Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные представления об этиологии и патогенетических механизмах развития близорукости, методах её лечения (обзор литературы) 12
1.1. Современные представления об этиологии и патогенетических механизмах развития близорукости 12 -
1.2. Методы лечения близорукости 21
ГЛАВА II. Методы исследования, лечения и клиническая характеристика обследуемых больных 41
2.1. Методы исследования 41
2.2. Методы лечения 46
2.3. Клиническая характеристика обследуемых пациентов .. 51
2.4. Статистическая обработка результатов 54
ГЛАВА III. Механизмы и закономерности структурно-функциональных нарушений зрительной системы у пациентов с миопией высокой степени 56
3.1. Состояние зрительной системы у здоровых людей 56
3.2. Изменения состояния зрительной системы у больных с миопией высокой степени 70
ГЛАВА IV. Механизмы и закономерности структурно-функциональных изменений зрительной системы у пациентов с миопией высокой степени после лазерного кератомилеза 92
ГЛАВА V. Патогенетически обоснованная система функциональной реабилитации пациентов с миопией высокой степени после лазерного кератомилеза 111
Заключение 137
Выводы 147
Список литературы 150
- Современные представления об этиологии и патогенетических механизмах развития близорукости
- Клиническая характеристика обследуемых пациентов
- Состояние зрительной системы у здоровых людей
- Патогенетически обоснованная система функциональной реабилитации пациентов с миопией высокой степени после лазерного кератомилеза
Введение к работе
Актуальность проблемы
На сегодняшний день аномалии рефракции, в частности близорукость, являются преобладающей рефракционной патологией, наиболее распространенной в период наивысшего рассвета физических и творческих сил (Кузнецова М.В., 2004; Иомдина Е.Н.,2006). По данным Э. С. Лветисова (2002) близорукость встречается более чем у 50% взрослых людей, а в отдельных популяциях - в 70%. Распространенность этого заболевания в развитых странах составляет 19-42 %, в некоторых странах Востока достигает 50 - 70 %.
Поэтому коррекция близорукости до сих пор является одной из актуальных задач офтальмологии, что и объясняет стремление исследователей и врачей - офтальмологов к совершенствованию известных и разработке новых методов лечения миопии.
Важно подчеркнуть, что в России ' миопия в возрасте 19-25 лет встречается в 28,7-32,2% случаев (Туманян Э.Р., 1998) и составляет 15,8 % от общего населения страны (Южаков A.M., 2003).
В связи с этим, рациональная коррекция аметропии в современных условиях приобретает огромную социальную значимость, так как выраженное снижение функций зрительной системы в ряде случаев может стать причиной ранней инвалидности, которая составляет 18-22% от общего числа инвалидов по зрению в России (Зуев В.К., Туманян Э.Р., 1998; Либман Е.С., Шахова Е.В., 2005).
Высокая точность, эффективность и прогнозируемый результат побудили многих офтальмологов к разработке методов лазерной коррекции миопии высокой степени. С 1997 года Lasik стал завоевывать все больше и больше внимания, как со стороны хирургов, так и со стороны пациентов. Счет выполняемых в год операций идет уже на миллионы. И если сравнивать в процентном соотношении, то на долю Lasik относительно ФРК приходится более 80 % всех рефракционных операций.
Однако хирургическое лечение близорукости с помощью лазерного кератомилеза является только верхушкой того «айсберга», которым является миопия высокой степени. В основе данной патологии лежат многогранные и до конца не выясненные механизмы нарушений зрительного восприятия.
В связи с этим непременным условием качественного лечения миопии высокой степени является функциональная реабилитация взрослых пациентов. Клинический опыт показывает, что среди случаев коррекции миопии после Lasik, несмотря на желаемое изменение рефракции и значительное повышение зрительных функций, существуют пациенты, предъявляющие жалобы, которые могут быть объединены под термином «зрительный дискомфорт». Нельзя не отметить, что для большинства взрослых миопия является фактором их социальной дизадаптации, поскольку у пациентов имеются значительные ограничения в профессиональной деятельности.
Как известно, при близорукости отмечается изменение многих параметров зрительной системы - аккомодации, фузионпых резервов, периферического и центрального полей зрения, механизмов бификсации, настройки на резкость, снижение монокулярной и бинокулярной остроты зрения (Коваленко В.В. с соавт., 1980; Рабичев И.Э., 1998; Горенский А.А., 2002; Тяжев М.Ю., 2007; Prakash С, Choudhary V., 2007).
Рефракционная операция, избавляя пациентов от очков и контактных линз, не может полностью устранить имеющиеся у них нарушения взаимоотношений сенсорного, моторного и проприоцептивного механизма зрительного восприятия. Это может объясняться тем, что, как правило, существование сформировавшейся патологической функциональной системы не прекращается с устранением этиологического фактора (Крыжановскии Г.Н., 2002; Малышев В.В., Розанова О.И., Гутник И.Ы., Пивоваров Ю.И., 2004).
