Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 .Обзор литературы 9
1.1. Органосохранное лечение увеальной меланомы 9
1.2.1. Применение лучевой терапии в органосохранном лечении увеальной меланомы 11
1.2.2. Факторы, определяющие радиочувствительность увеальной меланомы 12
1.2.3. Брахитерапия в органосохранном лечении увеальной меланомы 14
1.2.4. Лучевой патоморфоз увеальной меланомы 16
1.3.1. Осложнения лучевой терапии 19
1.3.2. Осложнения брахитерапии увеальной меланомы 21
1.4. Особенности иммунного статуса при увеальной меланоме 27
Резюме 32
Глава 2. Материал и методы исследования 34
2.1. Методы клинического исследования 34
2.2. Методы иммунологического исследования 43
2.3. Статистическая обработка результатов 45
Глава 3. Особенности клинического течения лучевых реакций при брахитерапии увеальной меланомы 48
Глава 4. Постлучевые осложнения брахитерапии увеальной меланомы 70
4.1. Особенности клинического течения ранних постлучевых осложнений брахитерапии увеальной меланомы 69
4.2. Характеристика местного иммунитета в раннем постлучевом периоде при брахитерапии увеальной меланомы 88
4.3. Особенности клинического течения поздних постлучевых осложнений брахитерапии увеальной меланомы 92
4.4. Прогнозирование зависимости лучевых реакций, ранних и поздних по стлучевых осложнений 114
Заключение 118
Выводы 133
Практические рекомендации 135
Список используемой литературы
- Применение лучевой терапии в органосохранном лечении увеальной меланомы
- Осложнения лучевой терапии
- Методы иммунологического исследования
- Характеристика местного иммунитета в раннем постлучевом периоде при брахитерапии увеальной меланомы
Введение к работе
. Актуальность исследований.
Актуальность проблемы увеальной меланомы определяется ростом заболеваемости, поражением лиц трудоспособного возраста, высоким удельным весом данной патологии среди всех первичных внутриглазных злокачественных опухолей, быстрым инфилыративным ростом, лимфо- и гематогенным метаста-зированием, инвалидизацией больных и возможностью летального исхода (Egan К.М.,1988; Кириличев А.И., 1996; ЙолевЭ.Н., 1998; Коган А.В., 2002; Бровкина А.Ф., 2003; LiW., 2003).
В настоящее время приоритетным направлением в лечении УМ является использование различных органосохранных методик воздействия или их сочетания (ЛинникЛ.Ф., 1997; Бровкина А.Ф., 2002; Терентьева Л.С., 2002; Shields C.L., 2002). Локальное транссклеральное облучение опухоли (брахитерапия) с применением различных радиоактивных изотопов - стронция, рутения, йода, палладия представляет собой один из основных методов органосохранного лечения (Bertil D., 1997). Высокая эффективность брахитерапии определяется возможностью сохранения глаза, в ряде случаев - зрительных функций и лучшим витальным прогнозом (Бровкина А.Ф., 2003; Hungerford J.L., 2003).
Брахитерапия, как и любой другой способ лучевого воздействия, неизбежно сопряжена с развитием лучевых повреждений здоровых тканей в виде лучевых реакций и постлучевых осложнений (Shields J.A., 1987; Бровкина А.Ф., 2002; Seregard S., 2003). Несмотря на значительное количество исследований, посвященных изучению брахитерапии УМ, ряд вопросов Не изучен и носит дискута-бельный характер. Так, представлены противоречивые данные по частоте постлучевых осложнений, не установлена взаимосвязь их развития с различными факторами (степенью выраженности лучевой реакции, локализацией, размерами, формой роста опухоли, величиной СОД, моделью аппликатора и др.), не отражено состояние местного иммунитета в раннем постлучевом периоде. Это требует проведения дополнительного исследования (р&те'(ІЙЙИ,Шьіх*і})ЙсгррОВ
риска в развитии ранних и поздних постлучевых осложнений брахитерапии, что в значительной степени позволит повысить эффективность органосохранного лечения УМ.
