Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Роль гомеостатических резервов глаза в развитии осложнений в позднем послеоперационном периоде факоэмульсификации катаракты у пациентов с дегенеративной миопией (обзор литературы) 9
1.1. Морфо - функциональное состояние глаза при дегенеративной миопии 9
1.2. Гомеостатические особенности миопического глаза 12
1.3. Частота и структура осложнений в хирургии катаракты при дегенеративной миопии 16
1.4. Прогноз осложнененного течения послеоперационного периода ФЭК при дегенеративной миопии 18
1.5. Профилактика осложнений в хирургии катаракты при дегенеративной миопии 20
1.6. Заключение 21
ГЛАВА 2. Материал и методы исследований 22
2.1. Общая характеристика клинического материала 22
2.2. Клинический материал при ретроспективном исследовании 24
2.3. Основной клинический материал 26
2.4. Методы исследования 36
2. 4. 1. Методы офтальмологического исследования 36
2.4.2. Исследование термометрии цилиарного тела 39
2.4.3. Исследования микроэлементного состава волос 40
2.4.4. Исследование хемилюминесценции слезной жидкости 41
2.5. Методы статистической обработки материала 41
ГЛАВА 3. Частота и структура осложнений факоэмульсификации катаракты в позднем послеоперационном периоде при дегенеративной миопии. 43
3.1. Ретроспективный анализ частоты и структуры поздних послеоперационных осложнений ФЭК у пациентов с дегенеративной миопией 43
3.2. Поздние послеоперационные осложнения у пациентов с дегенеративной миопией после ФЭК, их частота и структура (собственный материал) 45
3.2.1. Ретинальные осложнения 45
3.2.2. Частота и структура помутнений задней капсулы 50
3.2.3. Формирование подгрупп осложненного и неосложненного течения позднего послеоперационного периода ФЭК при дегенеративной миопии 53
ГЛАВА 4. Изучение факторов риска развития осложнений в позднем послеоперационном периоде фэк у пациентов с дегенеративной миопией и разработка скрининг-прогностического алгоритма выявления пациентов группы риска 55
4.1. Сравнительное состояние исходных морфометрических параметров глаз в исследуемых группах 55
4.2. Изучение закономерностей формирования плотного ядра хрусталика у пациентов с дегенеративной миопией 59
4.3. Сравнительная характеристика показателей термометрии цилиарного тела в изучаемых группах и роль термометрии в прогнозировании осложнений позднего послеоперационного периода ФЭК у пациентов с дегенеративной миопией 61
4.4. Сравнительное состояние уровня хемилюминесценции СЖ в исследуемых группах 63
4.5. Сравнительная частота и структура микроэлементозов в группах неосложненного и осложненного течения ФЭК 67
4.6. Скрининг-прогностический алгоритм выявления пациентов с риском развития осложнений в позднем послеоперационном периоде ФЭК при дегенеративной миопии 70
4.7. Изучение клинической эффективности разработанного скриннг- алгоритма прогнозирования осложненного типа клинического течения ФЭК у пациентов с дегенеративной миопией 73
4.8. Патогенез развития осложнений в позднем послеоперационном периоде ФЭК при дегенеративной миопии 74
Заключение 78
Выводы 86
Практические рекомендации 87
Список литературы 90
- Морфо - функциональное состояние глаза при дегенеративной миопии
- Общая характеристика клинического материала
- Ретроспективный анализ частоты и структуры поздних послеоперационных осложнений ФЭК у пациентов с дегенеративной миопией
- Сравнительное состояние исходных морфометрических параметров глаз в исследуемых группах
Введение к работе
Осложненная, дегенеративная миопия встречается в общей структуре близорукости с частотой до 9% [1, 52, 63, 64, 180], являясь одной из ведущих причин инвалидности по зрению [68, 93]. Ведущими морфологическими проявлениями дегенеративной миопии являются увеличение передне-задней оси глаза, снижение прочностных свойств фиброзной оболочки, растяжение сосудистой и сетчатой оболочек с формированием в них очагов дистрофии, поражение хориоретинальной зоны [1, 20, 22, 45, 66], являющиеся фоном для развития интра- и послеоперационных осложнений. Известно, что развитие катаракты в миопическом глазу происходит в среднем на 10 лет раньше, чем при эмметропии или гиперметропии. Причем, преобладают катаракты с высокой оптической плотностью ядра (до 65,2%), которые в общей популяции пациентов с катарактой без миопии встречаются не более чем в 3,7-10% [2, 5, 34, 44]
Одной из причин ускоренного развития катаракты является более высокая активность перекисного окисления липидов в веществе хрусталика и в стекловидном теле, чем при обычной возрастной катаракте [149,154,194]. В свою очередь, при дегенеративной миопии имеет место выраженный дисбаланс систем ПОЛ/АОА, который усиливается по мере прогрессирования ее стадии [8, 25, 47]. В доступной литературе отсутствуют указания на возможность использования этого признака для прогнозирования развития поздних послеоперационных осложнений факоэмульсификации катаракты при дегенеративной миопии.
