Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Распространенность глаукомы, проблема ранней диагностики 11
1.2. Биомеханические особенности глазного яблока при миопии и глаукоме 16
1.3. Структурные особенности диска зрительного нерва при миопии, глаукоме и сочетанной патологии 20
Глава 2. Материал и методы исследования 34
Глава 3. Анализ результатов ретинотомографического исследования
3.1. Морфометрическая характеристика ДЗН
3.1.1. Морфометрическая характеристика ДЗН в норме 47
3.1.2. Морфометрическая характеристика ДЗН при миопии 56
3.1.3. Морфометрическая характеристика ДЗН при глаукоме 77
3.1.4. Морфометрическая характеристика ДЗН при сочетанной патологии 89
3.2. Сравительный анализ морфометрических данных
3.2.1. Сравнительный анализ морфометрических данных при миопии и глаукоме 109
3.2.2. Сравнительный анализ морфометрических данных при миопии высокой степени и глаукоме 111
3.2.3. Сравнительный анализ морфометрических данных атипичных дисков при миопии и ДЗН при глаукоме 114
3.2.4. Сравнительный анализ морфометрических данных атипичных дисков при миопии и атипичных дисков при сочетанной патологии 117
3.3. Структурные особенности перипапиллярной области 122
Глава 4. Биомеханические особенности глаз при миопии и глаукоме 130
Глава 5. Структурно-функциональные корреляции 140
Глава 6. Алгоритм диагностики глаукомы на основании дискриминантной модели 150
Заключение 153
Выводы 164
Практические рекомендации 166
Список литературы
- Распространенность глаукомы, проблема ранней диагностики
- Биомеханические особенности глазного яблока при миопии и глаукоме
- Морфометрическая характеристика ДЗН
- Биомеханические особенности глаз при миопии и глаукоме
Введение к работе
Актуальность темы
Многочисленные исследования авторитетных ученых свидетельствуют о неуклонном росте инвалидизирующей офтальмопатологии (Либман Е.С., Шахова Е.В., 2000, 2001; Либман Е.С., Шахова Е.В., Гумаева Е.А., Елькина ЯЗ., 2004; Krieglstein G.K. 1993; Quegley Н., 1996). Особое место среди этих заболеваний занимает патология зрительного нерва и сетчатки, связанная с миопией, и глаукома. При сочетании этих заболеваний значительно усиливается риск распада зрительных функций. Медико-социальным показателем важности этой патологии, особенно глаукомы, является инвалидность, показатели которой не имеют тенденции к снижению.
У лиц молодого возраста с миопической рефракцией, особенно средней и высокой степеней, нередко могут возникать не только офтальмоскопически трудные для однозначной трактовки изменения зрительного нерва, но и некоторые элементы или явные признаки расстройства регуляции внутриглазного давления. При обнаружении нестандартной офтальмоскопической картины глазного дна важно знать: относится ли это к варианту нормы, анатомическим особенностям при миопии в конкретном случае или это следует рассматривать как начинающуюся клиническую манифестацию глаукомы. Цена ее дифференциальной и своевременной диагностики чрезвычайно высока.
Многие авторы (Бару Е.Ф., 1986, Charliat G., Chihara Е., Honda Y., 1994), анализируя факторы риска развития глаукомы, наиболее существенным считают наследственную предрасположенность к глаукоме и наличие миопии, на фоне которой заболевание развивается в более раннем возрасте и отличается более существенным снижением зрительных функций.
Наиболее сложными и важными остаются вопросы выявления ранних
признаков глаукомы, которые или предшествуют клинической
манифестации заболевания, или сопровождают уже появившиеся симптомы.
От этого зависит правильность выбора адекватного лечения, его эффективность, а в долгосрочном плане — профессиональная сохранность и социальная стабильность больного. Эти трудности усиливаются, когда речь идет о сочетанной патологии: глаукоме и миопии. От правильного решения диагностических вопросов во многом зависит успех лечения, а, следовательно, и сохранение зрительных функций.
На самых ранних стадиях глаукомы, когда еще нет убедительных офтальмоскопических данных, наличие специфических расстройств зрительных функций или анатомо-морфологических изменений отдельных элементов зрительного анализатора может явиться решающим в постановке диагноза. К ним, прежде всего, относятся появление дефектов в центральной или парацентральной части поля зрения, снижение световой, цветовой и контрастной чувствительности, изменение состояния нейроретинального пояска, появление перипапиллярной хориоретинальной атрофии.
