Состояние системы провоспалительных цитокинов и неспецифических маркеров воспаления у больных ХОБЛ и динамика их на фоне лечения бронхолитическими средствами [Электронный ресурс] Воронкова Ольга Олеговна

Данный автореферат диссертации должен поступить в библиотеки в ближайшее время
Уведомить о поступлении

Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - 240 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Воронкова Ольга Олеговна. Состояние системы провоспалительных цитокинов и неспецифических маркеров воспаления у больных ХОБЛ и динамика их на фоне лечения бронхолитическими средствами [Электронный ресурс] : Диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.05

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Современное состояние проблемы хронической обструктивной болезни легких . 12

1.2. Состояние системы провоспалительных цитокинов, С-реактивного белка, фибриногена у больных ХОБЛ. 18

1.2.1. Состояние системы провоспалительных цитокинов. 21

1.2.2. Состояние молекулы сосудистой адгезии (VCAM1). 26

1.2.3. Состояние С-реактивного белка. 28

1.2.4. Состояние фибриногена. 30

1.3. Современная фармакотерапия хронической обструктивной болезни легких. 32

1.3.1. Антихолинэргические препараты. 33

1.3.2. Агонисты бета2-адренорецепторов. 36

Глава 2. Материалы и методы. 43

2.1. Дизайн исследования и краткая клиническая характеристика обследованных больных . 43

2.2. Характеристика лекарственных препаратов, примененных в исследовании. 49

2.3. Методы исследования. 50

2.3.1. Клинические методы исследования. 50

2.3.2. Функция внешнего дыхания. 50

2.3.3. Шкала "0-10, категория-отношение" Борга (Borg). 51

2.3.4. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. 52

2.3.5. Рентгенологическое обследование органов грудной клетки. 53

2.3.6. Определение уровня провоспалительных цитокинов и молекулы сосудистой адгезии в плазме крови. 53

2.3.7. Определение уровня С-реактивного белка в плазме крови. 55

2.3.8. Определение уровня фибриногена в плазме крови. 56

2.3.9. Статистическая обработка. 57

Глава 3. Результаты собственных исследований. 58

3.1. Состояние системы цитокинов, активированных адгезивных молекул, СРБ и фибриногена у больных хронической обструктивной болезнью легких . 58

3.1.1. Состояние основных параметров воспаления у больных ХОБЛ в зависимости от активности ИЛ-6. 60

3.1.2. Зависимость нарушений бронхиальной обструкции от концентрации ИЛ-6, ФНОа, молекулы сосудисто-клеточной адгезии, уровня СРБ и фибриногена. 63

Глава 4. Динамика функциональных параметров, провоспалительных цитокинов, фибриногена, СРБ и молекул сосудисто-клеточной адгезии у больных ХОБЛ разной степени тяжести под влиянием бронхолитической терапии . 68

4.1. Динамика функциональных параметров на фоне бронхолитической терапии. 68

4.2. Динамика уровня концентрации СРБ на фоне проводимой бронхолитической терапии формотеролом и ипратропия бромидом . 70

4.3. Динамика уровня фибриногена на фоне проводимой бронхолитической терапии. 72

4.4. Динамика уровня концентрации ИЛ-6, ФНОа и молекулы сосудисто-клеточной адгезии на фоне проводимой бронхолитической терапии. 73

4.5. Эффективность и безопасность длительной терапии М-холинолитиками и р2-агонистами длительного действия у больных ХОБЛ. 89

4.5.1. Оценка эффективности бронхолитической терапии у больных ХОБЛ по шкале Борга.

4.5.2. Безопасность длительной бронхолитической терапии. 90

Глава 5. Обсуждение результатов собственных исследований. 92

Выводы. 98

Практические рекомендации. 99

Заключение. 100

Клинические примеры. 102

Список литературы. 104

Современное состояние проблемы хронической обструктивной болезни легких
Дизайн исследования и краткая клиническая характеристика обследованных больных
Состояние системы цитокинов, активированных адгезивных молекул, СРБ и фибриногена у больных хронической обструктивной болезнью легких
Динамика уровня концентрации СРБ на фоне проводимой бронхолитической терапии формотеролом и ипратропия бромидом

Введение к работе

Актуальность проблемы хронической обструктивной болезни легких.

Хроническая обструктивная болезнь легких является одной из ведущих проблем здравоохранения в первую очередь из-за широкого распространения заболевания среди трудоспособного населения, постоянным, неуклонным прогрессированием заболевания, частым сочетанием этой патологии с другими заболеваниями легких и утяжеляющим влиянием на другие сопутствующие заболевания. Каждое обострение хронической обструктивной болезни легких приводит к усугублению течения сопутствующих заболеваний сердца и других соматических систем организма.

