Введение к работе
Актуальность
Хирургическая реваскуляризация миокарда является наиболее радикальным методом лечения ишемической болезни сердца (ИБС). Число операций коронарного шунтирования (КШ) в РФ имеет тенденцию к неуклонному росту [Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2009]. Операция КШ сопровождается устранением или уменьшением выраженности стенокардии, а в определенных ситуациях - увеличением продолжительности жизни больных [Акчурин Р.С., 2005, Wijeysundera D. N et al., 2005]. Однако, реваскуляризация миокарда не избавляет пациента от ИБС. Окклюзирующие процессы в шунтах и прогрессирование атеросклероза в нативных коронарных сосудах после КШ определяют риск рецидива стенокардии, развития острых коронарных синдромов (ОКС) и фатальных исходов [Berger А. et al., 2004].
Возобновление клиники ИБС после успешно проведенной операции в большинстве случаев ассоциируется с изменением венозных шунтов. Около 10% шунтов из большой подкожной вены подвергаются окклюзии в первый месяц после операции, 10% - в первый год, еще 25% - в последующие 6 лет. Через 10 лет после операции только 45% аутовенозных шунтов остаются проходимыми [Yamamoto K. Et al., 2007]. Характерная динамика патологических процессов в венозных шунтах после операции послужили основой для формирования понятия «болезни венозного шунта». Это состояние включает в себя три взаимосвязанных процесса: тромбоз, гиперплазию интимы («артериализацию») и атеросклеротическое поражение шунта. Они имеют очерченные временные рамки и представляют собой последовательную эволюцию изменений в венозном шунте после выполнения операции. Ключевыми элементами данных патологических процессов являются воспалительные реакции, пролиферация и миграция в интиму гладкомышечных клеток (ГМК) под воздействием ростовых факторов и цитокинов, высвобождающихся из агрегированных тромбоцитов, эндотелиальных клеток и макрофагов [Беленков Ю.Н. и соавт., 2002, Blobe G.C. et al., 2000].
В настоящее время накапливаются экспериментальные данные, свидетельствующие об активации хемокинов и их рецепторов при воспалении. Очевидно значение хемокинов в привлечении клеточных медиаторов воспаления [Тотолян А.А., 2001; Weber C., 2005]. Участие хемокинов различного типа в процессах, происходящих в венозных шунтах, не определено. Изучение активности системы хемокинов, ее взаимосвязи с морфологическими особенностями венозных трансплантатов актуально с позиции разработки новых методов увеличения жизнеспособности шунтов.
Одним из многообещающих направлений в лечении ИБС является применение w-3 полиненасыщенных жирных кислот (w-3 ПНЖК). В настоящее время w-3 ПНЖК внесены в рекомендации АСС/АНА, Европейского общества кардиологов (ЕОК) и Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) по первичной и вторичной профилактике ИБС. Кроме того, в последних рекомендациях ЕОК (2010) w-3 ПНЖК рассматриваются в ряду основных средств для длительного применения после реваскуляризации миокарда. Следует подчеркнуть, что применение этой группы препаратов в данных рекомендациях определяется, в первую очередь их эффектами на липидные параметры пациента. Благоприятное влияние w-3 ПНЖК в отношении сердечно-сосудистых событий при ИБС, установленное противовоспалительное действие предполагает возможность использования созданных на их основе лекарственных препаратов для предупреждения негативных процессов в венозных шунтах.
Цель исследования
Определить возможность улучшения исходов коронарного шунтирования на основании оценки морфологических особенностей венозных трансплантатов, активности системы хемокинов и результатов применения w-3 ПНЖК.
Задачи исследования
-
Изучить морфологические особенности большой подкожной вены, используемой у больных ишемической болезнью сердца при коронарном шунтировании.
-
Определить уровень экспрессии хемокинов и их рецепторов в большой подкожной вене при коронарном шунтировании.
-
Сопоставить состояние системы хемокинов с морфологическим состоянием стенки венозных трансплантатов.
-
Проанализировать результаты хирургической реваскуляризации миокарда в зависимости от исходного состояния системы хемокинов и морфологических характеристик венозных трансплантатов.
