сравнительного микроспектрометрического анализа шгоидности клеток с определением содержания генетического материала в клетках опухоли с компьютерной обработкой - компьютерная плоидометрия (Автандилов Г.Г., 2000-2006). Установлено значение данного метода в прогнозировании таких заболеваний, как нейробластома, рак шейки и тела матки, гиперпластические процессы слизистой оболочки полости рта и гортани, рак желудка, легких, меланома кожи и ряд других заболеваний (Автандилов Г.Г., 2000-2007; Гундорова Л.В., 2002; Богатырев В.Н., 2003; Червонная Л.В., 2003; Вотинцев А.А., 2005; Колосов А.Е., 2006; Cohn S.L. et al., 1990; Brito M.J., 1993; Hitoshi Tonouchi et al., 1998; Brinker D.A. et al., 1999; Korabinovska M. et al., 2000; Trope S. et al., 2000; Martin J. etal.,2001).
В единичных исследованиях представлены данные о плоидности клеток УМ, полученные с помощью метода проточной цитометрии (Char D.H. et al., 1989; Coleman К. et al., 1989; McMillan J. et al., 1989; Mooy С et al., 1995; Richardson R.P. et al, 1995; Toti P. E al., 1998; Muhonen T. et al., 1999; Pe'er J. et al., 2001). Выявлено наличие связи с гистологическим типом и размерами новообразования, однако не получено убедительных данных относительно взаимосвязи плоидности с другими клиническими и морфологическими характеристиками опухоли у больных с УМ различной локализации.
Цель исследования. Создание модели прогнозирования течения неопластического процесса при увеальной меланоме на основании исследования клинико-морфологической картины с учетом плоидометрического профиля опухоли.
Задачи исследования 1. Изучить частоту основных гистологических типов и исследовать характер клинико-морфологических изменений у пациентов с УМ.
Исследовать значимость патогистологических признаков при различных гистологических типах УМ и в оценке динамики роста опухоли.
Выделить клинико-морфологические закономерности течения опухолевого процесса у больных с меланомой хориоидеи (MX).
4. Изучить плоидный профиль опухоли и провести анализ структуры
плоидности с учетом клинических особенностей при MX.
5. Выработать критерии прогнозирования и разработать модель
течения неопластического процесса при MX с учетом клинико-
морфологической картины.
Научная новизна
На основе предложенной схемы анализа гистологических препаратов УМ с полуколичественной оценкой морфологических признаков опухоли (степень пигментации и васкуляризации, распространенность некротических изменений и кровоизлияний, митотическая активность новообразования, варианты инвазивного роста УМ) установлены особенности течения неопластического процесса у больных с УМ с учетом гистологического типа и локализации опухоли в увеальном тракте.
Проведенный сравнительный анализ клинико-морфологических признаков опухолевого процесса выявил наличие ряда клинических характеристик, присущих основным гистологическим типам УМ (возрастной критерий, вариант осложнений, частота метастазирования).
Выявлена зависимость друг от друга морфологических особенностей УМ, как-то, степень пигментации и васкуляризации, уровень митотической активности и клеточного полиморфизма и варианты инвазивного роста опухоли.
Комплексное клинико-морфологическое изучение характера течения опухолевого процесса при MX позволило определить закономерности стадийности роста УМ. Доказано достоверное повышение степени васкуляризации, клеточного полиморфизма опухолей и проявлений инвазивных свойств в I-II стадиях заболевания с постепенным снижением указанных характеристик при развитых стадиях.
Изучение особенностей течения опухолевого процесса у больных с MX позволило определить связь морфологических параметров опухоли с формой роста, локализацией на глазном дне, степенью и характером клинической пигментации и метастазирования. Установлено, что меланомы
с центральной локализацией отличаются преимущественной инвазией в зрительный нерв (ЗН) и развитием средних по площади некрозов, а экваториально-периферические - высокой частотой поражения соседних структур глазного яблока, наличия опухолевых эмболов в кровеносном русле и выраженной гистологической пигментацией. Узловые MX характеризуются агрессивностью роста и наличием слабой гистологической пигментации, плоскостные - умеренной и выраженной степенью некротических изменений.
На основании исследования плоидного статуса MX методом компьютерной плоидометрии с учетом клинических особенностей течения заболевания (форма роста и локализация на глазном дне, клиническая стадия, наличие осложнений, метастазирование, степень клинической пигментации, первично-множественный характер поражения) выявлен низкий индекс накопления ДНК с высоким уровнем гиподиплоидной анеуплоидии клеток опухоли. Впервые установлено, что MX с плоскостным типом роста характеризуются высоким в сравнении с узловыми новообразованиями индексом накопления ДНК, что на ультраструктурном уровне характеризует их как опухоли с большим злокачественным потенциалом.
