Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Общие и местные факторы, предшествующие миопии (обзор литературы).. ..13
1.1. Общая картина рефрактогенеза 14
1.2. Общее состояние организма и миопия .. 19
1.3. Местные признаки миопии 26
1.3.1. Аккомодация 26
1.3.2. Астигматизм 36
1.3.3. Состояние склеры 37
1.3.4. Внутриглазное давление. 40
1.3.5. Длина переднезадней оси 41
Глава 2. Материал и методы исследования .46
2.1. Материал. 46
2.2. Методы исследования 49
2.3. Методы анализа 53
Глава 3. Закономерности поздней фазы рефрактогенеза и критерии прогнозирования «школьной» миопии (результаты собственных исследований) 57
3.1. Данные поперечного среза (1 обследование) 57
3.1.1. Рефракция в условиях циклоплегии... ...57
3.1.1.1. Сферический эквивалент 57
3.1.1.2. Астигматизм 62
3.1.2. Абсолютная аккомодация 73
3.1.2.1. Ближайшая точка ясного видения 73
3.1.2.2. Дальнейшая точка ясного видения 75
3.1.2.3. Объем абсолютной аккомодации 77
3.1.3. Относительная аккомодация... 79
3.1.3.1. Положительная часть (запас) относительной аккомодации .79
3.1.3.2. Отрицательная часть относительной аккомодации .81
3.1.3.3. Объем относительной аккомодации 82
3.1.4. Привычный тонус аккомодации 83
3.1.5. Длина переднезадней оси глаз 86
3.2. Данные продольного среза за 2 года (2 и 3 обследования) .90
3.2.1. Динамика рефракции в условиях циклоплегии 90
3.2.1.1. Динамика сферического эквивалента 90
3.2.1.2. Динамика астигматизма 93
3.2.1.3. Векторный анализ рефракции. 94
3.2.2. Динамика абсолютной аккомодации 101
3.2.2.1. Динамика ближайшей точки ясного видения...102
3.2.2.2. Динамика дальнейшей точки ясного видения 102
3.2.2.3. Динамика объема абсолютной аккомодации 102
3.2.3. Динамика относительной аккомодации 102
3.2.3.1. Динамика положительной части (запаса) относительной аккомодации 102
3.2.3.2. Динамика отрицательной части относительной аккомодации... 103
3.2.3.3. Динамика объема относительной аккомодации 104
3.2.4. Динамика привычного тонуса аккомодации.. ..104
3.2.5. Динамика длины переднезадней оси глаз 104
3.3. Корреляционный анализ. 105
3.4. Выделение критериев прогнозирования миопии 111
3.4.1. Роль положительной части (запаса) относительной аккомодации 114
3.4.2. Роль длины переднезадней оси глаза 115
3.4.3. Роль псевдомиопии 117
3.4.4. Роль астигматизма 120
3.5. Метод прогнозирования миопии 124
Заключение 128
Выводы 129
Практические рекомендации 130
Список работ, опубликованных по теме диссертации 132
Список изобретений 133
Список литературы 134
- Общее состояние организма и миопия
- Методы исследования
- Длина переднезадней оси глаз
- Выделение критериев прогнозирования миопии
Введение к работе
Близорукость - самый распространенный дефект зрения и с каждым годом количество близоруких увеличивается. Для некоторых стран, особенно азиатского региона, она стала настоящим бедствием, приобретающим характер «эпидемии». Так, в Тайване, где полвека назад близорукость не являлась проблемой, сегодня 70 % близоруких детей, а у 15 % населения она достигает высокой степени [209]. Частота близорукости в Японии за 65 лет увеличилась с 15 до 60 %, а у детей - до 95 % [242]. В Сингапуре 74 % близоруких детей [226]. Ежегодный прирост близорукости в Гонконге составляет 11-12 %, а у подростков - 70 % [165]. Если раньше эскимосы старше 50 лет с близорукостью не встречались, а ее частота в 40-50 лет была менее 5 %, то в настоящее время в 20-25 лет она достигает 88 % [258]. Наряду с увеличением частоты, нарастает темп прогрессирования близорукости у детей, достигающий в Сингапуре 1,5 дптр в год [153].
Подобная тенденция наблюдается и в России, особенно в регионах с неблагоприятными природно-географическими условиями [81, 140, 95, 20, 100, 102, 157]. Наиболее частыми (33-75 % выявленной патологии) причинами снижения зрения у детей и подростков являются аномалии рефракции, главное место среди которых (до 80 %) занимает близорукость [134].
