Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Понятие о качестве жизни в медицине 13
1.2. Методы исследования качества жизни пациентов в офтальмологии 20
1.3. Хирургия катаракты и качество жизни больного 33
1.4. Особенности выполнения факоэмульсификации катаракты в атипичных случаях 40
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Общая характеристика больных 47
2.2. Методы исследования 56
2.3. Статистическая обработка данных 60
Глава 3. Результаты хирургического лечения больных катарактой с оценкой качества жизни
3.1 Клинические показатели больных катарактой до и после хирургического лечения 62
3.2.Применение разработанного опросника у пациентов до и после хирургического лечения катаракты 68
Глава 4. Технология факоэмульсификации при узком ригидном зрачке
4.1. Предоперационная подготовка пациентов с узкими ригидными зрачками 75
4.2. Техника выполнения факоэмульсификации при ригидном зрачке 77
Глава 5. Сравнительная оценка результатов амбулаторного и стационарного проведения факоэмульсификации у больных катарактой с использованием показателей качества жизни
5.1. Предоперационное обследование пациентов и техника выполнения факоэмульсификации 85
5.2. Функциональные результаты хирургического лечения больных в стационаре и амбулаторных условиях 92
5.3. Оценка результатов факоэмульсификации с помощью показателей
Заключение 117
Выводы 127
Практические рекомендации 128
Список используемой литературы 129
- Методы исследования качества жизни пациентов в офтальмологии
- Клинические показатели больных катарактой до и после хирургического лечения
- Предоперационная подготовка пациентов с узкими ригидными зрачками
- Предоперационное обследование пациентов и техника выполнения факоэмульсификации
Введение к работе
Актуальность темы.
В нашей стране наблюдается неуклонный рост, как абсолютного числа больных, так и пациентов с глазными недугами. За период 1999-2003 гг. таких больных стало больше на 5042856 человек, что соответствует приросту уровня на 1704,1 больных на 100000 взрослого населения страны (Щава А.И., 2008). В частности, увеличение уровня заболеваемости катарактой отмечено практически во всех странах мира (Майчук Ю.Ф., 2003; Должич Г.И., 2003; Либман Е.С., Шахова Е.В., 2003; Klein В., Klein R., 1985; H.Hirvela et all., 1995; D.C. Minassian et all., 2000; I. Kocur, 2003; S. Resnikof, 2003). Академик H.A. Пучковская и (1984) и M.X. Хамидова (1991) отметили наличие помутнений в хрусталике почти у 70% лиц старше 60 лет. А инвалидность вследствие катаракты у лиц старше 60 лет составляет 14%, поэтому это заболевание можно считать проблемой государственной важности (Либман Е.С., Шахова Е.В., 2002). Среди больных катарактой лидирующее место (76-80%) занимают лица пенсионного возраста (Тахчиди Х.П., 2003). Но люди пенсионного возраста не стремятся оградиться от окружающего мира, а наоборот, продолжают активно работать, принося пользу обществу. Поэтому для этой категории пациентов важно иметь качественное зрение.
Темпы роста заболеваемости старческой катарактой в два раза опережают темпы роста общей численности населения, это связано с усовершенствованной передачей информации, с обеспечением производственных процессов, экономической обстановкой (Шабалин В.Н. и соавт., 2004).
Каждый год в России выполняется более трехсот тысяч операций экстракции катаракты, в мире - около 15 миллионов. Более 60 % операций,
6 выполняемых в офтальмологических учреждениях мира, проводятся по поводу катаракты (Азнабаев М.Т., 2003).
Население Земли к 2020 году увеличится с 6 до 8 миллиардов, число лиц старше 45 лет возрастет с одного до двух миллиардов (Resnikoff S., 2003). Чтобы ликвидировать слепоту в мире от катаракты к 2020 году, необходимо выполнять в каждой стране около 3000 операций на 1 миллион населения в год (Kocur I., 2003). Учитывая данное состояние, Всемирная организация здравоохранения в 1999 году дала старт международной программе «Ликвидация устранимой слепоты в мире. Зрение - 2020». Основными направлениями этой программы являются: подготовка врачей-офтальмологов, создание инфраструктуры и надлежащих технологий лечения.