Выработаны критерии прогноза и разработана математическая модель течения неопластического процесса при MX на основании клинико-морфологической картины заболевания с учетом плоидного профиля опухоли.
Практическая значимость
Выявленные характерные клинические и морфологические особенности УМ с различной внутриглазной локализацией необходимо использовать при определении прогноза течения заболевания.
Разработанная математическая формула для оценки различных факторов риска при MX позволяет смоделировать вариант клинического исхода опухолевого процесса с учетом возможности развития метастатической болезни, что позволяет планировать диспансеризацию данной категории пациентов.
Положения, выносимые на защиту
1. УМ характеризуется различной частотой встречаемости основных гистологических типов - веретеноклеточного, эпителиоидноклеточного и
смешанноклеточного, имеющих отличительные клинические (возраст пациентов, стадия процесса, осложнения, частота отдаленных метастазов, пигментация) и патогистологические признаки.
Развитие неопластического процесса в 1-Й клинических стадиях при УМ сопровождается увеличением неоангиогенеза, степени клеточного полиморфизма, митотической активности, гистологической пигментации и инвазивных свойств опухоли с последующим их снижением в III-IV стадиях заболевания.
MX различной локализации (экваториально-периферической и центральной) и формы роста (узловой и плоскостной) имеют клинико-морфологические закономерности.
4. Плоидный профиль MX характеризуется низким индексом
накопления ДНК, высокой степенью анеуплоидии, плоскостная форма
опухоли имеет отличительные особенности данных показателей.
5. Разработанная математическая модель позволяет оценивать риск
развития метастазов при MX.
Внедрение результатов исследования. Полученные результаты внедрены в клиническую практику офтальмоонкологического центра Челябинского областного клинического онкологического диспансера, Челябинского областного патологоанатомического бюро, в учебный процесс кафедры офтальмологии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава.
Апробация работы. Диссертация апробирована на расширенном межкафедральном совещании сотрудников ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава» и ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» 27.02.2009г.
Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции молодых ученых «Инновационные технологии в офтальмологии» (Уфа, 2007), на заседаниях Челябинского областного научного общества онкологов, Челябинского регионального общества офтальмологов, научно-практической конференции центра МНТК «Микрохирургия глаза» (Екатеринбург, 2007-2009), V Евро-азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, одна из них в рецензируемом ВАК журнале; получено удостоверение на рационализаторское предложение №264 от 11.03.2008
«Полуколичественный метод оценки характера тканевых реакций при увеальной меланоме».
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, вьюодов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 217 литературных источника, из них 96 отечественных и 121 зарубежных авторов. Работа изложена на 157 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 40 таблицами, 34 рисунками.
Патогистология увеальной меланомы, особенности патоморфологической картины при различных вариантах лечения
Морфологическая диагностика УМ складывается из гистологического исследования препаратов опухоли, цитологического изучения клеток меланомы, полученных с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии, электронно-микроскопического и иммуногистохимического изучения препаратов опухоли.
Одним из современных методов исследования ультраструктурной организации УМ является электронная микроскопия. УМ может развиваться из разных эмбриональных зачатков. Различия в эмбриогенезе нашли отражение в многообразии клинического течения и специфике меланогенеза.
Зиангирова Г.Г. с соавторами (2003) изучили строение УМ в зависимости от содержания различных типов меланина: феомеланина, эумеланина и нейромеланина. Опухоли, синтезирующие эумеланин, сопровождались максимальным количеством ультраструктурных особенностей. Клетки имеют хорошо развитый цитоскелет и большое количество меланиновых гранул в межклеточном пространстве, а также для них характерно сочетание параапоптотического и колликвационного некроза. Особенность этих клеток - мощный аргирофильный каркас. При исследовании с помощью электронного микроскопа в. таких меланомах выявлялись многочисленные участки апоптоза с выходом меланина в межклеточное пространство, причем меланосомы лишены липиднои мембраны и содержат разрушающийся меланин.
В клетках опухолей с нейромеланиновым типом меланогенеза выявляется крупное ядро с одним - двумя хорошо различимыми ядрышками, высокоорганизованным митохондриальным аппаратом и множеством свободных и связанных рибосом и лизосом. Обращают на- себя внимание гигантские меланосомы, их особенностью является» наличие плотной-ограничительной белково-гранулярной мембраны.
Вит В.В. (1987) также изучал ультраструктурную организацию УМ. Он выявил ряд структурных особенностей ядер опухолевых !КЛЄТОК Ві зависимости от пигментации и организации цитоплазмы клеток с учетом гистологического варианта опухоли. Для веретеноклеточных УМ характерно наличие мелкого или средних размеров ядра и выраженным околоядрышковым хроматином. Смешанные и эпителиоидные опухоли чаще имели крупное или средних размеров ядро с четкими множественными ядрышками и светлой кариоплазмой.
