Введение к работе
Актуальность темы. Пароксизмальные тахиаритмии, возникая как в идиопатическом варианте, так и при различных заболеваниях, часто в молодом возрасте, осложняют течение имеющихся патологических состояний и снижают качество жизни пациентов (Кушаковский М С , 1999, Миклашевич М И , 2004) Несмотря на относительно благоприятный витальный прогноз, ПНЖТ остаются одной из важных проблем клинической кардиологии (Campbell RWF, 1996, Hauer RN W et al, 1998) В структуре обращаемости за экстренной медицинской помощью они занимают одно из первых мест среди всех нарушений ритма и проводимости (Штейнгардт Ю Н и др , 1984, Orejarena L et al, 1998) ПНЖТ нередко сопровождаются расстройствами гемодинамики и обморочными состояниями (Кофаль Л А , 1997, Миклашевич МИ и др , 2004, Brembilla-Perrot В et al, 2001), особенно при возникновении на фоне физического или эмоционального напряжения (Drago F et al, 1996) Помимо этого, со временем ПНЖТ, вероятно, могут способствовать формированию других аритмий с менее благоприятным прогнозом (Попов С В и др, 2003, Miyamoto К J et al, 2001), а при длительных пароксизмах - к развитию аритмогенной кардиомиопатии (Ибрагимова ЕЙ и др, 1995, Миклашевич МИ и др , 2005, Nakao Т et al, 1993, GabaD et al, 2004, Khasms A et al, 2005)
Несмотря на успехи интервенционных методов лечения, и, в частности, катетерной РЧА, медикаментозная терапия сохраняет определенное значение как метод терапии ПНЖТ К препаратам выбора при АВУТ относятся антагонисты кальция и р-блокаторы При их неэффективности или непереносимое ги применяют ААП других классов, в частности, пропафенон и соталол (ACC/AHA/ESC, 2003) У пациентов с WPW-синдромом препаратами выбора являются антиаритмические средства классов 1с и III (Ардашев В Н и др , 2005, ACC/AHA/ESC, 2003, Delacretaz Е , 2006) Острые лекарственные пробы с использованием ЧпЭФИ применяются для оценки эффективности ААП, позволяя предположить отдаленные результаты терапии (Рычков А Ю , 1994, Харац В Е , 1998, Татарский Б А и др , 1999, Сулимов В А и др , 2001, Чирейкин Л В идр,1999)
Метод ЧпЭФИ позволяет оценить и эффективность проведенной катетерной РЧА аритмогенного субстрата в различные сроки после операции (Кузнецов АС и др , 1999) В ряде работ проведена оценка изменений электрофизиологических характеристик с помощью ЧпЭФИ и ВСЭФИ до, после выполнения РЧА АВУТ и в отдаленные сроки после оперативного вмешательства (Выгов-ский А Б и др , 1999, Кузнецов АС и др , 1999, Kose S et al, 2004) При этом необходимо отметить широкий разброс по срокам оценки отдаленных результатов, даже в рамках каждого отдельного исследования
Публикаций по изучению динамики электрофизиологических показателей до и после выполнения аблации при синдроме WPW практически не встречается в современной литературе Большинство исследований посвящено оценке эффективности РЧА (Castaneda-Mendoza R et al, 2004) в зависимости от количества и локализации дополнительных путей проведения (Бокерия Л А и др ,
2004, Васюг В et al, 2003, Van Hare G F et al, 2004, Atienza F et al, 2004, Gat-zouhs К et al, 2004)
Таким образом, изучение динамики электрофизиологических параметров с помощью неинвазивных методов в послеоперационном периоде при АВУТ и скрытом синдроме WPW требует дальнейшего исследования Представляет особый интерес оценка этих изменений в отдаленные сроки, с учетом длительности периода времени после РЧА
Цель исследования: Изучить изменения электрокардиографических и электрофизиологических показателей, определяемых в ходе проведения неин-вазивного ЧпЭФИ, у пациентов с ПНЖТ в ранние и отдаленные сроки после проведения операции катетерной РЧА, а также на фоне приема ААП
Задачи исследования:
-
Оценить значение дифференциально-диагностических критериев различных механизмов ПНЖТ, выявляемых в ходе проведения ЧпЭФИ
-
Изучить антиаритмическую эффективность пропафенона и соталола у пациентов с частыми пароксизмами ПНЖТ
-
Сопоставить изменения электрокардиографических и электрофизиологических показателей у пациентов с ПНЖТ, полученных в ходе тестирования ААП (соталол, пропафенон)
-
С помощью неинвазивных методов изучить изменения электрокардиографических и электрофизиологических показателей у пациентов с ПНЖТ до операции и в ранние сроки после проведения РЧА
-
Оценить изменения электрокардиографических и электрофизиологических показателей у пациентов с ПНЖТ после проведения РЧА в ходе динамического наблюдения (до 1 года)