Прогрессирование близорукости может приводить к серьезным необратимым изменениям в глазу и значительной потере зрения. Осложненная близорукость - одна из основных причин инвалидности вследствие заболеваний глаз. Медико-социальная значимость проблемы увеличивается тем, что осложнения развиваются в самом работоспособном возрасте. В некоторых странах близорукость стоит на первом-втором месте среди причин слепоты [243]. В России в нозологической структуре инвалидности дегенеративная миопия занимает 16 %, в детском возрасте - 18 % [72], а в некоторых регионах-23,9 % [45].
Проблема осложняется тем, что дифференциальная диагностика двух форм близорукости - физиологической (школьной) и патологической (мио-пической болезни), которые по-разному протекают и имеют разный прогноз, на ранних стадиях крайне сложна, что затрудняет проведение адекватных и эффективных лечебно-профилактических мероприятий [36].
Школьная миопия по своей сущности является адаптивной реакцией формирующегося организма на условия напряженной зрительной работы вблизи, обеспечивающей более высокую эффективность зрительного труда без дополнительного напряжения мышц глаза [35, 36], медленно прогрессирует, редко превышает 6,0 дптр, хорошо исправляется очками и не приводит к инвалидности.
Совсем иной представляется патологическая близорукость или миопи-ческая болезнь. Эта форма близорукости относится к наследственным, в частности, врожденным заболеваниям, прогрессирует на протяжении всей жизни больного, независимо от рода его деятельности, приводит к необратимой потере зрения, а нередко и к инвалидности [36].
Известно, что большая часть приобретенной близорукости развивается в школьном возрасте и пик приходится на 10-14 лет [104, 10, 109].
Не вызывает сомнения роль внешних факторов и внутреннего состояния организма в развитии и прогрессировании миопии. Накоплено большое количество данных об участии аккомодации в этом процессе, которой отводят роль главного пускового компонента в этиопатогенезе близорукости, однако единого мнения о первичном механизме этого участия до настоящего времени нет.
Одни офтальмологи (Дашевский А.И., 1973; Ватченко А.А., 1977; Sato Т., 1957) считают, что развитию истинной (осевой) близорукости предшествует стадия ложной, то есть спазм аккомодации. Другие (Аветисов Э.С., 1999) полагают, что удлинение оси глаза провоцируется слабостью аккомодации и является приспособлением к длительной работе на близком расстоя-
8 ний. Отсюда различный подход к профилактике близорукости и ее прогрес-сирования. -
Определены критерии прогнозирования течения миопии [99, 28, 66], однако критерии прогнозирования возникновения миопии не разработаны [42].
Таким образом, несмотря на огромное количество работ, проблема «школьной» миопии является весьма актуальной и, безусловно, ее решение невозможно без дальнейших исследований процесса рефрактогенеза, расшифровки этиопатогенеза, раскрытия ранних механизмов ее возникновения и прогрессирования, определения критериев и разработки методов прогнозирования.
Результаты этих исследований позволят находить и внедрять в офтальмологическую практику все более рациональные и эффективные методы профилактики и лечения близорукости и ее осложнений у детей.
Цель работы
Изучить на неотобранном контингенте школьников, проживающих в условиях Крайнего Севера, состояние и динамику рефракции, абсолютной и относительной аккомодации, привычного тонуса аккомодации и осевой длины глаз, оценить их связь с развитием миопии и на этой основе выделить ее ранние прогностические признаки.
Задачи исследования
Исследовать исходное состояние и динамику в течение 2 лет рефракции (в естественных условиях и в условиях циклоплегии 1 % Мидриацилом), абсолютной и относительной аккомодации, привычного тонуса аккомодации и длины переднезадней оси глаз у неотобранного контингента школьников 10-14 лет, проживающих в условиях Крайнего Севера.
Провести статистический анализ полученных данных, в том числе с применением векторных методов анализа рефракции.
Выделить признаки, коррелирующие с развитием миопии.
Определить, что является первичным, и что вторичным в развитии «школьной» миопии - нарушения аккомодации, и какие именно, или рост длины оси глаза.
Оценить роль псевдомиопии, привычного тонуса аккомодации и астигматизма (прямого, обратного и с косыми осями) в развитии миопии у школьников.
Определить критерии прогнозирования миопии и на основе полученных данных предложить метод ее прогнозирования у школьников.
Научная новизна работы
Впервые получены комплексные данные о структуре, состоянии и динамике в течение двух лет рефракции в естественных условиях и в условиях циклоплегии, абсолютной и относительной аккомодации, привычного тонуса аккомодации и длины переднезаднеи оси глаз у школьников Крайнего Севера в возрасте 10-14 лет.