На современном этапе развития онкоофтальмологии помимо традиционных методов широко используются иммуногистохимические методы диагностики. Иммуногистохимия - метод идентификации и определения локализации в клетке и тканях различных структур, имеющих антигенные свойства, основанный на реакции антиген-антитело [49].
Особый интерес в диагностике УМ" представляют иммуногистохимические маркеры пролиферации: Кі-67 (ядерный белок, который выделяют на поздних стадиях клеточного деления) и PCNA (ядерный антиген пролиферирующих клеток). Хотя эти маркеры не являются специфическими, благодаря им возможно оценить степень активности клеточного деления в опухоли. Высокий уровень этих маркеров говорит о выраженной пролиферации, благодаря чему можно судить об агрессивности роста опухоли [49, 108, 205, 214]. Pe er J. et al. Показали, что.PCNA - более информативный маркер по сравнению с Ki-67.
Помимо пролиферативных белков, важными в диагностическом отношении являются белки, регулирующие апоптоз в клетках УМ. Биологическое поведение опухоли определяется балансом пролиферации и апоптоза [40, 54, 56, 67, 68]. Наиболее значимые маркеры апоптоза —р53, Bcl-2, Вах, CD95L, Fas (APO-1/GD95). Это пептиды, регулирующие запрограммированную клеточную гибель. Известно, что апоптоз в опухоли резко отличается от апоптоза нормальной ткани. Для меланомы апоптоз-это способ повышении собственной злокачественности за счет устранения-мало агрессивных клеток [49].
Доказано, что рост всех солидных опухолей зависит от неоангиогенеза. Экспериментально доказано, что новообразование при прекращении кровоснабжения останавливается в росте и может даже редуцироваться. При оценке степени васкуляризации в УМ широко используются биологические маркеры - фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) и его рецепторы (Fit, Flk). VEGF - фактор сосудистой проницаемости, являющийся ключевым в развитии опухолевого ангиогенеза, а его рецепторы модулируют дифференцировку экстрацеллюлярного матрикса для формирования собственной сосудистой сети в строме новообразования [49, 101, 207].
УМ характеризуется чрезвычайным многообразием клеточного состава, структурной организации; степени пигментации и клинического течения. Как было сказано ранее, она может возникнуть в любом отделе сосудистого тракта глаза, однако самой частой ее локализацией остается хориоидея. УМ рано проявляет тенденцию к разрыву мембраны Бруха и проникновению в субретинальное пространство, приподнимая и, нередко, прорастая сетчатку. Распространяется опухоль в основном через склеру по эмиссариям (вдоль сосудов и нервов) [161, 185, 186]. Возможно непосредственное диффузное прорастание склеры с выходом за пределы теноновой капсулы [61, 185, 186].
В практической деятельности патоморфологов и офтальмоонкологов наибольшее распространение получила классификация гистологических типов УМ McLean-Foster-Zimmerman (1983), которая отражает основные типы клеточного полиморфизма, выражающиеся в разнообразии размеров и формы ядер опухолевых клеток. Согласно этой классификации выделяют 3 вида УМ: эпителиоидноклеточный, веретеноклеточный и смешанноклеточный. Веретенообразные клетки могут быть двух типов: А и В. Тип А — однородные тонкие веретенообразные клетки с узким вытянутым ядром без четко выраженного ядрышка, с редкими митозами. Тип В - крупные веретенообразные клетки с большим овально-округлым ядром, с одним или несколькими ядрышками, митозы встречаются несколько . чаще. В веретеноклеточных меланомах выявляется выраженное разнообразие структуры: в опухолях можно обнаружить концентрические, потоковые и фасцикулярные варианты группировки клеток [61, 35].
Эпителиоидновидные клетки - это крупные округлые клетки, с крупными, чаще гиперхромными ядрами, с четкими ядрышками и множеством митозов. Обычно они растут быстро и формируют альвеолярные структуры.
Иногда УМ представляют собой комбинацию двух клеточных типов, то есть смешанноклеточный вариант строения с преобладанием того или иного гистологического типа клеток. Согласно данным многочисленных исследований морфологический тип опухоли играет важную роль в прогнозировании течения заболевания. Доказано, что наиболее агрессивное течение имеют УМ эпителиоидноклеточного и смешанноклеточного вариантов строения [21, 30, 49, 109, 118, 120, 125, 135, 172, 207].