Исследования показывают, что одним из факторов риска и для глаукомы, и для миопии - заболеваний мультифакторной природы - является наследственная несостоятельность метаболизма соединительной ткани организма (Шикунова Р.П., 1991). Прогрессирующее развитие миопической болезни с характерными для нее изменениями соединительной ткани и дистрофическими процессами, создает неблагоприятные условия для нормального функционирования структур глаза, ответственных за продукцию и отток внутриглазной жидкости. Возникающее при этом нарушение регуляции внутриглазного давления может служить прологом развития глаукомы. И тогда, когда изменение гидродинамики, появление характерных нарушений зрительных функций и типичной офтальмо- и биомикроскопической картины становятся очевидными, диагноз глаукомы, как правило, не труден. Но важность и сложность проблемы заключается в том, чтобы при всем клиническом полиморфизме существовала возможность дифференциальной и ранней диагностики глаукомы у лиц молодого возраста, страдающих миопией.
Цель исследования - изучить топографические изменения диска зрительного нерва, разработать дифференциально-диагностические критерии и определить клинико-функциональные взаимоотношения зрительных функций и состояния диска зрительного нерва при глаукоме, миопии и сочетанной патологии.
Задачи
Провести анализ морфометрических параметров диска зрительного нерва и определить наиболее ранние признаки его изменений при глаукоме.
Определить структурные особенности и провести сравнительный анализ диска зрительного нерва и перипапиллярной области у пациентов с миопической рефракцией разных степеней и атипичной картиной ДЗН.
Изучить биомеханические особенности глазного яблока при миопии, глаукоме и сочетанной патологии.
Изучить функциональные взаимоотношения состояния центрального поля зрения и топографических изменений диска зрительного нерва при миопии, глаукоме и сочетанной патологии.
Разработать алгоритм диагностических методик на основании дискриминантной модели с целью раннего выявления глаукомы.
Научная новизна
Впервые проведен анализ параметров диска зрительного нерва в зависимости от его формы. Исследования показали статистически значимую зависимость параметров нейроретинального пояска и экскавации от формы ДЗН.
Впервые предложено группировать атипичные диски по их форме, размеру и соотношению нейроретинального пояска и экскавации.
Выделено 6 групп атипичных дисков: продольные, поперечные,
наклонные, проминирующие, большие и диски с большой экскавацией.
Разработаны таблицы значений параметров для атипичных дисков
зрительного нерва при миопии.
Предложена формула расчета корректированного объема НРП с учетом
наклона ДЗН и определены его значения для ранней диагностики
глаукомы в наклонных дисках.
Предложен новый параметр: отношение объема НРП к площади ДЗН,
для ранней диагностики глаукомы в глазах с большими (> 3,0 мм2)
дисками.
Впервые предложено рассматривать повышение ригидности корнео-
склеральной оболочки как фактор риска развития глаукомы.
Практическая значимость
Значения параметров атипичных ДЗН, а также особенности секторальных взаимоотношений параметров НРП и экскавации в каждой группе атипичных дисков при миопии позволяют дифференцировать начальные глаукомные изменения при развитии сочетанной патологии.
Предложенные формула расчета корректированного объема НРП для наклонных дисков и новый параметр отношения объема НРП к площади ДЗН для больших дисков позволят более объективно оценить и своевременно выявить начальные глаукомные изменения. Биомеханические параметры глазного яблока могут стать дополнительным критерием в ранней диагностике глаукомы, особенно при сочетанной патологии.
Все полученные новые данные расширяют арсенал возможностей практического врача для ранней и дифференциальной диагностики глаукомы в миопических глазах.
Положения, выносимые на защиту
Параметры экскавации и НРП зависят от формы ДЗН. Параметры атипичных дисков при миопии могут служить дифференциально-диагностическими критериями при сочетанной патологии.
Атипичные диски в глазах с миопической рефракцией делятся по их форме на 6 групп: продольные, поперечные, наклонные, проминирующие, большие и диски с большой экскавацией.
Алгоритм дифференциальной диагностики миопии и глаукомы включает исследование структурных (наиболее точно определяемых с помощью ретинотомографии), функциональных и биомеханических параметров.