В цикле работ Егорова В.В. и соавт. [39, 41, 50, 59, 95, 143] отражено влияние офтальмохирургического стресса на развитие послеоперационных осложнений в хирургии катаракты на фоне диабетической ретинопатии, а также на развитие роговичных осложнений в рефракционной хирургии и доказана прогностическая ценность показателей хемилюминесценции и цитокинового статуса слезной жидкости и сыворотки крови. Однако подобных исследований при дегенеративной миопии мы не нашли.
Важнейшими компонентами в системе антиоксидантной защиты являются такие эссенциальные микроэлементы, как Zn, Mg, Se, каждый из которых принимает активное участие не менее, чем в 100 различных окислительно-восстановительных реакциях [19, 84, 111, 115].
Одним из наиболее токсичных микроэлементов для человека является свинец. Он способствует развитию гемической и тканевой гипоксии, значительно ухудшает трофику тканей и активно модулирует деструктивные процессы [73, 101]. Являясь антагонистом цинка, свинец снижает его содержание в тканях, существенно ухудшая антиоксидантный потенциал глаза [101, 106].
Несмотря на достаточно обширные сведения о роли эссенциальных микроэлементов в системе антиоксидантной защиты, о влиянии токсичных микроэлементов на развитие дистрофических процессов в доступной литературе отсутствуют работы, посвященные изучению микроэлементного дисбаланса в патогенезе формирования катаракты с ядром высокой плотности при дегенеративной миопии.
Послеоперационные осложнения встречаются при дегенеративной миопии в 3-6,5 раз чаще, чем у эмметропов и гиперметропов [203,206,213], однако работ, посвященных изучению факторов риска их развития в послеоперационном периоде ФЭК при осложненной миопической катаракте крайне недостаточно [129].
По нашему мнению, изучение исходного состояния глаз пациентов с катарактой на фоне дегенеративной миопии с данных позиций поможет прогнозировать возможность развития поздних послеоперационных осложнений, выделять группу высокого риска их развития.
Цель исследования:
Выявить факторы риска развития осложнений в позднем послеоперационном периоде ФЭК у пациентов с дегенеративной миопией и разработать скрининг-прогностический алгоритм выявления пациентов группы риска.
Задачи исследования:
1 .Исследовать частоту и структуру поздних послеоперационных осложнений ФЭК у пациентов с дегенеративной миопией по материалам Хабаровского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика СН.Федорова Росздрава».
2.Изучить значение морфометрических показателей глаз в развитии поздних осложнений в послеоперационном периоде ФЭК у пациентов с дегенеративной миопией.
3.Исследовать значение термометрии цилиарного тела в прогнозировании развития осложнений в позднем послеоперационном периоде ФЭК у пациентов с дегенеративной миопией.
4.Исследовать роль хемилюминесценции слезной жидкости в прогнозировании развития осложнений в позднем послеоперационном периоде ФЭК у пациентов с дегенеративной миопией.
5.Определить влияние микроэлементозов на течение позднего послеоперационного периода у пациентов с дегенеративной миопией. б.Разработать скрининг-прогностический алгоритм для выявления пациентов с риском развития осложнений в позднем послеоперационном периоде ФЭК при дегенеративной миопии и изучить его клиническую эффективность.
Научная новизна исследования:
Установлено, что при выраженной деформации глазного яблока у пациентов с дегенеративной миопией в поперечном направлении возрастает частота катаракт с высокой плотностью ядра (Р<0,05), обуславливающих большее число осложнений в позднем послеоперационном периоде ФЭК.
Изучено прогностическое значение процессов свободнорадикального окисления при исследовании хемилюминесценции слезной жидкости для выявления риска развития осложнений в позднем послеоперационном периоде ФЭК у пациентов с дегенеративной миопией.
Определено значение исходного содержания эссенциальных и токсичных микроэлементов в формировании осложнений в позднем послеоперационном периоде ФЭК у пациентов с дегенеративной миопией.