Таким образом, оценка эффективности эксимерлазериых операций только по динамике остроты зрения и рефракции глаза является
недостаточной для решения вопроса о продолжении после операции профессиональной деятельности, связанной с большой зрительной нагрузкой. Необходимы дополнительные мероприятия для полноценной реабилитации близоруких пациентов после рефракционных операций (Овечкин И.Г., Арутюнова О.В., Кисляков Ю.Ю. и др., 2002; Перший К.Б., Пашинова Н.Ф., Овечкин И.Г., 2004; Игнатьев С.А., Павлов В.А., 2007).
Одним из методов реабилитации пациентов с аномалиями рефракции, в частности близорукостью, является бинариметрия - методика исследования и восстановления бинокулярного зрения с применением пространственных зрительных эффектов. В условиях физиологического двоения без разделителя поля зрения и специальной оптики (в условиях свободной гаплоскопии) используются двойные изображения, при слиянии которых формируется «мнимый зрительный образ». Метод разработан на кафедре физиологии Иркутского университета под руководством проф. Л.Н. Могилева в 1976г. В работах Л.Н. Могилева (1976), И.Э. Рабичева (1984, 1998), И.Л. Рычкова (1985), В.В. Соловьевой (1988), А.Г. Щуко (1997), О.И. Розановой (2003), Н.Я. Сенченко (2005), О.Ю. Арановской (2006), М.Ю. Тяжева (2007), А.В. Короленко (2007) доказана высокая клиническая эффективность данного метода при лечении больных с аномалиями рефракции, косоглазием, артифакией.
Однако, как метод реабилитации близоруких пациентов после лазерного кератомилеза, он не применялся, соответственно не известны и механизмы, составляющие основу лечебного эффекта бипариметрии у лиц с высокой степенью миопии после эксимерлазерных операций.
Таким образом, к началу работы отсутствовало целостное представление о закономерностях и механизмах взаимоотношений структурно-функциональных параметров зрительной системы у пациентов с миопией высокой степени после лазерного кератомилеза и последующего диплоптического лечения.
Все вышеизложенное и определило основную цель работы: раскрытие закономерностей и механизмов, обусловливающих нарушение зрительного восприятия при близорукости высокой степени и клиническую эффективность лазерного кератомилеза, а также патогенетическое обоснование принципа реабилитации с помощью бинариметрии.
Для достижения цели последовательно решались следующие задачи:
Выявить патогномоничпые изменения в структурно-функциональном состоянии зрительной системы, характерные для пациентов с миопией высокой степени, в сравнении со здоровыми лицами
Провести анализ структурно-функциональных изменений зрительной системы у больных с близорукостью после эксимерлазерной операции - Lasik
Исследовать состояние зрительной системы у пациентов с миопией высокой степени после лазерного кератомилеза и последующей бинариметрии.
Научная новизна работы
Выяснено, что у людей с миопией высокой степени, наряду с нарушениями взаимосвязей, отражающих состояние рефракционного аппарата глаза, формируются новые связи, которые свидетельствуют о глубоких нарушениях в сенсорном аппарате глаза, расстройствах фузии и, соответственно, процессов бинокулярного синтеза, что отражает формирование миопической патологической системы зрительного восприятия.
Впервые установлено, что после лазерного кератомилеза кроме повышения остроты зрения и абсолютной аккомодационной способности глаз, происходит некоторая супрессия механизмов бинокулярного
взаимодействия, улучшается качество центрального зрения и показатели фотостресс-теста.
Приоритетное значение имеют данные о том, что использование бинариметрии для последующей реабилитации больных после лазерного кератомилеза позволяет повысить относительную аккомодационную способность, улучшить показатели центрального зрения и механизмы бинокулярного взаимодействия, увеличить фузионные резервы глаза.
В результате многофакторного дискриминантного анализа доказано, что изменения монокулярной остроты зрения с коррекцией, электрической лабильности, угла косоглазия, латентности волны «Ь» общей ЭРГ и латентности ЗВП, фузионных резервов, показателей контрастной чувствительности в диапазоне высокой частоты, ближайшей точки ясного видения, запаса относительной аккомодации и бинокулярной остроты зрения без коррекции являются наиболее информативными параметрами, определяющими клиническую эффективность бинариметрии, как метода реабилитации близоруких пациентов после лазерного кератомилеза. Это позволило значительно снизить астенопические жалобы и повысить качество жизни пациентов.