Впервые исследованы особенности рефрактогенеза с помощью авторефрактометрии.
Впервые в отечественной литературе для анализа динамики рефракции, в том числе астигматизма, применен метод векторного анализа, позволивший выявить новые особенности рефрактогенеза у школьников.
Впервые на основе исследованного комплекса признаков с помощью статистического анализа выделен комплекс факторов, коррелирующих с возникновением и развитием миопии и определены критерии ее прогнозирования. Основными критериями являются: слабость аккомодации (уменьшение запаса относительной аккомодации) и увеличение длины переднезаднеи оси глаза. При этом уменьшение запаса относительной аккомодации является первичным. Относительную роль играют наличие псевдомиопии, обратного астигматизма и снижение привычного тонуса аккомодации (разница сфери-
ческих эквивалентов рефракции в условиях циклоплегии и в естественных условиях).
5. Впервые разработан метод прогнозирования «школьной» миопии в виде математической модели (уравнения логистической регрессии) на основе комплекса признаков: возраста, исходной рефракции в условиях циклоплегии, наличия и типа астигматизма, привычного тонуса аккомодации, наличия псевдомиопии, величины запаса относительной аккомодации и длины переднезадней оси глаза. Доля правильных прогнозов по данному методу составляет 90,4 %. (Заявка на изобретение № 2006119998 от 08.06.2006 г.).
Практическая значимость работы
1. Определены критерии прогнозирования миопии у школьников:
уменьшение запаса относительной аккомодации до 2,5 дптр, увеличение
длины переднезадней оси глаза более 24,14 мм, снижение привычного тонуса
аккомодации менее +0,41 дптр, наличие псевдомиопии и обратного астигма
тизма, эмметропическая рефракция в условиях циклоплегии.
Разработан практический метод прогнозирования «школьной» миопии, дающий высокую (90,4 %) долю правильных прогнозов.
Предложено при обследовании школьников определять запас относительной аккомодации, длину переднезадней оси глаз, рефракцию в естественных условиях и в условиях циклоплегии, вычислять привычный тонус аккомодации.
4. Предложено на основании перечисленных критериев выявлять
школьников с риском возникновения миопии для проведения ранних лечеб
но-профилактических мероприятий и динамического наблюдения.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У школьников в возрасте 10-14 лет продолжается процесс рефракто-генеза, при котором происходит усиление рефракции (эмметропизация и миопизация), увеличение степени астигматизма и сдвиг его оси в сторону об-
ратного типа. При этом процесс миопизации протекает более активно, особенно у девочек.
2. Основными критериями прогнозирования «школьной» миопии яв
ляются уменьшение запаса относительной аккомодации менее 2,5 дптр, уве
личение длины переднезаднеи оси глаза более 24,14 мм, снижение привыч
ного тонуса аккомодации менее +0,41 дптр, наличие псевдомиопии и обрат
ного астигматизма, эмметропическая рефракция в условиях циклоплегии.
При этом уменьшение запаса относительной аккомодации является первич
ным.
Миопия может развиваться непосредственно из эмметропии либо через стадию псевдомиопии (77,8 %).
Привычный тонус аккомодации выполняет компенсаторную роль в начальной стадии развития миопии, уменьшая степень аметропии.
Векторный метод анализа рефракции является высокочувствительным и незаменимым при изучении динамики рефракции.
Разработанный метод прогнозирования миопии в виде математической модели (уравнения логистической регрессии) по комплексу прогностических критериев: возраст, исходная рефракция в условиях циклоплегии, наличие и тип астигматизма, привычный тонус аккомодации, наличие псевдомиопии, запас относительной аккомодации и длина переднезаднеи оси глаза, позволяющий получать 90,4 % правильных прогнозов.
Внедрение результатов работы
Данные о закономерностях и особенностях рефрактогенеза в возрасте 10-14 лет, состоянии и динамике абсолютной и относительной аккомодации, привычного тонуса аккомодации и длины переднезаднеи оси глаз, критериях и методе прогнозирования «школьной» миопии, полученные в ходе диссертационного исследования, внедрены и используются в работе отдела патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики ФГУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росздрава» и детской поли-
12 клиники МЛПУ «Когалымская городская больница» (г. Когалым, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра).
