Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Брахитерапия увеальных меланом и ее осложнения (обзор литературы) 9
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Характеристика собственных наблюдений 34
2.2 Методы исследования больных 41
2.3 Методы обработки и анализа результатов исследования и лечения 43
Глава 3. Результаты собственных наблюдений 44
3.1. Общая характеристика осложнений брахитерапии увеальных меланом 44
3.1.1. Осложненная катаракта 49
3.1.2. Вторичная глаукома 56
3.1.3 Гемофтальм 67
3.1.4. Нейроретинопатия и макулопатия 75
3.1.4.1. Нейроретинопатия 75
3.1.4.2. Лучевая макулопатия 88
3.1.5.Некроз склеры 97
3.1.6. Субатрофия глаза 104
3.1.7.Реакция по типу симпатической офтальмии 110
Заключение 114
Выводы 131
Практические рекомендации 132
Список литературы 133
- Характеристика собственных наблюдений
- Общая характеристика осложнений брахитерапии увеальных меланом
- Вторичная глаукома
- Нейроретинопатия
Введение к работе
Актуальность темы
Увеальная меланома (УМ) - наиболее частое внутриглазное образование с плохим витальным прогнозом. Учитывая высокую частоту встречаемости УМ, молодой возраст больных, неоправданность расширенных показаний к энуклеации, ведущей к инвалидизации больных, остается актуальным вопрос органосохранных методов лечения [А.Ф. Бровкина, 2004; Е. Kilic, 2006; А. Singh, 2003].
Последние 35–40 лет в офтальмологии с успехом применяют различные виды органосохранного лечения, в том числе и лучевую терапию. Поиски наиболее рациональных способов облучения меланом хориоидеи привели к развитию контактных методов облучения с использованием радионуклидов с - и - излучением.
Брахитерапия (БТ) - локальное облучение глаза с применением радиоактивных офтальмоаппликаторов (ОА), это метод локального разрушения УМ, используют его с 70-х годов прошлого столетия, т.е. клиническая медицина располагает практически сорокалетним опытом применения ОА в офтальмологии. В настоящее время за рубежом чаще всего применяют для лечения больных увеальной меланомой ОА с гамма – источником йод 125 [I. Puusari, 2004; A. Pogrrebielski, 2005; H. Krema, 2009; V. Setlur, 2010]. В России получили распространение ОА с бета-источниками: стронциевые (90Sr) и рутениевые (106Ru) [А.Ф Бровкина, Г.Д. Зарубей, 1993; Л.С. Терентьева, В.В. Вит, 1998]. Локальная лучевая терапия УМ с помощью радиоактивных ОА в настоящее время находит все большее применение. Этот метод можно использовать как самостоятельно, так и в комбинациях с другими органосохранными методами лечения [А.Ф. Бровкина, 2002; J. Oosretrhuis, 1998].
Эффективность БТ на сегодняшний день не вызывает сомнения. Удается достичь не только резорбции опухоли, но также сохранить больному зрение или глаз как косметический орган. Кроме того, доказано позитивное влияние БТ на продолжительность жизни больных
[А.Ф. Бровкина, 2002].
Накопленный к настоящему времени достаточно большой клинический опыт способствовал расширению показаний для применения БТ в лечении меланом. Но как любой метод лечения лучевая терапия несет в себе негативные моменты, связанные в первую очередь с возможными осложнениями. В 90-х годах впервые появились публикации об осложнениях, возникающих после БТ внутриглазных опухолей. Они были разделены на ранние, возникающие в первые дни после БТ, когда пациент находится еще в стационаре, и поздние [А.Ф Бровкина, Г.Д. Зарубей 1997]. Поздние осложнения возникают через 7-18 месяцев после удаления ОА. Как правило, они представлены лучевой катарактой, нейроретинопатией и неоваскулярной глаукомой [I. Puusari, 2004]. Частота этих осложнений по данным литературы достаточно вариабельна, ее показатели колеблются от 9% -15% до 20% -26% [P. Summanen, 1996; K. Gunduz, 1999; M. Caminel, 2002; I. Puusari, 2004; и др.]. Было отмечено, что по мере удлинения сроков наблюдения до 5 лет появляется тенденция увеличения числа поздних осложнений в 1,5-2 раза [P. Summanen, 1996].