Разработан скрининг - прогностический алгоритм для выявления пациентов группы риска развития осложнений в позднем послеоперационном периоде ФЭК при дегенеративной миопии.
Практическая значимость работы:
Предложены и внедрены в клиническую практику: способ доклинического выявления формирования ядерной катаракты высокой степени плотности у пациентов с миопией [Патент РФ № 2346645 от 20.02.09], способ прогнозирования прогрессирования ПВХРД в послеоперационном периоде ФЭК у пациентов с миопией высокой степени [Патент РФ № 2337626 от 10.11.08].
Разработана скрининг-прогностический алгоритм расчета высокого риска осложненного течения позднего послеоперационного периода ФЭК у пациентов с дегенеративной миопией.
Основные положения, выносимые на защиту;
Факторами риска развития осложнений в позднем послеоперационном периоде ФЭК при дегенеративной миопии являются: исходные морфометрические параметры глаза, показатели температуры цилиарного тела, микроэлементный состав волос (содержание магния, селена, цинка и свинца), исходное состояние и динамика сбалансированности процессов свободнорадикального окисления и антиоксидантной радикальной защиты организма и глаза.
Разработанный скрининг-прогностический алгоритм позволяет с высокой достоверностью - 85,4% исходно прогнозировать риск развития осложнений в позднем послеоперационном периоде ФЭК у пациентов с дегенеративной миопией.
Практическая реализация результатов работы:
Разработанный алгоритм скрининг-прогностического расчета риска развития осложнений в позднем послеоперационном периоде ФЭК у пациентов с дегенеративной миопией внедрен в практику офтальмохирургических отделений ХФ ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии г. Хабаровска, офтальмологических отделений МУЗ «Городская клиническая больница № 10» г. Хабаровска.
Теоретические и практические результаты работы используются в учебном процессе на кафедре глазных болезней ДВГМУ, Владивостокского государственного медицинского университета, Амурской государственной медицинской академии, факультете усовершенствования врачей ГОУ ВПО «ДВГМУ Росздрава» и кафедре общеклинических дисциплин ГОУДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Министерства здравоохранения Хабаровского края.
Апробация работы.
Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на: заседаниях краевого научно-практического общества офтальмологов Приамурья (г. Хабаровск, 2005, 2006, 2007, 2008); 10-м краевом конкурсе молодых ученых и аспирантов Хабаровского края (ДВГМУ, г. Хабаровск, 2008 г.); 1-ой и 3-й Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии» (МНТК «МГ» г. Москва, 2006, 2008 гг.) и 2-ой Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии» (г. Москва, МНТК «МГ» 2007г.) в качестве стендового доклада.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них 2 - в журнале, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Получено 2 патента РФ: № 2346645 от 20.02.09, № Патент РФ № 2337626 от 10.11.08, имеется 6 рационализаторских предложений.
Объем и структура диссертационной работы.
Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 217 источника, из которых 144 - отечественных и -73 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 15 рисунками и 12 таблицами.
Морфо - функциональное состояние глаза при дегенеративной миопии
По данным различных авторов, миопией страдают от 28,4 до 35% населения земного шара, из них близорукость высокой степени отмечается у 49%, а частота дегенеративной миопии в общей популяции лиц с миопией достаточно велика и достигает 8% [ 1, 13 6]. В миопических глазах катаракта встречается в 45 раз чаще, чем при эмметропии или гиперметропии [2, 5, 34, 44, 86].
При этом дегенеративная близорукость остается одной из ведущих причин инвалидности по зрению [68, 93]. Для дегенеративной миопии характерны выраженные дистрофические изменения всех структур глазного яблока. Их морфологические проявления полиморфны и включают формирование значительного растяжения склеральной капсулы с нарушением формы глазного яблока, истончение сетчатой оболочки, развитие витреальной деструкции и задней отслойки стекловидного тела [52, 63, 64, 82, 94, 130, 133, 147, 155, 158, 180, 211, 212]. Одним из важных факторов дистрофических изменений структур глаза при дегенеративной миопии является снижение прочностных свойств склеры, что оказывает прямое влияние на формирование дистрофических изменений глазного дна. [2, 75, 90, 96, 118, 119, 120, 132, 137, 145, 153, 169].