В связи с вышеизложенным, целью данной работы явилось совершенствование брахитерапииувеалъноймеланоми с использованием офталъмоаппли-каторов Ru/Rh-ІОбна основе изучения клинического течения постлучевого периода, характера изменений местного иммунитета и прогнозирования ранних и поздних постлучевых осложнений.
Для реализации поставленной цели были определены следующие задачи:
Изучить частоту- и особенности клинического течения лучевых реакций различной степени выраженности при брахитерапии УМ с использованием офтальмоаппликаторов Ru/Rh-106.
Изучить частоту, структуру и характер клинического течения ранних постлучевых осложнений при брахитерапии УМ с использованием офтальмоаппликаторов Ru/Rh-106.
Исследовать характер изменений местного иммунитета в раннем постлучевом периоде при контактном транссклеральном облучении УМ с использованием офтальмоаппликаторов Ru/Rh-106.
Изучить частоту, структуру и характер течения поздних постлучевых осложнений при брахитерапии УМ с использованием офтальмоаппликаторов Ru/Rh-106.
Разработать прогностическую модель возникновения ранних и поздних осложнений брахитерапии УМ с учетом факторов риска их развития.
Научная новизна.
На основе анализа клинического материала и мониторинга больных с УМ, получивших контактное транссклеральное облучение опухоли с использованием офтальмоаппликаторов Ru/Rh-106 изучена частота, особенности клиники лучевых реакций и определены факторы, влияющие на их степень выраженности.
Установлена частота (47,2%), диапазон и характер течения ранних постлучевых осложнений брахитерапии УМ с использованием офтальмоаппликаторов Ru/Rh-106. Выявлена зависимость возникновения ранних постлучевых осложнений от возраста (старше 60 лет), ширины основания опухоли (более 15мм), модели используемого аппликатора (Р5,Р6), а так же установлена взаимосвязь их развития с ЛР III степени выраженности.
Впервые проведены комплексные иммунологические исследования местного иммунитета в раннем постлучевом периоде и установлен характер их изменений при брахитерапии УМ.
Определены частота (58,5%) и клинические формы поздних постлучевых осложнений: катаракты, нейроретинопатии, ретинопатии, неоваскулярной глаукомы; выявлена зависимость их возникновения от центральной локализации опухоли (75%) и взаимосвязь с умеренно - и выраженными ЛР (80%).
Определены факторы риска и разработана прогностическая формула развития постлучевых осложнений брахитерапии УМ, которые необходимо учитывать при планировании органосохранного лечения.
Практическая значимость.
Описанная офтальмологическая картина лучевых реакций при брахитерапии УМ с использованием офтальмоаппликаторов Ru/Rh-106 позволяет офтальмологам оценить клиническую динамику течения постлучевого периода. Установленная взаимосвязь возникновения постлучевых осложнений с ЛР II и Ш степеней определяет необходимость проводить своевременную коррекцию умеренно-и выраженных лучевых реакций
Выявленные изменения показателей местного иммунитета в слезной жидкости в раннем постлучевом периоде следует применять для оценки динамики течения процесса и необходимо учитывать в разработке патогенетического лечения.
Выявленные факторы, определяющие развитие ранних и поздних осложнений необходимо принимать во внимание при планировании многокомпонентного органосохранного лечения УМ.
Предложенная формула прогноза развития ранних и поздних осложнений может использоваться офтальмологами в повседневной клинической практике для расчета риска их возникновения.
Положения, выносимые на защиту.
Лучевые реакции при брахитерапия УМ с использованием офтальмоаппли-каторов Ru/Rh-106 слабовыраженной (I), умеренновыраженной (II) и выраженной (Ш) степени характеризуются различными проявлениями экссудативной реакции и зависят от локализации, размеров и формы опухоли, характера кровотока.
Ранние постлучевые осложнения при брахитерапии УМ с использованием офтальмоаппликаторов Ru/Rh-106 наблюдаются у 47,2% больных в виде расхождения коньюнктивальных швов, отслойки сосудистой оболочки, ретиноваскули-та, некроза конъюнктивы и склеры; установлена их взаимосвязь с возрастом старше 61 года, шириной основания УМ, использованием Р5,Р6 модели офтальмоаппликаторов.
