Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Качество жизни и методы коррекции при первичной открытоугольной глаукоме (обзор литературы) 11
1.1. Глаукома: современное состояние проблемы 11
1.2. Методы оценки и характеристика качества жизни при первичной открытоугольной глаукоме 14
1.3. Психоэмоциональный статус и методы коррекции при первичной открытоугольной глаукоме 24
ГЛАВА II. Материал и методы исследования
2.1. Характеристика клинического материала 33
2.2. Характеристика методов исследования 37
2.2.1. Офтальмологические методы 37
2.2.2. Методы оценки качества жизни 39
2.3. Методы психокоррекции 45
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований
3.1. Результаты офтальмологических исследований 49
3.2. Результаты оценки качества жизни при первичной открытоугольной глаукоме на основе офтальмологического опросника NEIVFQ-25 54
3.3. Результаты линейной корреляции зрительных функций и уровня внутриглазного давления со шкалами офтальмологического опросника NEIVFQ-25 66
3.4. Результаты исследования качества жизни при первичной открытоугольной глаукоме на основе общемедицинского опросника SF-36 70
3.5. Результаты исследования психоэмоционального статуса на основе опросника госпитальной шкалы тревоги и депрессии и психокоррекции при первичной открытоугольной глаукоме 71
Заключение 75
Выводы 86
Практические рекомендации 88
Список литературы
- Методы оценки и характеристика качества жизни при первичной открытоугольной глаукоме
- Психоэмоциональный статус и методы коррекции при первичной открытоугольной глаукоме
- Офтальмологические методы
- Результаты линейной корреляции зрительных функций и уровня внутриглазного давления со шкалами офтальмологического опросника NEIVFQ-25
Методы оценки и характеристика качества жизни при первичной открытоугольной глаукоме
В последние десятилетия по результатам многоцентровых эпидемиологических исследований отмечается значительный рост заболеваемости глаукомой. Она приобретает все большее медико-социальное значение для здравоохранения большинства стран мира. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) количество больных с глаукомой в мире колеблется от 60,5 до 105 млн. человек (Егоров Е.А., 2011, Quigley H.A., 2006). По данным Goldberg I.F. (2009), к 2030 году число больных глаукомой может увеличиться в два раза. В мире около 2 % населения в возрасте старше 40 лет страдает глаукомой (Friedman D.S., 2007), причем данный показатель в 80 летнем возрасте составляет 14% (Алексеев В.Н., 2001).
В Российской Федерации количество глаукомных больных в 2011 году составило 1 113 923 человек, это на 7,4 % больше чем в 2007 г. (Егоров Е.А., 2013). В Республике Башкортостан в 2012 году в диспансерном учете с диагнозом «глаукома» состояло около 26 тыс. человек (Бикбов М.М. и соавт., 2013). Среди причин слепоты и слабовидения во многих странах глаукома занимает лидирующее положение (Либман Е.С., Шахова Е.В., 2006; Resnikoff S., 2003). Более 20 % от общего количества слепых потеряли зрение в результате глаукомы, показатель первичной инвалидности вследствие глаукомы в России составляет 29% (Либман Е.С., Калеева Э.В., 2010). В Республике Башкортостан 5,4% больных глаукомой страдает двусторонней слепотой (Бабушкин А.Э. и соавт., 2011). По данным Егорова Е.А. (2013), ежегодно вновь заболевает глаукомой 1 из 1000 человек в возрасте старше 40 лет (Егоров Е.А., 2013). Демографические показатели, пол, семейное положение не играют большой роли в развитии заболевания. Тем не менее, значительное влияние оказывают возраст, этническая принадлежность и сопутствующая соматическая патология (Khandekar R., 2005).
Глаукома – это хроническая соматическая болезнь, следовательно, полное выздоровление не является реалистичным исходом лечения. В связи с этим главная цель терапии состоит в улучшении благополучия пациента путем сохранения зрительных функций и предупреждения прогрессирования заболевания.
В последнее время рекомендовано использовать в клинических исследованиях у больных с глаукомой следующие основные критерии оценки эффективности лечения (рис. 1).
Критерии эффективности лечения глаукомы Как известно, в большинстве случаев болезнь протекает бессимптомно, и лишь на поздних стадиях развиваются явные необратимые нарушения зрительных функций. Между тем глаукома как причина «невидимой» инвалидности приводит к резкому ухудшению показателей КЖ, которое, безусловно, связано с незаметной, бессимптомной потерей зрения (Glen F.C., 2011).