Располагая достаточно большим количеством наблюдений за больными, получавшими БТ по поводу УМ в отдаленные периоды, мы поставили перед собой цель исследования: изучить частоту поздних постлучевых осложнений брахитерапии УМ и их клинические особенности.
Для реализации поставленной цели сформулированы следующие задачи:
-
Изучить характер поздних осложнений брахитерапии УМ с учетом локализации опухоли.
-
Выявить их клинические особенности с учетом локализации опухоли.
-
Определить причины и патогенез поздних осложнений, приводящих к удалению глаза.
Научная новизна полученных результатов
На основании комплексного офтальмологического и инструментального обследования в отдаленные сроки больных с пролеченной УМ и анализа результатов патогистологического исследования удаленных глаз установлены причины появления осложнений после БТ, выявлены факторы риска, предложены профилактические мероприятия.
Практическая значимость полученных результатов
Динамическое наблюдение больных после лучевой терапии УМ с учетом топометрии опухоли, особенностей БТ, их соматического состояния, позволит спрогнозировать риск поздних осложнений, снизить их частоту профилактическими мероприятиями.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Брахитерапия УМ сопровождается поздними осложнениями у 75% больных.
-
Обоснованы причины возникновения поздних осложнений БТ увеальных меланом.
-
Выявлена зависимость появления поздних осложнений БТ с учетом локализации опухоли.
-
Предложен патогенез поздних осложнений БТ увеальных меланом, выделены факторы риска их возникновения и предложены меры профилактики.
Внедрение результатов работы в практику
-
Результаты исследования внедрены в клиническую практику офтальмоонкологического центра ОКБ.
-
Основные положения диссертации включены в учебный план циклов профессиональной переподготовки и общего усовершенствования врачей по направлению «Офтальмология».
Апробация работы
Диссертация апробирована на заседании кафедры офтальмологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России и сотрудников ГБУЗ Офтальмологическая клиническая больница ДЗ г. Москвы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Глаукома: реальность и перспектива» (г. Москва, 2008), на научно-практической конференции «Опухоли и опухолевидные заболевания органа зрения» (г. Москва, 2010), на съезде офтальмологов России, секция офтальмология (г. Москва, июнь 2012).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 4 в изданиях, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Характеристика собственных наблюдений
Обследование и лечение пациенты получали в Офтальмологической клинической больнице (ОКБ) и других офтальмологических центрах г. Москвы. Следует отметить, что больные, получавшие БТ в других учереждениях (73 чел.), в дальнейшем наблюдались в ОКБ в сроки от 12 до 264 месяцев (в среднем 104,3± 40,2 мес.) после лечения.
Средний возраст больных составил 56,14 ±12,8 лет (от 17 до 84 года). Срок наблюдения колеблется от 24 до 468 месяцев (в среднем 118,1 ±33,9 мес). До 5 лет наблюдали 35 человек (17,5%), от 5 до 10 лет 96 пациентов (48%), более 10 лет 69 больных (34,5%).
Из таблицы видно, больше пациентов в третьей группе, что соответствует 5-6 десятилетию жизни. Сроки наблюдения у этих больных в среднем 115,5±29,9 месяцев. Следует подчеркнуть, что больший срок наблюдения в среднем 126,9-147,5 месяцев касается пациентов более молодых групп (1-ой и 2-ой) и меньший 100,8-114,7 месяцев в возрастных группах (4-ой и 5-ой). Таким образом, сроки наблюдения за нашими больными в среднем превышали 8 лет.