-
Изучить влияние w-3 ПНЖК на структурное состояние венозных трансплантатов, активность системы хемокинов и отдаленные исходы коронарного шунтирования.
Основные положения, выносимые на защиту
У больных ИБС выявляются признаки васкулопатии большой подкожной вены, проявляющейся гиперплазией интимы, дистрофией гладкомышечных клеток, лимфоцитарной инфильтрацией медии и адвентиции, флебосклерозом и выраженным апоптозом эндотелиоцитов и гладкомышечных клеток.
Рецидив симптоматики ИБС после коронарного шунтирования и окклюзия венозных шунтов ассоциированы с гиперпластическими процессами в венозных трансплантатах и уровнем экспрессии отдельных хемокинов и хемокиновых рецепторов в тканях большой подкожной вены.
Применение w-3 ПНЖК у больных ИБС при коронарном шунтировании уменьшает степень гиперплазии интимы венозных трансплантатов и предупреждает развитие рецидива заболевания в виде острых форм ИБС.
Научная новизна
В большой подкожной вене больных ИБС при коронарном шунтировании в большинстве случаев выявлены гиперплазия интимы и дистрофия гладкомышечных клеток, лимфоцитарная инфильтрация медии и адвентиции, флебосклероз, выраженный апоптоз эндотелиоцитов и гладкомышечных клеток.
Определена положительная корреляционная связь между гиперплазией интимы вены и экспрессией хемокина MCP-1. Установлено, что рецидив клиники стенокардии и гиперплазия интимы венозных шунтов ассоциированы с их исходным морфологическим состоянием и экспрессией хемокина MCP-1.
Показано, что назначение w-3 ПНЖК сопровождается восстановлением исходно сниженной экспрессии хемокинов и хемокиновых рецепторов в крови и повышением их экспрессии в стенке большой подкожной вены. У лиц, получавших w-3 ПНЖК в течение 14 дней до операции коронарного шунтирования степень гиперплазии интимы венозных трансплантатов ниже, чем у пациентов, получавших стандартную терапию. Через 12 месяцев применения w-3 ПНЖК наблюдается снижение частоты развития рецидива заболевания в виде острых форм ИБС после коронарного шунтирования.
Практическая значимость
Установление взаимосвязи между морфологическими изменениями большой подкожной вены и результатами коронарного шунтирования определяет возможность выделения пациентов высокого риска рецидива симптоматики ИБС после оперативного лечения.
Полученные в ходе выполнения работы данные об ассоциации окклюзирующих процессов в венозных трансплантатах и активностью хемокина МСР-1 создают предпосылки для целенаправленного синтеза средств с заданными фармакодинамическими свойствами в отношении негативных процессов в венозных шунтах.
На фоне терапии w-3 ПНЖК выявлено уменьшение степени пролиферации интимы венозных трансплантатов, снижения частоты развития острых форм ИБС после коронарного шунтирования, что определяет целесообразность применения этой группы препаратов для улучшения отдаленных исходов оперативного лечения.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в учебную и лечебную деятельность ФГБУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, ФГУЗ «Клиническая больница №122 имени Л.Г. Соколова» Федерального медико-биологического агентства России.
Апробация работы
Материалы диссертации были представлены на Всероссийской научно-практической конференции c международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (Санкт-Петербург, 2011); Объединенной научно-практической конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2011» и «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» (Москва, 2011); 79-ом конгрессе Европейского общества по атеросклерозу 2011 (Гетеборг, 2011).
По теме диссертационного исследования опубликовано 12 научных работ, среди них – 4 статьи, изданные в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики обследованных пациентов и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 36 отечественных и 159 зарубежных источников. Работа содержит 25 таблиц и 14 рисунков.
![Состояние системы провоспалительных цитокинов и неспецифических маркеров воспаления у больных ХОБЛ и динамика их на фоне лечения бронхолитическими средствами [Электронный ресурс]](/i/i/4397/201981.png "Состояние системы провоспалительных цитокинов и неспецифических маркеров воспаления у больных ХОБЛ и динамика их на фоне лечения бронхолитическими средствами [Электронный ресурс] Воронкова Ольга Олеговна")