На долю первичной открытоугольной глаукомы приходится больше 70% всех ее форм (Спэлтон Д.Д. 2007; Егоров Е.А. 2013). Самая частая причина увеличения количества больных с глаукомой, в особенности ПОУГ, связана со старением населения и увеличением продолжительности жизни (Баранов В.И., 2003; Вэндер Д.Ф., 2005; Либман Е.С., 2010). Зачастую при этом поражаются оба глаза, но патологический процесс асимметричен в парных глазах (Нестеров А.П., 2007, 2008; Егоров Е.А., 2011).
Результаты 4-х летних наблюдений больных с ПОУГ Тюсена Д. и соавт. (2005) показали одинаковое ухудшение полей зрения в группах пациентов с медикаментозной и хирургической компенсацией ВГД.
Терапия ПОУГ – это длительный и постоянный процесс, направленный на сохранение зрительных функций, в течение которого больной вынужден принимать один, два или несколько гипотензивных местных препаратов. Вследствие вышесказанного возникает ряд неудобств, связанных, с режимом лечения, побочными эффектами препаратов, влияющими на КЖ больных (Илларионова А.Р., 2003; Алексеев В.Н., 2008, 2011; Waller W., 1983). Некоторыми авторами описано снижение КЖ при глаукоме (Алексеев В.Н., 2003; Илларионова А.Р., 2003; Козина Е.В., 2003; Ермолаев В.Г., 2008; Басинский С.Н., 2009; Бойко Э.В., 2010; Aspinall P.A., 2003; Severn P., 2008; Wren P.A. et al., 2009; Glen F.C., 2011; Skalicky S.E., 2012), а также развитие пограничных психических расстройств. Очень часто эти признаки проявляются до наступления слабовидения, тем самым усугубляя течение заболевания (Затулина Н.И., 1976; Казачкова Л.Е., 2000; Мягков А.В., 2002; Хлобыстов А.А., 2002; Изевлина Н.Л., 2003; Козина Е.В., 2004; Agorastos A., 2013). При назначении медикаментозного гипотензивного лечения всегда следует помнить о побочных действиях всех гипотензивных средств вследствие нарушения метаболических окислительно-восстановительных процессов (Axelsson U.T., 1970; Fraunfelder F.T., 1985).
Готовность населения и общества к реагированию на проблему с данной патологией глаз невысока: только половина больных знает о диагнозе «глаукома», и еще меньший процент пациентов получает адекватное лечение. Это свидетельствует об объективных трудностях, связанных как с диагностикой, так и с лечением данного заболевания.
Несмотря на достигнутые позитивные результаты гипотензивной терапии ПОУГ, проблемы изучения условий формирования факторов, влияющих на КЖ, психоэмоциональный статус, социально-трудовую адаптацию больных и способы их стабилизации исследованы недостаточно.
Вместе с тем профилактика, своевременная диагностика и коррекция возникающих при ПОУГ нарушений КЖ, психоэмоционального статуса повысят эффективность проводимого лечения и значительно улучшат прогноз. Недостаточная разработанность указанных вопросов в литературе определила необходимость выполнения данной работы.
Психоэмоциональный статус и методы коррекции при первичной открытоугольной глаукоме
Всем пациентам проводилось комплексное офтальмологическое обследование. Острота зрения определялась по общепринятой методике с применением таблицы Сивцева Д.А. – Головина С.С. в аппарате Рота. Определение рефракции производилось на авторефрактометре компании Nidek AR-330 A с 3D отслеживанием (Япония). Для определения и коррекции рефракции использовался набор пробных очковых линз «УОМЗ-254» (Россия). Для измерения ВГД применялись методы бесконтактной тонометрии с помощью бесконтактного пневмотонометра NT – 2000 компании Nidek (Япония) и по методике аппланационной тонометрии по Маклакову (1884 г.) с грузом массой 10 г. Величина ВГД определялась с измерительной линейкой Поляка Б.Л. Границы периферического поля зрения исследовались на сферопериметре по 8 меридианам, а также методом компьютерной статической автоматической периметрии TOMEY AP–1000 (Япония). В приборе обследование проведено с помощью теста для выявления глаукомы (glaucoma field) с полем зрения 22/50 – 104 точки.