Апробация работы
Основные положения работы доложены на III семинаре «Биомеханика глаза 2002» (Москва, 2002), IV семинаре «Биомеханика глаза 2004» (Москва, 2004), I конференции офтальмологов Русского Севера (Вологда, 2004), X международной конференции по миопии (Кембридж, 2004), VIII съезде офтальмологов России (Москва, 2005), конференции «Биомеханика глаза 2005» (Москва, 2005).
Диссертационная работа апробирована на конференции отдела патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики ФГУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росздрава» 9 ноября 2005 года и межотделенческой конференции ФГУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росздрава» 25 января 2006 года.
Публикации
По материалам диссертационной работы опубликовано 8 работ; из них 1 за рубежом; 2 работы принято к печати в центральных изданиях (26.05.2006 г. и 13.06.2006 г.); подана заявка на изобретение (№2006119998 от 08.06.2006 г.).
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, 3 глав (обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, содержит 22 рисунка и 43 таблицы. Список литературы включает 259 работ, из них 141 отечественных и 118 иностранных.
Общее состояние организма и миопия
Многочисленные данные, полученные в результате комплексного офтальмологического, клинического, генетико-эпидемиологического, близнецового [192] и генетического исследований, проведенных в разных регионах среди населения разных этнических групп, позволили установить, что миопия является мультифакториальным заболеванием, развитие и течение которого обусловлено взаимодействием неблагоприятных факторов внешней среды, условиями зрительной деятельности и наследственной предрасположенностью [234, 237]. Большую роль играет и общее состояние организма. Поэтому не вызывает сомнения, что успешное решение проблемы близорукости возможно лишь на основе учения о целостности организма и его единстве с внешней средой.
Влияние многих неблагоприятных факторов, способствующих развитию миопии, опосредуется через аппарат аккомодации, либо изменение биомеханических, биохимических и морфологических свойств склеры [49].
В основе многих патологических процессов, связанных с возникновением и развитием миопии, лежит генетический фактор. На основании семейного анализа установлено, что наследуется вид и характер клинического течения, а не степень рефракции. Выявлено более тяжелое клиническое течение наследственной миопии по сравнению с ненаследственной. При этом клиническая картина миопии в семьях с рецессивным типом наследования проявляется значительно тяжелее, чем при доминантном типе, и характеризуется более ранним началом, высоким градиентом прогрессирования, ранним развитием хориоретинальных дистрофий. Разработаны критерии индивидуального медико-генетического консультирования в наследственно отягощенных семьях [87], предложен тест на вероятность развития высокой миопии на основании определения уровня фибулина [135].
В развитии миопии, несомненно, играют роль средовые факторы [216]: место постоянного проживания [159], уровень инсоляции [159], характер пи 20 тания, поведение, образ и условия жизни [240], семейный стереотип зрительной деятельности и характер зрительной нагрузки, которые могут существенно влиять на течение заболевания [124].
Известна тенденция роста частоты миопии в странах Юго-Восточной Азии. Рост числа близоруких за последние годы в Сингапуре и на Тайване объясняется высоким процентом урбанизации, так как в этих странах практически не осталось сельского населения [176, 235] и генетическим фоном [215]. Миопия встречается чаще у городских школьников и в регионах с суровым, особенно полярным, климатом [102].
Большую роль при миопии играет качественное состояние соединительной ткани [240]. Многие исследователи полагают, что слабость склеры при миопии представляет собой одно из проявлений общего ослабления опорной соединительной ткани в организме. Об этом свидетельствует высокая частота при близорукости патологии связочного аппарата в виде снижения индекса стопы, плоскостопия, искривления позвоночника, энтероптоза и других нарушений [132, 76, 77, 10, 151]. В ряде случаев, такая близорукость, обусловленная патологией соединительной ткани, носит синдромный характер [65].
На ослабление соединительной ткани склеры указывает и то, что при юношеском ювенильном артрите частота миопии увеличивается до 43 % [170]. Предполагают, что изменения в склере при миопии являются следствием общего коллагеноза, однако даже при высокой близорукости в других частях тела изменения коллагена не обнаружены [10].
Прогрессирование миопии у детей и подростков сопровождается возрастанием активности гиалуронидазы сыворотки крови, увеличением экскреции с мочой гликозаминогликанов и кислых мукополисахаридов, повышением уровня свободного оксипролина сыворотки крови, [4, 5, 25, 32, 33, 34, 147, 238, 145]. Перечисленные изменения указывают на усиление катаболических процессов в соединительной ткани организма и склеры и ослабление ее прочностных и функциональных свойств.