Наиболее часто в клинической практике улиц с дегенеративной миопией выявляются дистрофические изменения центральных и периферических отделов сетчатки. В основе их развития лежат значительные трофические и гемодинамические расстройства, как генетически детерминированные, так и приобретенные [20, 22, 45, 66, 78]. Характерным для дегенеративной миопии является также развитие поражений хориоретинальной зоны. Они проявляются, в частности, в виде экссудативнои макулопатии с вторичной хориоидальнои неоваскуляризациеи, микрогеморрагиями, макулярным отеком, тракционнои отслойкой нейроэпителия макулярной зоны с возможным формированием центральных разрывов сетчатки, атрофической макулопатией [74, 186, 193, 197].
При дегенеративной миопии в зависимости от степени морфологических изменений повышен риск развития также периферических изменений сетчатки, что повышает риск развития отслойки сетчатки. [48, 85, 89,122,123,135,138,160]. Особенно это касается так называемых прогностически опасных форм ПВХРД, а именно: решетчатой, инеевидной дистрофии, периферических разрывов сетчатки. [134, 157, 159, 187]. Одним из факторов развития ПВХРД при дегенеративной миопии являются нарушения хориоидальнои перфузии [100,112, 163, 207]. Дистрофически измененное стекловидное тело при дегенеративной миопии способно накапливать в себе патологические продукты метаболизма, а также оказывать тракционное воздействие на сетчатку с формированием булыжноподобной, кистозной, решетчатой дистрофий, тракционных разрывов сетчатки. [161, 191].
Выраженные трофические расстройства хориоидеи и сетчатки при дегенеративной миопии обусловливают также значительные изменения и структур переднего отрезка глазного яблока. [6,57]. Они выражаются в ускоренном развитии помутнений хрусталика, формировании дистрофических изменений радужной оболочки, цилиарного тела и ослаблении волокон цинновой связки. Известно, что развитие катаракты в миопическом глазу происходит в среднем на 10 лет раньше, чем при эмметропии или гиперметропии. При этом преобладают ее осложненные формы - ядерные и заднекортикальные катаракты - 65,2%, которые в отличие от общей популяции пациентов с катарактой без миопии встречаются не более чем в 3,7-10%. [92, 136].
По данным литературы известно лишь то, что осложненная катаракта при дегенеративной миопии характеризуется наличием плотного и, как правило, крупного ядра, сочетающаяся с зачастую ослабленным связочным аппаратом. Последнее обусловлено чрезмерным растяжением склеральной капсулы и дистрофически измененным цилиарным телом [116, 140].
Установлено, что при катаракте, сочетающейся с миопией одним из важных факторов ускоренного развития осложненной катаракты при дегенеративной миопии, является повышенная активность перекисного окисления липидов в веществе хрусталика и в стекловидном теле, чем при обычной возрастной катаракте [149, 154, 194, 204].
Но все же, несмотря на высокую частоту дегенеративной миопии в общей популяции населения, проблема катарактогенеза при данном состоянии недостаточно изучена. В частности, имеется явно недостаточно сведений о причинах раннего формирования плотного ядра хрусталика. Кроме того, отсутствуют сведения о влиянии морфометрических параметров миопического глаза на раннее развитие катаракты. Хотя понимание этих процессов может помочь в своевременном выполнении экстракции катаракты. Характерными анатомическими особенностями миопического глаза является наличие деформации глазного яблока, которая приводит к растяжению меридиональных мышечных волокон цилиарного тела, а это в свою очередь - к смещению корня радужной оболочки в сторону заднего полюса, к цилиарному телу приводит к углублению передней камеры [105].
Это затрудняет выполнение ФЭК, поскольку ухудшается визуальный контроль за ходом операции, приходится изменять наклон УЗ наконечника до вертикального положения [23]. Одним из важных параметров, способных определять клиническое течение миопии является тот или иной вариант формы миопического глаза, определяемый с помощью УЗИ исследований [80, 81].
Общая характеристика клинического материала
Для выполнения исследования было выделено несколько групп пациентов. Первая группа—пациенты с дегенеративной миопией и осложненной катарактой. В данную группу вошли пациенты с наследственной миопией с развитой и далекозашедшими стадиями изменений глазного дна по классификации Э.С. Аветисова [2]. Вторая группа (сравнения) — пациенты с неосложненной миопией и сенильной катарактой. Третья группа (контрольная) - пациенты с эмметропией, гиперметропией I ст. и сенильной катарактой.
Проведение исследования включало в себя три этапа. Первый этап включал ретроспективный анализ клинического течения и частоты поздних послеоперационных осложнений факоэмульсификации катаракты при дегенеративной миопии (по материалам Хабаровского филиала ФГУ МНТК «МГ»; 253 глаза- 130 человек).