Биомикроскопия проводилась по стандартной методике, предложенной Шульпиной Н.Б. (1966 г.) на щелевой лампе SL-45DX фирмы SHIN-NIPPON (Япония). При биомикроскопии основное внимание уделялось состоянию конъюнктивальных и эписклеральных сосудов, эндотелию роговицы, степени деструкции пигментной каймы, а также наличию или отсутствию атрофии стромы радужки. Состояние угла передней камеры оценивалось при проведении гониобиомикроскопии с помощью трехзеркальной линзы Гольдмана производства Ocular Instruments (США). Изменения ДЗН и состояние глазного дна оценивались при проведении офтальмоскопии с прямым ручным офтальмоскопом фирмы HEINE модель K-180 (Германия), и при биомикроофтальмоскопии с помощью 78 D высокодиоптрийной офтальмологической асферической линзой фирмы ОЛИС (Россия). Также для диагностики состояния зрительного нерва использован спектральный оптический когерентный томограф (ОКТ) SOCT Copernicus HR (Польша). Оценка диска зрительного нерва (ДЗН) проведена по шкале определения вероятности глаукомного поражения по состоянию ДЗН (DDLS) (Куроедов А.В. и соавт., 2011). При офтальмоскопии обращали внимание на контур нейроретинального пояска (НРП), деколорацию участков ДЗН, на кровоизлияния на поверхности ДЗН, характеристики перипапиллярной атрофии, согласно описанной методике в «Национальном руководстве по глаукоме» (Егоров Е.А., 2011, 2013). Кроме того по показаниям проводилась ультразвуковая биометрия: а-сканирование на аппарате эхоскан модель US-1800 фирмы Nidek (Япония) и b-сканирование на аппарате Accutome (США).
Оценка КЖ проводилась с помощью трех медицинских опросников: общемедицинского - SF-36, офтальмологического (специфического) NEIVFQ-25, и психологического - госпитальной шкалы тревоги и депрессии.
Краткий опросник оценки статуса здоровья MOS SF-36 (The medical outcomes study short form survey-36) разработан в центре изучения медицинских результатов США (Ware J.E. et al., 1992; Hays R.D. et al., 1993). Анкета адаптирована и русифицирована. Опросник SF-36 рассчитан на пациентов от 14 лет и старше, обладает достаточно высокой чувствительностью, широко используется как в популяционных, так и в специальных исследованиях и может быть использован у взрослых пациентов с любой патологией. В анкете содержится 36 вопросов, объединенных в 8 основных шкал (характеристик здоровья). На каждый вопрос возможны несколько вариантов ответов (от двух до шести в разных вопросах), каждому из которых соответствует определенное количество баллов. Больные самостоятельно заполняли анкету. При обработке теста высчитывались баллы по каждому вопросу.
Основные шкалы оценки КЖ по SF-36:
1. Общее здоровье. Субъективная оценка респондентом общего состояния своего здоровья в настоящее время. Прямая связь: чем выше показатель, тем лучше воспринимает респондент свое здоровье в целом.
2. Физическое функционирование. Субъективная оценка респондентом объема своей повседневной физической нагрузки, не ограниченной состоянием здоровья в настоящее время. Прямая связь: чем выше показатель, тем большую физическую нагрузку, по мнению респондента, он может выполнять.
3. Ролевые ограничения, вызванные физическим здоровьем. Субъективная оценка респондентом степени ограничения своей повседневной деятельности, обусловленной проблемами со здоровьем, за последние 4 недели. Обратная связь: чем выше показатель, тем меньше, по мнению респондента, проблемы со здоровьем ограничивают его повседневную деятельность.
4. Ролевые ограничения, вызванные эмоциональным состоянием. Субъективная оценка респондентом степени ограничения своей повседневной деятельности, обусловленной эмоциональными проблемами, за последние 4 недели. Обратная связь: чем выше показатель, тем меньше, по мнению респондента, его эмоциональное состояние влияет на повседневную деятельность.
5. Социальное функционирование. Субъективная оценка респондентом уровня своих взаимоотношений с друзьями, родственниками, коллегами по работе и с другими коллективами за последние 4 недели. Прямая связь: чем выше показатель, тем выше респондент оценивает уровень своих социальных связей.