Осмотр пациентов проводили в динамике: один раз в 3 месяца в течение первых 1,5 лет, затем один раз в полгода в течение 3-х лет и далее 1 раз в год пожизненно. Наблюдаемые нами больные регулярно выполняли УЗИ (или КТ) органов брюшной полости и рентгенографию легких для исключения метастазирования.
У обследуемых больных (200 человек) исходная проминенция опухоли варьировала от 1,4 до 10,3 мм (в среднем 5,47±2,18мм), диаметр основания опухоли колебался от 4,42 до 19,23мм (средний 12,87±3,22мм). Средняя доза облучения на вершину опухоли для рутениевых ОА составила 138,2±15,32 Гр (от 100 до 170 Гр), для стронциевых ОА 275,1±20,42Гр (от 216 до 360 Гр). Доза облучения склеры колебалась для рутениевых ОА от 205 Гр до 1637 Гр (средняя 887,2± 126,4 Гр), для стронциевых ОА от 660 до 2500 Гр (средняя 1509,3±266 Гр).
В 133 глазах (66,5%) опухоль локализовалась постэкваториально (в том числе юкстапапиллярно в 34 глазах), в 67 (33,5%) преэкваториально и экваториально (в том числе цилиохориоидально в 13 случаях). Средние исходные размеры преэкваториальных УМ больше постэкваториальных, соответственно и дозы, получаемые этими образованиями на вершину и на склеру, были выше. Средние сроки наблюдения в этих двух группах практически одинаковые (119 и 114 месяцев). Распределение больных с учетом локализации УМ приведены в табл. 4.
Однократное подшивание ОА проводили 169 больным (84,5%), дважды БТ получил 31 больной (15,5%). Стронциевые ОА были использованы у 34 больных (17%), повторно у 3-х человек, рутениевыми ОА пролечено 166 пациентов (83%), повторно 28 из них. Распределение больных с учетом локализации опухоли, типа использованного ОА, количества проводимых БТ приведены в табл. 5.
При постэкваториальной локализации повторную БТ проводили в 12,8% случаев (17 чел.), при преэкваториальной у 20,9% больных (14 чел.).
Данные по распределению больных с одно- и двухкратным подшиванием рутениевых ОА приведены в табл.6.
Из таблицы видно, что пациенты, получившие одно или двухкратное подшивание рутениевыми ОА имели практически одинаковые средние исходные размеры опухоли. Средние дозы на вершину и склеру, которые эти образования получили, были несколько больше в 1-ой группе. По всей видимости, этого было достаточно для получения положительного эффекта от лечения, 2-ой же группе больных пришлось проводить повторную БТ.
Данные по распределению больных с одно- и двухкратным подшиванием стронциевых офтальмоаппликаторов приведены в табл. 7.
Из таблицы видно, что у пациентов, получивших одно или двухкратное лечение стронциевыми ОА, средние размеры опухоли с преэкваториальной локализацией были больше, чем с постэкваториальной УМ, соответственно средние дозы на вершину опухоли и склеру тоже были больше, чем у постэкваториальных образований.
Данные с учетом сроков и типа использованного после повторной БТ офтальмоаппликатора приведены в табл.8.
Повторная БТ была проведена с использованием ОА с рутением и стронцием, при локализации опухоли постэкваториально в среднем в одни и те же сроки (через 22 мес), при преэкваториальной локализации для стронциевых ОА эти сроки были в 2 раза длиннее, чем для рутениевых ОА.
Учитывая проминенцию и диаметр исходных образований, мы разделили пациентов на три группы по каждой характеристике, согласно классификации ВОЗ. Необходимо отметить, что до брахитерапии пациентов с экстраокулярным ростом (Т4) в наших наблюдениях не было. Данные приведены в табл. 9 и 10.
Из таблицы видно, что преимущественно исследуемые нами пациенты имели средние размеры исходного диаметра УМ (2 гр) - 98 человек. Большие размеры наблюдались в 2 раза реже и представлены в третьей группе (43 человека), причем, с постэкваториальной и преэкваториальной локализацией практически в равном количестве.