Сегодня, предположительно, 11-13% людей в общей популяции страдает этим заболеванием (Maers, 1996). За последние два десятилетия смертность вследствие ХОБЛ удваивается каждые 5 лет. Среди причин инвалидности ХОБЛ занимает второе место после болезней сердца. Большинство исследователей прогнозирует дальнейшее увеличение заболеваемости ХОБЛ, к 2020 она будет занимать пятое место среди общей заболеваемости в мире. Ситуация осложняется еще и тем обстоятельством, что ХОБЛ наносит. значительный экономический ущерб, связанный с временной и стойкой утратой трудоспособности самой активной части населения: в настоящее время наметился рост числа больных моложе 40 лет. Это происходит потому, что заболевание диагностируется в поздних стадиях, когда самые современные лечебные программы не позволяют затормозить неуклонное прогрессирование болезни. ХОБЛ занимает одно из ведущих мест среди всех причин смерти в промышленно развитых странах мира. Заболеваемость ХОБЛ составляет 7-8% взрослого населения, имеет неуклонную тенденцию к росту и доминирует в структуре легочных заболеваний, составляя около 90%. ХОБЛ поражает наиболее трудоспособную часть населения в возрасте от 20 до 60 лет. Известно, что коварство ХОБЛ заключается в медленном, но неуклонном прогрессировании бронхиальной обструкции. Выраженная клиническая симптоматика появляется лишь в развернутой стадии болезни.

Для ХОБЛ характерен относительно большой «доклинический» период болезни с последующим нарастанием влияния формирующейся эмфиземы легких, что проявляется неуклонным уменьшением обратимого компонента бронхиальной обструкции и снижением эффективности бронхорасширяющей терапии. Большинство исследований, в которых демонстрируются невозможность повлиять на прогрессирование ХОБЛ, проведены у пациентов в стадиях клинической манифестации болезни. В этих условиях актуальной проблемой является ранняя диагностика ХОБЛ с ранним применением терапии, направленной на ключевые звенья патогенеза ХОБЛ. Основные ориентиры для постановки диагноза - выявление факторов риска ХОБЛ, обнаружение ранних клинических признаков болезни и функциональное исследование легких. Важным условием успешного лечения, направленного на сдерживание прогрессирования ХОБЛ и развития инвалидизирующих осложнений, является его индивидуализация с учетом степени риска, наличия ассоциированных заболеваний и состояний.

Ведущим фактором риска по данному заболеванию на текущий момент признано курение, аэрополютанты окружающей среды, большое значение для* прогрессирования ХОБЛ имеют частые эпизоды респираторно-вирусной и бактериальной инфекции. Необходимо учитывать кумулятивный эффект множества факторов риска в течение жизни.

Оценивать обострение заболевания необходимо по клиническим показателям состояния пациентов в сравнении с биомаркерами воспаления как неспецифического, так и специфического воспаления, так как прогрессирование заболевания обусловлено особенностями ремоделирования стенок бронхов. На сегодняшний день известно, что единицей воспаления при ХОБЛ являются мелкие бронхи, бронхиолы и ацинусы, где в результате воспаления слизистой и подслизистого окружения развивается гипертрофия гладких мышц этих структур, утолщение стенок бронхиол, и вовлечение в процесс воспаления микроокружения бронхиол, что потенцирует развитие порочного круга воспаления, разрушение межальвеолярных мембран, способствует персистированию воспаления, привлечению к месту первичного повреждения фагоцитарноактивных клеток - нейтрофилов, макрофагов, иммунокомпетентных клеток, являющихся основными источниками медиаторов воспаления. Баланс системы провоспалительных цитокинов и противовоспалительных цитокинов, факторов роста, регулирующих их выработку и взаимодействие, а также привлекающих к месту воспаления новые иммунокомпетентные клетки, определяет степень перехода обратимой обструкции дыхательных путей в необратимую обструкцию, и, следовательно, определяет тяжесть течения ХОБЛ.

Важным является оценка обострения ХОБЛ по клиническим показателям состояния пациента в сравнении с биомаркерами воспаления как неспецифическими, так и специфическими, так как прогрессирование заболевания обусловлено особенностями процессаремоделирования стенок бронхов. Так задачей исследований Маю О., Sauleda J. и др. было описать

ИЗМенеНИЯ, ПрОИСХОДЯЩИе В СИСТеме ВЗаИМОДеЙСТВИЯ НекОТОрЫХ ' '"'>' провоспалительных цитокинов, циркулирующих в крови, во время обострения заболевания у больных ХОБЛ и оценить потенциальный эффект проводимой кортикостероидной терапии. В работе Miravitlles М. и др. "Importance of serum interleukin-6 as mediator of systemic inflammation in patients with alpha-1 antitrypsin deficiency" была проанализирована значимость ИЛ-6 как провоспалительного цитокина в системе воспаления, но ничего не сказано о динамике ИЛ-6 под влиянием проводимой терапии. Оценивая динамику уровня цитокинов сыворотки крови на фоне проводимой терапии, мы это позволяем себе оценить противовоспалительный эффект традиционно назначаемой терапии.