Современная хирургия катаракты базируется на преимущественном использовании малотравматичных технологий малых разрезов. Арсенал методов чрезвычайно широк и отличается не только по разрушающей хрусталик энергии (ультразвуковая, лазерная, механическая), но и по многочисленным вариантам выполнения хирургического вмешательства. Среди энергетических технологий хирургии катаракты факоэмульсификация является приоритетным высокотехнологичным методом в ведущих отечественных и зарубежных клиниках (Learning D.V., 1999; Краснов М.М., 2000; Балашевич Л.И., 2002; Малюгин Б.Э., 2002; Тахчиди Х.П., 2004; Малов В.М., 2003). Неоспоримым преимуществом малого разреза являются: глубокая и закрытая передняя камера на протяжения всех этапов операции, незначительные нарушения гематоофтальмологического барьера, быстрое заживление, маленький самогерметизируюшийся разрез, минимальная степень индуцированного астигматизма, высокая острота зрения без дополнительной коррекции, сокращение сроков реабилитации пациентов, применение эпибульбарной анестезии и возможность выполнения в амбулаторных условиях. Это существенно снижает эмоциональные, физические и экономические «затраты» пациента (Buratto L., 1997; Fine I.H., 1994; Савельев В.В., 2002), что ориентирует современных офтальмохирургов на факоэмульсификацию. Современная ФЭК позволяет в кратчайшие сроки восстановить высокие зрительные функции, что в корне изменяет показания к хирургии катаракты, смещая акценты на профессиональные требования к зрению. В основе быстрого и сохраняющегося во времени восстановления зрения лежит немедленное и неизменное в течение длительного времени восстановление той же самой кривизны роговицы, которая имела место до хирургического вмешательства (Buratto L., 1999, Бикбов М.М., 2007). Эти преимущества снижают материальные затраты, увеличивают хирургическую активность глазных клиник, обеспечивают комфортные условия для пациентов и позволяют выполнять хирургию катаракты в амбулаторных условиях. Учитывая, что потребность в хирургическом лечении катаракты существенно превышает ее ежегодную реализацию, амбулаторная хирургия в настоящее время очень актуальна. До настоящего времени факоэмульсификация катаракты у пациентов с узкими ригидными зрачками, с псевдоэксфолиативным синдромом, в условиях слабости связочного аппарата хрусталика является препятствием к ее проведению в амбулаторных условиях (Азнабаев Б.М., 2005; Малюгин Б.Э., 2005). В связи с этим разработка специальных инструментов, облегчающих этапы удаления ядра хрусталика, а на их основе способа хирургии при узком зрачке с сохранением физиологической функции зрачка, крайне важна.
Приведенные факты определяют значение катаракты в ряду других глазных заболеваний. Они же подтверждают важность всестороннего исследования проблемы хирургического лечения катаракты и показателей качества жизни изнутри, «глазами больного». Наибольшие возможности представляют исследования показателей субъективной оценки важности заболевания для больного. Основной задачей современной хирургии катаракты является достижение полной медицинской и социальной реабилитации больных с патологией хрусталика (Малюгин Б.Э. и соавт., 1997, Канюков В.Н., 2007). А эффективность проводимых реабилитационных мероприятий следует определять по критерию «качества жизни» больного (Котельников Г.П., Шпигель А.С, 2002; Новик А.А., Ионова Т.И., 2002). «Мерами» качества жизни считают психологические, социальные и функциональные аспекты жизни, связанные с заболеванием (Тарабрина Н.В.,1984). Основным инструментом оценки качества жизни в клинических условиях является тестирование на основе разработанных опросников. За последние годы в зарубежной и отечественной литературе предложено несколько десятков различных специальных опросников для использования у офтальмологических больных, однако их структура и содержание по-прежнему остаются несовершенными (Либман Е.С. и др., 2002, Лебедев О.И., 2009). Оценка качества жизни является ориентиром для выбора тактики лечения при равной клинической эффективности или при минимальных ее различиях, являясь независимым прогностическим фактором.
Отсутствие единого опросника для оценки качества жизни больных возрастной катаракты подтолкнуло нас к разработке методики для тестирования субъективного статуса этих пациентов и применению ее в комплексном анализе факоэмульсификации.
Цель и задачи исследования Цель работы: разработать технологию исследования качества жизни больных до и после факоэмульсификации.
Достижению цели способствовало решение следующих задач:
1. Выявить ведущие факторы, влияющие на субъективное восприятие своего состояния больными с патологией хрусталика до и после хирургического лечения.
На основе выявленных факторов разработать опросник исследования качества жизни пациентов с помутнением хрусталика.
Усовершенствовать технику факоэмульсификации катаракты у больных с псевдоэксфолиативным синдромом и узким ригидным зрачком и изучить непосредственные и отдаленные результаты.
