Введение к работе
Актуальность проблемы
Глаукома, занимающая одно из центральных мест в офтальмологии, несмотря на значительные успехи в ее ранней диагностике и лечении, остается одной из основных причин слепоты и слабовидения и занимает в последние годы второе место в нозологической структуре инвалидности, достигая 32,2% (Е.С.Либман с соавт., 1995).
Миопия - один из наиболее распространенных дефектов зрения человека. Ряд авторов сообщают, что миопией страдают от 28,4 до 35% населения земного шара (Angle J., Wissmann D., 1980, Curtin B.J.,1985).
Lenkiewicz, Antonowicz,; Dowgirdowa (1989) установили, что самыми частыми причинами инвалидности являются высокая близорукость (26.7 %), болезни сетчатки и сосудистой оболочки (18.5 %), старческая катаракта (16 %), глаукома (10.3 %).
Доказано (Perkins, Phelps, 1982), что пациенты с миопией и глазной гипертензией имеет особенно высокий риск развития глаукомных дефектов поля зрения, поскольку близорукие глаза более восприимчивы к влиянию повышенного ВГД.
Huang, Zhou (1990) показали, что распространенность высокой близорукости у пациентов с глаукомой низкого давления выше, чем у лиц, не страдающих глаукомой. Изучение частоты близорукости у пациентов с открытоугольной глаукомой, позволило установить достоверную положительнаую взаимосвязь между силой миопической рефракции и распространенностью ПОУГ. (Mastropasqua, Lobefalo, Mancini, Ciancaglini,; Palma, 1992; Yoshida M, Okada E, Mizuki N, и др., 2001)
О трудностях диагностики глаукомы при близорукости сообщали многие авторы (С.Ф. Кальфа,1936, В.В.Скородинская,1946, М.П. Клячко,1950, Т.В. Шлопак, 1951, Л.Д. Данчева,1956).
В работах отечественных авторов (Бару Е.Ф., 1987; Козаченко Г.М., 1990; Шлык И.В., 1998; Должич Г.И., Шлык И.В., Должич P.P., 1999), посвященных изучению глаукомы при миопии, затрагиваются вопросы особенностей клиники заболевания, гидро- и ге-модинамических показателей при прогрессирующей миопии высокой степени.
Однако остается актуальной проблема ранней диагностики глаукомы при близорукости, недостаточно изучены вопросы величины толерантного давления, роли нагрузочных и разгрузочных тестов, гемодинамических показателей, параметров системного и перфузионного давления, а также особенностей кровообращения в диске зрительного нерва в диагностике прогрессирования глаукомного процесса у этих больных.
По мнению многих авторов (М.М.Краснов,1989, А.Я.Бунин, 1971, Л.А.Кацнельсон,1970,1975, Е.А.Егоров, 1979, Е.В. Гусев,1989, Jaeger, 1958, Sugar, 1960, Hayreh, 1970-1996, Begg, Dranse, Sweeney, 1990-2002) нарушение кровоснабжения зрительного нерва при глаукоме происходит тод действием двух факторов: понижении яерфузионного давления, которое ведет к уменьшению притока крови в зрительный нерв, и нарушения микроциркуляции ДЗН с деструкцией мелких сосудов при повышенном ВГД. В конечном итоге, это приводит к развитию дистрофических процессов в зрительном нерве, сопровождающихся образованием типичной глаукомной экскавации диска. Некоторые авторы считают, что при глаукоме ухудшение кровообращения является постоянным дефектом, а не следствием повышенного внутриглазного давления (Hayreh, Walker, 1967). Возможно, подтверждением этого является так называемая глаукома с низким давлением (Potts, 1978).
Многим пациентам с миопией часто ставят диагноз глаукомы с низким давлением. Однако до сих пор нет точных критериев диагностики и дифференциальной диагностики этого заболевания, не выявлены особенности кровообращения глаза при сочетании глаукомы и миопии, пет ясности в показаниях и противопоказаниях к хирургическому лечению, особенностях в подходе к медикаментозному лечению.
В связи с вышеперечисленным, проблемы ранней диагностики глаукомы при миопии и разработка патогенетически обоснованного лечения до сих пор являются сложными и весьма актуальными.