Второй, этап исследований базировался на катамнестическом динамическом клинико-биохимическом наблюдении 102 пациентов (178 глаз) с наличием осложненной катаракты на фоне дегенеративной миопии после проведения им ФЭК (основной материал). Срок наблюдения составил 4 года. Исходно всем им выполнялось исследование состояния морфо-функциональных параметров глаз, антиоксидантной системы глаза, микроэлементного баланса в организме. Оно включало исследование продольных и поперечных размеров глаза, температуры цилиарного тела, оптической плотности ядра хрусталика, а также исследование показателей хемилюминесценции слезной жидкости и микроэлементного состава волос пациентов.
Целью катамнестического наблюдения являлось изучение частоты и структуры осложнений позднего послеоперационного периода ФЭК, а также выявление факторов риска, способствующих их развитию у пациентов с дегенеративной миопией. Все случаи поздних послеоперационных осложнений ФЭК и факторы риска их развития были систематизированы, из их числа были отобраны наиболее значимые. Эти пациенты и составили подгруппу осложненного течения позднего послеоперационного периода ФЭК — IA. Та часть пациентов, у которой не было выявлено осложнений, вошла в подгруппу неосложненного течения ФЭК - IB. Таким образом, основная группа (пациенты с осложненной катарактой и дегенеративной миопией) была разбита на две подгруппы - IA и I В.
Третий этап исследования включал сравнительный анализ обеих подгрупп пациентов. Результатом анализа явились обоснованные критерии развития осложнений в позднем послеоперационном периоде ФЭК у пациентов с дегенеративной миопией. При этом нами были выявлены существенные различия в ряде изучаемых морфометрических, функциональных, биохимических параметрах глаз и микроэлементном составе волос пациентов в сравниваемых подгруппах. После проведенной их математической обработки были выделены прогностически значимые исходные критерии высокого риска развития осложнений в позднем послеоперационном периоде ФЭК. На их основании был разработан скрининг—прогностический алгоритм исходного выявления больных с высоким риском развития осложнений в позднем послеоперационном периоде ФЭК. Затем была исследована эффективность разработанного скрининг — прогностического алгоритма. 2.2. Клинический материал при ретроспективном исследовании.
Для проведения первого этапа исследований было отобрано 130 пациентов (253 глаза) с катарактой на фоне дегенеративной миопии, ранее прооперированных в ХФ ФГУ МНТК «МГ» за период с 2001 по 2008 гг. Отбор выполнялся при ретроспективном изучении историй болезни методом сплошной выборки. Средний возраст пациентов составил 70,5±4,5. В 108 глазах имела место средняя степень миопии, в 145 глазах - ее высокая степень. В 22 глазах имел место сложный миопический астигматизм, у 4 пациентов - анизометропия.
Показатели переднезадней оси глаз по данным ультразвукового А- составили 28,0±1,2мм. В 20 глазах данный показатель превышал значения 28 мм. У данных пациентов превалировала ядерная катаракта - 100 глаз (39,5%). Ядерно-кортикальная катаракта имела место в 89 глазах (35,1%). Заднекортикальная и переднекортикальная ее формы были отмечены значительно реже - в 25 глазах (9,8%) и в 18 глазах (7,1%) соответственно.
