Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Эпидемиология и социально-экономическое значение первичной открытоугольной глаукомы 10
1.2. Современные представления об этиологии и патогенезе первичной открытоугольной глаукомы 20
1.3. Понятие качества жизни в современной медицине 31
ГЛАВА 2. Программа, методика и организация клинико-статистического и медикосоциального исследования 42
ГЛАВА 3. Клинико-статистический анализ качества диспансерного наблюдения и эффективности поликлинического этапа лечения больных первичной открытоугольной глаукомой 49
3.1. Распространенность ПОУГ среди населения Санкт-Петербурга 49
3.2. Возрастно-половая характеристика больных, состоящих на диспансерном учете по поводу ПОУГ в городских поликлиниках 50
3.3. Оценка эффективности мероприятий, проводимых врачом-офтальмологом при установлении диагноза ПОУГ и постановке больного на диспансерный учет в поликлиниках Санкт-Петербурга 52
3.4. Изучение и анализ эффективности диспансерного наблюдения и поликлинического этапа лечения больных ПОУГ в городских поликлиниках 63
ГЛАВА 4. Качество жизни как критерий эффективности лечебных и профилактических мероприятий среди больных первичной открытоугольной глаукомой 72
4.1. Медико-социальные особенности и демографические показатели больных первичной открытоугольной глаукомой 73
4.2. Факторы, оказывающие влияние на качество жизни больных первичной открытоугольной глаукомой 77
4.3. Сравнительная оценка качества жизни больных первичной открытоугольной глаукомой 83
Заключение 92
Выводы 105
Практические рекомендации 107
Список литературы 109
- Эпидемиология и социально-экономическое значение первичной открытоугольной глаукомы
- Современные представления об этиологии и патогенезе первичной открытоугольной глаукомы
- Распространенность ПОУГ среди населения Санкт-Петербурга
- Медико-социальные особенности и демографические показатели больных первичной открытоугольной глаукомой
Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема первичной глаукомы по праву считается одним из приоритетных направлений в офтальмологии в силу своей медико-социальной значимости (Мошетова Л.К., Корецкая Ю.М., 2005). Большой вклад в решение этой проблемы внесли А.П. Нестеров, М.М. Краснов, В.В. Волков, А.Я. Бунин, А.Н. Добромыслов, Е.С. Либман, А.В. Супрун, Ю.С. Астахов, В.Н. Алексеев, М.М. Романовский и др.
Однако до сих пор это заболевание является причиной необратимой слепоты и слабовидения, занимая одно из ведущих мест в перечне инвалидизирующих заболеваний органа зрения (Нестеров А.П., 1995; 2000; Егоров Е.А. др., 2001; Золотарев А.В. и др., 2004; Шевченко М.В., Карлова Е.В., 2004; Басинский С.Н., Басинский А.С., 2005; Либман Е.С., Шахова Е.В., 2005). Частота слепоты от глаукомы в мире за последние 30 лет практически не изменилась и составляет 14,0–15,0 % от общего числа всех слепых (Нестеров А.П., 1995; 2000; Егоров Е.А. и др., 2001; Мошетова Л.К., Корецкая Ю.М., 2005). Е.С. Либман и соавт. (2000; 2005) отмечают увеличение роли глаукомы среди причин первичной инвалидности за последние десятилетие, которая возросла с 12,0 до 20,0 %. Подавляющее большинство инвалидов с глаукомой нуждаются в реабилитации: 53,0 % – медицинской, 72,0 % – профессиональной и 91,0 % – социальной.
Среди клинических форм заболевания наибольшее значение имеет первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ), на долю которой приходится от 70,0 % (Егоров Е.А. и др., 2001) до 92,0 % (Quigley H.A., 1996) всех случаев глаукомы. На сегодняшний день ПОУГ поражено примерно около 40 млн. человек в мире (Либман Е.С., 2000) и эта цифра с течением времени неуклонно увеличивается.
Значительная распространенность ПОУГ, необратимое течение и серьезный прогноз служат причиной постоянного внимания к этому заболеванию со стороны исследователей и практических врачей. Однако на фоне многочисленных исследований, проводящихся в области изучения этиологии и патогенеза, диагностики и лечения ПОУГ, практически отсутствуют работы по комплексной клинико-статистической оценке эффективности системы диспансерного наблюдения и поликлинического этапа лечения больных, страдающих глаукомой.