Разработаны концептуальные схемы последовательности включения саногенетических механизмов изменения состояния зрительной системы после лазерного кератомилеза и последующего лечения на бинариметре.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Состояние зрительной системы у больных с миопией высокой степени характеризуется угнетением процессов бинокулярного синтеза и способности к стереовосприятию. Основными отличительными признаками системы зрительного восприятия у пациентов с миопией высокой степени от нормы, выявленными в результате дискриминантного анализа, являются изменения параметров визоконтрастометрии, монокулярной и
бинокулярной остроты зрения, рефракции, аккомодационных и фузионных резервов, электрофизиологических показателей.
После лазерного кератомилеза у пациентов с миопией высокой степени повышается острота зрения и возрастает абсолютная аккомодационная способность глаз, улучшается качество центрального зрения и показателей фотостресс-теста. Выявлено неполное восстановление показателей фузионных резервов и относительных аккомодационных запасов, глубинного и стереозрения, что свидетельствует о сохранении патологической системы зрительного восприятия при миопии у пациентов после лазерного кератомилеза.
Бинариметрия, осуществляемая после рефракционной операции у пациентов с миопией высокой степени, обладает высокой эффективностью и позволяет повысить относительную аккомодационную способность, увеличить фузионные резервы, улучшить показатели центрального зрения и реализацию механизмов бинокулярного взаимодействия, что создает условия для редукции патологической системы и формирования новой функциональной системы зрительного восприятия.
Теоретическая и практическая значимость работы заключается в том, что на основании выявленных закономерностей функциональных изменений при миопии высокой степени предложена патогенетически обоснованная система реабилитации больных после эксимерлазерных операций.
Внедрение в практику
Система лечебных мероприятий после эксимерлазерных операций широко применяется в рефракционном отделении ООО РІД «Микрохирургия» и Иркутском филиале ФГУ «МНТК «МИКРОХИРУРГИЯ ГЛАЗА» им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии» и рекомендуется для внедрения в качестве функциональной реабилитации пациентов после лазерного кератомилеза в работу офтальмологических центров, осуществляющих эксимерлазерную
коррекцию зрения, а также в учебный процесс кафедр патофизиологии и глазных болезней медицинских вузов.
Апробация работы
Основные положения работы представлены и обсуждены на:
Европейском конгрессе офтальмологов, Вена (Австрия), 2007;
II Всероссийской научной конференции молодых ученых "Актуальные проблемы офтальмологии" (в рамках конференции "Федоровские чтения -2007") ФГУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н.Федорова Росздрава", Москва, 2007;
научно-практической конференции «Федоровские чтения -2008» ФГУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии", Москва, 2008;
расширенном заседании научно-медицинского совета Иркутского филиала МНТК "Микрохирургия глаза", Иркутск, 2008.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 3 в
журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией
Минобразования РФ.
Структура и объем диссертации
Работа содержит введение, обзор литературы, описание методов исследования и лечения, клиническую характеристику обследуемых больных, 3 главы собственных результатов, заключение, список литературы (222 отечественных и 62 иностранных источников). Текст диссертации изложен на 180 страницах машинописного текста, иллюстрирован 16 рисунками (из них 3 схемы) и 11 таблицами.
Современные представления об этиологии и патогенетических механизмах развития близорукости
Аномалии рефракции, в частности близорукость, занимают одну из лидирующих позиций в патологии органа зрения и являются наиболее часто встречающимся рефракционным дефектом зрения (Аветисов Э.С., 2002; Иомдина Е.Н., 2006). В настоящее время практически во всех странах мира от 25 до 70% жителей имеют низкое зрение, связанное с миопией, гиперметропией и астигматизмом (Шамшинова A.M., 2001; Кузнецова М.В., 2004). По данным Э. С. Аветисова (1999) близорукость встречается более чем у 50% взрослых людей, а в отдельных популяциях - до 70%. Прогрессирование миопии может привести к серьезным необратимым изменениям в глазу и значительной потере зрения (Аветисов Э.С., 1987; Тарутта Е.П., 2004). Осложненная близорукость — одна из главных причин инвалидности вследствие заболеваний глаз. При высокой осложненной близорукости инвалидность отмечается в результате макулодистрофий в 72-80 % случаев, в 5-11 % - вследствие отслойки сетчатки, осложненной катаракты, глаукомы (Волколакова Р.Ю. с соавт., 1990; Шамшинова A.M., 2001; Curtin B.J., 1985; Blacharski Р.А., 1988). По данным ряда авторов высокая осложненная близорукость занимает 1 - 2 ранговое место в структуре инвалидности по зрению в разных регионах страны и составляет 18 - 26% в структуре глазной патологии (Либмап Е.С., Шахова Е.В., 2005). Поэтому миопия в настоящее время продолжает оставаться одной из наиболее актуальных проблем теоретической и практической офтальмологии.