Чаще встречалась III степень оптической плотности ядра - 104 глаза (41,1 %). Несколько реже встречалась IV и II степени - 81 (32,0%) и 42 глаза (16,6%). Ядра с оптической плотностью I и V степени были представлены в 18 (7,1%) и 8 глазах (3,2%) соответственно. По степени зрелости катаракты превалировала незрелая ее стадия - 146 глаз (57,7%), значительно реже встречалась начальная катаракта-18 глаз (7,1%). Зрелая стадия катаракты встречалась в 81 глазах (32,0%), а перезрелая в 8 глазах (3,2%). В 5 глазах отмечено наличие подвывиха хрусталика I степени — 2,0%. В 90 глазах имел место псевдоэксфолиативный синдром различных степеней (35,5%). По степени миопических изменений глазного дна (по классификации Э.С. Аветисова 1974-2002 гг) все глаза распределились следующим образом: развитая стадия - 185 глаз (95 чел.); далекозашедшая — 68 глаз (35 чел.). Исходная степень снижения остроты зрения была обусловлена как помутнением оптической зоны хрусталика, так и выраженностью изменений заднего полюса глаза. Так, в 102 глазах острота зрения с максимально переносимой оптической коррекцией была в пределах от 0,3±0,05; в 85 глазах - 0,15±0,03;в 66 глазах она была ниже 0,05. В 48 глазах было произведено предоперационное исследование функционального состояния сетчатки методом ЭФИ. Порог электрической чувствительности сетчатки в большинстве глаз был повышен и соответствовал 250±25 мкА. Особенно высокие значения ПЭЧ (280± 12 мкА) имели место в 26 глазах (10,2%) с выраженными изменениями в макулярной области. Группу сравнения составили 115 пациентов (230 глаз) с неосложненной миопией в возрасте от 70±5 лет. Среди них было 45 мужчин и 70 женщин. Показатели ПЗО составили в среднем 25,7±0,35-. Глубина передней камеры глаз варьировала от 3,5 до 4,0 мм. В данной группе превалировала переднекортикальная катаракта: 125 глаз (54,3%), ядерно-корковая катаракта встречалась реже - 44 глаза (19,1 %). Еще реже встречалась ядерная и заднекортикальная катаракты - 33 глаза (14,3%) и 28 глаз (12,2%) соответственно. В 118 глазах отмечена 3 степень оптической плотности ядра (51,3%), в 94 глазах 2 степень (40,8%) и лишь в 7 глазах — 1 степень (3,0%). Значительно,реже отмечены IV и V степени оптической плотности - лишь в 7 глазах (3,0%) и в 4 глазах (1,7%) соответственно. Наиболее часто встречалась незрелая стадия катаракты - 180 глаз (78,2%), реже - перезрелая, зрелая и незрелая набухающая катаракта 17 глаз (7,3%), 8 глаз (3,4%) и 10 глаз (4,3%о) соответственно. Значительно реже встречалась начальная катаракта - 3 глаза (1,3%). Псевдоэксфолиативный синдром I-II степени имел место в 61 и 52 глазах (26,5%) и 22,6% соответвтенно). В 42 глазах имела место ЗОСТ (18,2%). Во всех случаях она была полной. Патологических изменений на глазном дне не было.
Ретроспективный анализ частоты и структуры поздних послеоперационных осложнений ФЭК у пациентов с дегенеративной миопией
Экстракция катаракты при дегенеративной миопии несет в себе риск развития осложнений, как непосредственно в момент проведения операции, так и в послеоперационном периоде. Нами были изучены пациенты с отсутствием интраоперационных осложнений для исключения ятрогенного фактора в развитии поздних послеоперационных осложнений.
Был произведен ретроспективный анализ историй болезней 345 пациентов (683 глаза), прооперированных в Хабаровском филиале ФРУ МНТК «МГ» с 2001 по 2008 гг.
Данная совокупность больных включала: 130 пациентов с катарактой на фоне дегенеративной миопии (253 глаза), 115 пациентов с катарактой на фоне неосложненной миопии (230 глаз) и 100 человек с сенильной катарактой на фоне эмметропической рефракции (200 глаз). Подробная их клиническая характеристика дана во 2 главе.
Поздним послеоперационным периодом, согласно данным литературы, считается период от 1 месяца и более после проведения операции [121,131]. Через 2 -3 мес после ФЭК в 4 глазах группы пациентов с дегенеративной миопией (1,58%) развился макулярный отек по данным ОСТ. В период от 8 до 12 мес в 10 глазах (3,95%) было выявлено появление свежих очагов ПВХРД (на 7 глазах - решетчатая дистрофия и на 3 глазах - клапанные разрывы). Всем данным пациентам была выполнена отграничительная лазеркоагуляции сетчатки.
Спустя 9-12 мес у 5 пациентов (5 глаз - 1,97%) после успешно проведенной ФЭК развилась регматогенная отслойка сетчатки. Через 18 и 20 мес после операции у четверых пациентов (4 глаза — 1,58%) отмечено формирование субретинальных геморрагии в макулярную область. В группах с неосложненной миопией и эмметропией ретинальных послеоперационных осложнений не было отмечено ни в одном случае. Таким образом, ретинальные осложнения имели место исключительно в группе с дегенеративной миопией. Их частота составила - 9,1 % (23 глаза). Полученные нами данные о ретинальных осложнениях в хирургии катаракты при дегенеративной миопии примерно соответствуют таковым в литературе [46, 58, 136, 170].