3. Ранний постлучевой период сопровождается выраженными изменениями
показателей местного иммунитета Ig A,M,G, S IgA, С-реактивного белка, а-1
антитрипсина, компонентов комплемента СЗ и С4, ЦИК.
Поздние постлучевые осложнения развиваются у 58,5% больных, клинически проявляются в виде катаракты, нейроретинопатии, ретинопатии и неоваску-лярной глаукомы и взаимосвязаны с высокой частотой выявления ЛР II и III степени и центральной локализацией.
Прогностическая модель возникновения осложнений брахитерапии УМ позволяет прогнозировать их развитие с учетом выявленных факторов риска.
7 Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в клиническую практику офтальмоонко-логического центра ЧООД, в учебный процесс кафедры офтальмологии и онкологии УГМАДО, кафедры лучевой терапии и лучевой диагностики и кафедры онкологии ЧГМА.
Апробация работы.
Диссертация апробирована на расширенном межкафедральном совещании сотрудников УГМАДО, ЧГМА. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании Челябинского областного научного общества офтальмологов (2003, 2004) и онкологов (2004) на Уральской научно-практической конференции по нейроонкологии (2003), на конференции молодых онкологов Уральского федерального округа (2003), на конференции молодых ученых УГМАДО (2003), на III международной Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (2003).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ. Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 156 источников, из них отечественных и зарубежных авторов. Работа изложена на 149 страницах машинописного текста, иллюстрирована 30 таблицами и 22 рисунками.
Применение лучевой терапии в органосохранном лечении увеальной меланомы
Меланома (меланосаркома, злокачественная меланома) — одна из самых злокачественных опухолей человека, характеризующаяся быстрым ин-фильтративным ростом, очень ранним лимфогенным и гематогенным мета-стазированием [47]. Меланома может локализоваться в любом органе или ткани, где есть пигментные клетки. Наиболее часто встречается кожная локализация данной опухоли. Второй по частоте поражения является сосудистая оболочка глаза и составляет до 12% внекожной локализации данной злокачественной опухоли [85]. Увеальная меланома (УМ) - это наиболее часто встречающаяся внутриглазная опухоль, характеризующаяся чрезвычайным многообразием клеточного состава, степени пигментации, клинического течения и прогноза [56]. Уровень заболеваемости УМ в различных странах колеблется в диапазоне 0,6-2,2:100 000, в Челябинской области составляет до 0,73:100000 [6, 23, 50, 119, 141].
Представляющаяся радикальной для сохранения жизни пациентов операция - энуклеация глаза, пораженного УМ, предполагает удаление глазного яблока часто с сохраненными зрительными функциями, является калечащей в косметическом аспекте и усугубляет психологическую травму онкологического больного [14].
Впервые сомнения в радикальности данного способа лечения были высказаны Циммерманом Л.Е. в конце 70-х гг. и основывались на данных о большем количестве больных с метастазированием после энуклеации в сравнении с нелеченными больными с УМ [155]. К концу же ХХ-го столетия практически никем уже не оспаривается факт нерадикальности энуклеации при меланомах хориоидеи [7,53]. Ряд авторов отмечают, что витальный прогноз у пациентов, перенёсших такую операцию не улучшается [9, 54, 74, 99]. Stuart Fine, Paul A. Sieving (2001г) считают, что энуклеация, произведённая даже при малых размерах опухоли, не гарантирует от метастазирования и ле 10
тального исхода. Частота метастазирования в 5-летний период после энуклеации составляет до 24-50% [152]. Сравнительный анализ метастазирования после проведения брахитерапии УМ, проведенный А.Ф. Бровкиной, Валь-ским В.В. (2003), показал, что при полной резорбции опухоли метастазы возникают в среднем через 7,7лет всего у 7,5% пациентов, а после энуклеации, проведенной в связи с неполной регрессией или отсутствием эффекта - через 4,13 года у 17,95% [50]. Павлюченко К.П. и соавт. (2001) отмечают, что метастатическое поражение печени после проведения органосохранного лечения наблюдается через 3 года у 9,6% больных, тогда как после энуклеации -у 20,8% [44].