Провести сравнительный анализ качества жизни больных катарактой после факоэмульсификации, выполненной в стационаре и амбулаторно.
Научная новизна
Впервые разработана адекватная методика исследования субъективного статуса пациента до и после операции экстракции катаракты. Создана автоматическая система опроса больных катарактой (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2009613360 «Программа для оценки качества жизни больных катарактой» от 26.06.2009).
Впервые разработана технология факоэмульсификации у больных с узким ригидным зрачком, позволяющая контролировать проведение капсулорексиса, фрагментации ядра, эвакуации хрусталиковых масс, снижающая травматичность операции и послеоперационную воспалительную реакцию, повышая эффективность хирургического лечения.
Проведена комплексная сравнительная оценка качес
Практическая значимость
1.«Программа для оценки качества жизни больных катарактой», основой которой является разработанный опросник, помогает оценить субъективный статус пациентов до операции и определить качество их жизни после хирургического лечения. Это позволяет проводить предоперационную психологическую подготовку больных и выявить предпочтение пациента стационарному или амбулаторному лечению.
2. Предложены микрохирургические инструменты для проведения факоэмульсификации у больных с узким ригидным зрачком: чоппер-ретрактор (патент РФ на полезную модель № 78666 приоритет от 17.07.2008 г.), расширитель зрачка (патент РФ на полезную модель № 79035 приоритет от 17.07.2008 г.). Чоппер-ретрактор облегчает выполнение отдельных этапов факоэмульсификации катаракты у больных с узким ригидным зрачком и с псевдоэксфолиативным синдромом II степени, при отсутствии фибринозных изменений зрачковой каймы радужки. Расширитель зрачка позволяет позволяет увеличить диаметр зрачка у больных с псевдоэксфолиативным синдромом III-IV степени без повреждения стромы радужки, который ограничивается работой только в зоне фибринозного кольца, что снижает трудоемкость этого этапа операции и вероятность его микронадрывов, а в послеоперационном периоде -возникновение деформации зрачка.
3. Усовершенствованная методика факоэмульсификации катаракты при наличии узкого ригидного зрачка значительно расширяет показания для проведения ФЭК и повышает качество жизни этой сложной категории больных. Основные положения, выносимые на защиту
Технология исследования качества жизни до и после операции экстракции катаракты, позволяющая производить тестирование пациентов как на локальном компьютере, так и из глобальной сети Internet. Данная форма опроса является удобной в общении пациента с врачом, а также дает возможность динамического наблюдения за показателями качества жизни до и после операции.
Усовершенствованная техника факоэмульсификации катаракты у пациентов с узким ригидным зрачком.
11 3. Качество жизни больных катарактой, прооперированных в стационаре и в амбулаторных условиях путем методом факоэмульсификации сопоставимо, и выше у тех пациентов, у которых желание лечиться в стационаре или амбулаторно совпадало с реальностью.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены на Всероссийской конференции «Молодые ученые - медицине» (Самара, 2003), XIV Российской ежегодной научно-практической конференции «Новые технологии микрохирургии глаза» (Оренбург, 2003), Пироговской студенческой научной конференции (Москва, 2003), межрегиональной V Научной конференции молодых ученых «Аспирантские чтения - 2004» (Самара, 2004), II Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2007), а XIII Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2008), X Международной научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2009» (Москва, 2009), а также на кафедре офтальмологии Самарского государственного медицинского университета (2004, 2007, 2008).
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 21 научная работа, в том числе 4 в изданиях, рекомендуемых ВАК. Получено свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ: «Программа для оценки качества жизни больных катарактой» № 2009613360 от 26.06.2009, а также 2 патента РФ на полезную модель: «Чоппер-ретрактор» (патент РФ на полезную модель № 78666 приоритет от 17.07.2008 г.), «Расширитель зрачка» (патент РФ на полезную модель № 79035, приоритет от 17.07.2008).
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследований внедрены в лечебный процесс хирургических отделений Самарской клинической офтальмологической больницы им.
Т.И. Брошевского, а также в учебный процесс кафедры офтальмологии и кафедры глазных болезней института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета.
Структура и объем работы
Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав (обзора литературы, главы материал и методы исследования, трех глав собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы и приложения.
Работа изложена на 154 страницах машинописного текста, содержит 22 рисунка и 31 таблица Список литературы включает 229 источников, из них 162 отечественных и 67 зарубежных.