Так, частота развития регматогенной отслойки сетчатки после ФЭК у пациентов с осложненной миопией колеблется от 0,2 до 2,7%, причем ее частота взрастает пропорционально степени миопии, достигая 8% при -15 D и более [203,206,213]. Частота развития макулярного отекав послеоперационном периоде варьирует в пределах от 0,26 до 1,83% [136, 195, 203], прогрессирование ПВХРД достигает от 4,1 до 11,0% [177].
Согласно данным, историй болезни, в группе пациентов с дегенеративной миопией фиброз задней капсулы развился в 109 глазах (43%). Кроме того, еще в 38 глазах отмечено формирование вторичной катаракты с шарами Адамюка -Элыннига (15%). Это сопровождалось снижением остроты зрения в 84 глазах (33,2%) в среднем - 0,3±0,05. Сроки их развития, в основном пришлись на период от 3 до 10 мес. Всего в группе пациентов с дегенеративной миопией отмечено 147 случаев (58%) помутнений задней капсулы. Все они без исключения потребовали проведения ИАГ лазерной капсулотомии.
В группе пациентов с неосложненной миопией фиброз, задней капсулы встречался в 29 глазах (11,6%), вторичная катаракта сформировалась в 30 глазах (13%). Сроки развития помутнений задней капсулы оказались более длительными и составили в среднем 20±3,5 мес. Интенсивность снижения зрения была менее выражена, в сравнении с группой дегенеративной миопии - 0,45±0,05. Проведение ИАГ лазерной капсулотомии потребовалось лишь в 40 глазах данной совокупности (17,4%).
Характерной отличительной особенностью глаз пациентов с эмметропией после ФЭК явилось то, что фиброз задней капсулы встречался гораздо реже - в 18 глазах (9%), а частота вторичной катаракты оказалась выше, чем в группе с дегенеративной миопией (33 глаза - 16,5 %). Срок их развития составил 17±2,5 месяцев. Острота зрения снизилась на 0,2±0,05. Проведение ИАГ лазерной капсулотомии потребовалось в 34 глазах (17%). Таким образом, общая частота поздних послеоперационных осложнений при дегенеративной миопии превысила подобные значения в 2,7 и 2,6 раза у пациентов с неосложненной миопией и эмметропической рефракцией соответственно. При этом следует особо отметить, что в 23 глазах пациентов с дегенеративной миопией, имели место случаи серьезных поздних ретинальных осложнений 9,1%, в то время как, у пациентов с неосложненной миопией и эмметропией они полностью отсутствовали. Поскольку далеко не всегда все нюансы течения позднего послеоперационного периода ФЭК достаточно подробно фиксируются в историях болезни. Нам показалось целесообразным более углубленно изучить их особенности на собственном клиническом материале. Это было необходимо для более глубокого понимания причин повышенной частоты развития осложнений ФЭК в позднем послеоперационном периоде у пациентов с дегенеративной миопией.
Сравнительное состояние исходных морфометрических параметров глаз в исследуемых группах
Цель данного подраздела - выявить исходные отличия и изучить клиническое значение морфометрических показателей глаз в подгруппах с осложненным (IA) и неосложненным течением (IB) позднего послеоперационного периода ФЭК. Данный анализ основывался на сравнении показателей ПЗО глаза, его поперечного размера, формы, а также плотности ядра хрусталика, частоты ЗОСТ. Сравнительная характеристика морфометрических показателей в исследуемых группах представлена в таблице 8. Как видно из таблицы, в подгруппе IA показатели переднезадней оси глаз были достоверно выше, чем в подгруппе IB, группе сравнения и контрольной группе (31,75±1,85 мм и 27,8±0,85, 25,0±0,5 и 23,67±0,05 мм соответственно,Р 0,05). Показатели поперечного размера глаза в подгруппе IA оказались также значительно выше таковых в подгруппе IB, группы сравнения и контроля (28,12±1,07 мм, 26,05±0,02 и 24,4±0,01, 23,9±0,02 мм соответственно, Р 0$5). При сравнительном анализ вариантов форм глазных яблок в исследуемых группах отмечено, что в подгруппе IA подавляющее большинство глаз (68,7%) имели форму вытянутого эллипсоида, в то время как в подгруппе IB более, чем в половине случаев встречалась шаровидная форма - 52,3% (таблица 8). Шаровидная форма в подгруппе IA имела место лишь в трех глазах (6,25%), в свою очередь в подгруппе IB - в 52,3 % глаз(Р 0,05). Примечание : - достоверность разницы с группой контроля Р 0,05., - между группами, Р 0.05 Обращает на себя внимание тот факт, что форма сжатого эллипсоида встречалась преимущественно у пациентов с осложненным течением (12 случаев против двух в подгруппе неосложненного течения,Р 0,05).