По мнению других исследователей (Hungerford J.L. и соавт.,2003г.), энуклеация также не представляет никакого преимущества над эписклераль-ным контактным облучением (брахитерапией) в последующем выживании пациентов [99]. Весьма важным являются исследования Apte A.S. и соавт. (2001г.), которые обнаружили в УМ клеточные линии, продуцирующие ан-гиостатины, которые ингибируют рост эндотелиальных клеток и сдерживают развитие метастатического поражения органов-мишеней, в частности, печени [70].
Таким образом, становятся очевидными актуальность и наибольшая целесообразность органосохранного лечения меланомы хориоидеи по сравнению с энуклеацией и в плане увеличения продолжительности жизни пациента, и в плане сохранения остроты зрения и косметической функции глаза.
Органосохранное лечение УМ представляет собой воздействие на опухолевый процесс с помощью различных методик, позволяющих сохранить орган зрения в косметическом и, в ряде случаев, функциональном отношении [72].
По мнению Линника Л.Ф. (2000), оно может быть хирургическим (локальная эксцизия), лазерхирургическим (отграничивающая и разрушающая лазеркоагуляция, транспупиллярная термотерапия), лучевым (радиотерапия) и химиотерапевтическим [9, 27, 28, 105]. С позиции современной онкологии лечение должно быть многокомпонентным, сочетающим несколько способов воздействия на злокачественную опухоль [52, 71] .
Радиотерапия - один из основных методов терапии онкологических больных. На современном этапе развития онкологии в лучевом лечении нуждается около двух третей пациентов со злокачественными образованиями [8].
В системе многокомпонентного органосохранного лечения УМ радиотерапия используется достаточно широко.
В отечественной и мировой практике применяется облучение закрытым источником - брахитерапия, представляющая собой эписклеральное контактное облучение опухоли с использованием различных радиоактивных оф-тальмоаппликаторов [4, 35].
Logani S., Cho A.S., АН В.Н. (1995) отмечают целесообразность и эффективность применения дистанционной терапии электронами и фотонами при больших размерах меланомы хориоидеи [109].
В последние десятилетия для лечения УМ стали применятся узкие протонные пучки [79, 108, 125]. Эффективность данного метода составляет до 97% [89, 131, 139]. Излучение протонного пучка характеризуется возможностью локализации со значительной ионизацией на глубине (пик Брегга) при низкой дозе на входе в орган без повреждения окружающих тканей. По мнению Вайнштейна Е.С. и Бровкиной А.Ф. (1985), наличие максимума ионизации в конце пробега обеспечивает высокий градиент дозы на заданной глубине, но ограничивает возможность эффективного облучения по площади [43]. Однако применение протонного пучка у пациентов с большими размерами опухоли сопряжено с развитием таких осложнений, как рубеоз радужки и вторичная неоваскулярная глаукома, что в дальнейшем нивелирует хороший противоопухолевый эффект, т.к. требует проведения энуклеации из-за болевого синдрома [92,129]. А по наблюдениям Levy С. и соавт., у 63% пациентов после лечения УМ узким протонным развилась лучевая ретинопатия, у 16,7%- лучевая нейропатия [126,131].
Осложнения лучевой терапии
Через сутки после начала радиомодифицирующей терапии для местного воздействия на опухоль использовали офтальмоаипликаторы с радиоактивным изотопом Ru\Rh-106 и облучение проводили по контактной методике непрерывным способом.
Подготовка к операции проводилась по общепринятым правилам с предварительным осмотром анестезиолога и соответствующей премедикацией. Обязательным условием является максимальный мидриаз. Оперативное вмешательство - эписклеральную фиксацию аппликатора производили под эндотрахеальным наркозом с использованием микрохирургической техники, транспупиллярной диафаноскопии.