Внедрение результатов работы в практику
Разработанный алгоритм диагностики глаукомы у пациентов с миопией внедрен в практику работы отделения глаукомы ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологии».
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на: HRT клубе России - 2005 (Москва, 2005); 8-й научно-практической конференции ФУ «Медбиоэкстрем» «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2005); 8-й научно-практической конференции ФМБА России «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2005); Всероссийской школе офтальмологов (Снегири, 2006); 11-ой международной конференции по миопии (Сингапур, 2006); 6-м международном симпозиуме по глаукоме (Афины, 2007), научно-практической конференции РАМН «Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры» (телемост Москва-Нью-Йорк, 2007), 7-ой конгресс «Евроретина» (Монте-Карло, 2007); Общероссийской научно-практической конференции молодых ученых на
английском языке (Москва, 2007), Международной конференции «Рефракционные и глазодвигательные нарушения» (Москва, 2007).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 20 работ (из них 4 в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК и 3 в иностранной литературе). Имеются приоритетные справки на патенты РФ №2007120166, №2008116665.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 185 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 41 таблицей, 34 диаграммами, 6 гистограммами и 12 рисунками. Список литературы содержит 180 источников (69 — отечественных и 111 — иностранных).
Работа выполнена в отделении глаукомы ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологии» (директор - профессор В.В. Нероев).
Распространенность глаукомы, проблема ранней диагностики
По данным Всемирной Организации Здравоохранения (S.Resnikoff 2004г.) глаукома занимает второе место среди причин слепоты (13%) после катаракты. Вопрос о распространенности глаукомы наиболее изучен в развитых странах. Но независимо от экономического развития государства, глаукома приводит к развитию необратимой слепоты. В развитых странах этот показатель ниже, в странах с переходной экономикой и особенно в развивающихся - выше, но почти повсеместно глаукома занимает второе -четвертое место в нозологической структуре слепоты.
На сегодняшний день 67 млн человек в мире страдает глаукомой, из которых 6,7 млн. - слепые на оба глаза [150]. По данным H.Quigly (1996-2006 г.) к 2020 г. их количество, возможно, возрастет до 79,6 млн. По расчетным данным J.Goldberg (2000г.) к 2030 году число больных глаукомой может увеличиться в 2 раза. Из числа этих больных 80% живут в развивающихся странах. В индустриально развитых странах распространенность глаукомы составляет 1,7% среди лиц старше 40 лет [132]. В России установлен значительный рост заболеваемости глаукомой с 1,7 до 4,7 (на 1000 человек населения) и уровня первичной инвалидности с 0,17 до 0,81 (на 1000 человек населения) [45]. Актуальность проблемы возрастает в связи с поражением населения трудоспособного возраста. Доля глаукомы в нозологической структуре первичной инвалидности России по причине заболеваний глаз увеличилась с 14% в 1997 г. до 24% в 2002 г [46]. Эти цифры указывают на то, что, несмотря на технический прогресс, целенаправленные научные исследования в области ранней диагностики глаукомы, успех в своевременном распознавании и предотвращении серьезных последствий не достигнут в нужной мере. Отчасти это обусловлено также неэффективностью системы диспансерного наблюдения и поликлинического этапа лечения глаукомных больных: нерегулярное проведение диспансерных осмотров, отсутствие полноценного и качественного контроля за уровнем ВГД, состоянием зрительных функций и зрительного нерва, недостаточная информированность больных о сущности своего заболевания, отсутствие своевременного курса консервативной поддерживающей терапии, направленной на коррекцию метаболических нарушений, улучшение гемодинамики, нейропротекцию [8]. Тем не менее, основная причина инвалидизации в трудоспособном возрасте из-за слепоты при глаукоме - это недостаточная организация мероприятий по ранней диагностике глаукомы, в некоторой степени осложняющаяся размытостью границ между нормой и патологией. Проблема ранней диагностики еще больше осложняется при развитии глаукомы в миопических глазах, когда структурные изменения, обусловленные миопией, приводят к затруднению дифференциации структурной манифестации глаукомы. Вместе с тем, именно сочетанная патология поражает лиц более молодого возраста и приводит к более выраженному распаду зрительных функций из-за усугубляющего влияния миопической болезни при развитии глаукомы.
