Введение к работе
Актуальность проблемы
Послеоперационные инфекционные осложнения, в том числе эндофтальмит, являются крайне опасными осложнениями глазной хирургии, в структуре которой преобладает экстракция катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ). По данным различных авторов частота возникновения послеоперационного эндофтальмита колеблется в пределах 0,05-1,77% [Величко В.А. с соавт., 2004; Barry P. et al., 2006; Carrim Z.I. et al., 2009; Eifrig C.W. et al., 2002; Montan P. et al., 2002], а частота увеитов достигает 13% [Максимов В.Ю. с соавт., 2004].
Наиболее часто послеоперационные эндофтальмиты вызываются микрофлорой век и конъюнктивы, которые не являются стерильными [Arantes Т.Е. et al., 2006; Speaker M.G. et al.. 1991; Та C.N. et al., 2003]. При отсутствии профилактической санации конъюнктивальной полости с использованием антибактериальных препаратов, потенциальные возбудители инфекции обнаруживаются на конъюнктиве в 47-78%, а на коже век в 100% [Околов И.Н. с соавт., 2008; Mistlberger A. et al., 1997; Та C.N. et al., 2003].
Микроорганизмы, обитающие на конъюнктиве и веках, представляют потенциальную опасность, так как, попадая во внутриглазные структуры во время и после операции, могут вызывать послеоперационные осложнения [Speaker M.G. et al., 1991; Wallin Т. et al., 2005].
Существуют различные методы антибиотикопрофилактики послеоперационных осложнений: назначение антибактериальных глазных капель, добавление антибиотиков в растворы для ирригации, а также внутрикамерное и/или субконъюнктивальное их введение в конце операции.
Эффективность внутрикамерного введения цефуроксима и ванкомицина после операции была подтверждена многоцентровым исследованием Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (ESCRS) [Barry P. et al., 2006]. Однако отсутствие лекарственной формы этих препаратов для внутрикамерного введения, риск развития инфекционных и неинфекционных осложнений при выполнении инъекций, а также растущая резистентность к ванкомицину ограничивают использование этого метода профилактики. [Axer-Siegel R. et al., 1999; Chang D.F. et al., 2007; Gupta M.S. et al., 2005].
Несмотря на широкое применение субконъюнктивальных инъекций непосредственно после операции, эффективность данного метода профилактики эндофтальмитов не доказана [Schmitz S. et al., 1999; Sehmann O.J. et al., 1997]. Возможно, это связано с тем, что используемые препараты не оказывают должного антибактериального воздействия на большинство возбудителей воспаления.
В настоящее время большинство врачей в предоперационном периоде назначают короткий курс антибиотиков в каплях. Ряд исследователей предлагает применять капельные формы антибактериальных препаратов в день операции [Ermis S.S. et al., 2004; Mino de Kaspar H. et al., 2008; Та C.N. et al., 2007]. В то время как другие авторы отмечают более высокую эффективность длительного (в течение двух-трех дней) назначения антимикробных препаратов [Inoue Y. et al., 2008; Lofoco G. et al, 2005; Ong-Tone L., 2007].
Однако следует помнить, что увеличение частоты и продолжительности закапываний снижает вероятность соблюдения пациентом рекомендаций врача, при этом нарушается режим дозирования и снижается эффективность проводимой терапии [Shaya F.T. et al., 2002].
В настоящее время все больше офтальмохирургов в качестве препаратов для предоперационной подготовки и послеоперационного
ведения выбирают фторхинолоны III и IV поколения [Астахов СЮ. с соавт., 2008; Вохмяков А.В. с соавт., 2007; Chang D.F. et al. 2007; Mino de Kaspar H., 2008].
ESCRS рекомендует местное применение левофлоксацина в комбинации с вігутрикамерньш введением цефуроксима и использованием 5% водного раствора повидон-йода [Barry P. et al., 2007]. По данным Американского общества катарактальных и рефракционных хирургов (ASCR.S), офтальмологи США в последние годы успешно используют до и после операции моксифлоксацин и гатифлоксацин, которые принадлежат к четвертому поколению фторхинолонов [Chang D.F. et al., 2007; Eifrig C.W. et al., 2002; Moshirfar M. et al., 2005; Ong-Tone L., 2007].
Таким образом, в настоящее время в офтальмохирургии отсутствует единое мнение не только о кратности применения, но и о выборе группы антимикробных препаратов. Поэтому поиск и разработка оптимальной схемы антибиотикопрофилактики инфекционных осложнений, сочетающей высокий бактерицидный эффект, низкую токсичность и удобство использования, а также оценка ее эффективности и безопасности являются актуальными задачами хирургии катаракты.