Большое количество работ указывает на связь миопии с нарушениями общей, церебральной и регионарной гемодинамики. Описаны случаи миопии и слабости аккомодации после кровопотерь [56]. При миопии часто снижено пульсовое и повышено минимальное артериальное давление, что увеличивает склонность к отечности тканей, ухудшает физиологическое состояние склеры и способствует ее растяжению. Нарушение соотношения кровяного и тканевого давления повышает склонность к кровоизлияниям в сетчатку при близорукости высокой степени. При осложненной миопии в 76,7 % выявлены нарушения каротидного кровотока, снижение, неустойчивость или повышение тонуса церебральных сосудов, симптомы вегето-сосудистой дистонии, снижение объемного кровотока [63], которым часто предшествует родовая травма шейного отдела позвоночника [23, 64]. У большинства больных определяется выраженное снижение линейной скорости кровотока в глазничной артерии [65].
Исходя из представлений о роли гемо динамических нарушений, предложена схема патогенеза миопии у детей после перенесенной натальной травмы шейного отдела позвоночника [65]. По мнению авторов, недостаточность связочного аппарата позвоночно-двигательных сегментов (ПДС) приводит к их гипермобильности и «сползанию» позвонков друг с друга. При антефлексии головы происходит сокращение периартикулярных мышц, сано-генетическая фиксация и блокады ПДС. Мышечные блокады вызывают спазм позвоночных артерий и вторичную неполноценность гемодинамики в бассейне сонных и глазничных артерий. Возникает ишемия ядер глазодвига-телей и глаз, ядерные парезы глазодвигательных нервов, нарушения аккомодации, конвергенции, сфинктера зрачка и наружных мышц глаза, ишемия ги-поталамо-гипофизарной области, усиливающаяся местными трофическими нарушениями вследствие регионарных нарушений гемодинамики глаза. Раз 22 виваются слабость склеры, экзофтальм, натяжение задненаружной части глаза зрительным нервом, накопление микродеформаций склеры, удлинение пе-реднезадней оси глаза и усиление рефракции.
Часто у таких пациентов выявляется неврологическая симптоматика в виде гипотрофии мышц плечевого пояса, асимметрии его стояния, напряжения шейно-затылочных мышц, снижения проприоцептивных рефлексов. Рентгенологически выявляются признаки повреждения и дислокации шейных позвонков, причем при односторонней близорукости указанные неврологические нарушения выявляются на стороне близорукого глаза, что подтверждает концепцию происхождения миопии вследствие родовой травмы шейного отдела позвоночника.
Методы исследования
Положение ближайшей и дальнейшей точек ясного видения определяли с помощью проксиметра в виде линейки длиной 0,5 м и подвижного экрана с тест-объектом в виде кольца Ландольта, соответствующего остроте зрения 0,7 с расстояния 0,33 м [213]. Линейку прикладывали к нижнему краю орбиты исследуемого и ориентировали вдоль зрительной оси. Источник света находился сзади и выше его головы.
Для определения ближайшей точки ясного видения (punctum proxi-mum - РР) экран с тест-объектом медленно удаляли от глаза до момента, когда исследуемый начинал различать направление разрыва в оптотипе.
Для определения дальнейшей точки ясного видения (punctum remotum - PR) экран с тест-объектом медленно приближали к глазу с расстояния 0,5 м до момента, когда исследуемый начинал различать направление разрыва в оптотипе. Если исследуемый не мог различать направление разрыва в оптотипе с расстояния 50 см, перед глазом устанавливали редуцирующую линзу силой +3,0 или более диоптрий.
