Введение к работе
Актуальность проблемы. Постоянно растущая частота аномалий рефракции - 30% населения Земли являются миопами (Либман Е.С., 1978; Аветисов С.Э., 1986)- позволяет считать решение проблем, связанных с патологией преломляющего аппарата глаза, актуальным для большого числа пациентов и врачей.
Основным способом коррекции аметропии остаются очки и контактные линзы. Однако некоторые принципиально важные недостатки консервативной коррекции (очковая коррекция: косметическая неудовлетворенность, опасность травмы глаза поврежденными очками, неудобство при вожднении автомобиля; контактные линзы: особенности ухода, постоянная опасность инфицирования) объясняют тот интерес, что проявляют офтальмологи к хирургическим способам коррекции аметропии.
Современная офтальмохирургия предлагает для коррекции аметропии широкий спектр методик: радиальную кератотомию (Федоров С.Н., 1981), эпикератопластику (Краснов М.М., 1970, 1979), кератомилез (Краснов М.М., 1970), эктракцию прозрачного хрусталика с имплантацией интраокулярной линзы или без нее (Туманян Э.Р., 1988; Двали М.Л., 1989).
Недостатки данных методов хирургической коррекции патологии рефракции (сниженная эффективность, трудности прогнозирования результата воздействия, неоправданная интенсивность вмешательства) обусловили поиски безопасного и эффективного способа коррекции аметропии и позволили обратиться к идее использования в рефракционной хирургии возможностей лазерного излучения.
Атравматичность, бесконтактность воздействия и возможность строгого расчета дозирования действия определили нишу лазера в офтальмохирургии и позволили в ряде случаев отойти от технологий "ножевой" хирургии. Принципиально важной вехой в истории лазерной микрохирургии роговицы стала публикация работы Trokel в 1983 году, посвященная возможности удаления ткани роговой оболочки с помощью лазера с длиной волны 193 нм. Данная методика позволила с микронной точностью определять интенсивность лазерного воздействия, что послужило толчком к использованию эксимерного лазера при аномалиях рефракции и патологии роговой оболочки.
Сочетание микрохирургических методов и действия лазерного луча обусловило появление технологий, ранее недоступных офтальмохирургам. Технические разработки позволили уменьшить травмирование роговицы при воздействии экимерного лазера. Переход от полноапертурной абляции к ротационно-щелевидной и к методу "летающей точки" позволил получить максимально гладкую поверхность зоны абляции.
bfarnn пряппппягярт ИЗМЄНЄНИЄ
НОТЕКЛ [
Одним из основных способов эксимерлазерной коррекции аметропии стала фоторефракционная кератэктомия. кривизны передней поверхности роговицы п >d№ft^ftHftfl!tt#tettA4 удаления
поверхностного эпителия с помощью лазерной абляции. При фоторефракционной кератэктомии изменение кривизны роговой ободочки осуществляется с помощью компьютерного управления и использования специально разработанных программ, что определяет высочайшую точность оптической коррекции роговицы. Эффективность манипуляции в целом позволяет использовать возможности метода в педиатрической практике (Аветисов С.Э., 2002), для коррекции пресбиопии (Рудакова Т.Э., 2001) и астигматизма (КуренковВ.В., 1998).
Выделены основные осложнения фоторефракционной кератэктомии: ранние (роговичный синдром, бактериальный кератит) и поздние (длительная эпителизация роговицы, субэпителиальные помутнения роговицы (флер), регресс рефракции, повышение внутриглазного давления, синдром "сухого глаза") (Фиронов Д.В., 2001; Кашникова ОА, 2001, G. Baikoff, 2004).
Однако, несмотря на большое количество работ, посвященных фоторефракционной кератэктомии в коррекции аметропии, многие аспекты данной проблемы нуждаются в дальнейшем внимательном изучении. Так, современная офтальмохирургия не сформировала единого взгляда на интраоперационный и послеоперационный алгоритмы профилактики и медикаментозного лечения осложнений фоторефракционной кератэктомии. В стадии изучения находятся способы профилактики и лечения субэпителиального помутнения (флера) роговицы, являющегося основной причиной снижения зрения после операции. Остаются сформированными протоколы ведения пациентов после лазерного вмешательства, направленные на уменьшение выраженности роговичного синдрома после фоторефракционной кератэктомии как состояния, доставляющего наибольшие страдания пациентам в ближайшем послеоперационоом периоде. Малоисследован вопрос развития реактивной офтальмогипертензии в ближайший послеоперационный период, и синдрома "сухого глаза" - в отдаленный послеоперационный период поле фоторефракционной кератэктомии. В каждом Центре эксимерлазерной коррекции зрения используется собственная схема ведения пациентов, профилактики и лечения нежелательных исходов лазерного вмешательства.