Техника операции: производится разрез конъюнктивы в квадранте локализации опухоли в 6мм от лимба. Конъюнктива отсепаровывается кзади. На две соседние прямые мышцы накладываются лигатуры, за которые осуществляется тракция при проведении транспупиллярной диафаноскопии, либо, при необходимости, мышца временно пересекается. С помощью транспупиллярной диафаноскопии маркируются границы опухоли. Для более точной локализации опухоли необходимо тщательное освобождение склеры в этой области от прилежащих тканей. При недостаточном обзоре центрального края опухоли при её локализации в заднем полюсе глаза производится наружная кантотомия. Аппликатор, соответствующий размерам опухоли, фиксируется к склере двумя швами, проведёнными через его кольца с предварительной маркировкой места наложения швов. При этом аппликатор должен перекрывать намеченные границы опухоли на 2 - Змм. После фиксации аппликатора на конъюнктиву накладывается непрерывный шов. Под конъюнктиву вводится 0,3 мл дексаметазона. Для ограничения подвижности глазного яблока и снижения возможности смещения аппликатора накладывается асептическая бинокулярная повязка.
В соответствии с правилами радиационной безопасности, в послеоперационном периоде больные переводились в радиологическое отделение. Иа следующий день после операции проводили УЗИ - контроль соответствия расположения аппликатора с зоной проекции опухоли и, в случае их несовпадения, проводили коррекцию дозы облучения либо положения аппликатора. Удаление офтальмоаппликатора выполняли в операционной под местной анестезией и внутривенной седатацией после снятия непрерывного шва с конъюнктивы и пересечения фиксирующих склеральных швов.
После операции - эпнсклеральной фиксации офтальмоаппликатора всем больным назначались антибактериальные, противовоспалительные и трофические препараты в инсталляциях: ципрофлоксацин но 1 капле 4 раза в сутки, дикло-ф по 1 капле 3 раза в сутки; закладывание за нижнее веко солко-серилового или актовегинового 20% желе 2-3 раза в день. По показаниям проводилось купирование болевого синдрома: анальгин 50% - 2,0 мл и димедрол 1% - 1,0 мл внутримышечно, седативная терапия (феназепам по 1 таблетке (0,001 мг) на ночь).
При выраженной лучевой реакции, а также при наличии кровоизлияния в стекловидное тело назначались внутрь индометацин 25 мг 3 раза в сутки либо диклофенак по 1 таблетке 2 раза в день, дицинон 12,5% - 0,3 под конъюнктиву, аскорутин по 1 таблетке 3 раза в день; дицинон 12,5% - 2,0 мл внутримышечно, под конъюнктиву или парабульбарно дексаметазон 0,3 - 0,5 мл, эмоксипин 1% - 0,5 мл; внутривенно преднизолон или дексаметазон (дексаметазон по 8 мг №1 - 2, затем 4 мг №3 - 4 на 150 мл физиологического раствора внутривенно через день). При выраженном отёке сетчатки использовалась глюкоза 40% - 10,0 мл внутривенно ежедневно; при офтальмогипер-тензии - диакарб по 1 таблетке 2 -3 раза в течение 3-5 дней, бета - адре-ноблокаторы (инсталляции 0,25%о раствора тимолола 1 - 2 раза в день), ингибиторы карбоангидразы (азопт в инсталляциях 1-2 раза в день).
Контролем за эффективностью проводимого лечения служило комплексное клинико-инструментальное обследование, которое включало: исследование органа зрения (биомикроскопия, тонометрия, офтальмоскопия, периметрия, диафаноскопия, ультразвуковое исследование с цветовым допплеров-ским картированием). При ультразвуковом исследовании в режиме серош-кального сканирования наблюдали динамику изменения размеров, эхострук-туры и формы опухоли, распространённости, высоты и характера отслойки сетчатки; в режиме цветового допплеровского картирования - сосудистого рисунка опухоли и показателей кровотока в ней на аппаратах IMAGE POINT (Hewlett Packard): через 3, 7, 14 дней и по истечению 1, 3 и 6 месяцев. Помимо этого, в послеоперационном периоде проводилась оценка степени выраженности лучевой реакции.