Методы исследования качества жизни пациентов в офтальмологии
Значительный интерес к качеству жизни (КЖ) больных с различными видами офтальмопатологии возник после опубликования в 1998 году Lee et al. результатов масштабного исследования качества жизни лиц со зрительными расстройствами (катаракта, глаукома и центральная инволюционная дистрофия сетчатки) с использованием опросника SF-36 и последующем сопоставлением с показателями качеством жизни лиц с нарушениями других органов и систем. Оказалось, что наличие зрительных расстройств является одним из основных факторов, снижающих качество жизни, причем его значимость превосходит влияние симптомов ряда сердечно-сосудистых и других заболеваний, в том числе представляющих непосредственную угрозу для жизни (Lee B.L. al., 1998, Канюков В.Н., 2007). Исследования КЖ в офтальмологии в основном посвящены больным с катарактой, глаукомой и центральной инволюционной дистрофией сетчатки (Brown GC, Brown MM, Shanna S., 2000; Hart PM, Chakravarthy U, Stevenson MR., 1998).
Среди методик наиболее часто применяемой в широкой медицинской практике, в том числе и в офтальмологии, является «Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey» (SF-36 и его модификации SF-22, SF-20, SF-12). В настоящее время опросник SF-36, созданный в 80-х годах (RAND Corporation, Santa Monica, USA) (Ware JE, Sherbourne CD., 1992; Parrish RK, Gedde SJ, Scott IU, 1997), считается «золотым стандартом» общих методик, валидность, надежность, достоверность ее доказана многочисленными работами.
Опросник SF-36 включает 36 вопросов, 8 шкал (физическая активность, ограничения физических либо эмоциональных проблем, энергия, социальная активность, боль, общее состояние здоровья). Среди учитываемых в опроснике показателей и в наименьшей степени отражающих особенности состояния офтальмологических больных, можно привести следующие: ходьба (100-500м, 100м), подъем на один (несколько) пролётов лестницы, боли в последние 4 недели, влияние боли на обычные занятия в последние 4 недели. Ответы на вопросы предполагают возможность выбора одного из нескольких вариантов (многопунктовая шкала Ликерта). Полученный результат, отдельный для каждой из шкал, имеет значение от 0 до 100, при этом более высокий показатель указывает на более высокий уровень КЖ. Все сказанное отражает низкую специфичность метода к изменениям качества жизни пациентов с катарактой, полученные результаты не дают конкретных ответов на вопрос о повышения качества жизни до и после лечение.
Существует сокращенная форма SF-36 - MOS 36-Item Short-Form Health Survey (MOS SF-36) создан J.E. Ware (The Health Institute, New England Medical Center, Boston, США) и распространяется компанией QMetric Inc. На основании русифицированной версии SF-36 было проведено исследование по оценке качества жизни офтальмоонкологических больных, в частности, при увеальной меланоме (Либман и соавт., 2002). Было выявлено, что больные, перенесшие органосохранное лечение, имели более высокие показатели качества жизни по сравнению с больными после энуклеации. Для самооценки КЖ респондентами имела значение длительность периода проведенного лечения вследствие формирования адаптационно-компенсаторных механизмов с течением времени. У больных сахарным диабетом главенствующим фактором, снижающим показатели КЖ являются социально-психологические проблемы, искаженные внутренней картиной болезни с «уходом в заболевание» (Захарова Т.Ю., 1991). Но общепринятый SF-36 (даже в своем сокращенном варианте) обладает низкой специфичностью к изменениям качества жизни пациентов с катарактой. С другой стороны, в этой анкете не отражена степень выраженности нарушения зрительных функций и влияние на жизнедеятельность пациента.
Среди наиболее распространенных общих опросников, рекомендованных MAPI, следует отметить Euro-Quality-Of-Life (EQ-5D), разработанный группой европейских исследователей.
Несмотря на низкую специфичность, общие опросники такие, как SF-36 Outcome Study 36-Item Health Survey 1.0), Euro-Quality-Of-Life, EQ-качества жизни ВКНЦ АМН, позволяющие оценить лишь общее состояние здоровья, рекомендуются некоторыми авторами для оценки качества жизни больных катарактой (Курышева Н.И. и др., 2003; Козина Е.В., 2003).