Следует напомнить, что в группе сравнения также встречалась форма глаза в виде сжатого эллипсоида - 27 глаз (13,5%) и вытянутого эллипсоида- 117 (58,5%). В контрольной группе преобладали глаза с формой в виде сжатого эллипсоида -82,5%. Однако ни в одном случае, ни вертикальный, ни горизонтальный поперечные размеры глаз не превысили 25,5 мм. В подгруппе осложненного течения эти показатели оказались достоверно выше - 31,75±1,85 и 28,12±1,07 мм соответственно (Р 0,05). Это свидетельствует о выраженной деформации формы глазного яблока при сжатом и вытянутом эллипсоиде в подгруппе осложненного течения ФЭК. При исследовании взаимосвязи между видами ретинальных осложнений и формой глазного яблока оказалось, что регматогенная отслойка сетчатки развилась через 9-12 месяцев после операции в 2 глазах с формой сжатого эллипсоида, и в одном глазу с шаровидной формой. Характерно, что в этих глазах отмечены наиболее высокие показатели поперечного диаметра глаза (более 27,0 мм).
При форме глаз в виде сжатого эллипсоида в 8 случаях отмечено также прогрессирование ПВХРД. В 2 глазах с формой вытянутого эллипсоида выявлено развитие тракционной отслойки нейроэпителия макулярной зоны, в одном глазу - появление фокального макулярного отека, в 6 глазах - прогрессирование «сухой» атрофической формы макулопатии с II до III степени по Э.С. Аветисову; в одном глазу - формирование неоваскулярной мембраны в субфовеолярной области. При шаровидной форме также отмечено прогрессирование атрофической формы макулопатии в одном глазу.
Интересная тенденция была выявлена и при ретроспективном сравнительном анализе исходной степени оптической плотности ядра в исследуемых группах (таблица 8). Так, в подгруппе IA частота наличия высокой степени плотности ядра катаракты (IV-V ст.) достигла почти половины случаев (45,8 %), в то время как в подгруппе IB доля плотных ядер IV- V ст. плотности составила лишь 3,06 % , достоверность разницы между группами, (Р 0,05). В подгруппе с неосложненным течением превалировала III ст. плотности ядра - 90 % (117 глаз).
В группе сравнения и в контрольной преобладала III степень оптической плотности ядра (52,5% и 61,25 % соответственно), в то время как IV и V ст. отмечены значительно реже в одинаковом количестве — 3 %. Несомненно, что большая частота плотных катаракт в подгруппе осложненного течения позднего послеоперационного периода ФЭК способствовала избыточной ультразвуковой нагрузке (при разрушении ядер IV и V степеней плотности - до 2,5 минут против 20 - 40 секунд при III степени плотности). Нами отмечено, что формирование ретинальных осложнений в послеоперационном периоде выявлено в 10 глазах с исходно плотными ядрами хрусталика (IV-V ст.). Значимой разницы в частоте и клинических формах ЗОСТ в группах с осложненным и неосложненным течением послеоперационного периода не было выявлено. Таким образом, при сравнительном катамнестическом анализе исходных морфометрических показателей в исследуемых подгруппах в подгруппе IA были выявлены: - достоверно большие значения показателя ПЗО (30,15±2,85 против 27,8±0,85мм в подгруппе IB); - достоверно большие значения показателя ПРГ (28,12±1,07 против 26,05±0,02 мм в подгруппе IB); - высокая частоты IV-VCT. ПЛОТНОСТИ ядра катаракты — 45,8%. Преобладание глаз с выраженной деформацией и растяжением склеральной капсулы в подгруппе IA свидетельствует об исходно более низкой ригидности фиброзной капсулы глаза, что значительно ослабляет его каркасную функцию [81]. Наличие ядер высокой оптической плотности потребовало увеличения ультразвуковой нагрузки до 2,5 минут против 20 - 40 секунд при III степени. Вероятно, избыточная ультразвуковая нагрузка в глазах с низкой ригидностью фиброзной капсулы могла способствовать непроизвольным тракциям участков истонченной сетчатки под влиянием отраженных ультразвуковых волн факоиглы, а возможно даже, и формированию вторичных микродеформаций склеральной капсулы. Данное обстоятельство, наряду с другими в отдаленном послеоперационном периоде, на наш взгляд, вполне могло служить одним из факторов формирования ретинальных осложнений.