Как следует из классификации J.A. Shields [151], ведущей характеристикой для определения размеров УМ является проминенция опухоли, поэтому можно считать, что в наших наблюдениях доминируют опухоли с большими размерами.
Общая характеристика осложнений брахитерапии увеальных меланом
Из 200 наблюдаемых нами больных, осложнения выявлены у 150 пациентов (75%) в сроки от 1 до 216 месяцев (в среднем через 35,8±8,4 мес.) после окончания БТ. Таким образом, у 2/3 всех пациентов после БТ меланомы диагностированы осложнения, которые проявили себя в первые три года после лечения. Это подтверждает вывод I. Puusari (2004) о том, что в течение первых трех лет после БТ развивается больше 80% всех осложнений [134].
В случае с преэкваториальными опухолями осложнения выявлены у 74,6% больных, с постэкваториальной УМ - у 65,2 %.
Распределение больных в зависимости от исходной проминенции УМ, дозы облучения на вершину и на склеру и от количества полученных осложнений приведено в табл. 11. Для этого мы посчитали количество осложнений в каждой из трех групп отдельно и разделили на количество пациентов.
Из таблицы видно, что с ростом проминенции УМ увеличения количества осложнений не наблюдается (одинаковое соотношение количества выявленных осложнений на человека во всех трех группах: 1,15; 1,12; 1,11), но исходный средний диаметр во всех группах соответствует среднему размеру (от 10,8 до 13,8 мм). Зависимости роста апикальной дозы от увеличения исходной проминенцией УМ не прослеживается. Но зато доза облучения склеры растет пропорционально увеличению среднего диаметра УМ, как для стронциевых, так и для рутениевых ОА. Из этого можно сделать вывод, что элевация опухоли не может играть значимую роль в развитии лучевых осложнений.
Распределение больных в зависимости от исходного диаметра УМ, дозы облучения на вершину и склеру и от количества полученных осложнений, приведены в табл.12.
Из таблицы следует, что больше осложнений в группе больных, где диаметр УМ превышает 15 мм (средний 16,7±1,3мм). Средняя доза облучения склеры в этих группах и для рутениевых, и для стронциевых ОА растет по мере увеличения диаметра УМ и максимальна как раз в третьей группе. Необходимо обратить внимание на то, что элевация УМ во 2-ой и 3-ей группах практически одинаковая (5,27 и 5,54 мм), а осложнений больше, как уже было отмечено выше, именно в третьей группе больных. Это еще раз доказывает опосредованную роль проминенции опухоли в развитии лучевых осложнений, но подтверждает теорию влияния дозы облучения склеры в стимуляции постлучевых процессов.
С учетом наличия и количества осложнений 200 пациентов были разделены нами на четыре группы (табл.13): с одним, с двумя, с тремя-четыремя осложнениями и без осложнений. Из таблицы следует, что в третьей группе (с 3-4 осложнениями) оказались самые молодые больные, средний возраст 53,4±13,4 года. Исходные размеры опухоли никак не влияют на количество осложнений, так в четвертой группе они оказались больше, чем в 1-ой и 2-ой. Что касается апикальной и склеральной дозы, прослеживается четкая закономерность: чем больше осложнений в одном глазу, тем выше дозы облучения (как на вершину опухоли, так и на склеру) были использованы для облучения УМ у этих больных, как в случае с рутениевыми, так и со стронциевыми ОА. Диаметр облученной склеры также нарастал от первой к третьей группе. В четвертой же группе пациентов (без осложнений) самые низкие показатели диаметра облученной склеры, апикальной и суммарной дозы. Наличие дополнительного лечения и повторная БТ также увеличивают риск развития постлучевых осложнений. Меньшее количество дополнительных вмешательств перенесли больные четвертой группы, большее число (ТТТ и БТ) в третьей группе пациентов. Сроки наблюдения самые короткие (9 лет) у больных без осложнений и через такой срок вряд ли уже ожидаемы. Это подтверждают наблюдения зарубежных авторов, что заметная тенденция к увеличению числа поздних осложнений в 1,5-2 раза наблюдается только в течение первых 5 лет после БТ [158]. Таким образом, в наших наблюдениях после БТ увеальных меланом в отдаленные сроки (более 9 лет) одно лучевое осложнение в облученном глазу имеет 39,5 % больных, два - 22,5 %, три и более - 13%. Без осложнений наблюдается 25% пациентов.