Распространение близорукости в мире, по наблюдению ряда авторов (Куренков В.В., 1998; Аветисов Э.С., 2002; Перший К.Б., Пашинова Н.Ф., Овечкин И.Г., 2004; Рыбинцева Л.В., Шестых Е.В., 2004; Кузнецова М.В., 2004; Verdon W., Bullimore М., Maloney R., 1996; Tarek S., 1997; Aron J., 1998), неоднородно. По данным ВОЗ число людей, страдающих близорукостью, огромно, особенно в развитых странах (от 19 до 42%). В ряде стран частота миопии особенно велика. Так, в Японии среди студентов выявлено от 15% до 70% близоруких, в Китае - от 22,1 до 58%. В то же время, близоруких людей в слаборазвитых странах Юго-Восточной Азии и Индокитая гораздо меньше (10-15%). Среди выборочной совокупности населения в возрастной группе 20-25 лет близорукостью страдает до 70% Тайваня, Южной Кореи. Катастрофическая ситуация складывается среди малых этнических групп зарубежного Севера - до 88% людей указанного возраста ряда эскимосских племен и индейского населения Канады и Гренландии страдают миопической болезнью. В результате обследования, проводимого в 2004 году Исследовательской группой по изучению распространения глазных заболеваний, выявлено, что около одной трети населения США и Западной Европы в возрасте до 40 лет страдают аномалиями рефракции (Sommer А., 2004). Распространенность близорукости в России составляет 15,8 % от общего населения страны (Южаков A.M., 2003).
Прогрессирование миопического процесса, особенно на фоне высоких зрительных нагрузок, обусловливает появление миопии высокой степени уже в молодом возрасте, причём 70 % из числа этих больных составляют лица в возрасте 20-40 лет, то есть в период наивысшего рассвета физических и творческих сил (Кузнецова М.В., 2004; Иомдипа Е.Н., 2006).
Прогрессирующая миопия, заболеваемость которой выросла за последние 10 лет у подростков в 1,3 раза, до настоящего времени остается одной из наиболее актуальных проблем современной офтальмологии (Хватова А.В., 2006; Тарутта Е.П., 2004, 2007). В последние годы достоверно установлена связь уровня заболеваемости прогрессирующей миопией различной степени у подростков с условиями антропогенного прессинга на окружающую среду, санитарного состояния депонирующих сред и основных продуктов питания, а также уровня развития здравоохранения и организации школьного питания региона (Куделииа Н.Ю., 2007, Ковалевская М.А, Щепетнёва М.А., 2007). Установлено, что за период обучения в начальной школе число детей с предмиопией и миопией увеличивается в 9 раз (Крюкова А.А, 2002). Процесс обучения в высшем учебном заведении проводит к снижению функциональных возможностей зрительной сенсорной системы и развитию миопии (Горностаева Е. А. и др., 2006; Горностаева Е. А.,2007). Статистика гласит: в возрасте 11-13 лет миопия паблюдаеіся у 14% дечей, в 20-летнем возрасте и старше - в 25% (Кузнецова В.М., 2007). Социальная значимость этой проблемы определяется тем, что прогрессирующая близорукость, наиболее часто возникая у детей школьного возраста (Волков В.В., 1976; Корнюшина Т.А., 1999; Эрисман Ф.Ф., Goldchmidt Е., 2000; Петухов В.Н., Медведев А.Р., 2005; Голубов К.Э., Шевченко B.C., 2007), наряду с, другими причинами создает препятствия для правильного социально-психического развития и формирования личности здорового ребенка. В то же время, в последнее десятилетие, по данным ряда авторов (Аветисов Э.С., 1999; Пантелеева О.А., 2007), отмечается сдвиг процесса миопизации в сторону более младшего возраста - 5-7 лет. По наблюдениям Ю.З. Розснблюма близорукость детей дошкольного и младшего школьного возраста отличается особенно бурным прогрессированием. К окончанию школы число миопов увеличивается до 34,3%).
Отдельные работы (Догадова Л. П., 1983; Макашова Н. В., Тужилина Л. А., 1983; Розенблюм Ю. 3., 1984) доказывают, что распространённость миопии, несмотря на профилактические мероприятия, систему диспансеризации, не только не уменьшается, а растёт.