Совершенствование наших представлений о сущности заболевания -патогенеза ХОБЛ - является важнейшим инструментом, влияющим на основные подходы к классификации ХОБЛ, контролю за течением болезни, лечению и профилактике. Важным является оценка состояния ХОБЛ по клиническим показателям состояния пациента в сравнении с биомаркерами воспаления как неспецифическими, так и специфическими, так как прогрессирование заболевания обусловлено особенностями процесса ремоделирования стенок бронхов.

Цель исследования. Изучение некоторых звеньев патогенеза воспаления хронической обструктивной болезни легких и возможностей фармакотерапии в сдерживании процесса воспаления.

Задачи.

1. Исследование уровня провоспалительного цитокина ИЛ-6, ФНО-а и молекулы сосудисто-клеточной адгезии (VCAM1), С-реактивного белка и фибриногена у больных ХОБЛ в зависимости от тяжести течения заболевания.

Исследовать влияние фармакотерапии рг-агониста длительного действия -форматерола и М-холинолитика - ипратропия бромида на динамику ФВД.

Исследовать влияние фармакотерапии Рг-агониста длительного действия -форматерола и М-холинолитика- ипратропия бромида на динамику провоспалительных цитокинов ИЛ-6, ФНО-а, С-реактивного белка.

Исследовать влияние фармакотерапии Рг-агониста длительного действия -форматерола и М-холинолитика- ипратропия бромида на динамику фибриногена.

Изучение безопасности и эффективности фармакотерапии больных ХОБЛ на фоне терапии Рг-агониста длительного действия формотерола и М-холинолитика ипратропия бромида.

Научная новизна.

Новизна исследования состоит в том, что впервые проведено изучение активности системы провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ФНОа) и молекулы адгезии (VCAM 1) у больных ХОБЛ различной степени тяжести.

Впервые изучена динамика провоспалительных цитокинов, охватывающая динамику ИЛ-6, ФНОа под воздействием базисной терапии. На новом научно-техническом уровне изучены иммунологические показатели крови и сопоставлены с провоспалительными цитокинами.

Впервые сделана попытка изучить влияние терапии В2-агонистами длительного действия и М-холинолитиками на замедление процесса прогрессирования заболевания.

В результате проведенных исследований провоспалительных цитокинов и иммунологического статуса, на основе изучения важных звеньев патогенеза сформулированы фармакотерапевтические подходы и обоснованы возможности противовоспалительного действия широко известных препаратов - В2-агонистов длительного действия и М-холинолитиков. Полученные результаты позволяют расширить показания для применения В2-агонистов и М-холинолитиков в качестве противовоспалительной терапии у больных ХОБЛ.

Практическая значимость.

В результате проведенного исследования на основе изучения основных звеньев патогенеза ХОБЛ - динамики провоспалительных цитокинов, СРБ, молекулы сосудисто-клеточной адгезии и фибриногена сформулированы фармакотерапевтические подходы, обоснованы возможности противовоспалительного действия широко известных препаратов - бета2-агонистов длительного действия и М-холинолитиков.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА

ЗАЩИТУ.

Уровень прововоспалительных цитокинов у больных ХОБЛ с различными клиничесісими проявлениями зависит от степени тяжести обструктивных нарушений и изменяется под влиянием р2-агонистов длительного действия и М-холинолитиков. Предлагается рассматривать широко известные бронхолитические средства - бета2-агонисты пролонгированного действия (формотерол) и М-холинолитики (ипратропия бромид) - как препараты, модулирующие механизмы цитокиноопосредованного воспаления при ХОБЛ и, следовательно, обладающие патогенетическим действием. Рекомендовано, учитывая наличие прогрессирования заболевания уже на «доклиническом» этапе течения ХОБЛ, применение бронхолитических средств, обладающих патогенетическим действием, уже на ранних этапах выявления заболевания. Рекомендовано проведение бронхолитической терапии бета2-агонисты пролонгированного действия (формотерол) и М-холинолитики (ипратропия бромид) пожизненно для осуществления адекватного контроля над прогрессированием ХОБЛ.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ.

Результаты исследования внедрены в практическую работу клиницистов клиники Госпитальной терапии, торакального отделений РНЦХ и работу функциональных подразделений ММА им. И.М.Сеченова и других лечебных учреждений.

Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры госпитальной терапии №1 лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова и курса клинической фармакологии и фармакотерапии факультета послевузовского профессионального образования. Диссертация рекомендована к защите.

Сообщения по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ. Основные положения работы доложены и обсуждены на научной конференции, посвященной 101-й годовщине со дня рождения А.Л. Мясникова, ММА им. И.М.Сеченова (октябрь 2004 г.); 14 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, ноябрь 2004 г.); European Respiratory Society Munich 2006 Congress.

Структура и объем работы. Диссертация написана в традиционном стиле, изложена на страницах машинописного текста, содержит 34 таблицы, 15 рисунков. Указатель литературы включает 17 отечественных и 56 зарубежных работ.