6. Интенсивность боли. Характеризует роль субъективных болевых ощущений респондента в ограничении его повседневной деятельности за последние 4 недели. Обратная связь: чем выше показатель, тем меньше, по мнению респондента, болевые ощущения вмешиваются в его повседневную деятельность.
7. Жизненная активность. Субъективная оценка респондентом своего жизненного тонуса (бодрость, энергия и пр.) за последние 4 недели. Прямая связь: чем выше показатель, тем выше респондент оценивает свой жизненный тонус, т.е. тем больше времени за последние 4 недели он ощущал себя бодрым и полным сил. 8. Психическое здоровье. Субъективная оценка респондентом своего настроения (счастье, спокойствие, умиротворенность и пр.) за последние 4 недели. Прямая связь: чем выше показатель, тем лучше настроение было у респондента, т.е. тем он больше времени за последние 4 недели он чувствовал себя спокойным и умиротворенным. Результаты представлены в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень КЖ. Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье. Подсчет результатов для каждой шкалы осуществлялся согласно инструкции опросника с применением соответствующих формул, перекодированием баллов. Полученные результаты 8 шкал учитывались в динамике. Полный русифицированный вариант опросника приведен в приложении. Общие опросники являются универсальным инструментом, но при этом они недостаточно специфичны при конкретной патологии. Так, в опроснике SF-36 нет вопросов, касающихся зрительных функций.
Офтальмологические методы
Проведенное комплексное офтальмологическое обследование пациентов показало следующие результаты. Острота зрения пациентов с подозрением на глаукому на оба глаза в среднем составила 0,87±0,03, у пациентов с ПОУГ из Уфы и Ош в среднем 0,65±0,02 и 0,67±0,03 соответственно. Острота зрения пациентов с ПЗУГ равнялась в среднем 0,77±0,02, а в контрольной группе – 0,93±0,02 (рис. 7).
Рисунок 7 - Острота зрения пациентов с разными формами глаукомы и контрольной группы
Внутриглазное давление (P0-истинное) у пациентов с диагнозом подозрение на глаукому варьировало от 10,0 до 24,0 мм рт.ст., составляя в среднем 17,4±0,4 мм рт.ст. ВГД у пациентов с ПОУГ жителей города Уфы колебалось от 10,0 до 39,0, у жителей города Ош – от 11,0 до 35,0 мм рт.ст., в среднем составляя 19,5±0,4 и 18,0±0,3 соответственно. В группе пациентов с ПЗУГ ВГД варьировало от 12,0 до 27,0 равняясь в среднем 19,3±0,7 мм рт.ст., в контрольной группе в среднем равнялось 14,5±0,2 мм рт.ст. У большинства пациентов ВГД было в пределах нормальных значений на фоне применяемого гипотензивного лечения (рис. 8).
Результаты исследования полей зрения представлены суммой градусов по 8 меридианам обоих глаз пациентов. Результаты периметрии пациентов с диагнозом подозрение на глаукому равнялись 508±0,7 с ПОУГ у жителей городов Уфа и Ош равнялись 371±0,6 и 353±0,6, соответственно. Данные периметрии пациентов с ПЗУГ составили –486,7±0,6, а в контрольной группе 522±0,3 (рис. 9). Статическая автоматическая периметрия, проведенная в режиме «test glaucoma» с анализом отклонения общей светочувствительности (MD) дала следующие результаты. Средние показатели пациентов с ПНГ составили в среднем 16,9±0,6 дБ, а в группе ПОУГ и ПЗУГ равнялись 15,0±0,4 дБ и 15,0±0,7 дБ соответственно. 500
Ниже приведены рисунки результатов статической автоматической периметрии больных с различной стадией глаукомы (рис. 10,11).
Диагностика глаукомы подтверждалась характерными изменениями нейроретинального пояска (НРП) ДЗН по данным оптической когерентной томографии. На рис. 12 представлена картина ОСТ пациента с диагнозом: OD-первичная открытоугольная стабилизированная глаукома IIIа. Рисунок 12 - Оптическая когерентная томография диска зрительного нерва. OD-первичная открытоугольная стабилизированная глаукома IIIа.