Цель исследования - разработать рациональные схемы
антибиотикопрофилактики послеоперационных инфекционных
осложнений факоэмульсификации катаракты и оценить их эффективность.
Задачи исследования:
Провести ретроспективный анализ частоты развития послеоперационных инфекционных осложнений факоэмульсификации катаракты в Санкт-Петербургском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова за период 2000-2008 гг.
Установить частоту выделения нормальной микрофлоры конъюнктивы глаза у пациентов перед экстракцией катаракты, изучить ее
видовой состав.
Определить частоту развития инфекционных осложнений после проведения факоэмульсификации катаракты в зависимости от использования различных схем профилактики и групп антибактериальных препаратов.
На основании клинических и лабораторных данных оценить эффективность применяемых схем профилактики и групп антибактериальных препаратов.
Оценить влияние конструктивных особенностей роговичного тоннельного разреза по данным оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза на частоту инфекционных осложнений.
Научная новизна исследования
- Разработаны схемы периоперационной антибиотикопрофилактики
инфекционных осложнений, в том числе для амбулаторной хирургии
катаракты малых разрезов.
Впервые проведена сравнительная оценка нового фторхинолона III поколения левофлоксацина в сравнении с фторхинолоном II поколения офлоксацином и аминогликозидом тобрамицином для периоперационной профилактики.
Проведена клиническая апробация предложенных схем у пациентов с катарактой.
Изучены микробиологические и клинические показатели эффективности предложенных схем и проведена их сравнительная оценка.
Проведена оценка клинических признаков воспалительной реакции в послеоперационном периоде с учетом состояния послеоперационного разреза по данным оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза.
Практическая значимость исследования
Предложены новые эффективные схемы периоперационной антибиотикопрофилактики инфекционных осложнений хирургии катаракты малых разрезов, позволяющие получить выраженную эрадикацию микроорганизмов на конъюнктиве глаза и физиологическое течение послеоперационного периода. При минимальной кратности и длительности назначения препарата режим дозирования не изменяет привычный образ жизни пациента и позволяет избежать нарушения рекомендаций врача. Применение антибактериальных препаратов по разработанным, в частности одночасовой, схемам профилактики позволяет сократить сроки подготовки больных с катарактой к оперативному вмешательству, что приобретает актуальность при оказании высокотехнологичной стационар-замещающей офтальмологической помощи.
Основные положения, выносимые на защиту
Периоперационное назначение местных антимикробных препаратов является эффективным и безопасным методом профилактики инфекционных осложнений.
При использовании одночасовой схемы профилактики наибольшим антимикробным эффектом по эрадикации микроорганизмов обладал тобрамицин, а при двухдневной схеме тобрамицин, офлоксацин и левофлоксацин действовали с равной эффективностью.
Клинические результаты применения антибактериальных препаратов по одночасовой схеме не уступают таковым при двухдневной схеме.
Оптическая когерентная томография переднего отрезка является дополнительным объективным методом оценки операционного разреза после факоэмульсификации катаракты.
Внедрение в практику
Разработанные схемы антибиотикопрофилактики
послеоперационных инфекционных осложнений внедрены в практическую деятельность Санкт-Петербургского филиала ФГУ МНТК "Микрохирургия глаза" им.акад. С.Н. Федорова.
Материалы используются на занятиях первичной специализации врачей, при обучении интернов и клинических ординаторов кафедры офтальмологии с курсом детской офтальмологии ГОУ ДПО СПб МАЛО, при обучении микрохирургов в учебно-тренажерном центре Wetlab на базе СПб филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
II конференции офтальмологов Русского Севера (Вологда, 2007 г).
VII съезде офтальмологов республики Беларусь (Минск, 2007 г).
Юбилейной конференции «Поражения органа зрения», посвященной 190-летию кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2008 г).
XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008 г).
Научно-практической конференции "Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза" (Уфа, 2008 г).
VIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения - 2009» (Москва, 2009).
XXV Congress of the ESCRS (Stockholm, 2007).
XXVI Congress of the ESCRS (Berlin, 2008).
Заседаниях кафедры офтальмологии с курсом детской офтальмологии ГОУ ДПО СПб МАЛО.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 3 по перечню ВАК Минобранауки РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследований, трех глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 21 рисунком. Список литературы включает 174 источника (30 отечественных и 144 зарубежных).