На протяжении многих лет А.И. Дашевский (1983) развивает конвергентно-аккомодационно-гидродинамическую теорию патогенеза близорукости. Согласно этой теории (Дашевский А.И., 1963, 1982), приобретенная близорукость развивается по следующей схеме: от ослабления аккомодации вследствие вегетативной дистопии различной этиологии и неблагоприятных условий зрительной работы на близком расстоянии - к предспазму, а при усилении - к повышению натяжения цилиарной и наружных мышц глаз, то есть к спазму аккомодации (Розенблюм Ю.З., Кошиц И.Н., Светлова О.В. и др., 2003; Розенблюм Ю.З., Проскурина О.В., 2005; Розенблюм Ю.З., Онуфрийчук О.Н., 2006). Ослабление аккомодации и ее спазм, усиливающий физиологическое конвергентное повышение ВГД при зрительной работе на близком расстоянии, увеличивает динамическую нагрузку на склеральный контур глаз. Возникающие при этом обратимые микродеформации склеры становятся постепенно постоянными и необратимыми, что приводит к растяжению и удлинению переднезадней оси глазного яблока (осевая миопизация). Спазм аккомодации (аккомодативная псевдомиопия) формируется при слабости цилиарной мышцы, которая легко спазмируется вследствие характерного свойства гладких мышц, а при утомлении переходит в состояние длительного, но ослабленного тетануса. По данным А.И. Дашевского (1988), свежие спазмы аккомодации возникают в среднем у 1 % учащихся всех классов и, переходя в миопию, способствуют увеличению числа близоруких людей к выпускному классу до 7 -10 % и более. По А.И. Дашевскому (1988), «радикальный путь лечения миопии — это устранение ранней псевдомиопии».
Клиническая характеристика обследуемых пациентов
На первом этапе лечения всем пациентам выполнялась рефракционная операция - лазерный кератомилез. Всего было прооперировано 30 человек (60 глаз).
Операция производится под местной анестезией. Анестезию начинают за 15-20 минут до операции, закапывая анастетик через каждые 5-7 минут, трехкратно. Операция проводится в стерильной операционной с подготовкой операционного поля, как для любой полостной операции.
Вначале, после установки блефаростата, с помощью микрокератома (Nidek-2000), срезается роговичный лоскут. Толщина и диаметр срезанного лоскута зависит от степени близорукости и диаметра и преломляющей силы роговицы. Чаще применяется головка микрокератома для среза роговичного лоскута толщиной 160 мкм и вакуумное кольцо диаметром 9.5 мм. Срез делается таким образом, чтобы с носовой стороны лоскут был фиксирован на основании роговицы «шарниром» шириной около 5 мм. Для правильного среза роговичного лоскута, прежде чем произвести срез, обязательно проверяется наличие вакуума. Только после полной уверенности, что внутриглазное давление повысилось, и вакуум стабильный, можно производить срез. При этом общая продолжительность пребывания вакуумного кольца не должна быть более 45 секунд. При срезе головка микрокератома движется по рельсам, производя срез, и стопорится в заданном положении, сохраняя связь лоскута и основания роговицы. Сразу после завершения среза головка микрокератома продвигается в обратном направлении и снимается, сбрасывается вакуум и убирается вакуумное кольцо. После этого тупфером обрабатывается край лоскута, собирая тем самым оставшуюся влагу. Роговичный лоскут шпателем аккуратно отворачивается к носу, таким образом, чтобы он был сложен вдвое, образуя полукруг, соединяя внутренние (стромальные) поверхности. Следующим этапом является центровка и настройка лазера (Nidek ЕС-5000). Лазер фокусируется на ложе роговицы, и производится испарение оптического диска заданной толщины в зависимости от степени близорукости, соответственно расчетам по специальной программе. Зона абляции в свою очередь напрямую связана со степенью близорукости и чаще всего составляет 6.5 мм, переходная - 7.5 мм. После окончания работы лазера строма очищается от продуктов испарения, промывается и укладывается на место, и еще раз тщательно промывается интерфейсное пространство для максимального удаления частичек стромы, подвергшихся фотоабляции. Уложенный лоскут расправляется с помощью тупфера от «шарнира» к краю лоскута во всех направлениях. В окончании операции делается проба на наличие складок лоскута («striae test»). При отрицательном результате теста закапывается нестероидный противовоспалительный препарат, антибиотик, аккуратно, чтобы не повредить лоскут, снимается векорасширитель. Асептическая повязка не накладывается. Больной осматривается через час и отпускается домой.
В течение месяца оперированный пациент наблюдается и через месяц после операции для дальнейшей и полной реабилитации проходит курс лечения по восстановлению бинокулярных функций с помощью бинариметра «АВИЗ-01» (Могилев Л.Н., 1982).
