Введение к работе
Актуальность проблемы
Последние годы ретинопатия недоношенных (РН) становится одной из важнейших причин слепоты и слабовидения во всём мире [Катаргина Л.А., Хватова А.В., Коголева Л.В., 2005; Gilbert С, 2006]. Несмотря на значительные достижения в изучении РН, многие вопросы, касающиеся этиологии и патогенеза, особенностей течения и лечения этого заболевания, остаются недостаточно ясными. Изучение факторов риска, разработка методов диагностики и профилактики данной патологии являются одной из значимых проблем неонатологии и офтальмологии [Володин Н.Н., 2006]. В настоящее время выделяют три фазы этого заболевания - активная, саморегресса или обратного развития заболевания после различных видов лечения и рубцовая. В среднем продолжительность активной фазы заболевания составляет 3-6 месяцев жизни ребёнка [Сайдашева Э.И., Сомов Е.Е., Фомина Н.В., 2006]. Что касается рубцовой фазы заболевания, то клинические его проявления до сих пор остаются матоизученными [Рудник АЛО., 2006].
С появлением высокотехнологического диагностического оборудования расширились возможности прижизненной оценки состояния сетчатки на основе применения оптической когерентной томографии (ОКТ), цифровой ретиноскопии на педиатрической системе Ret Cam, цветового дуплексного сканирования (ЦДС) у детей с РН [Терещенко А.В., 2007; Рудник А.Ю., 2007; Николаева Г.В., 2007; Асташева И.Б., Сидоренко Е.И., 2009]. Однако, комплексное применение этих методов в оценке течения РН требует дальнейшего изучения.
В настоящее время, для лечения РН используются хирургические и консервативные методы лечения. Что касается консервативного лечения, в отдельных публикациях представлены данные об эффективности применения нейропротекторнои терапии, в том числе, ретиналамина в
\
активной фазе PH. [Коголева Л.В. и соавт., 2009]. Однако, не изучено применение ретиналамина в сочетании с другими методами консервативного лечения РН в рубцовой фазе.
С учетом возможностей метода ОКТ в оценке микроструктурных изменений макулярной области сетчатки (МО) и ЦДС для изучения состояния локальной гемодинамики комплексный метод представляет научный и практический интерес как в мониторинге, так и в оценке эффективности проводимого лечения у больных с РН.
Изложенное выше послужило предпосылкой выполнения данного исследования, целью которого явилось повышение эффективности диагностики, прогнозирования развития ретинопатии недоношенных и оценка анатомо-функциональных исходов ее лечения в рубцовой фазе.
Для достижения цели были определены следующие задачи:
1. Определить дополнительные факторы риска развития ретинопатии
недоношенных и разработать на этой основе способы раннего выявления
и прогнозирования заболевания.
2. Изучить состояние органа зрения и особенности клинических
проявлений офтальмопатологии в рубцовой фазе РН.
3. Разработать объективные дифференциально-диагностические
критерии различных стадий РН в рубцовой фазе по данным оптической
когерентной томографии и цветового дуплексного сканирования.
4. Оценить методами ОКТ и ЦДС эффективность комплексной терапии
рубцовой фазы РН.
Научная новизна
Анализ клинического материала (378 недоношенных детей) позволил установить дополнительные факторы риска развития и прогрессирования РН. Выявлена частота и характер сопутствующих рефракционных, глазодвигательных нарушений и заболеваний зрительного нерва при РН в рубцовой фазе.
Впервые установлены дифференциально-диагностические признаки различных стадий РН в рубцовой фазе на основе данных ОКТ и ЦЦС.
Выявлены особенности центральной гемодинамики (передняя мозговая артерия), локальной гемодинамики (центральная артерия сетчатки) и определена значимость методов ОКТ и ЦЦС в оценке комплексного лечения различных стадий РН в рубцовой фазе.