Таким образом, результаты офтальмологических обследований пациентов с глаукомой свидетельствуют о снижении зрительных функций. 3.2. Результаты оценки качества жизни при первичной открытоугольной глаукоме на основе офтальмологического опросника NEIVFQ-25
Оценка качества жизни у здоровых лиц и больных глаукомой
Нами рассчитан суммарный балл всех шкал опросника NEIVFQ-25 для пациентов c глаукомой и контрольной группы (здоровые). При этом суммарный балл пациентов с глаукомой оказался значительно ниже, чем в контрольной группе (723±5,2 и 943±4,5; p 0,001; рис. 13).
Как показано на рис. 14, показатели КЖ больных глаукомой существенно ниже, чем у здоровых лиц. В группе пациентов с глаукомой наблюдаются достоверно низкие показатели по шкалам по сравнению с группой контроля: «общее состояние здоровья» (29,8±1,9 и 54,1±4,9; р 0,001), «общая оценка зрения» (37,6±1,3 и 59,0±3,9; р 0,001), «периферическое зрение» (75,8±2,6 и 98,4±1,4; р 0,001), «социальное функционирование» (81,2±2,3 и 94,5±2,9; р 0,05), «психическое здоровье» (65,2±2,2 и 88,6±2,2; р 0,001) и «ролевые ограничения» (68,4±2,9 и 89,0±2,7; p 0,001). Вероятно, эти различия обусловлены заниженной самооценкой пациентов с глаукомой и нарушением зрительных функций. С другой стороны, по шкалам «цветоощущение» (85,7±2,3 и 98,4±1,0) и «зависимость от посторонней помощи» (79,0±2,3 и 96,8±2,53) достоверных различий между пациентами данных групп не наблюдалось (p 0,05).
Зависимость от посторонней помощиРолевые ограниченияПсихическое здоровьеСоциальное функционированиеЦветоощущениеПериферическое зрениеЗрение вблизиЗрение вдальГлазная больОбщая оценка зренияОбщее состояние здоровья Результаты оценки КЖ больных глаукомой и здоровых лиц. По вертикали – названия шкал анкеты, по горизонтали – баллы; достоверность различий: – p 0,05; – p 0,01; – p 0,001 Показатели качества жизни при первичной открытоугольной глаукоме в сравнении с подозрением на глаукому и первичной закрытоугольной глаукомой Средняя сумма баллов показателей КЖ для одного больного при теоретически возможном максимуме 1100 составила: первичная открытоугольная глаукома – 717±5,5, подозрение на глаукому – 774±6,3, первичная закрытоугольная глаукома – 778±5,8. Установлено, что при всех видах первичной глаукомы показатели КЖ достоверно ниже, чем в группе здоровых лиц, где средняя сумма баллов составила 943±4,5 (p 0,001).
Самые низкие суммарные показатели КЖ наблюдались у пациентов с ПОУГ, в основном за счет показателей шкал «социальное функционирование» (79,4±3,8) и «психическое здоровье» (59,2±3,3), что и определила необходимость дальнейшего углубленного изучения состояния КЖ данной категории больных с применением дополнительных опросников (рис. 15). По шкале «общая оценка зрения» статистически значимые изменения по сравнению с группой здоровых лиц выявлены у больных с ПОУГ (59,0±3,9 и 36,3±2,4; р 0,001) и с подозрением на глаукому (59,0±3,9 и 38,2±2,0; р 0,001).
Результаты линейной корреляции зрительных функций и уровня внутриглазного давления со шкалами офтальмологического опросника NEIVFQ-25
Полученные результаты свидетельствуют о разных региональных характеристиках качества жизни пациентов. При этом в каждом регионе она имеет своеобразные колебания отдельных шкал опросника. Это, по нашему мнению, связано со степенью восприятия пациентом диагноза «глаукома» и отношением его к своей болезни и служит аргументом для активизации усилий по индивидуальному подходу к тактике лечения и дальнейшего введения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.
Проведенный расчет коэффициента линейной корреляции Спирмена усредненной остроты зрения и данных периметрии с разными шкалами анкеты NEIVFQ-25 у больных ПОУГ показал различный уровень корреляции этих показателей, который варьировал от r=0,25 до r=0,49. Установлено, что между параметрами ВГД и данными шкал анкеты NEIVFQ-25 коэффициенты корреляции были низкими и недостоверными (r=0,02-0,1; p 0,05).