Современное состояние проблемы хронической обструктивной болезни легких

Хроническая обструктивная болезнь легких - это болезненное состояние, характеризующееся не полностью обратимым ограничением воздушного потока. Это ограничение обычно прогрессирует и связано с патологическим воспалительным процессом, индуцируемым различными полютантами и і газами. Табачный дым обладает непосредственным повреждающим действием на легочную ткань и способностью вызывать воспалительные изменения.

В развитии и прогрессировании ХОБЛ играют основную роль следующие процессы - воспаление в легких (в результате воздействия ингалируемых патогенных частиц), дисбаланс в системе протеиназ-антипротеиназ и оксидативный стресс. Как известно, патоморфологические изменения, характерные для ХОБЛ присутствуют в центральных и периферических бронхах, паренхиме и сосудах легочной ткани, хотя для формирования бронхиальной обструкции наиболее значимы периферические отделы. Для ХОБЛ характерно формирование центрилобулярной эмфиземы. Для тяжелого течения ХОБЛ характерно сочетание заболевания с системным воспалением и нарушением скелетной мускулатуры и формированием кахексии [3].

Однако доказательный уровень оценки звеньев патогенеза ХОБЛ у человека достаточно ограничен на данный момент, поскольку большая часть информации о роли развития воспаления при ХОБЛ получена на экспериментальных моделях животных или in vitro.

Известно, что при ХОБЛ имеет место наличие хронического воспаления во всех отделах легких (бронхах, паренхиме и легочных сосудах), и только в зависимости от степени прогрессирования заболевания меняется характер воспаления - его интенсивность, клеточный состав и, возможно, цитокиновый профиль. Необходимо учитывать, что дисбаланс протеиназ-антипротеиназ и оксидативный стресс может возникать и как следствие воспаления, и как следствие генетических аномалий, и как последствие воздействия аэрополлютантов.

На данном этапе известно, что главенствующая роль в развитии воспаления принадлежит нейтрофилам, макрофагам, Т-лимфоцитам (цитотоксические CDS ), эпителиальным клеткам и, для некоторой категории больных, эозинофилам, хотя окончательно отношения и звенья влияния на воспаление при ХОБЛ не выяснены. Появление именно этих клеток в большом количестве у больных ХОБЛ в бронхо-альвеолярном лаваже, мокроте и биоптатах стенок бронхов расценивается как следствие повышения их активности, времени жизни и привлечение к месту воспаления.

Отмечено изменение числа клеток воспаления разных типов в зависимости от различных стадий прогрессирования заболевания и обострения [23, 67]. Обнаружено, что нейтрофилы присутствуют в мокроте и бронхоальвеолярном лаваже в повышенном количестве не только у больных ХОБЛ, но и у бессимптомных курильщиков, и, кроме того, выявление повышения миелопероксидазы и человеческого нейтрофильного липокаина свидетельствует и о повышенной активности обнаруженных нейтрофилов. Резко повышается число нейтрофилов в бронхоальвеолярном лаваже при обострении ХОБЛ. Наиболее вероятно, что именно активация нейтрофилов главным образом обеспечивает паренхиматозную деструкцию и хроническую гиперсекрецию слизи за счет высвобождения таких протеиназ как нейтрофильная эластаза, нейтрофильный катепсин G, нейтрофильная протеиназа-3 [22].

Обращает на себя внимание наличие нейтрофилов у больных ХОБЛ в биоптатах паренхимы легких и легочных артерий, и только при тяжелом течении ХОБЛ нейтрофилы появляются в крупных бронхах. При этом Т-лимфоциты, в особенности цитотоксические CD8+, у больных ХОБЛ находят в повышенном количестве во всех отделах дыхательных путей - в крупных и мелких бронхах, в паренхиме легких и легочных артериях [3].

Повышение числа макрофагов обнаруживают в стенках бронхов и легочной паренхиме гистологически, и также обнаруживают в мокроте и бронхоальвеолярном лаваже у больных ХОБЛ. У больных с эмфиземой легких [38] обнаруживают скопления макрофагов в местах деструкции альвеол, что дало авторам возможность предполагать высвобождение цитокинов макрофагами (ФНО-а, ИЛ-8, LTB4) с последующей активацией нейтрофильного воспаления.

Окончательно не изучено значение эпителиальных клеток в формировании воспаления при ХОБЛ, однако, в экспериментальных исследованиях Mills PR, Davies RJ, Devalia Л, с участием добровольцев доказана их роль в этом процессе, провоцируемым воздействием дизельных выхлопных газов, NO2, Оз путем инициирования мощного синтеза провоспалительных цитокинов и молекул адгезии [50].

Обсуждается роль нарушений в эпителиоцитах бронхов в формировании нейтрофильного воспаления у больных ХОБЛ за счет изменения регуляции высвобождения молекул адгезии, в частности Е-селектина [34].