Метод основан на явлениях физиологического двоения и слияния двойных изображений, предъявляемых в условиях свободной гаплоскопии. Лечение на бинариметре позволяет одновременно положительно воздействовать на вергенцию, аккомодацию, фузионную способность, восприятие глубины и стереозрение (Могилев Л.Н., 1982; Соловьева В.В., 1988; Рабичев И.Э., 1998). Занятия проводятся с помощью бинариметра (1- шасси со шкалой; 2-подбородник; 3 - подвижные каретки; 4 - пластины с тестовым изображением) следующим образом. Устанавливают каретку с тестами (двойными изображениями с маркировочными деталями, соответствующими отдельно правому и левому глазу) на расстоянии (N) = 5-10 см от глаз пациента, межтестовое расстояние (Р) соответствует межзрачковому расстоянию. Задача пациента — фиксировать взгляд за плоскостью тестов. При этом возникает явление физиологического двоения (пациент видит четыре тест-объекта). После этого, меняя расстояние между тест-объектами, достигают относительно устойчивого восприятия бинокулярного зрительного образа (БЗО). Затем плавно уменьшают межтестовое расстояние. При тенденции к раздвоению БЗО, вновь увеличивают расстояние Р, до получения устойчивого бинокулярного зрительного образа. Так, медленно и постепенно уменьшают Р до минимально возможного. При этом стремятся достичь устойчивого видения БЗО. Когда данная задача решена, усложняют задание, медленно уменьшая расстояние от тестов до глаз пациента. Если получено устойчивое восприятие БЗО при минимальном Р и расстоянии от глаз до тестов (N) = 20-10 см, можно приступать к решению следующей задачи - тренировке глубинного зрения. Изменяя межтестовое расстояние (Р), изменяют удаленность БЗО в пространстве. Если пациент ощущает изменение удаленности БЗО от глаз, приступают к оценке пространственного зрительного восприятия. Для этого устанавливают каретку с тестами на расстояние N = 15 см от глаз. В качестве объекта бификсации используют кольцо диаметром 10 см, установленное на расстоянии 50 см от глаз. Задача пациента - совместить БЗО с плоскостью кольца, изменяя расстояние Р. Если пациент справляется с этой задачей, перемещают кольцо на расстояние 60 см от глаз и просят также совместить БЗО с плоскостью кольца (изменяя при этом межтестовое расстояние Р). Последовательно повторяют исследование при расстоянии от глаз до объекта бификсации, равном 70, 80, 90, 100 см.
Состояние зрительной системы у здоровых людей
При этом связи между показателями могут быть положительными (при увеличении одного параметра наблюдается увеличение другого), либо отрицательными (при увеличении одного параметра наблюдается уменьшение другого).
Необходимо отметить, как видно из таблицы 2, что у здоровых людей полноценное состояние зрительной системы обеспечивается равномерным, четко организованным характером распределения значимых корреляционных связей между всеми показателями зрительных функций, которые характеризуют различные механизмы функционирования зрительной системы.
При подробном анализе выявленных корреляционных связей установлено, что наибольшее количество значимых корреляционных связей имеют: бинокулярая острота зрения, объем относительной аккомодации, гетерофория, фузионные резервы. Эти данные свидетельствуют о том, что бинокулярное зрение - это сложный многоуровневый процесс. А акт аккомодации является одним из ключевых звеньев зрительного восприятия и требует участия многих механизмов. Выявлено большое количество взаимосвязей с фузионными резервами, что подтверждает немаловажное значение моторного мханизма в функционировании системы зрительного восприятия у здоровых лиц.
Вышеописанные взаимосвязи показывают лишь статическую зависимость между какими-либо двумя частными показателями. Но задача нашего исследования заключается в выявлении глубины происходящих трансформаций какого-либо показателя в связи с изменениями других параметров. В связи с чем обосновано применение метода множественной регрессии на следующем этапе работы, основанном на пошаговом алгоритме, для исследования взаимосвязей между функциональными показателями ЗС (Афифи А., Эйзен С, 1987; Гланц С, 1999; Реброва О.Ю., 2003).
Зависимость между частным средним значением какого-либо показателя от значений других показателей выражается уравнением регрессии, что позволяет предвидеть возможные изменения одного признака на основании известных изменений другого, связанного с первым корреляционно.
Описание взаимозависимости между переменными помогает установить наличие возможной причинной связи, а также дает возможность предусматривать будущие значения зависимой переменной по значениям независимых переменных.