Каждое исследование повторяли 3 раза, вычисляли и регистрировали среднее значение результата. Все значения переводили в диоптрии путем деления 100 см на показание проксиметра в сантиметрах. При использовании редуцирующей линзы, ее силу складывали с полученной величиной, имеющей отрицательные значения. Объем абсолютной аккомодации (А), то есть расстояние между ближайшей и дальнейшей точками ясного видения вычисляли по формуле: где PR - дальнейшая точка ясного видения в диоптриях; РР - ближайшая точка ясного видения в диоптриях. Исследуемый в пробной оправе с линзами, полностью корригирующими аметропию, с расстояния 0,33 м читал обоими глазами на приборе ПОЗБ-1 текст № 4, соответствующий остроте зрения 0,7. В оправу ступенчато с шагом 0,5 дптр добавляли линзы нарастающей силы, сначала положительные, затем отрицательные до тех пор, пока исследуемый мог читать текст Сила максимальной положительной добавочной линзы показывала отрицательную часть относительной аккомодации, сила максимальной отрицательной добавочной линзы - положительную часть (запас) относительной аккомодации. Вычисление привычного тонуса аккомодации как разницы сферических эквивалентов в условиях циклоплегии и в естественных условиях по формуле:
Оценка данных рефракции показала, что в динамике изменились не только степень аметропии и астигматизма, но и положение главных меридианов. Это обстоятельство значительно усложнило описание, сравнение, интерпретацию и статистический анализ полученных результатов. К сожалению, обычное представление клинической рефракции в виде сферы, цилиндра и оси из-за различной преломляющей силы цилиндрической и сфероцилиндрической линз между главными меридианами не позволяет проводить прямое сравнение рефракции в динамике и требует более сложного подхода, учитывающего одновременно все три параметра. Однако мы столкнулись с проблемой отсутствия подходящих методов такого сравнения. Известные способы упрощенного анализа рефракции по сферическому эквиваленту или по коэффициенту «прямизны» оказались мало пригодными из-за большой погрешности, так как учитывали только два или один из трех параметров. Оптимальным разрешением проблемы, на наш.взгляд, является метод векторного Фурье-анализа по L.N. Thibos (2001), впервые использованный и описанный нами в отечественной литературе [216].
Метод позволяет наглядно в графической форме показать исходную величину рефракции и последующие ее изменения в динамике в виде векторов в 3-мерном диоптрийном пространстве. Особенностью является то, что каждой из трех осей соответствуют параметры, с одной стороны, характеризующие сферу, цилиндр и ось, с другой стороны, все три параметра измеряются единой единицей - диоптрией. Для достижения поставленной цели последовательно решили следующие задачи.
Преобразовывали исходные клинические данные каждого исследования в виде сферы, цилиндра и оси, представленные в разной системе единиц (диоптрии, градусы) в коэффициенты Фурье М, J0 и J4s, измеряемые в единой системе единиц (диоптриях): Представляли среднюю рефракцию при 1, 2 и 3 исследовании и ее динамику в графической форме в виде векторов и межвекторной траектории в 3-мерной системе координат.
Для выбора адекватных методов статистического анализа результатов исследований первичный материал проверили на соответствие вида распределения закону нормального распределения (критерий Шапиро-Уилка W) [215]. Поскольку распределения всех показателей значимо отличались от нормального (р 0,001), для описания и анализа данных применили непараметрические методы. Использовали: медиану, интерквартильный размах, уровень значимости, коэффициент ранговой корреляции Спирмена, U-критерий Манна-Уитни и метод рангового анализа вариаций Краскела-Уоллиса для сравнения независимых выборок, критерий Вилкоксона для парных сравнений и метод рангового дисперсионного анализа Фридмена для сравнения зависимых выборок.
Длина переднезадней оси глаз
Из наших данных следует вывод, что анатомическую основу миопии составляет удлинение переднезадней оси. Более спорно участие аккомодации: первично оно или вторично. По нашим данным, для приобретенной миопии оно первично. Однако важным является то, что не абсолютная аккомодация играет патогенетическую роль в возникновении миопии. Ее изменения лишь отражают усиление рефракции. Существенна роль относительной аккомодации. Именно она обеспечивает «рефлекс близи», то есть реакцию на приближение объекта. Слабость относительной аккомодации является сигналом к усилению рефракции (миопизации). При этом процесс может развиваться двумя путями: только удлинением переднезадней оси глаза и возникновением истинной миопии, либо вначале усилением кажущейся миопии, то есть возникновением псевдомиопии, которая является вариантом проявления слабости аккомодации, постепенно переходящей в истинную миопию. Анализ роли астигматизма в возникновении миопии позволяет заключить, что он имеет прогностическое значение только при обратном типе. Это связано с тем, что прямой астигматизм является вариантом нормального глаза, только усиленным. А обратный астигматизм всегда является патологическим. Он ведет к возникновению миопии так же, как любая другая местная патология глаза, например, анизометропия, нарушения рефракции, патология глазного дна или снижение зрения по другим причинам. Можно предположить, что любая общая патология (например, болезни северной адаптации), действие которой на глаз опосредуется, в том числе через аккомодацию может являться импульсом к развитию миопии.
У. детей 10-14 летнего возраста, проживающих в условиях Севера, вероятность развития миопии составляет 41,9 %. Процесс миопизации у девочек начинается раньше и протекает более активно, чем у мальчиков.
