Введение к работе
Актуальность проблемы.
Актуальность изучения анкилозирующего спондилита (АС) в раннем периоде болезни продиктована тем, что с момента первого обращения больного за медицинской помощью к врачу-терапевту поликлиники до правильной постановки диагноза проходит в среднем около 5-7 лет. В то же время изменения в позвоночнике и поражение внутренних органов развиваются уже в течение первого года и даже первых месяцев заболевания (Бадокин В.В.,2004).
На сегодняшний день 6% больных ревматическими заболеваниями являются инвалидами, из них 30% -составляют больные АС (Агабабова Э.Р.,2001; Фоломеева О.М., Насонова В.А.,2008). Тяжесть состояния больных АС определяется не только нарушениями опорно-двигательного аппарата, но и поражением других органов и систем. Смертность среди пациентов с АС выше популяционного уровня в 1,5 раза, а основными причинами смерти являются вторичный амилоидоз и кардиоваскулярная патология(Radford E.P., Doll R., Smith R.E., 2003.; Поддубный Д.А., Ребров А.П., 2008). Ключевым клиническим признаком на ранних стадиях является хроническая боль. Набор критериев, позволяющих установить воспалительный характер боли в спине, впервые был предложен Calin A. et al. в 1997 году. Однако, чувствительность этих критериев не превышала 38%. В 2006г. Rudwaleit M. et al. опубликовали новые критерии, чувствительность которых достигала 70,3%. Для выявления АС в раннем периоде по комплексу клинических и лабораторно-инструментальных признаков наиболее часто используются диагностические критерии May W. et al. Ранняя диагностика АС позволяет предотвратить наиболее тяжелые проявления заболевания, его осложнения, уменьшить число госпитализаций, как можно дольше сохранить работоспособность больного. Вопросам ранней диагностики АС, клиническим проявлениям, системным поражениям посвящены ряд исследований (Calin A., 1997; Rudwaleit M., 2006; Бадокин В.В.,2003; Поддубный Д.А., Ребров А.П. ,2008 и др.). В то же время такие вопросы, как изучение вариантов дебюта АС, особенностей раннего периода болезни в сравнении с поздним, с учетом пола больных и наличия системных проявлений изучены недостаточно.
Цель исследования. Изучение клинических и лабораторно-инструментальных характеристик раннего и позднего периодов анкилозирующего спондилита для оптимизации диагностики в раннем периоде заболевания.
Задачи исследования:
1.Оценить частоту встречаемости и чувствительность диагностических критериев анкилозирующего спондилита (Mau W. et al.1997) на ранней стадии болезни.
2. Изучить ранние проявления и описать варианты дебюта заболевания.
3.Оценить кардиоваскулярный риск при АС, частоту встречаемости и взаимосвязи таких факторов риска как гиперхолестеринемия, микроальбуминурия и С- реактивный белок.
4. Изучить состояние сердечно- сосудистой и дыхательной систем у больных АС в различные периоды болезни на основе комплекса инструментальных методов обследования.
5. Изучить факторы, способствующие ранней инвалидизации больных АС.
Научная новизна работы. Впервые дана углубленная характеристика раннего периода АС на основе комплексного обследования больных АС с использованием клинических и современных лабораторно- инструментальных методов.
У больных АС изучены особенности преморбидного состояния, среди которых наиболее часто выявлялась чрезмерно интенсивная, однообразная длительная динамическая нагрузка на позвоночник (69,6%), перенесенные инфекции (24,4%) и травма позвоночника (12,7%).
Ретроспективный анализ начальных проявлений АС в течение первого года заболевания, позволил выделить: классический (46,3%), люмбоишиалгический (25,5%), суставной (11,6%) и сочетанный (16,1%) варианты дебюта заболевания.
При АС выявлены такие факторы кардиоваскулярного риска, как гиперхолестеринемия (36,7%), высокий уровень СРБ (43%) и микроальбуминурия (16,5%). У больных АС установлена прямая корреляционная связь СРБ с уровнем холестерина, триглицеридов, ЛПНП и обратная- между СРБ и ЛПВП.
Выделены предикторы наиболее тяжелого течения АС, приводящие к инвалидности в ранние сроки болезни(<1года): мужской пол, возраст до 30 лет, профессия, связанная с физическим трудом, наличие неблагоприятных факторов, предшествующих АС (травма позвоночника, предшествующие вирусные или бактериальные инфекции, неблагоприятные условия труда), острое начало процесса, системность поражения, высокая клинико-лабораторная активность, II степень функциональной недостаточности, классический вариант дебюта заболевания.
Практическая ценность работы. Выявлено, что позднее установление диагноза АС обусловлено как запоздалым обращением больных за медицинской помощью (37,5%), так и ошибочной трактовкой врачами симптомов заболевания (47,5%), что приводит к несвоевременности распознавания АС.
Предположить возможность АС в раннем периоде болезни помогает уточнение характера боли в спине, наличие предшествующих неблагоприятных факторов и отягощенной семейной предрасположенности к АС. В дебюте АС у мужчин в сравнении с лицами женского пола выявлена большая выраженность воспалительного процесса, острофазовых реакций, функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата, а также большая частота системных проявлений (p<0,05).
При диагностике и выработке тактики введения больных АС необходимо учитывать возможные системные проявления АС с изменением сердца, легких, отмечены нами у 35,4% и 21,1% больных соответственно.
Острое начало процесса, системность поражения, высокая клинико-лабораторная активность, II степень функциональной недостаточности, классический вариант дебюта заболевания, мужской пол, возраст до 30 лет, профессия, связанная с физическим трудом, наличие неблагоприятных факторов, предшествующих АС достоверно (р<0,05) связаны с тяжелым течением АС, приводящим к инвалидизации в течение 1 года заболевания.
В заключительной главе диссертации предложен алгоритм ранней диагностики АС.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Несвоевременность диагностики раннего периода АС связана с поздним обращением больного за медицинской помощью (37,5%), неправильной трактовкой ранних симптомов заболевания и постановкой ошибочных диагнозов (47,5%) на поликлиническом этапе, а также с недостаточной информативностью классификационных критериев по Mau W. и соавт.(1997г.) на первом году болезни.
2. Клиническими вариантами дебюта АС являются: классический ( 46,3%), люмбоишиалгический (25,5%), суставной (11,6%) и сочетанный ( 16,1% ).
3. На ранней стадии АС характерны следующие кардиоваскулярные и бронхо-легочные нарушения: нарушение автоматизма синусового узла (28,3%), нарушение ритма и электрической проводимости сердца (31,5%), структурные изменения аорты и створок аортального клапана(35,4%), рестриктивная дыхательная недостаточность (21,1%).
4. В качестве факторов, способствующих ранней инвалидизации больных АС, выделены классический вариант дебюта болезни, острое начало, системность поражения, клинико-лабораторная активность, высокая степень функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета: кафедры пропедевтики внутренних болезней педиатрического факультета, кафедры факультетской терапии лечебного факультета им. акад. А.И.Нестерова, кафедры терапии Московского факультета, с участием врачей терапевтического, кардиологического, ревматологического отделений ГКБ № 4 г.Москвы. (Москва, май 2008г.).
Внедрение. Результаты исследования внедрены в практику ревматологического, терапевтических, кардиологических отделений ГКБ №4 и поликлиники. Основные положения диссертации были доложены на научно-практической конференции «Проблемы современной ревматологии» (2007г.), используются в учебном процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней педиатрического факультета, в ходе практических занятий с ординаторами и интернами.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ, 4 из них в центральной печати, 2 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации.