Изучение данных вопросов является актуальной проблемой современной рефракционной хирургии.
Цель настоящей работы - оптимизация эффективности профилактики развития осложнений у пациентов после фоторефракционной кератэктомии.
Задачи работы:
1. Исследовать эффективность модификации метода фоторефракционной
кератэктомии в сравнении с общепринятой методикой в профилактике
развития послеоперационных осложнений.
2. Оценить влияние различных методов медикаментозной профилактики на
частоту развития осложнений фоторефракционной кератэктомии.
3. Определить эффективность ультразвуковой кератопахометрии и альгезиметрии в прогнозировании развития помутнений роговицы у пациентов после фоторефракционной кератэктомии.
Научная новизна. Впервые доказана высокая эффективность модификации метода фоторефракционной кератэктомии в снижении частоты послеоперационных осложнений.
Оценена эффективность применения бринзоламида в профилактике реактивной офтальмогипертензии после фоторефракционной кератэктомии.
Изучена роль глазных гелевых препаратов в ускорении эпителизации, профилактике развития помутнений роговицы и лечения синдрома "сухого глаза" после фоторефракционной кератэктомии.
Доказана эффективность использования ультразвуковой
кератопахометрии и альгезиметрии в прогнозировании развития помутнений роговицы у пациентов после фоторефракционной кератэктомии.
Практическая значимость работы. Установленная в процессе исследования эффективность модификации метода фоторефракционной кератэктомии в профилактике развития осложнений повышает результативность операции и является важным звеном практической офтальмологии.
Предложенные рекомендации по медикаментозной профилактике осложнений после фоторефракционной кератэктомии позволяют предупредить развитие нежелательных исходов метода и повысить качество жизни пациентов.
Положения, выносимые на защиту.
Эффективность модификации метода фоторефракционной кератэктомии в профилактике развития послеоперационных осложнений.
Эффективность применения селективного блокатора карбоангидразы бринзоламида в профилактике реактивной офтальмогипертензии после фоторефракционной кератэктомии.
Использование глазных гелевых препаратов для ускорения эпителизации роговицы, профилактики развития помутнений роговицы и лечения синдрома "сухого глаза" после фоторефракционной кератэктомии.
Использование методов ультразвуковой кератопахометрии и альгезиметрии в прогнозировании развития помутнений роговицы у пациентов после фоторефракционной кератэктомии.
Внедрение результатов исследований.
Практические рекомендации, разработанные в процессе выполнения научных исследований, внедрены в работу "Центра реконструктивной офтальмологии и пластической хирургии лица", г.Екатеринбург; глазных отделений Свердловской областной клинической больницы № 1, Свердловского областного клинического психоневрологического госпиталя для ветеранов войн, г.Екатеринбург; Клинической офтальмологической больницы, г.Киров; глазной клиники ООО "Мединвест", г.Челябинск.
Материалы исследований используются в лекционном материале, практических занятиях по подготовке врачей на тематических циклах повышения квалификации офтальмологов на кафедре глазных болезней Уральской государственной медицинской академии г. Екатеринбурга, при подготовке врачей - интернов и клинических ординаторов.
Апробация работы. Материалы исследований доложены и обсуждены
на заседаниях Свердловского Областного научного общества офтальмологов
2002 -2004 г.г., г.Екатеринбург; на IX Российском Национальном конгрессе
'Человек и Лекарство", г.Москва, 2002 г.; на Конкурсе молодых ученых
СОКБ 1, г.Екатеринбург, 2002 г.; на Межрегиональной научной конференции
"Актуальные проблемы офтальмологии", г.Ижевск, 2003 г.; на
Межрегиональной научной конференции "Здравоохранение Урала",
г.Екатеринбург, 2003 г.; на Международной научно - практической
конференции "Актуальные вопросы офтальмологии", г. Алматы, 2004 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ.
Структура и объем диссертации: работа состоит из введения, трех