По данным разных авторов распространенность миопической рефракции у больных глаукомой варьирует от 6 до 34% [1, 15, 28, 35, 70, 71, 146, 147, 180]. Многие из этих авторов исследовали миопию у пациентов с диагностированной глаукомой без учета возможной миопизации, развивающейся при высоком внутриглазном давлении (ВГД). Этим объясняется большой разброс полученных данных. Однако первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) - заболевание пожилого возраста, тогда как миопия проявляется и прогрессирует в молодом возрасте. В связи с этим более достоверны исследования, изучающие развитие глаукомы при наличии миопии.
Риск возникновения глаукомы увеличивается по мере усиления рефракции от гиперметропии к миопии высокой степени [104, 111, 135]. Yoshida М. с соавторами, обследовав 64394 японских пациентов разных возрастов, обратившихся в оптику для контактной и очковой коррекции, обнаружил прямую корреляционную связь распространенности глаукомы от увеличения силы рефракции [177].
Другое исследование, проведенное Mitchell Р с соавторами в Австралии, из 3654 пациентов в возрасте от 49 до 97 лет, выявило глаукому в 4,2% случаев при миопии слабой степени, 4,4% — при миопии средней и высокой степеней, тогда как у пациентов без миопической рефракции — лишь в 1,5%. Из этого автор заключил, что миопия усиливает риск развития глаукомы в 2-3 раза, независимо от других предрасполагающих факторов [140]. Положительную корреляционную связь между передне-задним отрезком (ПЗО) глаза при миопии и частотой первичной глаукомы выявил Curtin B.J. При миопии с величиной ПЗО менее 26,5 мм, частота глаукомы составляла 3%, тогда как при растянутом глазе с ПЗО более 33,5 мм частота глаукомы увеличивалась до 28% [99].
Высказывается мнение, что миопия чаще сочетается с открытоугольной глаукомой [131, 135, 140] и глаукомой нормального давления [72]. Второй случай - патогенетически наиболее сложный и труднее диагностируется на ранних стадиях [15, 33, 51, 54, 98]. Grodum К. с соавт. изучали связь между рефракционными аномалиями, ВГД и глаукоматозными изменениями. При обследовании большой группы населения - 32918 человек (жители города Malmo, Sweden), исследователи выявили, что помимо повышения частоты глаукомы с увеличением степени миопии, определялась сильная корреляционная связь между миопией и глаукомой при низком уровне ВГД, которая постепенно ослабевала по мере повышения ВГД. Авторы показали, что миопия является важным фактором риска для развития глаукомы, в особенности глаукомы нормального ВГД [111]. Cahane М. с соавт. считают, что глазное яблоко может моделироваться законом Laplace, т.е. определённым соотношением давления внутри полой сферы, её радиуса и напряжения в стенках [91]. Опираясь на этот закон, авторы объясняют влияние длины глаза и толщины склеры на особую чувствительность миопических глаз к глаукоматозным повреждениям ДЗН, даже при глаукоме низкого давления.
По данным Бару Е.Ф. сочетание глаукомы с миопией наблюдается у 19% больных, с преобладанием в возрастной группе до 40 лет (47%) [15].
Многие авторы, анализируя факторы риска развития глаукомы, наиболее существенным считают наследственную предрасположенность к глаукоме и наличие миопии, на фоне которой заболевание развивается в более раннем возрасте и отличается более существенным снижением зрительных функций [15, 36, 37, 94, 97, 112, 119, 135, 175].
Анатомические изменения в глазах с миопией могут служить предпосылкой для развития в них открытоугольной глаукомы (Perkins E.S. 1982) [147]. Переднее положение шлеммого канала, малый угол наклона его просвета к передней камере глаза, заднее прикрепление цилиарной мышцы к склере, слабое развитие склеральной шпоры, нарушение трофики тканей приводят к ухудшению оттока внутриглазной жидкости, увеличению перепада давления от передней камеры к шлеммову каналу, прогибанию трабекулярной пластины в сторону направления движения жидкости, что вызывает функциональную блокаду шлеммого канала. В блокированных участках шлеммова канала исчезает гидростатический буферный эффект и трабекулярная ткань подвергается механическому воздействию офтальмотонуса, что приводит к вторичным дистрофическим изменениям [52, 53].