ПОУГ относится к разряду хронически текущих неизлечимых заболеваний. Факт установления диагноза глаукомы определяет пожизненную диспансеризацию и необходимость постоянного лечения этой группы больных, оказывает психологическое давление на сознание больного и меняет привычный образ жизни пациентов. В последние годы наблюдается значительный рост интереса к понятию «качество жизни» со стороны представителей различных областей медицины, в том числе и офтальмологов (Либман Е.С. и др., 2002). Исследование качества жизни у больных глаукомой может дать информацию о динамике развития заболевания, позволит осуществлять мониторинг эффективности и переносимости проводимого лечения, развития возможных осложнений. Изучение качества жизни больных, страдающих ПОУГ, является актуальной частью данного исследования и даст возможность более полной оценки эффективности системы диспансерного наблюдения и поликлинического этапа лечения больных первичной глаукомой. Такое направление имеет настоящее исследование и этим определяется его актуальность.
Цель исследования – оценка эффективности диспансерного наблюдения, поликлинического этапа лечения и качества жизни больных первичной открытоугольной глаукомой.
Основные задачи исследования
1. Изучить распространенность первичной открытоугольной глаукомы среди населения Санкт-Петербурга.
2. Изучить качество диспансерного наблюдения больных с ПОУГ в поликлиниках города.
3. Провести анализ эффективности и адекватности лечения больных с ПОУГ в поликлиниках города.
4. Дать сравнительную медико-социальную оценку качества жизни больных с ПОУГ.
5. Обосновать организационные мероприятия по усовершенствованию системы диспансерного наблюдения, повышению эффективности поликлинического этапа лечения и улучшению качества жизни больных ПОУГ.
Научная новизна исследования. Впервые разработана программа изучения эффективности диспансерного наблюдения и поликлинического этапа лечения больных ПОУГ. Проанализирован удельный вес различных форм глаукомы, а также показатели распространенности ПОУГ среди населения Санкт-Петербурга. Впервые изучена и проанализирована динамика глаукомного процесса у пациентов, состоящих на диспансерном учете по поводу ПОУГ в поликлиниках города. Дана оценка своевременности выявления больных ПОУГ в начальных стадиях с учетом способов диагностики заболевания. Впервые представлены результаты исследования качества диспансерного наблюдения, а также эффективности амбулаторного лечения больных ПОУГ.
Впервые разработана программа проведения сравнительного исследования качества жизни больных первичной глаукомой и лиц, не имевших данного заболевания. Выявлены особенности основных видов жизнедеятельности больных ПОУГ. Впервые представлены результаты анализа социального статуса и материального благополучия лиц, страдающих ПОУГ. Дана сравнительная медико-социальная оценка качества жизни больных с ПОУГ в различных аспектах жизнедеятельности (в быту, на работе, вне дома). Выявлены и проанализированы факторы, приводящие к снижению качества жизни пациентов с первичной открытоугольной глаукомой. Впервые представлено обоснование организационных форм и мероприятий по усовершенствованию системы диспансерного наблюдения, повышению эффективности поликлинического этапа лечения больных ПОУГ, а также способствующие улучшению качества их жизни.
Научно-практическая значимость. Представленные материалы на современном этапе дополняют и уточняют сведения о распространенности ПОУГ среди населения Санкт-Петербурга. Выявленные закономерности развития глаукомного процесса позволяют совершенствовать систему взаимодействия «поликлиника-стационар-поликлиника», повышать качество ранней диагностики и выявления заболевания в начальных стадиях. Полученные количественные и качественные характеристики проведения диспансерных осмотров больных, состоящих на учете по поводу ПОУГ, позволяют совершенствовать организационно-клиническую деятельность поликлиник Санкт-Петербурга. Выявленные особенности амбулаторного этапа лечения больных ПОУГ дают возможность врачам-офтальмологам определить приоритетные мероприятия по повышению эффективности лечения больных ПОУГ в условиях поликлиники. Практический интерес представляют результаты медико-социальной оценки качества жизни больных, страдающих ПОУГ, которые позволяют пополнить сведения о развитии заболевания, о возможных причинах отрицательной динамики глаукомного процесса, что, в свою очередь, дает возможность оптимизировать попытки стабилизации зрительных функций у больных глаукомой и повысить качество их жизни.