При расчете коэффициента линейной корреляции между остротой зрения и стадиями ПОУГ установлена обратная средняя корреляционная связь (r=–0,51, p 0,001), а между шкалами «психическое здоровье», «периферическое зрение» и стадиями ПОУГ выявлено наличие слабой обратной корреляционной связи (r= –0,40 и r= –0,44 соответственно; p 0,05). Это свидетельствует о снижении зрения и ухудшении субъективной самооценки психического здоровья в зависимости от стадии заболевания. Вышеизложенные факты говорят о негативном психическом и физическом влиянии диагноза «глаукома» на пациентов.
Как свидетельствуют результаты анкетирования по «Госпитальной шкале тревоги и депрессии» тревога и депрессия выявлена в клинически выраженной форме у 40 больных. Исходный средний балл в I группе – пациенты с ПОУГ на фоне гипотензивного лечения и психокоррекции - составил 15,7±1,3 (при норме не более 7 баллов), во II группе – пациенты с ПОУГ на фоне гипотензивного лечения - аналогичный показатель был равен 14,6±1,1 баллов. В исследовании Малеванная О.А. с соавторами (2014) доказано психоэмоциональное угнетение пациентов в связи с наличием «психологического давления» диагноза.
После комплексного лечения при повторном анкетировании данный показатель в I группе снизился до 7,9±1,0 балла (p 0,001), во II группе практически не изменился – 14,5±1,1 балла (p 0,05).
Экспериментальные данные подтверждают наличие у препарата Афобазола очень важных для клинической практики терапевтических эффектов – нейропротекторных, антимутагенных, стрессопротекторных и иммуномодулирующих. Терапевтический эффект препарата проявляется уже с первых дней лечения и достигает клинически значимого уровня к концу первой недели терапии. У пациентов, принимавших Афобазол, не наблюдалось психической подавленности, сонливости и избыточного мышечного расслабления, отмечалась хорошая переносимость препарата на фоне гипотензивной локальной терапии.
Козина Е.В. (2000) описала наличие повышенного уровня тревоги и предложила терапию с применением психотропных фармакологических препаратов наряду традиционным местным гипотензивным лечением.
Данные анкеты SF-36 по общему состоянию пациентов с первичной открытоугольной глаукомой в ходе лечения свидетельствовали о достоверном повышении показателей КЖ пациентов в I группе после лечения, тогда как во II группе соответствующие показатели практически не изменились.
По анкете SF-36 показатель шкалы «психическое здоровье» в I группе до применения метода психокоррекции составил 62,3±4,5 балла; через месяц после лечения он повысился до 67,5±3,7 (p 0,05).
Во II группе данный показатель в начале исследования составил 61,9±4,2 балла, спустя месяц – 63,2±4,1 (p 0,05). По анкете NEIVFQ-25 показатели шкал: «социальное функционирование», «психическое здоровье» в I группе в ходе психокоррекции статистически достоверно изменились (p 0,05). До лечения они составляли 82,6±4,8; 64,9±4,5 баллов соответственно, после лечения – 88,8±3,6; 77,4±3,4. Те же показатели аналогичных шкал во II группе составили: до лечения – 75,0±5,8; 56,5±5,5, спустя 1 месяц – 72,6±5,6; 58,9±4,9 балла соответственно (p 0,05).
Таким образом, у пациентов с открытоугольной глаукомой по данным анкетирования получены низкие показатели КЖ и психоэмоционального статуса. После использования метода психокоррекции, включающего аутогенную тренировку и применение препарата Афобазола, при повторном анкетировании в I группе исследуемые параметры КЖ повысились, а показатели психоэмоционального статуса стабилизировались в отличие от контрольной группы, что подтверждает наличие психологической дезадаптации у пациентов. Однако пока остается неизвестным, могут ли эти особенности психоэмоционального статуса считаться предрасполагающими для развития глаукомы факторами, или же они являются следствием хронического офтальмологического заболевания.
На сегодняшний день мы стали свидетелями появления и быстрого развития новой научной концепции, новой парадигмы XXI века – медицины, ориентированной на ценности. Такая медицина тоже опирается на доказательства тех или иных методов лечения, однако добавляет к этой оценке еще и критерий качественного изменения повседневной жизни больного.
![Комплексная оценка результатов лечения больных первичной открытоугольной глаукомой с использованием показателей качества жизни [Электронный ресурс]](/i/i/4488/198702.png "Комплексная оценка результатов лечения больных первичной открытоугольной глаукомой с использованием показателей качества жизни [Электронный ресурс] Карлова Елена Владимировна")