Научная новизна:
Уточнены дифференциально-диагностические критерии ПНЖТ при выполнении ЧпЭФИ, полученные в сопоставлении с результатами ВСЭФИ и РЧА
Проведено перекрестное сравнительное исследование эффективности и влияния на электрофизиологические показатели сердца основных групп ААП -пропафенона и соталола у пациентов с ПНЖТ Установлено, что ЧпЭФИ позволяет не только подобрать эффективный ААП у больных с ПНЖТ, нуждающихся в медикаментозной профилактике приступов, но также выявить аритмо-генное действие ААП и его варианты, определить различия в электрофизиологическом влиянии ААП одной группы на различные отделы проводящей системы сердца, оценить эффективность терапии
С помощью ЧпЭФИ изучены изменения электрокардиографических и электрофизиологических показателей у пациентов с ПНЖТ в ранние сроки после проведения РЧА и в ходе проспективного наблюдения (до 1 года) Показано, что операция РЧА у больных с ПНЖТ сопровождается изменениями функционального состояния не только АВ соединения, но и СУ в период от суток до 1 месяца, с последующей стабилизацией показателей через 1 год
Практическая значимость:
Проанализированы изменения в лечебно-диагностической тактике ведения больных с ПНЖТ в специализированном центре за последние десятилетия Проведена дополнительная оценка роли ЧпЭФИ в обследовании и контроле эффективности лечения как ААП, так и в ранние и отдаленные сроки после проведения РЧА Определено место ААТ, которая применяется в настоящее время на период ожидания операции, при отказе пациента от оперативного вмешательства или его неэффективности
Показано, что катетерная РЧА - основной метод лечения ПНЖТ, сопровождается динамическими изменениями электрокардиографических и электрофизиологических показателей с характерными особенностями в зависимости от типа ПНЖТ
Положения, выносимые на защиту:
-
При неинвазивном обследовании методом ЧпЭФИ пароксизмы ОТ на фоне скрытого синдрома WPVV в сравнении с АВУТ индуцируются менее агрессивными режимами стимуляции, без необходимости применения атропина
-
Пропафенон и соталол являются эффективными препаратами с близкой антиаритмической активностью Пропафенон в большей степени влияет на внутрипредсердное и внутрижелудочковое проведение, а соталол - на функцию СУ и АВ проводимое! ь
-
Операция РЧА у больных с АВУТ сопровождается изменениями функционального состояния не только АВ соединения, но и СУ, при этом снижение частоты синусового ритма и изменение интервала QT наблюдается в период от суток до месяца после операции Эти показатели стабилизируются через 1 месяц после оперативного вмешательства и без существенной динамики в дальнейшем
-
У пациентов с ОТ на фоне скрытого синдрома WPW через 1 год после РЧА отмечается достоверное увеличение ЭРП АВ соединения в сравнении с послеоперационными данными Функциональное состояние СУ меняется в период от суток до месяца после операции, что проявляется повышением и последующим снижением частоты сердечных сокращений, а также изменениями интервала QT с дальнейшей стабилизацией через год
Внедрение в практику:
Результаты исследования внедрены в практику диагностики и лечения больных с нарушениями сердечного ритма в отделении хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции Филиала ГУ НИИК ТНЦ СО РАМН «Тюменский кардиологический центр», используются в педагогическом процессе на кафедре терапии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Публикации и апробация работы:
По теме диссертации опубликовано 27 печатных работ, в том числе 2 статьи в рецензируемых центральных медицинских журналах Результаты ис-
следований были представлены на Российском Национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004г), на XII научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2005г), Первом Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2005 г), VII Международном конгрессе «Кардиостим 2006» (Санкт-Петербург, 2006 г) Работа апробирована на заседании ученого совета филиала ГУ НИИК ТНЦ СО РАМН «Тюменский кардиологический центр» 10 мая 2007 года
Структура и объем диссертации:
Работа изложена на 118 страницах машинописного текста, иллюстрирована 9 таблицами, 15 рисунками, 2 клиническими примерами Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов и обсуждения, выводов, практических рекомендаций Список использованной литературы включает 161 источников, в том числе 65 на русском языке