Биомеханические особенности глазного яблока при миопии и глаукоме
На сегодняшний день для понимания сложного патогенеза глаукомы возникает необходимость анализа биомеханических характеристик глазного яблока. Многие методы исследований, на которых базируется адекватная диагностика, выбор способа лечения и возможность контроля за течением заболевания, требуют биомеханическую трактовку, суть которой заключена в свойствах фиброзной капсулы глазного яблока. Роговица и склера неоднородны по своему составу и функциям, но объединены в одну наружную фиброзную оболочку, являющуюся не статическим контейнером глаза, а динамичной тканью, способной благодаря своим вязко-эластическим свойствам в некоторой степени регулировать гомеостаз [154].
Основными структурными компонентами склеры, обеспечивающими ее опорную функцию, являются фибриллярные структуры: коллаген и эластин, и экстрацеллюлярный матрикс (ЭЦМ): цементирующее вещество, в котором они расположены. Механическое напряжение, прочность и упругость, составляющие биомеханические свойства склеры, зависят от концентрации коллагена, плотности упаковки коллагеновых волокон и их архитектоники; состава и структуры протеогликановых комплексов, способа их взаимосвязи с волокнами; наличия в этих биополимерах стабилизирующих внутри- и межмолекулярных связей [2, 32].
Дисбаланс соотношения этих компонентов приводит к изменению реологических свойств склеральной ткани, выражающихся в искажении биомеханического ответа.
Основным производным склеральной оболочки является решетчатая пластинка (РП) диска зрительного нерва (ДЗН), играющая драматическую роль в развитии глаукомного процесса. По данным некоторых авторов ремоделирование ДЗН при глаукоме обусловлено реакцией астроцитов на стресс, которая проявляется изменениями ЭЦМ в составе и распределении. Эластические волокна ЭЦМ обеспечивают эластичность РП и адаптируют ее к колебаниям ВГД. Тип астроцитов 1В является главным типом клеток человеческого зрительного нерва, отвечающим за синтез ЭЦМ макромолекул РП. Однако этот процесс имеет место только в перинатальном и раннем детском возрасте. Тем не менее, при глаукомной оптикопатии синтез эластина продолжается и приводит к развитию эластоза, проявляющегося образованием больших аморфных агрегатов неправильной формы. Эти изменения эластических волокон нарушают податливость и эластичность РП, вовлеченной в глаукоматозный процесс. При любом типе раздражения ЦНС, астроциты реагируют агрессивным ответом, специфичным для зоны или вида поражения. В ДЗН зрелые астроциты реагируют на повышение ВГД. При этом они проявляют свойства незрелых астроцитов и, помимо синтеза цитокинов и медиаторов, токсичных для ганглиозных клеток сетчатки (ГКС), ремоделируют РП [115]. Таким образом, биомеханическая жесткость возрастает, а механическая податливость снижается. РП становится более ригидной из-за стабилизации коллагена перекрестными связями, теряется эластичность ткани. Флюктуации ВГД приводят к пластической деформации ЭЦМ, что в конечном счете проявляется необратимой деформацией, экскавацией. Снижение коллагена III типа и увеличение перекрестных связей эластина (десмосин, изодесмосин) являются причиной снижения податливости РП с возрастом. Жесткая РП не способна изменить свой радиус кривизны для ослабления напряжения согласно закону Лапласа [162]. Bailey с соавторами также показал, что с возрастом коллагеновая ткань становится прочной и менее эластичной [80].
Ряд других авторов находят, что большее значение в развитии глаукоматозных изменений имеет не сама РП, а ППС. Downs J.C. с соавторами выявил, что ригидность перипапиллярной склеры (ППС) при глаукоме значительно превышает ригидность здоровых глаз (7.46 ± 1.58 Мра; 4.94 ± 1.22 Мра соответственно) [103]. Zeimer предполагал, что неоднородность свойств РП и ППС является важным патофизиологическим фактором при глаукомном повреждении тканей ДЗН. При большей податливости соединительной ткани ДЗН и меньшей податливости ППС в глазах с глаукомой повышение ВГД, даже в виде суточной флюктуации, приводит к глаукоматозному повреждению ДЗН, проявляющемуся деформацией сдвига в области перехода РП в склеру [103, 179].