Реализация работы. Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга, представлены в методических рекомендациях «Обоснование организационных форм лечения и реабилитации больных первичной открытоугольной глаукомой». Фрагменты работы используются в учебном процессе со студентами, интернами и клиническими ординаторами кафедры офтальмологии и кафедры общественного здоровья и здравоохранения СПбГМА им. И.И. Мечникова. Основные положения и выводы опубликованы в 15 печатных работах.
Апробация материалов исследований. Результаты исследований и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на: – Научной конференции молодых ученых и студентов Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2002); – Региональной научно-практической конференции для врачей «Некоторые аспекты современной диагностики и комплексного лечения первичной открытоугольной глаукомы» (Санкт-Петербург, 2002); – 2-м интернациональном конгрессе молодых ученых (Армения, Ереван, 2003); – Республиканской конференции «Всероссийская офтальмологическая школа» (Москва, 2003); – Региональной конференции, посвященной 80-летию А.П. Нестерова «Глаукома на рубеже столетий» (Москва, 2003); – Региональной конференции «Школа глаукоматолога» (Санкт-Петербург, 2004); – VIII съезде офтальмологов России (Москва, 2005).
Основные положения, выносимые на защиту
1. Показатели распространенности ПОУГ среди населения Санкт-Петербурга. Распространенность ПОУГ среди мужчин в возрастной группе старше 40 лет статистически достоверно выше, чем среди женщин и зависит от возраста пациентов, увеличиваясь в возрастной группе старше 70 лет практически в 20 раз.
2. Качество системы диспансерного наблюдения за больными с ПОУГ в условиях крупного промышленного мегаполиса. Установлено низкое качество системы диспансерного наблюдения за больными ПОУГ, которое обусловлено нерегулярным проведением диспансерных осмотров у большинства пациентов с ПОУГ, а также отсутствием полноценного и качественного контроля за уровнем ВГД, состоянием зрительных функций и зрительного нерва.
3. Оценка эффективности поликлинического этапа лечения пациентов с первичной глаукомой. Выявлена низкая эффективность поликлинического этапа лечения больных, страдающих ПОУГ, которая обусловлена нерегулярным использованием большинством пациентов местных лекарственных препаратов, преобладанием устаревших консервативных методов гипотензивного лечения над современными лазерными и хирургическими методиками, а также практическим отсутствием курсов поддерживающей консервативной терапии.
4. Влияние ПОУГ на образ и качество жизни пациентов. ПОУГ являясь хроническим прогрессирующим заболеванием, оказывает влияние на образ жизни пациентов, страдающих глаукомой и приводит к снижению качества их жизни, которому способствует наличие «психологического давления» диагноза глаукомы на сознание больного, необходимость постоянного использования местных лекарственных препаратов, обладающих (в отдельных случаях) побочными эффектами.
5. Организационные мероприятия по усовершенствованию системы диспансерного наблюдения, повышению эффективности поликлинического этапа лечения больных с ПОУГ, а также по улучшению качества их жизни. Полученные неутешительные статистические данные о состоянии дел в практическом здравоохранении свидетельствуют о необходимости принятия организационных мероприятий и мер по усовершенствованию системы диспансерного наблюдения, повышению эффективности поликлинического этапа лечения и улучшению качества жизни больных с ПОУГ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 149 машинописных страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, анализа и обсуждения собственных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, 4-х приложений. В работе использовано 207 отечественных и 89 иностранных источников литературы. Диссертация содержит 14 таблиц и 13 рисунков.
Работа выполнена на кафедре офтальмологии (заведующий кафедрой – д-р мед. наук, проф. В.Н. Алексеев) и кафедре общественного здоровья и здравоохранения (заведующий кафедрой – д-р мед. наук, проф. В.С. Лучкевич) Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.