В процессе естественного рефрактогенеза у школьников 10-14 лет происходит сдвиг сферического компонента рефракции в сторону миопии и увеличение обратного астигматизма. При этом исходная гиперметропия и степень прямого астигматизма уменьшаются, а миопия и степень обратного астигматизма увеличиваются. 3. Основным прогностическим признаком развития миопии у детей является снижение запаса относительной аккомодации, особенно ниже 2,5 дптр и удлинение переднезадней оси глаза более 24,14 мм. Первичным является уменьшение запаса относительной аккомодации. Относительную роль играет наличие астигматизма косого и, особенно, обратного типа (косинус угла отрицательного цилиндра меньше или равен 0,5). Миопия может развиваться непосредственно из эмметропии либо через стадию псевдомиопии (77,8 %). 4. Привычный тонус аккомодации, то есть разница сферических эквивалентов рефракции в условиях циклоплегии и в естественных условиях, выполняет компенсаторную роль в начальных стадиях развития миопии. Его уменьшение позволяет сохранять более высокую некорригированную остроту зрения в начальной стадии миопии 5. Разработан метод прогнозирования миопии в виде математической модели по комплексу местных признаков, отражающих состояние глаз, включающему: исходную рефракцию, наличие и тип астигматизма, величину привычного тонуса аккомодации, наличие псевдомиопии, величину запаса относительной аккомодации, длину переднезадней оси глаза. Доля правильных прогнозов по данному методу составляет 90,4 %, что позволяет рекомендовать ее для применения в клинической практике. 1. Критериями прогнозирования миопии у школьников 10-14 лет яв ляются: - запас относительной аккомодации менее 2,5 дптр; - длина переднезадней оси глаза более 24,14 мм; - привычный тонус аккомодации менее +0,41 дптр; - наличие псевдомиопии; - наличие обратного астигматизма; - эмметропическая рефракция в условиях циклоплегии. 2. Предложено включить в перечень обследований при проведении профилактических осмотров школьников: - определение рефракции (оптимально методом авторефрактометрии) в естественных условиях; - определение рефракции в условиях циклоплегии препаратом короткого действия (например, 1 % тропикамидом); - вычисление сферических эквивалентов рефракции (средняя рефракция двух главных меридианов); - выявление астигматизма обратного типа и с косыми осями; - выявление псевдомиопии; - вычисление привычного тонуса аккомодации (разница сферических эквивалентов рефракции в условиях циклоплегии и в естественных условиях); - определение запаса относительной аккомодации; - измерение длины переднезадней оси глаз ультразвуком (при возможности). 3. На основании оценки полученных результатов: - выявлять школьников с риском возникновения миопии (оптимально с помощью вычисления прогноза миопии по разработанному нами методу); - выявленных школьников включать в группу профилактики миопии; - детям указанной группы проводить комплекс лечебно-профилактических мероприятий для профилактики миопии; - проводить динамическое наблюдение за детьми выявленной группы с повторением перечисленных обследований не реже раза в год; 4. Рекомендовать уделять особое внимание детям, наиболее подвер женным миопии: - школьникам, проживающим в неблагоприятных природно-климатических и экологических условиях, особенно Крайнего Севера; - девочкам. 5. Рекомендовать при проведении профилактического лечения приме нять методы, оказывающие стимулирующее воздействие на ослабленную ак комодацию.
Выделение критериев прогнозирования миопии
Из всех глаз без миопии при начальном исследовании псевдомиопия присутствовала в 51,8 % глаз и отсутствовала в 48,2 % глаз. В глазах с наличием псевдомиопии при начальном исследовании в течение первого года миопия развилась в 15,9 % глаз и не развилась в 84,1 % глаз. В глазах без исходной псевдомиопии миопия в течение года развилась в 4,9 % глаз и не развилась в 95,1 % глаз. Из всех случаев миопии, развившейся в течение первого года, 77,8 % возникло на фоне предшествовавшей псевдомиопии и 22,2 % без предшествовавшей псевдомиопии.
Из всех глаз без миопии при исследовании через год псевдомиопия присутствовала в 46,4 % глаз и отсутствовала в 53,6 % глаз. В глазах с наличием псевдомиопии при исследовании через год в течение второго года миопия развилась в 11,9 % глаз и не развилась в 88,1 % глаз. В глазах без исходной псевдомиопии миопия в течение года развилась в 6,0 % глаз и не развилась в 94,0 % глаз. Из всех случаев миопии, развившейся в течение второго года, 63,3 % возникло на фоне предшествовавшей псевдомиопии и 36,7 % без предшествовавшей псевдомиопии.