По частоте встречаемости различных типов опухоли эпителиоидноклеточный вариант строения составляет 4,4-12% случаев, веретеноклеточный до 9-62,3%. Однако чаще всех выявляется смешанноклеточный тип УМ - в 31-86% случаев [19, 24, 30, 31, 43, 49, 61, 74, 82, 90, 109, 118, 140, 141, 142, 143, 145].
Тонкоигольная аспирационная биопсия Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ) - метод цитологической диагностики. Исследование клеток пунктата позволяет выявить наличие опухолевых клеток, оценить их форму, размеры, морфологические характеристики ядер, дистрофические изменения (вакуолизацию, зернистые включения, явления пикноза, лизиса), а также присутствие пигмента [70, 84, 85, 95]. Однако, ТИАБ — это инвазивный метод диагностики, поэтому используется только в ограниченном количестве случаев при подозрении на внутриглазное новообразование и метастазы или необходимости выбора метода лечения [46, 47, 55, 106, 111, 121, 122, 123, 196, 207].
При корректно проведенном заборе материала и качественном цитологическом анализе ТИАБ становится одним из ранних методов морфологической диагностики in vivo [70, 95]. Заробелова О.Н. с соавт. (1998) считают, что на современном этапе развития1 микрохирургической техники при использовании ТИАБ опасность операционных осложнений невелика, что значительно повышает ее диагностическую значимость. Char D.H. et al. (2006) предлагают проводить биопсию меланом радужки с прорастанием в угол передней камеры. В 1989 г. они же успешно применили ТИАБ для контроля после органосохранного лечения УМ.
При помощи ТИАБ становится возможным не только поставить диагноз, но и установить клеточный тип опухоли. Так, в 1983 г. Czerniak В. et al. провели цитоморфологическое исследование препаратов внутриглазной меланомы и выяснили, что для эпителиоидноклеточного типа опухоли характерно эксцентричное расположение ядра, часто двухядерность или мультиядерность. При изучении препаратов веретеноклеточной меланомы округлое или овальное ядро располагалось центрально, часто отсутствовало ядрышко.
Известно также возможность применения ТИАБ in vitro после энуклеации. В этом случае цитологический материал может быть использован также с диагностической целью для получения ускоренного гистоморфологического диагноза [123]. Таким образом, ТИАБ может служить частью комплексного . обследования пациента при наличии или подозрении на внутриглазную опухоль.
Методика проведения энуклеации глазного яблока
На основании полученных данных нами установлена следующая частота встречаемости гистологических типов УМ: статистически достоверно чаще встречались опухоли эпителиоидноклеточного (37,04%) и смешанноклеточного (34,56%) вариантов строения (р 0,05), частота выявления веретеноклеточных опухолей была несколько меньшей и составила 28,4%.
В соответствии с задачами исследования мы изучили клинико-морфологические особенности у больных с УМ различных гистологических типов.
Известно, что морфологический вариант строения УМ и ее локализация во многом определяют ее биологическое поведение [21, 49, 111, 205]. В связи с этим мы изучили гистологическое строение внутриглазных меланом различной локализации (табл. 3.2.1). Таблица 3.2.1. Зависимость гистологического строения УМ от локализации опухолевого процесса Локализацияопухолевогопроцесса Гистологический вариант УМ веретеноклеточный эпителиоидноклеточный смешанноклеточный абс. ч. % абс. ч. % абс. ч. % радужка (п=3) 0 0,00 1 33,33 2 66,67 цилиарное тело (п=11) 3 27,27 3 27,27 5 45,60 хориоидея (п=67) 20 29,85 26 38,81 21 31,34 Примечание, п — число наблюдений. Из табл. 3.2.1 видно, что группа опухолей с локализацией в хориоидеи и цилиарном теле оказалась представленной примерно равным количеством случаев УМ всех трех патогистологических типов строения, тем не менее каких-либо закономерной в зависимости гистологического варианта строения от локализации опухолевого процесса получено не было. Вероятно, это связано с незначительным представительством меланом радужки и цилиарного тела.
Нами проанализировано распределение пациентов с учётом возраста и гистологических вариантов внутриглазной меланомы (табл. 3.2.2). Таблица 3.2.2. Распределение пациентов по возрасту при различных гистологических типах опухоли Возраст (в годах) "истологический тип опухоли веретеноклеточный эпителиоидноклеточный смешанноклеточный абс. ч. % абс. ч. /ск абс. ч. % 20-40 (п=7) 2 28,60 3 40,80 2 28,60 41-50 (№=13) 3 23,10 4 30,80 6 46,10 51-60 (п=18) 9 50,00 6 33,33 3 16,67 61-70 (п=30) 6 20,00 12 40,00 12 0,00 (п=13) 3 23,10 5 36,45 5 36,45 Примечание, n-число наблюдений, р 0,05 - при сравнении веретеноклеточных относительно группы эпителиоидно- и смешанноклеточных УМ, р 0,05 -при сравнении веретеноклеточных относительносмешанноклеточных УМ. Как свидетельствуют, данные таблицы 3.2.2, УМ эпителиоидноклеточного и смешанноклеточного типов в сравнении с опухолями веретеноклеточного варианта строения статистически достоверно чаще встречаются у пациентов старше 61 года (р 0,05), тогда как веретеноклеточные опухоли по сравнению со смешанноклеточными УМ преобладали у больных в возрасте 51-60 лет (р 0.05).