Эпидемиология и социально-экономическое значение первичной открытоугольной глаукомы
Охрана зрения населения, борьба со слепотой относятся к числу важных медико-социальных проблем современного общества, что обусловлено высокой неуклонно возрастающей распространенностью слепоты среди населения (Либман Е.С., Архангельская Г.И., 1981; Либман Е.С., Шахова Е.В., 1986; Либ-ман Е.С., 2000). По данным Всемирной организации здравоохранения, в на-стоящее время в мире имеется около 150 млн. лиц со значительными зритель-ными расстройствами, в числе которых 40 млн. слепых людей. За последние 20 лет численность незрячих увеличилась на 12 млн. человек (Либман Е.С., Ар-хангельская Г.И., 1981; Либман Е.С., Чумаева Е.А., 1999; Либман Е.С., 2000; Либман Е.С., Шахова Е.В., 2000, 2005; Morgan R.W., 1972; Morgan R.W., Drance S.W., 1975; Lewis T.L., 1991; Quigley H.A., 1996; Hattenhauer M.G. et al., 1998).
Несмотря на прогресс в методах лечения, глаукома остается одной из главных причин снижения зрения и необратимой слепоты (Алексеев В.Н., Ло-бова Т.Г., 2004; Гусаревич О.Г., Малышев В.Е., 2004; Басинский С.Н., Басин-ский А.С., 2005; Либман Е.С., Шахова Е.В., 2005; Мошетова Л.К., Корец-кая Ю.М., 2005). Среди населения земного шара в целом, по различным оцен-кам, глаукомой страдают от 66 до 105 млн. человек. Кроме того, у 6–7 млн. че-ловек по всему миру имеет место слепота на оба глаза, непосредственно обу-словленная глаукомным поражением зрительного нерва (Armaly M.F., 1975; Quigley H.A., Anderson D., 1977; Pederson E., Anderson D., 1980; Quigley H.A. et al., 1984; Mao L.K. et al., 1991; Quigley H.A., 1996). По данным Национального Института Глаза (National Eye Institute; NEI) в США проживает около 3,0 млн. больных открытоугольной глаукомой, что со-ставляет порядка 2,0 % взрослых людей в возрасте 60 лет и старше, в Испании распространенность глаукомы среди лиц старше 40 лет по оценке специалистов составляет 3,5 %, в Италии – от 1,5 % до 2,5 %. В Великобритании распростра-ненность глаукомы составляет примерно 3,0 % среди лиц старше 65 лет и 4,3 % среди людей, возраст которых превышает 80 лет (Worldsmiths, 2000). В Швеции распространенность глаукомы составляет 1,4 % среди населения старше 45 лет и достигает 5,7 % среди лиц в возрасте от 65 до 74 лет (Worldsmiths, 2000). В Японии общая распространенность глаукомы среди лиц старше 39 лет по оцен-кам специалистов составляет 3,6 % (Shiose Y. et al., 1991).
В России общая пораженность населения в возрастной группе старше 40 лет составляет 1,5 %, при общем числе больных превышающим 750 тыс. че-ловек. Считается, что ежегодно вновь заболевает один человек из тысячи, при-чем количество больных с возрастом увеличивается и достигает в группе стар-ше 80 лет 14,0 % (Либман Е.С., Архангельская Г.И., 1981; Куглеев М.А., 1988; Нестеров А.П., 1995; Коровянский Ю.А., 1999; Либман Е.С., Чумаева Е.А., 1999; Либман Е.С., 2000; Либман Е.С., Шахова Е.В., 2000; Нестеров А.П., 2000; Чумаева Е.А., Либман Е.С., 2000; Егоров Е.А. и др., 2001; Золотарев А.В., 2001). В связи с тем, что глаукома наиболее часто встречается в пожилом воз-расте, то можно ожидать, что по мере старения населения распространенность этого заболевания будет неуклонно возрастать. Среди клинических форм заболевания наиболее распространенной явля-ется ПОУГ, на долю которой приходится от 70,0 % (Егоров Е.А. и др., 2001) до 92,0 % (Quigley H.A., 1996) всех случаев глаукомы. Установлен значительный рост заболеваемости ПОУГ с 1,7 до 4,7 (на 1000 человек населения), а также уровня первичной инвалидности с 0,17 до 0,81 (на 1000 человек населения) (Либман Е.С., Архангельская Г.И., 1981; Либман Е.С., Шахова Е.В., 1986; Либ-ман Е.С. и др., 1989; Либман Е.С., Шахова Е.В., 2000; Либман Е.С. и др., 2000; Золотарев А.В. и др., 2004; Шевченко М.В., Карлова Е.В., 2004; Басин-ский С.Н., Басинский А.С., 2005).