Контроль за состоянием глаза и изменениями в опухоли проводили с периодичностью 1 раз в месяц в течение первых 6 месяцев, затем 1 раз в 2 - 3 месяца в течение 2 лет, в последующем - 1 раз в 6 месяцев с обязательным комплексным ультрасонографическом исследованием орбит при каждом посещении, по показаниям 1 раз в год - компьютерная томография орбит. Кроме того, в процессе наблюдения за больным после лечения каждые 6 месяцев проводилось общее клинико-инструментальное обследование больного на предмет генерализации процесса.
Методы иммунологического исследования
Увеальная меланома характеризуется различными вариантами гистоморфологического строения, среди которых выделяют следующие основные формы: эпителиоидноклеточную, смешанную и веретеноклеточную [58]. За период 2001-2003гг. у 8 из 53 пациентов с увеальной меланомой, получивших контактное транссклералыюе облучение опухоли, была проведена энуклеация глазного яблока по причинам продолженного роста (5), развития некроза склеры (2) и по настоятельной просьбе пациента (1). У 2 из них при гистоморфологическом исследовании была установлена IV степень лучевого патоморфоза опухолевой ткани с абсолютным отсутствием меланомных клеток, что сделало невозможным определение гистоморфологического типа увеальной меланомы. Одна пациентка умерла в течение года после брахите-рапии в связи с генерализацией процесса. Таким образом, у 5 больных было установлено гистологическое строение увеальной меланомы. Анализ малого числа наблюдений не позволил нам установить наличие взаимосвязи между гистологической формой увеальной меланомы и степенью выраженности ЛР.
По данным офтальмоонкологического центра областного онкологического диспансера за период 2001 - 2004гг. контактное транссклералыюе облучение увеальной меланомы с использованием Ru/Rh-106 офтальмоаппли-каторов было проведено 67 пациентам. СОД составила 123,8±9,05Гр. В постлучевом периоде имело место развитие лучевых реакций. С учетом клинических проявлений выделено три степени выраженности ЛР и оп 67 ределена их частота: слабо- (I степень -20,7%), умеренно выраженные (II степень - 47,2%) и выраженные (III степень - 32,1%).
Нами установлено, что начальные проявления ЛР выявляются на 2-3 день после эписклералыюй фиксации офтальмоаппликатора (70%), достигают максимальной выраженности 5-7 (49%) и купируются к 1,5 месяцам дням (67,2%). Особенностями ЛР I степени является возникновение на 2-3 сутки, максимальная выраженность к 10 дням и купирование клинических проявлений к 40 дням. ЛР II степени отличаются более ранним развитием (на первые сутки с начала облучения - 37,5%), ЛР III степени, появляясь на 1 день облучения у 41,2% больных, достигают выраженной клинической картины в течение первой недели (82,2%) и характеризуются затяжным течением (до 49 дней-71,5%).
Установлены факторы, определяющие возникновение ЛР различной степени выраженности. Наиболее показательным является диаметр основания и локализация опухоли. При размерах основания УМ менее 15мм, а также экваториально-периферической локализации достоверно чаще выявляются ЛР I степени; у пациентов с большим размером основания (более 15мм), а также центральной локализацией процесса превалируют ЛР III степени.
Применение РЗ, Р4, Р5, Р6, Р7 моделей офтальмоаппликаторов, отличающихся различной площадью "активного" диаметра, обуславливает различные степени проявлений ЛР; РЗ, Р4, Р7 - I степень, Р7 - преимущественно II степень - 57,5%; Р5, Р6 достоверно влияют на развитие ЛР III степени, что находится в полном соответствии с ультразвуковыми параметрами опухоли.
Нами выявлена взаимосвязь между высотой УМ и ЛР: при элевации опухоли до 7,5мм достоверно чаще выявляются ЛР II степени, при высоте равной или более 7,5мм - III степени. При изучении влияния формы роста УМ на выраженность ЛР определяется тенденция к возникновению слабовыраженных ЛР при плоскостной форме роста.