Уравнение множественной регрессии имеет следующий общий вид: Y= ао+ cqxi+...anxn+...+ п, где: Y- зависимая переменная, х х - независимые переменные, (а ап -коэффициенты при независимых переменных), п - нормально распределенная величина, описывающая сумму неучтенных факторов. Статистической оценкой, отражающей характер вхождения зависимых величин в уравнение, служит R2-коэффициент детерминации, который позволяет оценить степень соотношения регрессии к имеющимся эмпирическим данным или показывает, какая часть общего рассеивания значений обусловлена изменчивостью факторов влияния. Выбор зависимой величины уравнения регрессии аргументирован приведенными выше данными. Показателей, способных охарактеризовать результат деятельности ЗС (зависимых переменных), было несколько: острота зрения с коррекцией и без коррекции, бинокулярная острота зрения, фузионные резервы, запас относительной аккомодации и данные визоконтрастометрии. Этот выбор был обусловлен тем, что показатели - острота зрения и визоконтрастометрия являются одними из основных критериев оценки способности к зрительному восприятию, тесно связанных между собой, но имеющих разную природу, дающих наиболее верную характеристику центральному зрению (Волков В.В. с соавт., 1988; Шамшинова A.M. с соавт., 2004). В свою очередь, согласованные изменения показателей, характеризующих аккомодационную работоспособность зрительной системы, могли бы указать на возможные пути воздействия на них.
Известно, что значительные нарушения устойчивости аккомодации предшествуют развитию миопии и составляют ее патогенетическую основу. По мере увеличения степени миопии возрастают и нарушения работоспособности цилиаррюй мышцы (Аветисов Э.С., 1999), которые являются, по мнению В.В. Коваленко (1978), следствием ослабления и детренированносги цилиарной мышцы. При этом большее значение имеет запас относительной аккомодации (ЗОА), так как снижение ЗОА означает ухудшение возможностей зрительной работы вблизи и указывает на предрасположенность к миопии, а у людей с миопией на ее прогрессирование (Розенблюм Ю.З., 1996).
В группе здоровых лиц уравнения множественной регрессии для указанных параметров зрительной системы имеют следующий вид: Острота зрения монокулярная без коррекции = -0,183+0,57 Рсф-0,002 Пх+0,11 ЦКПР+0,004 ПЗ+0,003 ЭРГАам, где
Рсф - рефракция сферический компонент, ЦКПР - цилиндрический компонент преломления роговицы, Пх - толщина роговицы, ЭРГ Аам -амплитуда волны «а» общей ЭРГ, ПЗ - поле зрения.
Коэффициент детерминации R2 равен 0,7, р 0,00001. Как видно из уравнения множественной регрессии, у здоровых людей острота зрения также зависит от рефракции (сферический (23,6%) компонент) и от преломляющей способности глаза (сила преломления роговой (15,7%)). В данном случае эмметропическая рефракция в соразмерных глазах и обеспечивает нормальную остроту зрения, что вполне очевидно.
Немаловажное значение имеют и электрофизиологические показатели, от которых во многом, как видно из уравнения, зависит острота зрения. Зависимость выявлена и с амплитудой волны «Ь» общей ЭРГ (6%) и с полем зрения (9,3%). Все это характеризует влияние функционального состояния сетчатки на остроту зрения и является закономерным (Шамшииова A.M., Волков В.В., 2004). Так горизонтальные клетки имеют синаптические контакты друг с другом и биполярными нейроцитами, а также обратную связь с фоторецепторами. Амакриновые клетки, богатые нейромедиаторами, имеют синапсы с ганглиозными клетками, а также с биполярными. В итоге, в структуру зрительного пути включены все вышеперечисленные клетки, оказывающие огромное влияние на остроту зрения. Таким образом, от состояния сенсорного аппарата глаза зависит один из значимых показателей структурно-функционального состояния зрительной системы. Анатомические параметры (толщина роговицы (15,3%)), как оказалось, также значимо влияют па остроту зрения.
Патогенетически обоснованная система функциональной реабилитации пациентов с миопией высокой степени после лазерного кератомилеза
Из материала, представленного в предыдущей главе, видно, что после эксимерлазерной операции зрительная система пациентов с миопией высокой степени претерпевает значительные изменения. Меняются связи внутри системы, исчезают одни и появляются другие, но все же зрительная система остается неполноценной, точнее патологическая система зрительного восприятия полностью не утратила свое существование, а лишь частично разрушилась. Таким образом, подтверждается мнение Г.Н. Крыжановского (2002) о том, что даже устранение этиологического фактора не приводит к полному разрушению патологической системы и формированию новой более оптимальной функциональной системы зрительного восприятия. Новая система должна соответствовать зрительной системе здоровых людей или быть хотя бы максимально приближенной к ней. Как описано выше, у оперированных пациентов с миопией высокой степени достоверно улучшилось состояние зрительной системы по многим показателям, но в тот же момент они отличаются от показателей контрольной группы. Из ранее представленного очевидно повышение остроты зрения, но этого недостаточно для полноценной зрительной нагрузки, особенно в профессиональной деятельности (Овечкин И.Г., Перший К.Б. и др., 2004). Для качественного восприятия объектов внешнего мира необходима надежная система функционирования парного зрительного анализатора, способного объективно отражать все окружающее. Немаловажным фактором является разрешающая способность глаза, а также бинокулярное зрение, которое является совершенным механизмом, обеспечивающим приспособление организма к условиям внешнего мира.