Sigal LA. с соавторами, изучая биомеханические свойства ДЗН при моделировании, определил, что деформация РП зависит больше от прочности и толщины склеры и диаметра склерального канала, нежели от прочности РП и формы экскавации. В дальнейших своих работах, продолжая поиск характера изменений ДЗН в ответ на повышение ВГД, он анализировал 21 биомеханический параметр, из которых выделил 5 наиболее важных: прочность склеры, радиус глазного яблока, прочность решетчатой мембраны, ВГД, толщина склеральной стенки. При вводе этих параметров в созданную им биомеханическую модель он определил, что воздействие ВГД на ДЗН опосредовано изменением биомеханических свойств склеры, что первично. При этом наименее значимыми параметрами оказались толщина сетчатки, перипапиллярная высота нервных волокон, глубина экскавации, отношение экскавации к ДЗН и толщина мягкой мозговой оболочки зрительного нерва [159, 160]. Таким образом, роль склеры в биомеханическом аспекте актуальна, но не до конца изучена. Биомеханика корнеосклеральной оболочки имеет принципиальное значение также при миопии. В отличие от глаукомы при миопии имеет место снижение прочностных свойств склеры. Обусловлено это фрагментацией и набуханием коллагеновых волокон, изменением их строения, менее отчетливой фибриллярностью, разволокнением коллагеновых пучков. При этом деструктивные изменения коллагенового каркаса склеры в виде расщепления фибрилл на субфибриллы выявляются уже при миопии слабой степени. При средней степени миопии обнаруживаются нарушения коллагеновых пучков, их диссоциация и разволокнение, а при высокой степени - глубокая дискомплексация элементов склеры с распадом расщепленных субфибрилл и изменением коллагеновых комплексов [9]. Вместе с тем изменения именно ЭЦМ составляют основу деструктивных изменений коллагенового каркаса склеры [9, 24, 99]. Проявляются они выявлением свободных гликозаминогликанов (ГАГ) и, с усилением рефракции, - уменьшением их содержания в склере, в то время как при глаукоме уровень ГАГ в склере повышается [32]. Все это отражается на биомеханических свойствах миопической склеры, которая, теряя свою прочность, становится растяжимой за счет накопления остаточных микродеформаций вследствие периодических избыточных нагрузок, в частности, колебаний офтальмотонуса — суточных, ортоклиностатических, пульсовых, конвергентных, дыхательных, мышечных и других [67, 154]. При этом анизотропность склеры, обусловленная неоднородностью ее переднего и заднего отрезков из-за неравномерной ориентации коллагеновых пластин, способствует большей деформации в передне-заднем направлении нежели в экваториальном.
Морфометрическая характеристика ДЗН
Одной из принципиальных позиций при анализе параметров ДЗН является его размер: площадь, вертикальный и горизонтальный диаметр ДЗН. Поскольку на размер ДЗН при ретинотомографическом исследовании может влиять расстояние между обследуемым глазом и объективом прибора, мы старались в ходе исследования по мере возможности соблюдать одинаковую дистанцию в 10 мм. Возрастные и патологические изменения хрусталика и стекловидного тела, приводящие к снижению качества изображения (SD 30) служили основанием для исключения пациента из исследования. Внешней границей ДЗН для проведения детального расчета всех параметров прибором служила контурная линия, проводимая оператором. Ввиду субъективности процедуры, она выстраивалась под контролем интерактивного измерения и кадров видеосъемки, на определенной глубине которых четко вырисовывалось кольцо Эльшнига. Площадь ДЗН рассчитывалась прибором автоматически, а диаметры были рассчитаны в интерактивном измерении: горизонтальный - по разнице значений X по краям ДЗН в горизонтальной оси, вертикальный — по разнице значений Y в вертикальной оси. По значениям Z был определен наклон ДЗН соответственно в вертикальной и горизонтальной осях.
Ретинотомографическое исследование было проведено 303 пациентам (498 глаз), распределенным на контрольную группу (23 пациента, 38 глаз) и 3 основные группы (I группа - 107 пациентов, (178 глаз) с миопией разных степеней; II группа - 76 пациентов (124 глаз) с глаукомой; III группа - 97 пациентов, (158 глаз) с сочетанной патологией.