Как правило, низкодифференцированные опухоли отличаются более быстрыми темпами роста, чем высокодифференцированные, а стадия заболевания на момент выявления новообразования является-дополнительным показателем проявлений опухолевой прогрессии, в связи с этим мы провели анализ стадийности опухолевого процесса при первичном-обращении пациентов в зависимости от гистологического строения УМ. Полученные данные приведены в табл. 3.2.3. Распределение больных по TNM-стадии процесса при различных гистологических типах УМ Гистологический тип УМ TNM - стадия опухолевого процесса Ті-стадия (п=4) Тг-стадия (п=26) Тз-стадия (п=48) Тгстадия (п=3) абс. ч. % абс. ч. % абс. ч. % абс. ч. % веретеноклеточный 1 25,00 5 19,23 7 35,42 0 0,00 эпителиоидноклеточный 3 75,00 9 34,60 5 31,25 3 100,00 смешанноклеточный 0 0,00 2 46,17 6 33,33 0 0,00 Примечание, п-число наблюдений, р 0,05 — при сравнении веретеноклеточных относительно группы эпителиоидно- и смешанноклеточных УМ, р 0,05 — при сравнении веретеноклеточных относительно эпителиоидноклеточных УМ. При изучении стадии опухолевого процесса при различных гистологических типах УМ (табл. 3.2.3) обращает на себя внимание1 преобладание пациентов с Т3 - стадией (59,28%), тогда как в остальных стадиях заболевание выявлялось значительно реже (40,72%). Однако анализ данных стадийности УМ и гистологической принадлежности опухоли показал статистически значимое преобладание эпителиоидноклеточных меланом при Ті - стадии процесса и эпителиоидно- и смешанноклеточных при Т2- стадии (р 0,05). , Результаты исследования УМ с учётом гистологического типа и клинической стадии опухолевого процесса представлены в табл. 3.2.4. Таблица 3.2.4. Распределение пациентов с УМ по клиническим стадиям процесса при различных гистологических типах опухоли Гистологический тип УМ Клинические стадии опухолевого процесса I стадия (п=4) II стадия (п=26) III стадия (п=47) IV стадия (п=4) абс. ч. % абс. ч. % абс. ч. % абс. ч. % веретеноклеточный 1 25,00 5 19,23 17 36,20 0 0,00 эпителиоидноклеточный 3 75,00 9 34,60 15 31,90 3 75,00 смешанноклеточный 0 0,00 12 46,17 15 31,90 1 25,00 Примечание, n-число наблюдений, р 0,05 - при сравнении веретеноклеточных относительно группы эпителиоидноклеточных и смешанноклеточных УМ, р 0,05 — при сравнении веретеноклеточных относительно эпителиоидноклеточных УМ, р 0,05 - при сравнении эпителиоидноклеточных относительно смешанноклеточных УМ. По данным табл. 3.2.4 эпителиоидноклеточный тип статистически достоверно преобладал при I и IV стадиях заболевания, а при II клинической стадии заболевания чаще имели место опухоли эпителиоидноклеточного и-смешанноклеточного вариантовхтроения (р 0,05).
Одним из важных клинических показателей, определяющих течение опухолевого процесса при УМ, является интенсивность пигментации [50, 69]: В нашем исследовании офтальмоскопически оценить степень пигментации внутриглазной меланомы стало возможным1 у 64 больных, у остальных 17 пациентов нам не удалось сделать это ввиду непрозрачности оптических. сред. Степень пигментации опухоли при офтальмоскопическом исследовании субъективно определялась как слабая, выраженная и отсутствие пигмента. Мы изучили распределение выраженности пигментации УМ в зависимости от клеточного типа опухоли, эти данные отражены в табл. 3.2.5.