Как выше было отмечено, из 200 обследованных нами больных, в 34 случаях были использованы стронциевые ОА и выявлено 42 осложнения, в 166 -рутениевые ОА и выявлено 177 осложнений. При отдельном подсчете количественного и процентного соотношения выявленных осложнений, преимущества в той или иной группе установлено не было. Поэтому в некоторых подразделах этой главы, мы будем обобщать рутениевые и стронциевые ОА и говорить о р - излучении.
Вторичная глаукома
Вторичная глаукома (ВГ) в анализируемой группе выявлена у 15 больных. Из них неоваскулярная глаукома (НГ) - у 13. Это составило 6,5%. В двух случаях повышение ВГД было обусловлено закрытием УПК растущей опухолью. Средний возраст больных 56,45±14,7 лет (33-72 года). Мужчин - 3 человека в возрасте 36-54 лет (средний - 47,3±11,2), женщин -12 в возрасте 33-75 лет (средний -58±15,5 лет). Сроки наблюдения за больными 36-264 месяцев (в среднем 147±24,4 мес). В 12 случаях БТ была проведена в виде монолечения, при этом у трех больных транссклеральное облучение меланомы проводили дважды. У 3-х больных БТ предшествовала лазеркоагуляция. Рутениевые О А были использованы у 11 больных, стронциевые ОА были применены в четырех случаях. Проминенция опухоли до лечения в среднем достигала 5,47±2,1мм (1,8-9.6мм), средний диаметр -13,4±3,5 мм (8мм - 19мм). Средняя доза на вершину опухоли при применении рутениевых ОА составила 153,1 Гр, для стронциевых 308 Гр. Средняя доза облучения склеры при использовании рутениевых О А -1026,3 Гр, для стронциевых - 2200 Гр. В 12 случаях глаза энуклеированы в связи с вторичной болящей глаукомой. Появление повышенного внутриглазного давления наблюдали через 3 - 132 месяцев (в среднем через 36,15±11,1мес.) после окончания лечения.
При локализации меланомы в преэкваториальной области (у 4-х больных) признаки НГ были замечены в среднем спустя 69±12,4 месяцев (36-108 мес). У трех больных опухоль локализовалась цилиохориоидально, у одной пациентки при диафаноскопии тень образования выводилась в 3-4 мм от цилиарного тела. Проминенция опухоли в этой группе достигала в среднем 6,44±2,77 мм, а средний диаметр - 17,8±1,3 мм. Однократное облучение опухоли при преэкваториальной локализации было проведено двум больным, возраст которых 33 года. Двукратное облучение применили также двум пациентам, возраст которых 60 и 62 года. Сроки манифестации признаков повышения внутриглазного давления не зависели от характера лечения. К примеру, после однократного облучения опухоли вторичная глаукома развилась через 3 и 9 лет, исходная проминененция опухоли в обоих случаях была большая (7,6 и 9,6 мм), при диаметре 16 и 15 мм соответственно. После двукратного облучения ВГ возникла через 6 и 5 лет, у этих больных исходная проминенция укладывалась в средние значения (3,18 и 5,36 мм), но диаметр опухоли составлял по 19 мм Характеристика больных с НГ, в случае преэкваториальной локализации УМ и изменений в УПК представлена в таблице 17.