ДЗН в эмметропических глазах без глаукомных изменений в большинстве своем (74%) имел вертикально-овальную форму с незначительным преобладанием вертикального диаметра над горизонтальным (см. таблицу 3.1). В 26% случаев соотношение диаметров имело обратный характер, приближаясь к округлой форме (от 0,9 до 1,0) (см. диаграмму 3.1). Диаграмма 3.1. Процентное распределение глаз по соотношению вертикального диаметра к горизонтальному (Вд/Гд).
Отношение вертикального диаметра ДЗН к горизонтальному принято считать индексом овальности ДЗН. По данным некоторых авторов по индексу овальности можно судить о степени наклона ДЗН [167]. Площадь ДЗН в здоровых глазах имела широкий разброс значений и варьировала в среднем от 1мм2 до 3 мм2. Тем не менее, в 45% случаев площадь ДЗН составила 1,5 мм2 - 2,5 мм2, наиболее часто встречаемую по литературным данным (см. гистограмму 3.1), а 95% доверительный интервал составил 1,9 - 2,2 мм2 (см. таблицу 3.1). —-.-.- :::± Л fc
Наклон ДЗН был более выражен в горизонтальной оси с углублением от назального края к темпоральному. При этом корреляционный анализ не выявил зависимости индекса овальности от наклона ДЗН. Возрастных изменений в площади ДЗН и его горизонтального диаметра не было обнаружено, однако была выявлена статистически значимая зависимость вертикального диаметра ДЗН, уменьшающегося с возрастом (R = -0,33; р 0,05).
Медианы значений параметров ДЗН, 95% доверительный интервал и максимальные и минимальные значения параметров приведены в таблице 3. Медианы значений указанных параметров укладывались в границы нормы базы данных прибора, однако, как видно из таблицы, все параметры имели довольно большой разброс значений, в основном обусловленный размерами ДЗН (R составил от 0,53 до 82; р 0,001 для разных параметров). Независимыми от площади ДЗН оказались высота вариации контурной линии, форма экскавации и толщина слоя нервных волокон. Для среднего размера ДЗН (2 мм2) соотношение площади экскавации к площади ДЗН составило в среднем 0,26 с разбросом значений от 0,2 до 0,3. При этом линейное соотношение средних диаметров Э/ДЗН оказалось 0,5, но всегда с превалированием горизонтального их соотношения над вертикальным, что служит одним из основных критериев в дифференциальной диагностике глаукомы (см. таблицу 3.2).
Биомеханические особенности глаз при миопии и глаукоме
Для того чтобы понять структурные особенности глаз при миопии и глаукоме был проведен анализ биомеханических данных по результатам исследований акустической плотности глазного яблока в верхне-наружном квадранте экваториальной зоны (АПС 2) и у заднего полюса глазного яблока (АПС 1), дифференциальной тонометрии с определением коэффициента ригидности глазного яблока, исследования вязко-эластическиих свойств корнео-склеральной оболочки по данным Анализатора биомеханических свойств глаза с определением корнеального гистерезиса. Известно, что скорость ультразвука пропорциональна модулю упругости Юнга, исходя из чего, по данным АПС, мы оценивали эластичность (и ригидность) склеры [32, 62]. Таким образом, все параметры указанных исследований отражали упругие свойства (и ригидность) корнео-склеральной оболочки.
Исследования биомеханических параметров проводились 114 пациентам (180 глаз), из которых 11 (21 глаз) здоровых добровольцев, 34 пациента (52 глаза) с миопией разных степеней, 29 пациентов (45 глаз) с глаукомой и 40 пациентов (62 глаза) с сочетанной патологией.
Полученные данные свидетельствовали о снижении прочностных свойств корнеосклеральной оболочки при миопии (см. таблицу 4.1), выражающемся в уменьшении АПС 1 - АПС 2 по мере усиления рефракции. При этом АПС 1 во всех группах оказалась больше, чем АПС 2. Этим подтверждалась неоднородность склеры не только в норме и при миопии, что неоднократно описано в литературе [32, 62, 67], но и при глаукоме и сочетанной патологии. Однако с увеличением степени миопии разница между этими параметрами также возрастала: при миопии слабой степени она составляла 2-2,5 единиц, при миопии высокой степени - 5-6 единиц (см. таблицу 4.2), что свидетельствовало о большем вовлечении в патологический процесс склеры экваториальной области по сравнению с задним полюсом глазного яблока. Корреляционный анализ по Спирмену показал, что как ПЗО, так и ПД больше зависели от АПС 2 (R = -0,77; R = -0,81; р 0,001 соответственно), чем от АПС 1 (R = -0,5; R = -0,67; р 0,01). Следовательно, растяжение глазного яблока при миопии и в поперечном, и в продольном направлении происходило вначале преимущественно в экваториальной зоне. Вместе с тем статистически значимая корреляция между степенью неоднородности склеры и соотношением ПД к ПЗО не была обнаружена (R = -0,39; р = 0,2).