Специальные опросники предназначены для определенных параметров КЖ определенных групп больных. Исследования по выработке общепринятых подходов к оценке КЖ больных с различными видами офтальмопатологии ведутся во всем мире, но, как отмечается в печати, ни одна из имеющихся методик пока не отвечает строгим требованиям, предъявляемым к опроснику КЖ институтом MAPI, и не может быть рекомендована для широкого применения в качестве самостоятельного инструмента. В связи с этим офтальмологические опросники в f исследованиях обычно используют одновременно с одной из общих методик. Наиболее известными из применяемых в настоящее время в офтальмологиии опросниками являются ADVS, NEI-VFQ и VF-14.
Первые попытки всестороннего изучения последствий снижения зрительных функций, в частности, при катаракте были предприняты датским исследователем Bernth-Peterson еще в начале 1980 годов, однако, долгое время его работы не получали дальнейшего продолжения (Damiano AM, Steinberg ЕР et al., 1995; Alonso J. et al., 1997).
Опросник ADVS - Activities of Daily Vision Scale - (1992, 1996) был создан для оценки восприятия нарушения зрительных функций у больных с катарактой, а у пациентов с другими видами патологии практически не применяется. ADVS состоит из 21 вопроса, позволяющих больным дать оценку 5 показателей в процентах (ночное зрение, дневное зрение, зрение вдаль, зрение вблизи, контрастная чувствительность). Степень выраженности изменений оценивается в процентах. Однако методика не позволяет учесть специфические изменения, связанные с процессом лечения, психологическими аспектами заболевания, социальными и экономическими факторами.
Клинические показатели больных катарактой до и после хирургического лечения
Важную роль в оценки качества жизни пациента играет исследование не только остроты зрения, но и качества зрения в целом. Состояние зрительных функций пациентов исследовалось с позиций влияния их на повседневную активность. В понятие «качество зрения» мы включили следующие показатели: острота зрения вдаль с коррекцией хуже видящего глаза, острота зрения вдаль двумя глазами, контрастная чувствительность, степень астигматизма. Именно динамическое изменение этих показателей в большей степени влияет на субъективную и объективную оценку в послеоперационном периоде. Периметрия у большинства пациентов была затруднена из-за низкого зрения и проводилась ориентировочным методом при помощи прямого офтальмоскопа. Пациентов, которым удавалось проведение периметрии, поле зрения находилось в пределах нормы. А так как пациенты для нашего исследования отбирались без сопутствующей глазной патологии, в том числе исключались пациенты с глаукомой, внутриглазное давление до операции было в пределах нормы (истинное внутриглазное давление Р0=18,6±0,22 ммрт.ст., коэффициент легкости оттока С=0,21±0,03 мм /мин., продукция камерной влаги F =1,8 ±0,08 мм /мин).
Мы проводили клиническое исследование и интервьюирование 258 пациентов с возрастной катарактой. Мы сочти целесообразным провести сравнительный анализ до- и послеоперационных зрительных функций с субъективной оценкой своего состояния самими пациентами. Всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследование и исследование качества жизни с помощью разработанной методики.
Наилучшие показатели как в раннем, так и в отдаленном послеоперационных периодах были у пациентов, прооперированных методом факоэмульсификации катаракты.
Учитывая, что значительной проблемой в послеоперационном периоде является ііндлціїрованньїи астигматизм, в большей степени при экстракапсулярной экстракции катаракты с наложением роговичного шва, мы учли динамику этого показателя в наших исследуемых группах.
При посту iLieiuiii средние значения степени астигматизма были сопоставимы для трех групп и составили 0,53; 0,64; 0,56, что соответствует физиологическому астигматизму. При выписке после экстракапсулярной экстракции среднее значение астигматизма составила 2,87 (оценивалась степень астигматизма по оперированному глазу), а через месяц этот показатель несколько снизился до 2,25, что требовало дополнительной коррекции в послеоперационном периоде. Во 2-ой группе (ФЭК+ЭКЭК) степень астигматизма оценивалось по кератометрии глаза, прооперированного методом ФЭК.
Также при клиническом исследовании у наших трех групп пациентов учитывались ранние послеоперационные осложнения. Послеоперационная гипертензия встречалась чаще после ФЭК (12,7% у первой и 13,3%) у второй группы) и составила 9,3% от общего числа обследованных (п=258).
Данные опроса пациентов об удовлеторенности их от проведенного хирургического лечения показало, что 60% пациентов после ЭКЭК при выписке отмечают остаточные неприятные явления в оперированном глазу, а через месяц этот показатель снижается до 9,3%. И, несмотря на полученные различные показатели остроты зрения и степени астигматизма после ФЭК и ЭКЭК, во всех трех исследуемых группах 90, 93 и 88% пациентов соответственно остались удовлетворены результатом.