Рутениевые ОА в этой группе больных использованы у трех человек, стронциевые О А - у одной пациентки. У всех четырех больных этой группы глаза были энуклеированы в связи с некомпенсированной вторичной глаукомой в достаточно отдаленные сроки с момента окончания лечения (36, 60, 72 и 108 мес). Следует отметить, что у всех четырех больных были применены большие ОА, активная часть которых, а соответственно и диаметр облученной склеры составили 19 мм. Средняя доза на вершину опухоли при применении рутеневых ОА в этой группе (3 пациента) составила 170 Гр, а на склеру 1172,6 Гр. Как было отмечено выше, в одном из этих случаев, стронциевый ОА использовали дважды и в сумме на вершину образования эта больная получила 440 Гр, а на склеру 3400 Гр с перерывом в 36 месяцев.
Характеристика больных с преэкваториальной локализацией меланомы и НГ с учетом срока повышения ВГД представлена в табл. 18. При морфологическом исследовании в двух других глазах в углу передней камеры обнаружены передние синехии, трабекулы были склерозированы и дифференцировались с трудом, шлемов канал в части наблюдений был заполнен кровью, а в радужке отмечали массивный рубеоз и фибротизацию (склероз). Оба случая были представлены веретеноклеточной меланомой (рис.6, рис.7).
В таблице 19 представлены показатели, характеризующие состояние MX до БТ и причины повышения ВГД. Оказалось, что размеры исходной опухоли в этих двух группах практически одинаковые, однако сроки возникновения ВГ отличаются вдвое. Быстрее ВГ развилась у больных, имевших прорастание опухоли в структуры УПК. При морфологическом исследовании выявлены эпителиоидноклетачная и смешанноклеточная меланомы, которые, как известно, обладают более агрессивным течением и видимо это явилось решающим условием продолженного роста в сторону УПК. Клинически при гониоскопии у одной больной опухоль распространялась из цилиарного тела на УПК, у другой - растущая УМ распространилась пигментированным узлом на корень радужки, и ее удалось визуализировать биомикроскопически.У больных с вторичными изменениями в структуре УПК меланома имела веретеноклеточный характер роста. Из табл.19 видно, что у этих пациентов для БТ увеальной меланомы были применены высокие дозы облучения как на вершину опухоли (185 Гр), так и на склеру (1279 Гр). При гониоскопии в этих случаях УПК был закрыт синехиями и новобразованными сосудами, клинически имела место нарастающая неоваскуляризация радужки.
У больных с постэкваториальной локализацией меланомы (11 глаз) повышение офтальмотонуса появилось в среднем через 27,45±9,8 мес. после окончания лечения (см.табл.18). Это в 2,5 раза быстрее, чем в случае с преэкваториальной локализацией УМ. Средние показатели проминенции опухоли в этой группе были, приблизительно, такими же, как и у больных с преэкваториальной локализацией меланомы (5,11±2,8 мм), но максимальный диаметр опухоли оказался значительно меньше, чем в предыдущей группе в 1,5 раз (в среднем 11,7±2,26 мм). Средний диаметр облученной склеры у данных больных составил 18 мм. Хорошо известно, что сетчатка центральной зоны, особенно макулярной области, более ранима за счет наличия аваскулярной зоны (питание здесь осуществляется за счет хориокапиллярного слоя), именно поэтому можно предположить, что сетчатка центральной локализации более чувствительна к облучению и процессы ишемизации в ней протекают быстрее, несмотря на то, что исходный размеры постэкваториальных опухолей в наших наблюдениях, а соответственно и диаметр облученной склеры, были гораздо меньше.