Кроме этого, большинство пациентов предъявляли жалобы па быструю зрительную утомляемость, отмечали трудности при переносе взгляда с близкого расстояния вдаль, чувство тяжести в глазах, затруднение при работе с компьютером. Таким образом, лазерная коррекция, приводящая к восстановлению соразмерности анатомо-оптических параметров миопического глаза и создающая новую рабочую зону аккомодации, зачастую не решает всех проблем пациентов. Адаптационные механизмы миопического глаза не могут приспособиться к эмметропической рефракции в течение достаточно длительного времени, вызывая дискомфорт и зрительное утомление при нагрузках на близком расстоянии, что ведет к развитию синдрома зрительной астенопии и ухудшению субъективного статуса пациентов (Князева СВ., Смиренная Е.В., Арутюнова О.В., 2008), а конечном счете снижает и качество жизни.
В нашей работе мы не стали обследовать пациентов сразу же после операции, давая возможность тем самым зрительной системе самостоятельно восстановиться и адаптироваться к новым условиям. Но из предыдущей главы достаточно хорошо видно, что после операции полного восстановления зрительных функций не происходит. М.Ю. Тяжевым (2007) году было проанализировано структурно-функциональное состояние зрительной системы у близоруких пациентов через 7 дней и через 1 месяц после имплантации факичной ИОЛ и установлено, что состояние системы зрительного восприятия в эти периоды практически не отличаются друг от друга. Это ещё раз доказывает, что патологическая система является очень устойчивой даже через месяц после устранения миопии высокой степени.
В связи с этим необходимы дополнительные мероприятия для полноценной реабилитации близоруких пациентов после рефракционных операций (Овечкин И.Г., Арутюнова О.В., Кисляков Ю.Ю. и др., 2002; Перший К.Б., Пашинова Н.Ф., Овечкин И.Г., 2004; Игнатьев С.А., Павлов В.А., 2007). Нами в качестве реабилитации пациентов с аномалиями рефракции, в частности с близорукостью, был апробирован метод бинариметрии - методики исследования и восстановления бинокулярного зрения с применением пространственных зрительных эффектов. В условиях физиологического двоения без разделения поля зрения и специальной оптики используют двойные изображения, при слиянии которых формируется «мнимый зрительный образ» (Могилев Л.Н., 1982; Рычков И.А., 1984; Рабичев Н.Э., 1998; Бачалдина Л.Н. и др., 2006). Схема заплоскостного слияния двойных изображений представлена на рис. 12. при образовании мнимого бинокулярного зрительного образа.
При заданном соотношении расстояния от глаз до истинного изображения (одинаковых по величине элементов А и Б) и расстояния от глаз до точки бификсации вначале происходит феномен физиологического двоения, за счет попадания тестовых изображений А и Б на диспарантные участки сетчатки. Возникает перекрестное двоение фигур тестового изображения, в результате пациент видит 4 кружка. За счет изменения расстояния между пластинами появляется слияние 2-х средних кружков в один и возникает восприятие БЗО. БЗО формируется искусственно для оценки эффективности работы бинокулярной системы, являясь зрительной иллюзией первого порядка, и имеет, в отличие от истинного образа, собственные трехмерные параметры, которые не могут быть определены с помощью других органов чувств. При этом изображение будет состоять из трех элементов: а б - бинокулярный зрительный образ (воспринимается бинокулярно), то есть результат проекции двоящихся элементов на фовеолярные области сетчаток обоих глаз, а боковые элементы: а и б - половинчатые элементы (воспринимаются монокулярно: а -правым глазом; б - левым глазом). При заплоскостном слиянии мнимый образ (аб) будет казаться на большем удалении в пространстве (на расстояние L), чем истинный (расстояние N), за плоскостью реального двойного изображения теста (А и Б) («эффект глубины») и соответственно больших размеров («эффект лупы»). Изменения ощущаемого расстояния до бинокулярного образа (L) можно добиться путем изменения расстояния до истинных элементов "(Ы) или между центрами реальных изображений А и Б (Р).
Возникновение и восприятие БЗО при физиологической диплопии является главным условием и средством в исследовании и коррекции механизмов бинокулярного зрения у лиц с функциональными нарушениями зрительной системы (Кащенко Т.П. с соавт., 1990). Непрерывное наблюдение пациентом за мнимым бинокулярным образом позволяет плавно воздействовать на взаимоотношения сенсорных и моторных компонентов зрительной системы (Соловьева В.В., 1988), что достигается за счет изменения расстояния между центрами двойных изображений во фронтальной плоскости и изменения расстояния от глаз обследуемого человека до двойных изображений в сагиттальной плоскости.