Значительная распространенность ПОУГ определяется характером тече-ния данной формы глаукомы, незаметными для больных началом и развитием процесса, которые обуславливают трудности диагностики и выявления заболе-вания в начальных стадиях. Поэтому и в настоящее время актуальной остается проблема раннего выявления ПОУГ, так как среди лиц с впервые выявленной глаукомой большой процент пациентов с далекозашедшими стадиями заболе-вания (Пучковская Н.А., 1978; Анина Е.И., Котелянская К.Е., 1981; Джалиа-швили О.А., Фетисенко Т.Б., 1985; Нестеров А.П. и др., 1985; Супрун А.В. и др., 1985; Зеленская Н.П., 1986; Колоткова А.И., Каморина Т.И., 1987; Крыжа-новский Г.Н., 1987; Должич Г.И. и др., 2000; Юнусова Г.Д., 2000; Шевчен-ко М.В., Карлова Е.В., 2004). Принимая во внимание практическую бессимптомность начальных форм первичной глаукомы, правильный диагноз может быть поставлен при динами-ческом наблюдении квалифицированным врачом с учетом всех дополнитель-ных симптомов болезни и факторов риска. Особое значение имеет активное вы-явление больных ПОУГ, которое возможно при проведении профилактических осмотров, поскольку объем диагностических исследований, используемых вра-чом-офтальмологом на профилактическом осмотре, позволяет заподозрить на-личие ПОУГ у пациента, а в некоторых случаях и уверенно выставить данный диагноз (приказ № 925 от 22 сентября 1976 г.).
Современные представления об этиологии и патогенезе первичной открытоугольной глаукомы
Значительная распространенность первичной глаукомы, трудности ран-ней диагностики, серьезный прогноз и необратимое течение определяют посто-янный интерес исследователей и практических врачей к данному заболеванию.
А.П. Нестеров (1995) рассматривает термин «глаукома» как группу забо-леваний, которые, как бы ни были разнообразны их патофизиологические ме-ханизмы, в конечном счете, всегда связаны с нарушениями в гидростатике и гидродинамике глаза и приводят к развитию глаукомной нейроретинопатии. По мнению автора, глаукомный процесс проходит следующие патогенетические этапы: нарушение оттока водянистой влаги из глаза повышение внутриглаз-ного давления выше толерантного уровня диффузная или фокальная ишемия головки зрительного нерва (ГЗН) глаукомная оптическая нейропатия ат-рофия (апоптоз) ганглиозных клеток сетчатки. Каждый из предыдущих этапов принимает прямое участие в возникновении последующих (Нестеров А.П., 2000; 2004). Однако существует и другой взгляд на патогенез ПОУГ. Так, по мнению Е.А. Егорова и соавт. (2001), изменения в заднем отрезке глазного яблока (де-формация решетчатой пластинки) не являются непосредственным следствием патологии дренажной системы глаза, а идут параллельно с этими изменениями переднего отрезка глазного яблока. Единым пусковым механизмом для разви-тия изменений в переднем и заднем отрезках глазного яблока авторы считают нарушение гидродинамики глаза с последующим повышением уровня офталь-мотонуса, что обуславливает деформацию трабекулярной диафрагмы в дренаж-ной системе глаза и решетчатой пластинки склеры. Смещение кнаружи первой из этих структур приводит к дальнейшему ухудшению оттока внутриглазной жидкости из-за частичной блокады склерального синуса, а второй – к ущемле-нию волокон зрительного нерва в канальцах решетчатой пластинки.