БТ меланом хориоидеи с постэкваториальной локализацией, как монолечение, была применена у 7 больных, в трех случаях облучению опухоли предшествовала лазеркоагуляция, у одного больного для разрушения опухоли трансклеральное облучение проводили дважды. Рутениевые ОА были использованы в 8 случаях, стронциевые ОА в 3-х. Средняя доза на вершину опухоли у этих больных составила при рутениевых ОА 146,7±34,9 Гр, для стронциевых 264±42,3 Гр, средняя суммарная доза была 971,4 ±368,6 Гр для рутениевых и 1826,6±660,4 Гр для стронциевых ОА (табл. 20).
Нейроретинопатия
В собственных наблюдениях выявлено 84 случая нейроретинопатии (НРП) в исходе брахитерапии УМ, что составило 42% от общего числа больных. С постэкваториальной локализацией опухоли в 60 случаях (45,11%), с преэкваториальной локализацией в 24 глазах (35,8%).
Постэкваториально опухоль локализовалась в 60 глазах. Средний возраст этих больных 58,38±13,2 лет (37 - 82 года), исходная проминенция опухоли 4,07±2,31мм (1,4 - 9,65мм), а ее диаметр 10,49±5Д1мм (4,42 - 19 мм). Средний диаметр облученной склеры 17,7 мм. В 18 случаях опухоль располагалась юкстапапиллярно и независимо от исходного диаметра опухоли, использовали О А с вырезом и активной частью 19 мм. Средние сроки появления НРП в этой группе 25,2±6,6 мес.
В 8 случаях БТ проводили дважды, у 28 больных дополнительно применяли ТТТ до или после БТ. У 28 пациентов лечение ограничено монобрахитерапией. Исходом лечения явился хориоретинальный рубец в 51 случаях (85% пациентов), энуклеация по поводу продолженного роста опухоли в 4 случаях (6,6%), в 5 глазах(8,4%) имеется остаточная опухоль, процесс стабилизирован.
Таким образом, в наших исследованиях у. 56 из 60 больных отмечен положительный результат БТ. Поэтому, приведенное В. Каап и соавт. [102] заключение о том, что высок риск рецидива опухоли, располагающейся постэкваториально, не оправдывается, но подтвержден тот факт, что НРП является положительным прогностическим фактором для ожидания полной регрессии опухоли, т.к. является критерием оценки степени ишемизации сетчатки. Это подтверждает и тот факт, что исход лечения у пациентов с постэкваториальной локализацией опухоли и не имеющих НРП, заканчивается хориоретинальным рубцом всего в 42,5% случаях (31 больной), в 23,3% (17 случаев) стабилизацией процесса и в 34,2% случаях (25 больных), лечение закончилось энуклеацией.
Преэкваториально опухоль локализовалась у 24 больных. Средний возраст 54,6±12,1года (33-74года), исходная средняя проминенция УМ 5,41 ±2,49 мм (1,43 - 8,5 мм), а ее диаметр 12,8 ±6,1мм (3,91- 19 мм). Средний диаметр облученной склеры 18,4 мм. Средние сроки появления НРП в этой группе 34,2±8,2 месяца. Встает вопрос о том, возможно ли развитие НРП у пациентов с преэкваториальной локализацией УМ. Исходя из стандартных размеров глаза (ПЗО 24 мм, а полуокружность глаза 33,7 мм), при лечении УМ с преэкваториальной локализацией, особенно с использованием ОА больших размеров (как в нашем случае средний диаметр облученной склеры 18,4 мм), как правило, в зону облучения попадает и постэкваториальная зона, на расстоянии 2-9 мм от экватора кзади, а это значит, что имеет место лучевая реакция со стороны тканей заднего полюса глаза.
В 4-х случаях у пациентов с преэкваториальной локализацией меланомы БТ проводили дважды. У 16 пациентов применяли монобрахитерапию, дополнительное лазерное лечение было использовано в 5 случаях. Исходом лечения в подавляющем большинстве явился хориоретинальный рубец ( в 18 случаях из 24), энуклеация по поводу продолженного роста опухоли была проведена только у 2-х больных, а в 4-х глазах имела место остаточная опухоль.