Из всех глаз без миопии при начальном исследовании псевдомиопия присутствовала в 51,4 % глаз и отсутствовала в 48,6 % глаз. В глазах с наличием псевдомиопии при начальном исследовании в течение двух лет миопия развилась в 21,9 % глаз и не развилась в 78,1 % глаз. В глазах без исходной псевдомиопии миопия в течение года развилась в 8,5 % глаз и не развилась в 91,5 % глаз. Из всех случаев миопии, развившейся в течение двух лет, 73,2 % возникло на фоне предшествовавшей псевдомиопии и 26,8 % без предшествовавшей псевдомиопии.
Из таблицы видно, что в начале наблюдения доля глаз без миопии в условиях циклоплегии составила 58,1 % глаз. Из них без псевдомиопии было 49,7 % глаз и с псевдомиопией 50,3 % глаз. В течение первого года с этими глазами произошли следующие изменения. Выбыли из наблюдения 11,3 % глаз без псевдомиопии и 6,0 % глаз с псевдомиопией. В остальных глазах возникла истинная миопия в 10,6 % и не возникла в 89,4 % глаз. Из всех случаев впервые возникшей миопии в течение первого года 22,2 % возникло в глазах без псевдомиопии и 77,8 % - в глазах с псевдомиопией, что указывает на значительно более частое (в 3,5 раза) развитие миопии на фоне предшествующей псевдомиопии. Также имели место случаи как возникновения псевдомиопии, так и ее исчезновения. За первый год она возникла в 27,7 % глаз и в 34,6 % исчезла. В течение второго года произошли подобные изменения. Выбыли из наблюдения 14,5 % глаз, в том числе 13,2 % глаз без псевдомиопии и 16,0 % глаз с псевдомиопией. В остальных глазах возникла истинная миопия в 8,3 % и не возникла в 91,7 % глаз. Из всех случаев впервые возникшей миопии в течение второго года 37,0 % возникло в глазах без псевдомиопии и 63,0 % - в глазах с псевдомиопией, что также указывает на значительно более частое (в 1,7 раза) развитие миопии на фоне предшествующей псевдомиопии. Также имели место случаи как возникновения псевдомиопии, так и ее исчезновения. За второй год она возникла в 36,9 % глаз и в 23,8 % исчезла. Через два года из группы глаз без миопии выбыли из наблюдения 21,7% глаз. В остальной группе миопия возникла в 15,4% глаз. Из них 73,2 % случаев миопии возникло на фоне псевдомиопии и 26,8 % - без предшествующей псевдомиопии. В 84,6 % глаз миопия не возникла, из них было 52,6 % глаз без псевдомиопии и 47,4 % - с псевдомиопией. Отношение шансов (ОШ) возникновения миопии в группах с псевдомиопией и без нее в течение одного и двух лет представлено в табл. 35, 36. Отношение шансов (ОШ) возникновения миопии в группах с псевдомиопией и без нее в течение одного года равнялось 3,689 (1,776-7,663). Отношение шансов (ОШ) возникновения миопии в группах с псевдомиопией и без нее в течение двух лет равнялось 3,033 (1,612-5,708). В исходной группе (800 глаз) миопическая рефракция в условиях цик-лоплегии (истинная миопия) присутствовала в 41,9 % глаз и отсутствовала в 58,1 % глаз. Из них было 48,3 % глаз без астигматизма и 51,8 % с астигматизмом. Через один год из группы глаз без миопии выбыли из наблюдения 40 глаз (8,6 %). В оставшейся группе (425 глаз) миопия возникла в 10,6 % глаз. Из них 51,1 % случаев миопии возникло на фоне астигматизма и 48,9 % - без предшествующего астигматизма. В 89,4 % глаз миопия не возникла, из них было 52,4 % глаз без астигматизма и 47,6 % - с астигматизмом. Степень исходного астигматизма не играла статистически значимой роли в возникновение миопии в течение первого года, второго года и двух лет вместе: р = 0,72; р = 0,96 и р = 0,54 соответственно. Данные о случаях возникновения миопии в глазах с астигматизмом I, II и III типов в течение одного и двух лет представлены в табл. 37, 38, 39, 40, 41,42,43.
![Критерии выбора и оценки эффективности экстракорпоральной детоксикации у больных некротическим панкреатитом в фазу ферментной токсемии [Электронный ресурс]](/i/i/4398/186260.png "Критерии выбора и оценки эффективности экстракорпоральной детоксикации у больных некротическим панкреатитом в фазу ферментной токсемии [Электронный ресурс] Шапошников Михаил Васильевич")