Характеристика степени клинической пигментации УМ при различных гистологических вариантах строения Гистологический тип УМ Степень клинической пигментации опухоли отсутствие пигмента (п=1) слабая (п=19) выраженная (п=44) абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. % веретеноклеточный 0 0,00 4 21,04 12 22,30 эпителиоидноклеточный 0 0,00 8 42,10 18 40,90 смешанноклеточный 1 100,00 7 36,86 14 36,80 Примечание, n-число наблюдений, р 0,05 - при сравнении веретеноклеточных относительно группы эпителиоидно- и смешанноклеточных УМ. Из результатов табл. 3.2.5 следует, что среди всех внутриглазных меланом, исследованных нами, преобладают новообразования с выраженной степенью пигментации (68,75%), слабопигментированные и беспигментные опухоли встречались несколько реже (в 29,7 и 1,56% случаях соответственно). В группе со слабой и выраженной пигментацией достоверно чаще имели место эпителиоидно- и смешанноклеточные новообразования (р 0,05). Показательным было выявление случая беспигментного образования при смешанноклеточном типе.
При офтальмоскопическом исследовании мы имели возможность оценить равномерность распределения пигмента в опухоли. Так у 53 (82,81%) пациентов мы наблюдали равномерное распределение пигмента в опухоли, у 11 (17,19%) - неравномерное. Результаты анализа зависимости равномерности пигментации от гистологического типа УМ отражены на рис. 3.2.1.
Так, исходя из рис. 3.2.1, эпителиоидноклеточные УМ преобладали в группе с равномерной пигментацией. Смешанноклеточные опухоли чаще имели место в группе с неравномерным распределением пигмента (р 0,05).
Распространенный характер неопластического процесса при УМ протекал с осложнениями, среди которых вторичная отслойка сетчатки была диагностирована у 96,3% больных. У 49 пациентов (60,5%) обнаружены другие осложнения, среди которых наблюдалась компликатная катаракта (10,2%), вторичная глаукома (42,86%), увеит (12,24%) и гемофтальм (2,04%). В 32,66% случаев было диагностировано сочетание двух и более видов
Клинико-морфологическая характеристика увеальной меланомы
Инвазия в соседние структуры глаза во многом связана с «агрессивностью» новообразования, которая в большей степени определяется гистологическим типом опухоли [30, 49, 109]. Особенности инвазивного варианта роста УМ с учетом клеточного варианта строения представлена в таблице 4.1.4. Таблица 4.1.4.
Распределение различных вариантов инвазии УМ с учетом гистологического типа опухоли Вариант инвазии Гистологический тип (количество / %) веретеноклеточный эпителиоидно-клеточный смешанноклеточный в соседниеструктуры глаза(п=25) 7/28,00 9 / 36,00 9 / 36,00 в мембрану Бруха (п=39) 13/33,33 13/33,33 13/33,33 вДЗН (п=39) 8/20,51 18/46,15 13/33,34 в решетчатуюпластинку склеры(п=19) 3 / 15,78 6/31,57 10/52,65 вЗН (п=10) 2 / 20,00 4/40,00 4 / 40,00 в склеру (п=59) 14/23,73 27 / 45,76 18/30,51 периневральная (п=19) 3 / 15,79 9 / 47,37 7 / 36,84 периваскулярная (п=19) 0 / 0,00 7 / 36,84 12/63,16 интраваскулярная (п=41) 14/34,14 13/31,72 14/34,14 Примечание, п — число наблюдений, р 0,05 - при сравнении веретеноклеточных относительно группы эпителиоидно- и смешанноклеточных УМ. Как следует из табл. 4.1.14, при сопоставлении вариантов инвазивного роста и клеточного типа внутриглазной меланомы установлено, что при эпителиоидно- и смешанноклеточном типах УМ такие морфологические проявления инвазии, как рост в соседние структуры глаза, в ДЗН, в решетчатую пластинку склеры, в ЗН, склеру и периневрально встречается достоверно чаще, чем при веретеноклеточном варианте строения опухоли.
Различные варианты гистологического строения УМ отличаются формированием популяций опухолевых клеток, отличающихся по размерам и форме, количеству ядрышек и структуре ядра [142, 176]. В исследуемых препаратах УМ также прослеживалась определенная гетерогенность строения. Поэтому мы сочли целесообразным подразделить все опухоли на 3 группы: с низкой степенью полиморфизма, умеренно выраженным и выраженным полиморфизмом. Согласно полученным данным, преобладали опухоли с выраженным и умеренно выраженным полиморфизмом (41% и 37% соответственно), в меньшей степени встречались УМ со слабой степенью клеточной катаплазии (22%).
По локализации в увеальном тракте новообразования с различной степенью клеточной атипии распределились следующим образом (рис. 4.1.2).
Согласно рис. 4.1.2, при изучении уровня клеточного полиморфизма и локализации опухолевого процесса закономерностей выявлено не было.