Проанализирована зависимость сроков возникновения НРП от возраста больных и локализации опухоли. Пациенты были разбиты на 4 группы. Данные приведены в табл.25.
Из таблицы следует, что самое раннее развитие НРП у пациентов с юкстапапиллярной локализацией УМ, в среднем через 20,65±6,8 мес, далее следуют опухоли с постэкваториальной локализацией - через 26,9±6 мес, и уже за ними - преэкваториальные образования - через 34,2±8,2 мес. Хотя группы и несопоставимы, все же можно думать, что при преэкваториальной локализации меланомы НРП появляется позже. Есть основания полагать, что в основе более длительных сроков развития НРП, могут играть роль особенности васкуляризации сетчатки и ДЗН.
Если рассматривать больных по возрастам, то можно проследить увеличение сроков проявления НРП в старших группах при любой локализации УМ.
Вероятно, это связано с менее выраженной лучевой реакцией за счет возрастных фиброзных изменений в склере в зоне склерального кольца. Так В.В. Вит (2003) отмечает, что склера с возрастом утолщается с изменением ее эластичноси и увеличением содержания воды, она становится менее растяжимой, меняется ее качественный состав в виде отложений липидов, холестерина и солей кальция [26]. Принято считать, что сроки появления НРП в постлучевом периоде тем меньше, чем выше доза облучения склеры [112,158].
Наши наблюдения так же показывают, что при локальном разрушении опухоли трансклерально и транспупилярно (БТ+ЛК), важную роль играет доза облучения склеры. Данные представлены в табл. 26.
Из таблицы следует, что как для постэкваториально, так и для преэкваториально расположенных опухолей, сроки возникновения НРП сокращаются по мере увеличения дозы облучения на склеру. Необходимо еще раз отметить, что позже НРП развивается при преэкваторильной локализации опухоли во всех группах. Это, видимо, связано с особенностью кровоснабжения глаза. Более чувствительные к облучению структуры, близкие к ДЗН и макулярной зоне. Так же можно предположить, что чем дальше опухоль находится от центральной зоны, тем меньшее облучение получают ткани заднего полюса глаза и тем длительнее следует ожидать возникновение лучевой реакции. Из таблицы видно, что по мере увеличения дозы облучения (более 1000 Гр), сроки возникновения НРП резко сокращаются и становятся практически одинаковыми как для пре -, так и постэкваториальных УМ (19,1 ±6,4 мес. и 20,1±8,2 мес).
Несмотря на то, что процент развития НРП при преэкваториальной локализации опухоли оказалась ниже (35,8% против 45,11 %), выявлено, что у больных с преэкваториальной локализацией УМ склеральная доза облучения выше в целом на 200 Гр как для рутениевых ОА, так и для стронциевых ОА (табл.27). Это еще раз объясняет причину возникновения НРП при отдаленном расположении опухоли от ДЗН. Следует отметить, что диаметр облученной склеры в этих группах отличался незначительно (на 0,7 мм).
Таким образом, есть основания полагать, что в развитии постлучевой НРП играет роль локализация опухоли и доза облучения.склеры над меланомой.
Дополнительные вмешательства (лазерное или повторная БТ) усиливают ишимизацию уже и так страдающей сетчатки. Это и является причиной сокращения сроков развития НРП. Данное положение иллюстрирует табл. 28.
Из таблицы видно, что самые ранние сроки развития НРП появляются после дважды проведенной БТ как для пост- так и для преэкваториальных УМ (8±2,8 мес. и 21±9,5 мес. соответственно). Но при преэкваториальных опухолях НРП все же развивается медленней. Обращает на себя внимание, что применение после двух БТ лазерного лечения не усугубляет течение патологических процессов в сетчатке, и в этой группе мы наблюдали длительные сроки развития НРП (на 7 мес. длиннее) как для пост- так и для преэкваториальных образований. Более наглядно эти данные представлены на рис. 16.