Анализ взаимосвязи выраженности ЛР и скорости кровотока в первичной опухоли показал наличие тенденции к возникновению ЛР I степени при регистрации низкоскоростного кровотока.
Влияние резистентности кровотока в УМ определялось в достоверно большей частоте возникновения ЛР III степени при среднем и высоком типе резистентности кровотока, ЛР II степени - при низкорезистентном, а частота ЛР I степени превалирует среднерезистентном характере сопротивления сосудистой стенки опухоли.
Нами определено, что при проведении контактного транссклерального облучения УМ величина СОД в диапазоне 110-138Гр и степень пигментации опухоли не оказывают существенного значения на выраженность ЛР.
Сопряженные с брахитерапией УМ постлучевые осложнения, а также их корреляция с выраженностью ЛР изложена в следующей главе. Глава 4. Постлучевые осложнения брахитерапии увеалыюй меланомы.
Повреждающее действие ионизирующего излучения на здоровые биологические структуры в одних случаях может компенсироваться организмом состоятельно, в других, когда лучевая нагрузка превышает толерантность окружающих тканей, развиваются лучевые повреждения [1].
При делении лучевых осложнений на ранние и поздние в онкологической практике основную роль играет временной интервал в 100 дней (3 месяца). При этом лучевые повреждения, развившиеся в течение 3 месяцев, когда происходит восстановление сублетально поврежденных клеток, принято считать ранними. При этом страдают более радиочувствительные и хорошо регенерирующие структуры. Лучевые повреждения, развившиеся позднее 3 месяцев, принято считать поздними. В их основе лежат нарушения более резистентных структур, требующих при одних и тех же дозах ионизирующего облучения большего времени для реализации лучевого повреждения, и являются следствием постепенного накапливания изменений в мелких кровеносных и лимфатических сосудах, обуславливающих нарушение микроциркуляции и развитие гипоксии облученных тканей с формированием фиброза и склероза их [33, 48].
Орган зрения имеет сложное анатомическое строение и его структуры обладают различной радиочувствительностыо, что объясняет разнообразие клинических форм осложнений контактного транссклерального облучения УМ.
В соответствии с вышеизложенным, мы изучили частоту, диапазон, особенности клинической картины ранних и поздних иостлучевых осложнений брахитерапии УМ.
Согласно нашим данным, постлучевые осложнения брахитерапии увеалыюй меланомы с использованием офтальмоаппликаторов Ru/Rh-106 отмечены у 33 из 53 пациентов (62,3%), при этом ранние осложнения имели ме
Характеристика местного иммунитета в раннем постлучевом периоде при брахитерапии увеальной меланомы
Как показано выше, ранний постлучевой период сопровождается возникновением лучевой реакции различной степени выраженности и развитием ранних иостлучевых осложнений у 47,2% больных.
Мы изучили показатели различных звеньев местного иммунитета у 15 пациентов в раннем постлучевом периоде в сроки 2 недели, 1 месяц и 3 месяца после облучения. Следует отметить, что в изучаемой группе превалировали ЛР умеренной и выраженной степени, а у 12 из 15 больных наблюдались различные клинические формы ранних или поздних постлучевых осложнений.
Полученные данные об изменениях иммуноглобулинов в слезной жидкости представлены в таблице 21.
Примечание: - достоверность различий p 0,05 относительно контрольной группы Анализ таблицы 21 показывает, что после проведения лучевого лечения происходит изменение практически всех изучаемых показателей.
Нами впервые установлено, что после брахитерапии УМ офтальмоап-пликаторами Ru/Rh-Юб в период максимального проявления ЛР (2 недели показатели 2 недели n=15 1 месяц n=15 3 месяца n=15 контроль n=38 IgA 0,28 ±0,025 0,29 ±0,029 0,415±0,021 0,1±0,01 SIgA 0,11 ±0,015 0,09б±0,0053 0,15±0,01 0,15±0,02 IgM 0,104 ±0,017 0,079±0,013 0,07±0,01 0,17±0,02 IgG 1,86 ±0,18 2±0,29 1,15±0,07 1,24±0,02 1 месяц), отмечается достоверное повышение концентрации IgA и IgG и снижение SIgA и IgM в слезной жидкости. Достоверное уменьшение секреторного иммуноглобулина и иммуноглобулина первичного иммунного ответ, вероятно, отражает низкий уровень локальной защиты противомикробной защиты и угнетение лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой глаза в результате лучевого воздействия.