Мы предположили, что особенности клеточной структуры новообразований могут влиять на свойства роста опухолей и достижении ими определенных размеров, что отражено в распределении по TNM и клиническим стадиям заболевания (табл. 4.1.5). Таблица 4.1.5. Распределение УМ с различной степенью клеточного полиморфизма с учетом TNM и клинической стадии опухолевого процесса
Как видно из табл. 4.1.5, при слабо выраженном полиморфизме преобладала Т3 и III стадии опухолевого процесса. Умеренная степень клеточной атипии достоверно чаще встречалась при Тъ I и IV стадиях заболевания, тогда как выраженная степень - при Т4 стадии (р 0,05).
Мы предположили, что различные варианты гистологического строения УМ отличаются формированием популяций клеток с различной степенью клеточной анаплазии. Результаты распределения внутриглазных меланом с различной степенью клеточной атипии с учётом гистологического типа опухоли отражены в таблице 4.1.6. Таблица 4.1.6. Распределение УМ с различной степенью клеточного полиморфизма с учетом гистологического типа опухоли Степеньклеточногополиморфизма Степень клеточного полиморфизма веретеноклеточный (п=23) эпителиоидно-клеточный(п=30) смешанноклеточный (п=28) абс. ч. % абс. ч. % абс. ч. % слабо выраженный 10 43,48 3 10,00 5 17,86 умеренно выраженный 8 34,78 11 36,70 11 39,30 выраженный 5 21,74 16 53,30 12 42,84 Примечание, п-число наблюдений, р 0,05 - при сравнении- веретеноклеточных относительно группы эпителиоидно- и смешанноклеточных УМ, р 0,05 - при сравнении веретеноклеточных относительно групп эпителиоидноклеточных УМ и смешанноклеточных УМ. Анализ данных таблицы 4.1.6 показал, что для опухолей веретеноклеточного типа характерен слабо выраженный клеточный полиморфизм (р 0,05), тогда как при эпителиоидноклеточном и смешанноклеточном вариантах строения УМ напротив имела, место преимущественно умеренная и выраженная степень клеточной атипии (р 0,05). ь Основываясь на литературных данных, мы предположили, что степень клеточной атипии предопределяет уровень митотической активности в опухоли [143, 214]. Известно, что большинство злокачественных новообразования с высоким уровнем клеточного полиморфизма генерируют клеточные клоны, способные к непрерывному, как правило, атипичному делению [40, 54].
В нашем исследовании уровень митотической активности опухоли стало возможным оценить в 62 препаратах УМ, так как в остальных новообразованиях клетки были частично или полностью закрыты пигментом. Мы разделили все изучаемые опухоли по числу митозов-на 3 группы: группу с низкой митотической активностью (до 30 митозов на 10 полей зрения), со средней митотической активностью (31-40 митозов на 10 полей зрения) и группу с высокой митотической активностью ( 41 митоза в 10 полях зрения). Среди УМ преобладали новообразования с большим количеством митозов -24 случая (39%), несколько реже встречались опухоли с низкой и средней митотической активностью - 21 и 17 препаратов (34% и 27% соответственно).
Структура патоморфологических изменений при увеальной меланоме
MX может расти по типу узла, либо иметь плоскостную форму. В нашем исследовании статистически достоверно чаще встречались опухоли с узловой формой роста опухоли. Грибовидный тип MX обуславливает её прорастание через мембрану Бруха с быстрым выходом опухолевых клеток в полость стекловидного тела. Такой вариант опухолевой прогрессии мы наблюдали у 22 пациентов, причём в половине случаев опухоль принадлежала к эпителиоидноклеточному варианту строения.
Локализация новообразования на глазном дне является одним из определяющих критериев развития опухолевого процесса. Как видно из таблицы 5.1.2, чаще диагностированы меланомы с экваториально периферическим расположением (64,2%). Оказалось, что эпителиоидноклеточные и смешанноклеточные опухоли достоверно чаще имели центральную локализацию.
Мы изучили степень и характер пигментации MX. В связи с непрозрачностью оптических сред доступными для офтальмоскопического изучения были 50 глаз. Выраженная пигментация преобладала при опухолях эпителиоидноклеточного и смешанноклеточного типов (р 0,05). Для других гистологических вариантов меланомы таких закономерностей выявлено не было. По характеру пигментации в нашем исследовании превалировали опухоли с равномерно распределённым пигментом (80%); причем достоверно чаще они принадлежали к веретеноклеточному и эпителиоидноклеточному типу MX.