Мы предположили, что субъективная оценка качества жизни, связанного со зрением после операции у пациентов не имеет прямой зависимости от полученных клинических результатов. Поэтому мы углубили наше исследование и на основании разработанного опросника провели оценку качества жизни пациентов с катарактой до и после хирургического лечения. 3.2 Применение разработанного опросника у пациентов до и после хирургического лечения катаракты
В соответствии с первой задачей мы применили разработанную нами методику оценки качества жизни у пациентов с катарактой до и после операции. А также провели сравнительный анализ этих показателей и результатов хирургического лечения. Проведенное интервьюирование пациентов позволяет получить суммарный показатель качества жизни, а также отдельно по каждой из шкал опросника, вычисляемые как сумма баллов за ответы на вопросы внутри блока. Поскольку сформированные группы однородны, мы рассчитали средние показатели качества жизни (суммарный балл, разделенный на количество вопросов в блоке) для каждой подгруппы и групп в целом. Установлено, что значительный вклад в изменение качества жизни вносят такие показатели, как затуманивание зрения, невозможность работы с мелкими предметами, переходить дорогу с активным транспортом и в сумерках, чтение газет и книг, а таюке отказ от своих любимых занятий, связанных со зрительной нагрузкой.
Предоперационная подготовка пациентов с узкими ригидными зрачками
Для успешного проведения операции, и ее благоприятного исхода большое значение имеет предоперационная подготовка больного (С.Н.Федоров, Э.В.Егорова 1992). Предоперационная подготовка больных включала в себя проведение общеклинических методов обследования, консультацию анестезиолога, при необходимости - терапевта. Всем больным в зависимости от общего состояния проводилась коррекция по необходимости, пациенты подготавливались к операции анестезиологом. Особенностью предоперационной подготовки в этой группе пациентов было то, что в день операции всем больным назначалась местная противовоспалительная и антибактериальная терапия в виде инстилляций 0,3% раствора флоксала в сочетании с 0,1% раствором индоколлира 4 раза за час до операции. Для устойчивого мидриаза за час до операции назначали трехкратные инстилляций 1% раствора мидриацила и 10% раствора ирифрина с интервалом 15 минут. При диаметре зрачка менее 3-х мм за 30 минут до операции вводили субконьюктивально 0,1-0,3 мл 0,1% раствора мезотона. Пациентам с сахарным диабетом за 2 недели до операции назначали: дицинон 0,25 г, местно индоколлир 0,1% или наклоф 0,1% - 3 раза в день. Подготовка в операционной включала фоновую премедикацию: димедрол 0,1-0,15 мг/кг, баралгин 0,06-0,08 мг/кг, реланиум 0,15-0,2 мг/кг, седуксен 0,15-0,2 мг/кг за 20-30 минут до начала операции.
Применялась эпибульбарная анестезия. При проведении операций использовались микрохирургические инструменты производства фирмы ALCON (США) и Казанского завода хирургических инструментов. Операции проводились под офтальмологическими операционными микроскопами Opton и Leica М 690 Muller Wedel.
При удалении катаракты методом факоэмульсификации одним из условий проведения операции является достаточное расширение зрачка - до 7-8 мм. При отсутствии эффекта на воздействие мидриатиков и наличии узкого ригидного зрачка для достижения его максимального диаметра используют механические инструментальные приспособления. На зрачковый край радужки можно воздействовать двумя инструментами, растягивая его в противоположных друг от друга направлениях. Возможно, также использовать три и четыре стационарных мини-ирис-ретрактора, остающихся в полости глаза на период удаления катаракты или надсекать ножницами зрачковый край в нескольких местах. Мы поставили цель -модифицировать уже широко применяемые микрохирургических инструментов при ригидных зрачках для снижения трудоемкости операции и травматизации зрачкового края радужки при факоэмульсификации катаракты. Так нами были разработаны две полезные модели: чоппер-ретрактор (патент РФ на полезную модель № 78666 приоритет от 17.07.2008) и расширитель зрачка (патент РФ на полезную модель № 79035 приоритет от 17.07.2008). Мы применили эти инструменты в ходе операции у пациентов с ригидными зрачками в исследованных основной (п=17) и контрольной (п=11) группах.