Помимо нейтрофилов, макрофагов и эпителиоцитов бронхов обсуждается роль в формировании прогрессирующего воспаления при ХОБЛ Т-лимфоцитов и эозинофилов.

Во всех отделах легких при гистологичестком исследовании бронхов больных ХОБЛ обнаружено большое количество цитотоксических Т-лимфоцитов CD8+, которые, вероятнее всего, осуществляют цитолиз и апоптоз альвеолярных эпителиальных клеток за счет высвобождения повышенных концентраций ФНО-а и других маркеров воспаления и увеличения числа лимфоцитоподобных естественных киллеров, что подтверждено целым рядом исследований [38, 59, 56,47]. Также обсуждается роль эозинофилов в формировании воспаления при ХОБЛ. Однако, повышение числа эозинофилов в биоптатах легочной ткани и бронхов или индуцирвоанной мокроте при стабильном течении ХОБЛ обнаруживается не у всех больных, что, вероятнее всего, может быть связано со многими причинами, например, с феноменом гиперреактивности бронхов, или же с наличием сопутствующего заболевания (бронхиальная астма) [53], или же отсутствие эозинофилии связано с дегрануляцией эозинофилов, так как все равно у больных ХОБЛ в индуцированной мокроте обнаружено повышенное содержание эозинофильной пероксидазы и эозинофильного катионного пептида [43], что подтверждает пристутствие эозинофилов. К тому же в другой работе [48] обнаружено наличие высокого уровня нейтрофильной эластазы у больных ХОБЛ, что обуславливает подобную дегрануляцию эозинофилов.

Нейтрофилы и эозинофилы обладают гранулами, содержащими матриксные протеазы, активированные нейтрофилы продуцируют реактивные кислородные свободные радикалы, такие как Н2О2. Протеазы и свободные радикалы могут повреждать эпителий и подлежащую базальную мембрану, приводя к развитию оксидативного стресса [3].

Дизайн исследования и краткая клиническая характеристика обследованных больных

В исследовании участвовало 60 человек (м - 36, ж - 24) в возрасте от 39 до 75 лет, средний возраст- 63,5±1,7.

Все больные в количестве 60 человек были обследованы в условиях клиники Госпитальной терапии Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, где была проведена верификация диагноза ХОБЛ и определена степень прогрессирования заболевания с учетом наличия осложнения основного заболевания (вторичная легочная гипертензия, перегрузка правых отделов сердца, хроническое легочное сердце). Диагноз заболевания основывался на изучении анамнеза, всем больным проводилось медицинское обследование, включавшее клинический осмотр, общий анализ крови, мочи, биохимическое исследование крови, ЭКГ, эхокардиографию, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ФВД. На данном этапе были выявлены сопутствующие заболевания, которые могли бы повлиять на гемодинамику малого круга кровообращения, и наличием противопоказаний, обусловленных задачами данной программы. Показаниями для включения больных в исследование являлись: наличие ХОБЛ в фазе ремиссии.

Диагноз ХОБЛ выставлялся на основании анализа жалоб, анамнеза, оценивались внешние факторы риска (в частности курение), данных рентгенографии легких, ФВД, исследования мокроты. Оценка степени тяжести ХОБЛ проводились в соответствии с классификацией тяжести ХОБЛ по GOLD, 2003г. По результатам углубленного обследования выявлено, что курильщиками были 45 (76,5%) больных ХОБЛ. Большинство больных имели стаж курения более 18 лет. Средняя продолжительность заболевания ХОБЛ в группе больных с ХОБЛ составила 16,2±0,5 года. При изучении анамнеза больных ХОБЛ оказалось, что подавляющее большинство обследованных имело стаж заболевания от 7 до 20 лет.

Основные симптомы в виде кашля со скудным количеством мокроты и одышки с периодическим свистящим дыханием отмечались у всех больных ХОБЛ. При этом у больпганства больных отмечены ежегодные обострения заболевания, в среднем 2 раза в год. Данные обострения требовали, как правило, госпитализации или амбулаторного лечения антибактериальными препаратами. При объективном обследовании у всех пациентов при аускультации выявлялись жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы.

Всем больным проводилось рентгенологическое исследование органов грудной клетки. При этом у 40 (66,7%) больных ХОБЛ были выявлены рентгенологические признаки эмфиземы легких (повышение прозрачности легочных полей, низкое стояние купола диафрагмы и ограничение ее подвижности). У всех больных ХОБЛ отмечались рентгенологические признаки пневмосклероза.

Группы больных, имеющих ХОБЛ, были сопоставимы по возрасту, длительности заболевания, основным клиническим проявлениям, степени тяжести ХОБЛ, наличию осложнений. (Таблица 1). Всего обследовано 60 пациентов с различной степенью тяжести ХОБЛ, однако позволяющей проводить монотерапию бронхолитическими средствами. В исследование не включались пациенты с ХОБЛ IV ст., имеющие осложнения основного заболевания, а также пациенты с сопутствующими заболеваниями.