В сроки 3 месяца - период возможного возникновения ранних постлучевых осложнений, имеет место значительное увеличение IgA (более чем в 4 раза по сравнению с контролем). Параллельно происходит увеличение SIgA, показатели которого приближаются к показателям контроля, что может свидетельствовать о восстановлении секреторной функции слизистой оболочки глазного яблока. Обращает внимание снижение показателей IgM и IgG в данные сроки на фоне значительного повышения IgA, что отражает динамику течения процесса и определять ведущее значение IgA в защите слизистой оболочки глазного яблока.
Мы изучили изменение показателей местного иммунитета в раннем постлучевом периоде при брахитерапии увеальной меланомы, полученные данные отражены в таблице 22.
Примечание: - достоверность различий р 0,05 относительно контрольной группы Из таблицы 22 следует, что у пациентов получивших брахитерапию УМ в сроки 2 недели - 1 месяц отмечается значительное увеличение показателей а-1 антитрипсина, СЗ, С4 компонентов комплемента, ЦИК и СРБ. Это свидетельствует о выраженных местных нарушениях иммунологического гомеостаза вследствие лучевой реакции, протекающей с экссудативным компонентом, при которой происходит увеличение содержание антигенов в слезной жидкости.
К сроку 3 месяца - полному купированию ЛР нами отмечено снижение содержание острофазового белка воспаления (СРБ), уменьшение ЦИК (в 2 раза по сравнению с исходным), что косвенно соответствует стиханию воспалительной реакции. Вместе с тем, значительные уровни а-1 антитрипсина, сохраняющиеся в течение всего раннего лучевого периода, свидетельствуют о высокой антипротеолитической активности слезной жидкости и, вероятно, имеют протективное значение. Можно полагать, что сохраняющиеся высокие уровни СЗ, С4 компонента комплемента наряду с повышенными показателями ЦИК играют роль в развитии ранних постлучевых осложнений.
Полученные данные свидетельствуют о выраженных нарушениях местного иммунитета в раннем постлучевом периоде и обуславливают необходимость патогенетического дифференцированного лечения. 4.3. Особенности клинического течения поздних постлучевых осложнений брахитерапии увеальной меланомы.
Как указано выше, к поздним осложнениям лучевой терапии относятся такие лучевые повреждения, которые возникают спустя 3 месяца после облучения.
Согласно нашим данным, поздние постлучевые осложнения развились у 31 пациента, получивших брахитерапию увеальной меланомы, частота развития поздних постлучевых осложнений представлена графически (рис.12).
Установлено, что в частоте возникновения ранних и поздних постлучевых осложнений достоверных различий нет (58,5% и 47,2%).Частота видов поздних постлучевых осложнений представлена на рис.13. Примечание. У 9 больных (16,9%) имело сочетание двух поздних осложнений. Рисунок 13. Частота поздних постлучевых осложнений брахитерапии уве альной меланомы.
Согласно полученным данным, наиболее частым постлучевым осложнением брахитерапии является катаракта (56,6%), реже наблюдается нейро-ретинопатия (7 - 13,2%), ретинопатия (4 - 7,5%) и неоваскулярная глаукома (1-1,9%).
Представляет интерес изучение взаимосвязи между поздними осложнениями брахитерапии УМ и ЛР, которые мы изучили у 31 больного с поздними постлучевыми осложнениями: частота поздних постлучевых осложнений отмечена наименьшей в группе пациентов с I степенью ЛР 45,4%, в группе пациентов с ЛР II степени составила 56% и оказалась наибольшей в группе ЛР III степени 70,5%. Зависимость различных клинических форм поздних постлучевых осложнений представлена в таблице 23.