Разрез роговицы производился в зависимости от данных рефрактометрии в сильном меридиане, по лимбу. Такой разрез довольно прост в исполнении и значительно облегчает введение инструментов и манипуляцию ими. Проводился перпендикулярный разрез имплантировать одноразовым микроножом, заточенным под углом 30, код 9230-01, Alcon глубиной 50-40% от толщины лимба, на расстоянии не менее 20 мм от лимба и глубиной приблизительно 300-400 мкм, шириной чуть больше диаметра оптической части линзы, которую предстоит имплантировать. Форма разреза была прямолинейной. Для того, чтобы более точно измерить ширину разреза, использовался циркуль-измеритель с миллиметровой шкалой. Затем подготавливался небольшой лимбально-роговичный туннель (длиной около 2-3 мм), шириной равной размеру разреза. Использовался одноразовый микронож с закругленным концом (crescent knife), код 9400-02, Alcon. Вход в переднюю камеру шириной 3,2 мм, выполнялся в конце небольшого туннеля. Для этого использовался предварительно калиброванный микронож с острым концом - кератом (3,2 мм) размером 5,2 мм, код 9956-61, Alcon. Расширение разреза завершалось после факоэмульсификации до размеров, позволяющих ввести оптическую часть имплантируемой линзы. Если размер оптической части имплантируемой линзы превышал ширину разреза, то дополнительно расширялся при помощи режущей кромки самого ножа. После выполнения склеро-корнеального разреза размером 3,2 мм, выполнялся капсулорексис.
В передную камеру водился красящий препарат (раствор метиленовый синий). Передняя камера заполнялась вискоэластиком (Viscoat). Цистотомом (инсулиновой иглой) передняя капсула хрусталика вскрывалась в центральной зоне с формированием треугольного лоскута. После этого пинцет для капсулорексиса, которым захватывался за основание капсулярныи лоскут поворачивался по часовой стрелке приблизительно на одну четверть окружности, держа постоянно под контролем выполнение разрыва. Путем дополнительного вращения (под продолжающимся контролем) лоскута, захваченного за основание, маневр повторялся еще пять или шесть раз (каждые 45-50); после чего завершался капсулорексис без дополнительных надрывов капсулы; затем образовавшийся свободный лоскут капсулы удалялся. Проводился капсулорексис небольшого размера (4-5 мм), с целью профилактики его ухода. При достаточном расширении зрачка экватор ядра хрусталика виден, и заведение за его край рабочей части чоппера производили под контролем зрения.
При узком ригидном зрачке прежде, чем завести конец чоппера за экватор приходиться отвести зрачковый край радужки другим инструментом — ретрактором. Возможен раскол ядра хрусталика, заходя за зрачковый край радужки. Но при этом высока вероятность повреждения капсулы и связочного аппарата хрусталика с выпадением стекловидного тела, что может повлечь за собой люксацию ядра хрусталика в витреальную полость. Выше изложенное повышает трудоемкость и риск повреждения радужки и задней капсулы хрусталика. Учитывая неудобство использования одновременно двух инструментов: чоппера и ретрактора при узких ригидных зрачках - мы разработали модель комбинированного инструмента: чоппер-ретрактор (патент РФ на полезную модель № 78666 приоритет от 17.07.2008), изображенный на рисунке 11.
Предоперационное обследование пациентов и техника выполнения факоэмульсификации
Нами обследованы и опрошены по разработанному опроснику 170 больных с возрастной катарактой. Основную группу (п=103) составили пациенты, прооперированные в амбулаторных условиях, а контрольную группу - пациенты (н=67\ прооперированные этим же методом, в условиях стационара. При изучении зрительных функции пациентов мы исследовали остроту зрения хуже видящего (оперируемого) глаза с коррекцией и без нее, а также социально значимый критерий - остроту зрения обоих глаз с максимальной коррекцией. Из полученных данных остроты зрения до операции видно, что отсутствие предметного зрения на хуже видящем глазу было у 22 (21,36%) пациентов из основной группы и у 14 (20,9%) - из контрольной группы. А острота зрения двумя глазами с коррекцией было выше 0,25 у 78 (75,73%) и 52 (77,61%) соответственно. Группы по этим показателям были сопоставимы до операции.
Такой показатель качества зрения, как контрастная чувствительность определялась нами по таблицам Lea в условиях дневного освещения. Группы стационарных и амбулаторных пациентов сопоставимы. Наклон кривой контрастной чувствительности относительно нормы был резко снижен у пациентов с незрелой стадией, особенно с задней субкапсулярной формой с сохранением высоких зрительных функций. У пациентов со зрелой стадией контрастная чувствительность отсутствовала- Данные представлены на таблице 10.