В исследовании учитывались данные ФВД, уровень С-реактивного белка, фибриногена у всех пациентов в динамике на фоне проведенения бронхолитической терапии. Исследование динамики данных уровней провоспалительных цитокинов (ФНО-а и ИЛ-6) и молекулы сосудисто-клеточной адгезии (VCAM-1) в сравнении с динамикой неспецифических маркеров воспаления проводилось у 42 пациентов из 60 обследованных.

Окончательная верификация хронического легочного сердца проводилась при эхокардиографическом исследовании на основании обнаружения эхокардиографических признаков легочной гипертензии в сочетании с гипертрофией правого желудочка или с гипертрофией и дилятацией правого желудочка. По данным комплексного клинико-инструментального исследования, при наличии всех основных диагностических критериев, хроническое легочное сердце выявлено у 5 (8,3%) больных ХОБЛ.

Все больные ХОБЛ обследовались вне обострения бронхолегочной инфекции. Больные с наличием клинических признаков обострения в виде гнойного характера откашливаемой мокроты, интоксикации (лихорадка, измененные лабораторные тесты воспаления), с признаками декомпенсированного хронического легочного сердца и прогрессирующей правожелудочковой недостаточностью кровообращения в исследование не включались.

Дизайн исследования предусматривал 2 обязательных визита для оценки эффективности терапии и динамики цитокинов и неспецифических воспалительных тестов на протяжении 90 дней: 1-й визит - до начала лечения и 2-й визит - через 90 дней лечения формотеролом в дозе 12 мкг 2 раза в день и ипратропия бромидом в дозе 20 мкг по 2 ингаляции 4 раза в день при I и ПА степени тяжести или ипратропия бромидом по 0,5 мл небулизированного раствора 4 раза в день на протяжении 14 дней, а затем в оставшиеся 76 дней продолжали прием бронхолитика в виде обычных дозированных ингаляциях по 2 ингаляции 4 раза в день - при тяжести ПВ.

Оценивалась динамика бронхообструктивного синдрома по физикальным данным и по исследованию функции внешнего дыхания (ФВД) на аппарате фирмы Sensor Medics (США), каузальные значение АД и ЧСС. На втором визите проводилось суточное мониторирование ЭКГ с использованием рекордеров и программного обеспечения для анализа записи фирмы SpaceLabs (США) для оценки безопасности терапии формотеролом у лиц пожилого возраста.

Состояние системы цитокинов, активированных адгезивных молекул, СРБ и фибриногена у больных хронической обструктивной болезнью легких

В реализации патогенеза хронической обструктивной болезни легких ведущую роль играют провоспалительные цитокины, в частности ИЛ-6 и ФНОос, которые вырабатываются в результате сложного взаимодействия различных клеток в ответ на воздействие табака, различных аэрополютантов, воздействия вирусов и бактерий.

С целью изучения состояния системы цитокинов и активированных адгезивных молекул, проведения мониторинга цитокинового статуса у больных ХОБЛ, получавших терапию (32-агонистами длительного действия и М-холинолитиками, а также для оценки противоспалительного действия и эффективности этих групп препаратов, в исследование были включены 42 больных ХОБЛ (м - 25, ж - 17) разной степени тяжести (1 ст. -19 больных, 2 ст. -11 больных, 3 ст. - 12 больных). По профессиональному составу лица интеллектуального труда и служащие составили 56.75 %, квалифицированного физического труда - 38.25 %, неквалифицированного физического труда - 5 %.

Для оценки выраженности воспаления у больных хронической обструктивной болезнью легких мы определяли концентрации фактора некроза опухолей (ФНОос) и интерлейкина-6 (ИЛ-6) плазмы крови, которые являются основными представителями из группы провоспалительных цитокинов. В качестве активированных адгезивных молекул определяли тромбоцитарно-эндотелиальную сосудистую клеточную молекулу адгезии 1 (VCAM-1). В качестве контроля использовали показатели группы здоровых лиц, разработанные на кафедре химической энзимологии МГУ им. М.В. Ломоносова, в соответствии с которыми, в норме в плазме крови здоровых лиц ФНОос и ИЛ-6 не определяются. У всех обследованных больных ХОБЛ были исключены состояния, сопровождаемые повышением концентрации ФНОос и