Несмотря на различные трактовки патогенеза отечественные и зарубеж-ные авторы указывают на полиэтиологичность глаукомы и целый ряд факторов, оказывающих влияние на возникновение и развитие ПОУГ (Нестеров А.П. и др., 1985; Куглеев М.А., 1988; Стукалов С.Е., Захарова И.А., 1989; Краморен-ко Ю.С., 1992; Егоров Е.А., Алябьева Ж.Ю., 1999; Нестеров А.П., 2000; Его-ров Е.А. и др., 2001; Клячко Л.И., 2001; Алексеев В.Н., Лобова Т.Г., 2004; Гуса-ревич О.Г., Малышев В.Е., 2004; Малов В.М. и др., 2004; Нестеров А.П., 2004; Нестеров А.П., Егоров Е.А., 2005; Мошетова Л.К., Корецкая Ю.М., 2005; Becker B. et al., 1960; Hollows F., Graham P., 1966; Bengtsson B., 1972; Morgan R.W., Drance S.W., 1975; Daubs J.G., Crick R.P., 1981; Lewis T.L., 1991; Mao L.K. et al., 1991; Jielsch J. et al., 1994; Quigley H.A. et al., 1994). Факторы риска, влияющие на возникновение и прогрессирование глауко-мы, делят на общие и местные (Нестеров А.П., 2000). К первым относятся воз-раст, неблагополучная наследственность, сахарный диабет, нарушения цен-тральной гемодинамики: атеросклероз, гипертоническая болезнь, гипотония и другие. Местные факторы риска включают изменения в глазу, вызванные мио-пией, нарушения микроциркуляции, уровень ВГД, наличие экскавации зри-тельного нерва.
Возрастной фактор риска, пожалуй, один из первых, на который в течение многих лет обращали внимание офтальмологи (Кривицкий А.К., Артемов А.В., 1984; Лебедев О.И., Ковалева Т.В., 1984; Волков В.В. и др., 1985; Шикуно-ва Р.П., 1986; Куглеев М.А., 1988; Стукалов С.Е., Захарова И.А., 1989; Несте-ров А.П., 1995; 2000; Егоров Е.А. и др., 2001; Алексеев В.Н., Лобова Т.Г., 2004; Гусаревич О.Г., Малышев В.Е., 2004; Нестеров А.П., 2004; Нестеров А.П., Его-ров Е.А., 2005; Morgan R.W., Drance S.W., 1975; Lewis T.L., 1991). Заболевание возникает в возрасте 40–50 лет, и его частота увеличивается с возрастом в гео-метрической прогрессии. Пораженность глаукомой в возрасте 40–49 лет со-ставляет 1,0 %, увеличиваясь до 2,8 % к 60–69 годам и 14,3 % в возрастной группе 80 лет и старше (Нестеров А.П., 1995). Прогрессирующее течение пер-вичной открытоугольной глаукомы, увеличение количества больных с возрас-том обусловливают существенную связь между глаукомным и инволюционным процессами. По мнению ряда авторов, инволюционный процесс способствует изменениям в дренажной системе глаза, что может быть связано с нарушения-ми углеводного, липидного и белкового метаболизма, нарастанием дистрофи-ческого процесса в нервных образованиях глаза (Затулина Н.И., Сеннова Л.Т., 1983; Бунин А.Я., Бабижаев М.А., 1985; Кривицкий А.К., Артемов А.В., 1985; Егоров Б.В., 1993; Нестеров А.П., 2000). Трабекула с возрастом претерпевает следующие изменения: уплотнение, образование поперечных сшивок, дезорга-низация, фрагментация коллагеновых волокон, накопление кислых мукополи-сахаридов, хондроитинсерной кислоты, гликозаминогликанов (Затулина Н.И., Сеннова Л.Т., 1983; Бунин А.Я. и др., 1985; Оразмухамедов Б.Г., 1993; Несте-ров А.П., 2000; Tripathi R.C., 1972; Futa R. et al., 1975; Shields M.B. et al., 1976; Sevada K., 1979; Tengroth B., Ammitzboll T., 1984). При сочетании определен-ных факторов механизмы физиологического старения могут приобретать пато-логический характер с ослаблением адаптационных резервов организма и на-рушением гомеостаза (Фролькис В.В., 1982; 1986).
Распространенность ПОУГ среди населения Санкт-Петербурга
Конец XX века характеризовался лавинообразным накоплением знаний о сущности глаукомного процесса, выявлялись все новые и новые факторы риска, исследовались новые патологические механизмы как в переднем, так и в заднем отрезке глазного яблока, изучались молекулярные уровни клеточного метабо-лизма, разрабатывались новые методики исследования, дающие уникальные возможности неинвазивного изучения различных структур, что до этого было доступно только экспериментаторам и морфологам.