При глаукоме значения АПС 1 и АПС 2 превышали норму и увеличивались соответственно стадиям (см. таблицу 4.3). При сочетанной патологии они оказались незначительно меньше чем при глаукоме и независимо от степени миопии также соответствовали стадиям глаукомы (см. таблицу 4.4). При этом и при глаукоме, и при сочетанной патологии разница между АПС 1 и АПС 2 оказалась незначительной, из чего можно заключить, что склера при развитии глаукомного процесса становилась более равномерно ригидной.
Коэффициент Фриденвальда аналогично отражал процесс снижения ригидности склеры при миопии, и ее значительное повышение при глаукоме, особенно при далеко зашедшей стадии (максимальное значение 0,0854). При сочетанной патологии он оказался больше нормы, и незначительно меньше, чем его значения при глаукоме в начальной и развитой стадиях. Однако при сравнении далеко зашедшей стадии глаукомы и сочетанной патологии оказалось, что коэффициент ригидности при сочетанной патологии в указанной стадии был статистически значимо больше, чем при глаукоме той же стадии. Таким образом, при миопической болезни, когда склера и, как ее производная, решетчатая пластинка ослаблены, биохимические изменения, характерные для глаукомы и проявляющиеся, как уже известно, эластозом, ремоделирующим решетчатую пластинку, сопровождаются более выраженным повышением ригидности [21, 162].
Медиана значений ЦТР при миопии всех степеней соответствовали толстым роговицам. Однако при анализе ЦТР по степеням миопии обнаружилось ее утончение при миопии высокой степени. При глаукоме значения ЦТР обратно коррелировали со стадией глаукомы. При сочетанной патологии ЦТР больше коррелировала со степенью миопии, нежели со стадией глаукомы. Взаимосвязи ЦТР с АПС 1, АПС 2 и Е не было обнаружено, исходя из чего можно предположить, что толщина роговицы не влияла на прочностные свойства склеры.
Полученные данные по ORA, в частности корнеальный гистерезис, также показали отличие вязко-эластических свойств роговицы при миопии и глаукоме с нормализованным офтальмотонусом. При разных степенях миопии (от слабой до высокой) разница в КГ оказалась незначительной, но имеющей тенденцию к снижению, несмотря на снижение внутриглазного давления (ВГД) по Гольдману (данные ORA: 19,2; 18,6; 18 соответственно) и фактора резистентности роговицы (ФРР) (12,9; 12,05; 11,7). Предположительно это было обусловлено снижением вязкости роговицы при усилении миопической рефракции. При сочетанной патологии изменения КГ соответствовали изменениям КГ при глаукоме и в обоих случаях обратно коррелировали со стадией глаукомы. Однако при далеко зашедшей стадии глаукомы в глазах с миопией высокой степени КГ оказался значительно ниже, чем при глаукоме той же стадии в эмметропическом глазу, что подтверждало факт усугубляющего влияния миопической болезни на течение глаукомного процесса.
Чтобы определить влияние биомеханических данных глазного яблока при миопии и глаукоме на структурные изменения ДЗН и перипапиллярной области при этих патологиях был проведен непараметрический корреляционный анализ по Спирмену, который показал статистически значимую взаимосвязь параметров ригидности с ретинотомографическими параметрами максимальной глубины экскавации и размерами ППА. Высоким оказался коэффициент корреляции параметров ригидности также с площадью ДЗН и соответственно со всеми параметрами экскавации и НРП при миопии, однако эта взаимосвязь была больше обусловлена степенью миопии, по мере увеличения которой возрастала площадь ДЗН и остальные параметры. Поэтому разграничить влияние ригидности на параметры, зависимые от площади ДЗН оказалось не целесообразным. Параметры глубины экскавации не зависели от площади ДЗН, но коррелировались с параметрами ригидности.