ИЛ-6 плазме крови такие, как ревматические и инфекционные заболевания, хроническая сердечная недостаточность, онкологические заболевания, заболевания желудочно-кишечного тракта иммуновоспалительной природы (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит и др.). В качестве рутинных методов выявления воспалительных реакций, используемого в клинической практике, были выбраны определение СРБ плазмы крови и фибриноген. Обследование проводилось двукратно: 1 точка - до проведения терапии, 2 точка - через 8 недель на фоне терапии. Все пациенты были в стабильном состоянии на протяжении не менее 1 месяца до исследования. Наблюдения по VCAM1 и ФНОа подчиняются нормальному распределению и дисперсия по группам однородная (р 0,0004), наблюдения по ИЛ-6 и показателям СРБ плохо подчиняются нормальному распределению, что подтверждается диаграммой дисперсии. ФНОа, ИЛ-6, СРБ и VCAM-1 определялись в плазме крови у 42 (100%) больных ХОБЛ, включенных в исследование. Концентрация ФНОа в плазме крови колебалась от 4,5 до 22.47 пг/мл, средняя концентрация составила 15,1±34,9 пг/мл. Концентрация ИЛ-6 плазмы крови находилась в пределах от 0,00 до 397,0 пг/мл, средняя концентрация составила 23,09±71,52 пг/мл. Концентрация VCAM-1 находилась в пределах от 5,23 до 2855,75 пг/мл, средняя концентрация 1268,3±505,24 пг/мл. Из рассмотрения динамики ФНО-а было исключено наблюдение №16 в связи с резко завышенным значением. Из рассмотрения динамики ИЛ-6 не включались наблюдения №16 и №27 в связи с резко завышенными исходными значениями. А также из рассмотрения динамики VCAM-1 исключено наблюдение № 16, со значением в десятки раз меньшим значений по выборке. Показатели ОФВ1 и индекса Тиффно составляли в среднем 2,1±0,89 л и 65,3% соответственно. По результатам определения концентрации ИЛ-6 (в норме ИЛ-6 в плазме не определяется) мы условно разделили больных на 2 группы: 1 группа (11 больных) без активации системы цитокинов и 2 группа (31 больных) - с активацией системы цитокинов (рис.6, таблица 6). Обращает на себя внимание зависимость длительности заболевания от цитокиновой активности: больные 1-ой группы имеют длительность заболевания 14,75±14,75 лет, 2-ой группы более короткий срок - 10,16±9,67лет. Кроме того, важным фактором является более длительный стаж курения во 2-ой группе - 27,16±16,64 лет, и 19,5±17,7 лет соответственно в 1-ой группе. Эти данные свидетельствуют о более тяжелом течении заболевания у больных 2-ой группы, где более выражены 2 фактора риска - курение и возраст. В результате проведенного корреляционного анализа по группам установлено, что в 1-ой группе прослеживается положительная корреляционная взаимосвязь между длительностью заболевания и уровнем СРБ (г=0,33)и отрицательная корреляционная взаимосвязь СРБ с нарушением бронхиальной проходимости ОФВ1 (г=-0,33) и ИМТ (г=-0,28). Имеется высокая корреляционная взаимосвязь между ФНОа и ИЛ-6 (г=0,74) и положительная корреляционная взаимосвязь между ФНОа и уровнем концентрации VCAM-1 (г=0,37). Уровень фибриногена находится в положительной корреляционной взаимосвязи со стажем курения (г=0,38) и в отрицательной корреляционной взаимосвязи с концентрацией VCAM-1 (г= -0,44). Во 2-ой группе с высокой активностью ИЛ-6 прослеживается положительная корреляционная взаимосвязь уровня СРБ от возраста больного (г=0,48) и связь уровня СРБ с уровнем фибриногена (г=0,44) и концентрацией VCAM-1 (г=0,35). Отмечена высокая корреляционная взаимосвязь уровня ИЛ-6 от ИМТ (г=0,49), при проведении статистического анализа было обращено внимание, что больные старше 60 лет имели уровень ИЛ-6 выше, чем больные моложе 60 лет. Концентрация ФНОа зависит от возраста (г=0,43) и связана с уровнем фибриногена (г=0,42). Проведена статистическая обработка, которая выявила отрицательную корреляционную взаимосвязь между возрастом и степенью обструктивного синдрома, чем больше возраст, тем более выражен обструктивный синдром: в 1-ой группе коэффициент корреляции р=-0,73, во 2-ой группе г= - 0,542.

Кроме того четко обнаружена отрицательная корреляционная взаимосвязь между стажем курильщика, ОФВ1 и ИМТ: чем больше стаж курильщика, тем меньше масса тела (г= - 0,558) и тем меньше ОФВ1 (г=-0,511), также положительная корреляционная взаимосвязь между стажем курильщика и уровнем СРБ (г=0,331) (таблицы 7,8).

Динамика уровня концентрации СРБ на фоне проводимой бронхолитической терапии формотеролом и ипратропия бромидом

В нашей работе также проводилось исследование эффективности бронхолитической терапии с использованием метода оценки прогрессирования одышки у больных хронической обструктивной болезнью различной степени тяжести - шкалы «категория-отношение, 0-10» Борга (Borg).