Нами был проведен анализ достоверности различий клинических показателей внутри исследованных групп пациентов до и после хирургического лечения. В связи с тем, что нами не проводился анализ на нормальность распределения исследуемых признаков, для обнаружения достоверности различий признаков между группами использовались непараметрические методы (используются для малых статистических групп).
Проводился анализ различных независимых групп с помощью U-критерия Манн-Уитни и теста Вальда-Вольфовица. Методика заключается в попарном сравнении исследуемых групп на предмет проверки гипотезы о принадлежности представителей групп к одной генеральной совокупности. При величине показателя р больше 0,05 гипотеза подтверждается -достоверных различий нет.
При величине показателя р меньше 0,05 гипотеза опровергается и признается истинной альтернативная гипотеза о принадлежности показателей сравниваемых групп к разным генеральным совокупностям -достоверные различия есть. Результаты сравнений достоверности различий социально-демографических и клинических показателей между группами амбулаторных и стационарных больных методами непараметрической статистики U-критерий Манн-Уитни и тест Вальда-Волфовица. представлена на таблицах 11. Категории по которым нет достоверных различий между двумя исследованными группами (р 0,05) выделены жирным шрифтом. Только показатели бесплатной и платной для пациента операции показали достоверные различия между группами (р 0,01), что подтверждено и тестом Вальда-Вольфовица.
При статистической обработке обнаружены достоверные различия по тесту Вальда-Волфовица по всем социально-демографическим показателям, кроме возраста и наличия сопутствующих заболеваний - эти критерия достоверных различий между исследованными группами не показали. Только показатели бесплатной и платной для пациента операции показали достоверные различия между группами (р 0,01), что подтверждено и тестом Вальда-Вольфовица. Предлагаемый способ «Экстракции плотных катаракт» (заявка № 2008129306/22 от 17.07.2008) реализуется следующим образом. Факоэмульсификацию проводят через многоступенчатый тоннельный роговичныи парацентез в височном сегменте с учетом направления сильного меридиана на факоэмульсификаторах фирмы Opticon моделей «Pulsar - 2 » и «Assistant». Для достижения мидриаза в переднюю камеру вводили 0.1 мл 1% мезотона (Россия). Капсулорексис 5,0 мм выполняли пинцетом для капсулорексиса при максимальным наполнении камеры вискоэластиком высокой плотности (Provisc (Alcon), Amvisc (Bausch&Lomb). После стандартной гидродиссекции проводили мобилизацию ядра хрусталика путем отслаивания кортикальных масс от капсулы вискоэластичным препаратом. Благодаря этому, ядро хрусталика становится более подвижным, что дало возможность в ходе операции манипулировать с ним, а также уменьшить время, затрачиваемое на аспирацию хрусталиковых масс у экватора капсульной сумки. Через тоннельный разрез проводили факоэмульсификацию плотной части ядра хрусталика, но предварительно ядро разделялось с помощью ультразвука. Но в отличие от ранее предложенных методов факоигла использовалась для фиксации вакуумом в точке контакта с ядром. Оно надрезалось на большое количество частей с помощью режущего чоппера оригинальной конструкции механически, а не с помощью ультразвуковой энергии. Использование предлагаемого способа позволяло сократить время проведения операции и воздействия ультразвука, что уменьшало степень травматизации окружающих тканей. Тоннельный разрез при необходимости расширяли соответственно имплантируемой интраокулярной линзе. Мелкие части ядра удалялись с помощью вискоэластика без использования пинцета, что в значительной степени снижало травматичность манипуляции. Имплантация эластичного искусственного хрусталика требовала более тщательного измельчения ядра чоппером с целью удаления его фрагментов через соответствующий линзе разрез. Для интраокулярной коррекции афакии были использованы жесткие линзы фирмы «Appalens», модель 101 (п=97), а также мягкие интраокулярные линзы фирм: «Rumex» - AquaSence (n=33), «Rayner» - Superflex (n=5), «Alcon» - AcrySof MA60AC (n=34). Эти данные представлены в таблице 9, а достоверность различий в показателях имплантируемых моделей ИОЛ - в таблице 14.
![Комплексная оценка результатов лечения больных первичной открытоугольной глаукомой с использованием показателей качества жизни [Электронный ресурс]](/i/i/4488/198702.png "Комплексная оценка результатов лечения больных первичной открытоугольной глаукомой с использованием показателей качества жизни [Электронный ресурс] Карлова Елена Владимировна")