Однако, несмотря на это, глаукома остается одной из главных причин снижения зрения и необратимой слепоты. России 14,0–15,0 % слепых потеряли зрение вследствие глаукомы при общем числе больных, превышающем 750 тыс. человек (Егоров Е.А. и др., 2001) и эта цифра с фатальной неизбежно-стью увеличивается с каждым годом.
В ходе нашего исследования (на примере типичной городской поликли-ники) был проведен анализ распространенности ПОУГ среди населения в це-лом, а также в зависимости от пола и возраста пациентов.
Полученные данные свидетельствуют, что общая распространенность ПОУГ среди населения, проживающего на территории выбранной городской поликлиники, составила 5,1 на 1000 населения возрастной группы старше 40 лет. Распространенность ПОУГ среди мужчин в возрасте старше 40 лет достоверно выше, чем среди женщин – 6,43 и 4,36 на 1000 населения соответственно (p 0,05). Также полностью сохраняется отмеченная и другими авторами зависимость распространенности заболевания от возраста пациентов (Нестеров А.П., 1995; Либман Е.С., 2000; Егоров Е.А. и др., 2001). Так, в возрасте до 60 лет распространенность ПОУГ составила 0,88 на 1000 человек, от 61 до 69 лет отмечено ее существенное увеличение до 6,44 на 1000 населения, а в возрастной группе 70 лет и старше распространенность ПОУГ достигает 17,3 на 1000 человек. Таким образом, количество больных ПОУГ с возрастом растет, увеличиваясь в старшей возрастной группе практически в 20 раз. Следует отметить, что выбор поликлиники был абсолютно случайным, так что полученные результаты могут быть экстраполированы на весь город в целом.
Однако такие неутешительные данные статистики наблюдаются не только в нашей стране, но и во всем мире. Количество больных с ПОУГ в США на 1998 г. составило порядка 2,5 млн. человек, а количество ослепших вследствие глаукомы ежегодно увеличивается на 5500 человек (Егоров Е.А. и др., 2001). Для наглядности следует привести следующие данные.
В штате Миннесота (1999) было проведено ретроспективное исследова-ние качества лечения больных ПОУГ. Авторами было выделено 2 группы боль-ных: в 1-ю группу были включены пациенты с офтальмогипертензией, во 2-ю группу вошли больные ПОУГ, где кроме повышенного ВГД отмечались на-чальные изменения диска зрительного нерва и отдельные дефекты центрально-го поля зрения. В итоге, через 20 лет наблюдения в 1-й группе потеряли зрение на один глаз 27,0 % больных, на оба глаза – 10,0 %, во 2-й группе – соответст-венно 55,0 % и 23,0 %. Однако следует напомнить, что понятие слепоты в США несколько отличается от нашего, и большинство данных больных, по нашим понятиям, в основном соответствуют далекозашедшей стадии процесса. Для более углубленного изучения данного вопроса мы провели исследо-вание эффективности системы диспансерного наблюдения больных ПОУГ в поликлиниках нашего города.
Возрастно-половая характеристика больных, состоящих на диспан-серном учете по поводу ПОУГ в городских поликлиниках В процессе исследования было изучено и проанализировано 819 амбулаторных карт пациентов, состоявших на диспансерном учете по поводу ПОУГ в поликлиниках Санкт-Петербурга.
Среди общего числа исследуемых было 486 женщин (59,4 %) и 333 муж-чины (40,6 %) в возрасте от 46 до 88 лет (табл. 1). Большее количество женщин среди исследуемых пациентов соответствует общегородской возрастно-половой структуре с преобладанием женской половины населения над мужской в целом по городу.
Медико-социальные особенности и демографические показатели больных первичной открытоугольной глаукомой
В настоящее время важную роль в обосновании системы организацион-ных мероприятий играют социально-экономические аспекты проблемы глауко-мы.
При анализе материальных возможностей пациентов с ПОУГ было выяв-лено, что среднемесячный доход семьи пациента с ПОУГ колеблется в широких пределах от 600 до 5000 руб. и составляет в среднем примерно 1640 руб. на че-ловека (на 2003 г.). С другой стороны стоимость одного дня местного консерва-тивного лечения варьирует от 1 до 30 руб. в день и в среднем составляет около 10 руб. Следовательно, стоимость местного консервативного лечения в месяц составляет порядка 300 руб.