В исследовании динамики одышки на фоне проводимой бронхолитической терапии, оцениваемой по шкале Борга, отмечалась тенденция более значимые результаты были получены у больных с ХОБЛ Шст.. Исходно до начала лечения у больных ХОБЛ Шст., (17 человек), на привычную физическую нагрузку развивалась одышка, оцениваемая как «очень, очень тяжелая» и «очень тяжелая», соответствовавшая 7-9 баллов. Однако, на фоне проводимой терапии у этой группы больных, несмотря на малозначимую положительную динамику по ФВД, отмечалось субъективное улучшение состояния, уменьшение одышки, оцениваемая по шкале Борга как «тяжелая» и «очень тяжелая», соответственно 5-7 баллов. При этом отмечалось повышение толерантности к физической нагрузке и повышение Sa02 с 90-92% исходно до 94-96% на фоне 8-ми недельного курса бронхолитической терапии.

У пациентов, страдающих ХОБЛ Пет., (17 человек) достоверной положительной динамики уменьшения одышки не получено, однако субъективно отмечалось повышение толерантности к физической нагрузке. Исходно одышка оценивалась как «умеренная» и «несколько тяжелая», соответственно 3-4 балла, при этом БаОг составляло 96-98%. На фоне 2-х месячной бронхолитической терапии одышка больше оценивалась как «умеренная», 3 балла, и Sa02 составляло у всех больных 98-99%.

Среди пациентов, страдающих ХОБЛ 1ст., (26 человек), положительной динамики уменьшения одышки не отмечалось, хотя также больные субъективно отмечали повышение толерантности к выраженной физической нагрузке (спорт, активный отдых). Исходно одышка оценивалась как «очень, очень легкая», «очень легкая» и «легкая», то есть в 0.5 - 1 - 2 балла, при этом ЭаОг составляла нормальные значения 98-99%. На фоне бронхолитической терапии оценка одышки также соответствовала 0.5-2 балла, Sa02 98%.

Центральной проблемой безопасности лечения агонистами Рг -адренорецепторов является их воздействие на сердечно-сосудистую систему: частое возникновение при длительном использовании Рг-агонистов короткого действия тахикардии и аритмии [16], благодаря внутренней симпатомиметической активности выраженное влияние на уровень калия в сыворотке крови. Описано кардиотоксичное действие изопротеринола за счет развития субэндокардиальной ишемии. Гипоксия, имеющая большое значение у больных ХОБЛ Ш ст., значительно увеличивает риск нежелательных эффектов Р-агонистов, так как это состояние приводит к увеличению частоты сердечных сокращений и сократимости миокарда само по себе и, соответственно, при длительном использовании Рг-агонистов короткого действия повышается риск ишемии миокарда и аритмий.

Несмотря на то, что нежелательные реакции при приеме р2-агонистов встречаются редко, назначение этих препаратов лицам пожилого возраста и больным с сочетанной патологией сердечно - сосудистой системы требует большой осторожности.

В нашем исследовании проводилось суточное ЭКГ мониторирование на фоне 8-ми недельной бронхолитической терапии у пациентов с ХОБЛ Ш ст. (12 человек: 2 пациента на терапии атровентом и 10 пациентов на терапии форадилом), наличие патологии середечно-сосудистой системы являлось критерием исключения из всего нашего исследования. При анализе суточного мониторирования увеличения интервала QT более чем на 15%, изменения конечной части хедудочкото комплекса, тенденции к усилению тахикардии и нарастаншо экстрасистолии не выявлено. Глава 5. Обсуждение результатов собственных исследований.

Совершенствование наших представлений о сущности заболевания -патогенеза ХОБЛ — является важнейшим инструментом, влияющим на основные подходы к классификации ХОБЛ, контроля за течением болезни, лечению и профилактике. Важным является оценка состояния ХОБЛ по клиническим показателям состояния пациента в сравнении с биомаркерами воспаления как неспецифическими, так и специфическими цитокинами воспаления, так как прогрессирование заболевания обусловлено особенностями процесса ремоделирования стенок бронхов. С целью изучения состояния системы цитокинов и активированных адгезивных молекул и проведения мониторинга цитокинового статуса у больных ХОБЛ, получавших терапию Р2-агонистами длительного действия и М-холинолитиками, мы обследовали 42 пациента ХОБЛ разной степени тяжести. А также провели анализ эффективности, безопасности и переносимости этих препаратов и оценку показателей ФВД при обследовании 60 пациентов. Показатели ОФВ 1 и индекса Тиффно в динамике не выявила существенного влияния фармакотерапии на показатели бронхиальной проходимости, не обнаружено статистически достоверных различий, соответственно в 1 группе до лечения 2,570±0,28 л 71,54±3,63% и после лечения 2,73±0,27 л и 72,5±4,1%, во 2-ой группе - до лечения 1,76±0,41 л и 60,81±8,07% и после лечения 1,95±0,46 л и 61,09±7,89%.

Полученные результаты говорят о том, что у нас в обеих группах имеется гомогенная дисперсия, свидетельствующая о том, что полученные различия в действии препаратов незначительны. Однако необходимо отметить, что субъективное улучшение, уменьшение одышки, восстановление активности, повышение трудоспособности, уменьшение обострений отмечали практически все больные, как в 1-ой, так и во 2-ой группах.