Практическая значимость
На основании определения дополнительных факторов риска развития РН разработаны рекомендации по выявлению заболевания на ранних стадиях во время профилактических осмотров недоношенных детей.
Разработана тактика ведения больных с РН в рубцовой фазе на основе анализа сопутствующей офтальмопатологии.
Предложены дифференциально-диагностические критерии различных стадий РН в рубцовой фазе, позволяющие повысить эффективность диагностики.
Установленная высокая диагностическая значимость ОКТ, ЦЦС в оценке эффективности проводимого комплексного лечения обосновывает целесообразность его широкого применения в клинической практике.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Вновь выявленными дополнительными факторами риска развития и
тяжелых форм ретинопатии недоношенных являются: прибавка к массе
тела 170 г и менее в 1-ый месяц жизни ребенка, снижение уровня НЬ до
100 г/л и менее в 1-ый месяц жизни ребенка, снижение количества
эритроцитов до 3,5-1012 г/л и менее в 1-й месяц жизни ребёнка.
2. Для детей в рубцовой фазе РН характерна полиморфная
офтальмологическая патология, затрагивающая все анатомические
структуры глазного яблока и его вспомогательных органов. Рубцовая фаза
РН характеризуется высокой частотой рефракционных аномалий,
преобладающим видом среди которых является миопия. Скорость
прогрессирования миопии у детей с РН значительно (в 3 раза) выше, чем у детей-миопов без РН.
ОКТ (объём макулярной области, толщина сетчатки в фовеа, толщина сетчатки у края фовеа) позволяет выявить тонкие морфологические и морфометрические изменения макулярной области сетчатки у детей на различных стадиях рубцовой фазы РН. Допплерографическое исследование (систолическая скорость кровотока, пульсационный индекс, индекс резистентности) способствует дифференциальной диагностике различных стадий рубцовой фазы РН.
Комплексная схема лечения детей с ретинопатией недоношенных, включающая назначение ретиналамина 2,5 мл п/б №10, кортексина 10,0 мг в/м №10, электростимуляции, магнитотерапии №10 улучшает морфометрические показатели сетчатки.
Внедрение результатов исследования в практику
Основные результаты работы внедрены в клинике Уфимского НИИ глазных болезней, в РКОБ Республики Татарстан, в детских поликлиниках города Набережные Челны, в Тукаевской НРБ, в глазном отделении ДРКБ Республики Татарстан.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на:
- Ассоциации офтальмологов Республики Башкортостан (г. Уфа, март
2007);
- Межрегиональной конференции, посвященной патологии зрения
детского возраста (г. Екатеринбург, октябрь 2007);
Республиканской конференции, посвященной теме «Новые технологии в офтальмологии» (г. Казань, февраль 2008);
конференции «Инновационные технологии в офтальмологии» (г. Уфа, май 2008);
- заседаниях офтальмологического общества (г. Набережные Челны,
апрель 2007, сентябрь 2008);
- конференции «Актуальные проблемы офтальмологии детского возраста» (г. Оренбург, декабрь 2008).
Апробация диссертации проведена на заседании Ученого Совета Уфимского НИИ глазных болезней (Уфа, 2010).
Публикации
В ходе работы было опубликовано 9 научных статей, в том числе одна $ статья - в печати, рекомендуемой ВАК РФ.
Разработаны две методические рекомендации: «Способы прогноза возникновения тяжёлых форм ретинопатии недоношенных», «Прогнозирование функциональных результатов лечения детей с рубцовой фазой РН».
Получен 1 патент РФ №2338193 10.11.2008 «Способы прогнозирования развития РН», и получено одно положительное решение по заявке на изобретение № 2009 106688/14/008927 27.01.2010 «Прогнозирование остроты зрения у детей в рубцовой фазе РН».
Структура и объём работы
Диссертация изложена на 120 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 280 источников (118 отечественных и 162 иностранных авторов). Работа содержит 18 таблиц и 17 рисунков.