Кроме того, всем пациентам, у которых, несмотря на нормализацию ВГД, продолжается прогрессивное ухудшение зрительных функций, показано прове-дение курсов консервативного лечения, направленного на коррекцию метабо-лических, гемодинамических нарушений и нейропротекцию.
Стоимость одного курса примерно 600 руб. В итоге, ежемесячно на кон-сервативное (местное) лечение пациенты с ПОУГ затрачивают в среднем 300 руб., а 2 раза в год эта сумма возрастает до 900 руб. Это оказывается недос-тупным для части больных старших возрастных групп, что приводит к неоп-равданному увеличению количества слепых и слабовидящих от этого тяжелого заболевания.
Как показало наше исследование большинство слепых и слабовидящих пациентов с глаукомой вынуждены прибегать к помощи постороннего челове-ка, а 21,4 % пациентов с ПОУГ нуждаются, по состоянию своего зрения, в по-стоянном уходе близкого родственника или сиделки. Однако лица, страдающие ПОУГ, это в основном, одинокие люди (43,8 % всех опрошенных пациентов), 38,2 % – семьи, состоящие из 2-х человек (как правило, это муж и жена) и в не-значительном количестве случаев из 3-х, 4-х и 5-ти человек (соответственно 10,0 %, 6,0 % и 2,0 %).
В тесной взаимосвязи с качеством жизни и здоровьем человека находится понятие образа жизни, которое является интегральной характеристикой и охва-тывает все основные формы жизнедеятельности человека.
При характеристике образа жизни особенно важным является изучение того, как человек использует предоставленные ему условия для своего умст-венного, нравственного, эстетического воспитания, сохранения оптимальной работоспособности, здоровья, насколько он активен в труде и общественной жизни (Журавлева К.И. и др., 1983).
Результаты исследования свидетельствуют, что пациенты контрольной группы ведут более активный образ жизни, поскольку у 40,0 % всех опрошен-ных нами пациентов, не имевших в анамнезе глаукому, работа или их повсе-дневная деятельность так или иначе, связаны с умственной или физической на-грузкой. При чем, работа, связанная с умственной нагрузкой достаточно попу-лярна среди пациентов контрольной группы и достигает 20,0 % от общего чис-ла опрошенных, в отличие от пациентов основной группы, где количество боль-ных, занимающихся преимущественно умственной работой, составило лишь 1,5 %.
Данная ситуация может быть объяснена тем, что умственная работа, как правило, требует непосредственного участия, а иногда и чрезмерного напряже-ния органа зрения (длительная работа на близком расстоянии, часто с мелкими предметами, чтение, построение чертежей и рисунков, письмо, работа на ком-пьютере и т. д.), при котором необходима достаточно высокая острота зрения (в условиях оптимальной коррекции). Однако, как было сказано выше, пациенты основной группы не обладают высокой остротой зрения и подавляющее боль-шинство больных ПОУГ (92,4 %) оценили состояние своего зрения как «пло-хое» и «посредственное».
По этой же причине среди пациентов с ПОУГ большинство опрошенных (84,7 %) ответили, что для их повседневной деятельности характерен сидячий, малоподвижный образ жизни.
В виду этого представляет особый интерес исследование КЖ больных ПОУГ в быту (табл. 12).
Для сравнительной оценки КЖ пациентам основной и контрольной групп были предложены вопросы, позволяющие оценить (учитывая состояние зрения) возможность выполнения больными простых мероприятий по дому (таких как самостоятельно вымыться и одеться, приготовить обед, завтрак или ужин, про-извести уборку квартиры), а также оценить наличие или отсутствие затрудне-ний при выполнении самых распространенных домашних занятий, связанных со зрительной нагрузкой (чтение книг и периодических изданий, просмотр те-лепередач и т. д.).
![Комплексная оценка результатов лечения больных первичной открытоугольной глаукомой с использованием показателей качества жизни [Электронный ресурс]](/i/i/4488/198702.png "Комплексная оценка результатов лечения больных первичной открытоугольной глаукомой с использованием показателей качества жизни [Электронный ресурс] Карлова Елена Владимировна")