В стандарт обследование пациентов, с MX входит ультразвуковое исследование (УЗИ) с допплерографией,. помогающее оценить размеры новообразования! наличие и характер кровотока в опухоли. Кровоток в новообразовании» был изучен у 46 больных. В подавляющем большинстве. MX. (95,6%) определялся, собственный кровоток в опухоли. У 35 больных оценивались такие параметры кровотока,.как скорость и резистивность, оба параметра были изучены у 33 человек. Как видно из.таблицы 5.1.2, скорость-кровотока в MX веретеноклеточного типа чаще определялась как низкая: и средняя (р 0,05), эпителиоидноклеточного — средняя и высокая (р 0,05). Резистивность в MX имела определенную зависимость от гистологического типа: низкая и средняя достоверно чаще выявлялись при веретеноклеточном и смешанноклеточном типах опухоли, тогда как, при эпителиоидноклеточном кровоток был средним и высоким по резистивности (р 0,05). Клинический пример 3. Пациент 3., 55 лет, обратился в офтальмоонкологический центр ЧОКОД в ноябре 2006г. с. жалобами в течении 3-4 недель на снижение остроты зрения на левом глазу и появление «пелены» в верхнее-наружном квадранте поля зрения. Из анамнеза заболевания: 3 недели назад пациент в связи с возникшими жалобами обратился к окулисту по месту жительства, откуда был направлен в глазное отделение МУЗ ГКБ №3 с диагнозом: Подозрение на отслойку сетчатки OS. При обследовании в условиях стационара на УЗИ орбит с доплеровским картированием было обнаружено грибовидное образование в хориоидеи средней эхогенности с гиперэхогенными включениями, располагающееся в проекции ДЗН и несколько латеральнее его. Ультразвуковые размеры опухоли составили 10,6 мм в основании и 8,6 мм в высоту. Над образованием визуализировалась отслойка сетчатки высотой до 8 мм. Кровоток в опухоли был определён как среднескоростной и низкорезистентный. С подозрением на внутриглазную опухоль пациент был направлен на консультацию в ЧОКОД.
Из анамнеза жизни: страдает хроническим бронхитом, на момент госпитализации -в стадии ремиссии, дыхательная недостаточность 0-1 степени. При поступлении: Vis OD = 0,1 sph +3,25D=1,0 Tn OD = 18 мм рт.ст. На момент осмотра патологических изменений переднего и заднего отрезка глаза не обнаружено. Vis OS - 0,03 sph +3,0D - 0,05 Tn OS = 20 мм рт.ст. Левый глаз спокоен, передний отрезок - без особенностей. Передняя камера средней глубины, влага её прозрачная. Радужка структурная. Зрачок круглый, 3 мм, реакция на свет живая. Факосклероз. На глазном дне визуализируется высокая отслойка сетчатки в нижне-наружном сегменте, распространяющаяся до макулярной области и перекрывающая ДЗН. Под отслойкой просматривается обширное проминирующее образование, с чёткими контурами, слабо пигментированное с неравномерным распределением пигмента по поверхности (Рис. 5.1.1).
По данным УЗИ с допплеровским картированием в динамике через 2 недели образование хориоидеи осталось прежних размеров, однако увеличилась выраженность отслойки сетчатки в высоту до 11,3мм. Характеристики кровотока в опухоли не изменились.
Пациенту было проведено КТ-исследование орбит с контрастом, которое показало наличие образования с ровными конурами, размерами 13 6 9 мм, располагающееся в заднее-медиальном отделе левого глазного яблока. Плотность опухоли составила +51 -+55 ед. Н, образование практически не накапливало контраст. При обследовании по органам и системам метастазов не выявлено. На основании жалоб, анамнеза заболевания, данных клинического и инструментального исследования установлен диагноз: Меланома хориоидеи левого глаза, T2NOMO, вторичная отслойка сетчатки.
В связи с неблагоприятной локализацией опухоли у ДЗН и её значительной проминенцией 16.11.06г. пациенту выполнена энуклеация левого глаза с пластикой культи препаратом «Аллоплант» (с косметической целью) под эндотрахеальным наркозом. При осмотре макропрепарата визуальных признаков прорастания опухоли не обнаружено.
Гистологическое заключение № 49777-94: смешанноклеточная меланома с преобладанием эпителиоидноклеточного компонента, макроскопические размеры 9x7 мм, слабо пигментированная с внутриклеточной локализацией пигмента, инвазии в склеру и венозной инвазии нет, обнаружена периневральная инвазия с ростом по ДЗН, в решётчатую пластинку склеры и зрительный нерв и нарушение целостности мембраны Бруха. По линии резекции зрительного нерва роста опухоли нет.
Послеоперационный период протекал без осложнений. При сроке наблюдения в течение 2 лет данных за продолженный рост, рецидив опухоли и наличие метастазов нет.
Метастазы по органам и системам были выявлены у 18 пациентов с MX (26,9%). Мы изучили характер метастазирования в зависимости от локализации на глазном дне и формы роста (рис. 5.1.2 и 5.1.3).