ЦЕЛЬЮ настоящей работы является разработка ранних диагностических и прогностических функциональных методов исследования и патогенетически обоснованных способов медикаментозного и хирургического лечения глаукомы в сочетании с миопией на основании изучения особенностей глазного и системного кровоообращения, биохимических исследований крови и слезной жидкости. ЗадаХследования:
-
Оценить информативность разных функциональных методов исследования в ранней диагностике глаукомы у пациентов с миопией и подозрением на глаукому, разра-ботать схемы обследования этих пациентов,
-
Провести сравнительный анализ эхобиометрических параметров у больных глаукомой с миопией и при сочетанной патологии и определить их взаимосвязь с состоянием диска зрительного нерва.
-
Изучить состояние гемодинамических параметров и их влияние на развитие глаукомного процесса у пациентов с миопией, глаукомой, при сочетании глаукомы и миопии
-
Определить особенности состояния диска зрительного нерва и перинапиллярной сетчатки при глаукоме в сочетании с миопией.
-
Изучить роль показателей антиоксидантной системы крови и слезной жидкости у больных глаукомой в сочетании с миопией.
-
На основании полученных результатов биохимических исследований, изучения параметров гемодинамики разработать критерии, принципы и методы применения патогенетически обоснованной терапии в комплексном лечении больных глаукомой в сочетании с миопией.
-
Разработать показания к проведению антиглаукоматозных операций, их рациональную технику у лиц с миопией и глаукомой и апробировать их в клинике.
8. Провести анализ эффективности операций непроникающего типа и фисту-
лизирующих операций типа синусотрабекулэктомии с базальной иридэктомией в анало
гичных группах больных на основании показателей гидродинамики и оценки зрительных
функций.
Научная новизна работы:
Впервые проведена оценка диагностической информативности и прогностической
ценности новых и известных функциональных тестов у больных глаукомой, миопией и при
их сочетании. Предложены новые методы исследования: исследование КЧСМ в зоне Бьер-
рума (рацпредложение № 408/881 способ определения толерантного ВГД (патент на изобре
тение № 2152161), способ ранней диагностики глаукомь7(патент на изобретение №
2166276). Показано что наиболее информативными тести-для выявления mW. при
миопии являются следующие: тами для ыявл н аукомь при
метод исследования чувствительности зрительного нерва к интолерантному ВГД под контролем определения КЧСМ в зоне Бьеррума (65,2% и 77,8% в группах с ПЗО< 25мм и ПЗО>25мм, соответственно);
проба на толерантное ВГД по контролем исследования КЧСМ в зоне Бьеррума (в 43,4% случаях и 59,3% в группах с ПЗО<25мм и ПЗО>25мм, соответственно);
В диагностике глаукомы при миопии доказана высокая чувствительность разработанных нагрузочных и разгрузочных проб, превышающая в 2-2,5 раза чувствительность стандартных методик.
Впервые изучена взаимосвязь внутриглазного давления, толерантного ВГД, состояния ДЗН и параметров гемодинамики при глаукоме в сочетании с миопией. Показано, что при индексе иятолерантности больше 2,5 мм рт.ст. наблюдается прогрессирующее ухудшение зрительных функций, сужение и побледнение нейрорегинального ободка, увеличение перипапиллярной атрофии.
Впервые у больных глаукомой в сочетании с миопией исследована антиоксидантная активность (АОА) слезной жидкости и на основе динамического наблюдения за этим показателем разработан способ прогнозирования прогрессирования глаукомы, заключающийся в определении суммарной АОА слезы. При снижении показателя АОА ниже 70 мкМ прогнозируют прогрессировать глаукомы (Патент на изобретение №2139538)
Предложен комплекс функциональных, биохимических, ангиографических (фото-калиброметрических) тестов для выявления глаукомы при близорукости.
Разработана схема комплексного консервативного лечения больных глаукомой в сочетании с миопией в зависимости от состояния зрительных функций, показателей гидродинамики, а также биохимических показателей слезной жидкости.
"- Определены показания к проведению хирургического лечения глаукомы на близоруких глазах, предложена и апробирована комбинированная операция, направленная как на активацию увеосклерального пути оттока, так и на улучшение кровоснабжения зрительного нерва и сетчатки у этих больных (патент на «Способ хирургического лечения глаукомы» №2157678).
Определены факторы риска развития глаукомы при миопии.
Практическая значимость работы
Предложена и внедрена в практику схема клинико-функционального обследования больных с миопией и подозрением на глаукому.
Разработаны и внедрены в клиническую практику с целью ранней диагностики глаукомы новые и модифицированные методы функционального обследования больных с соче-танной патологией.
Разработан новый способ прогнозирования прогрессирования глаукомы на основании биохимических исследований слезной жидкости (патент на изобретение №> 2139538).
Разработана комбинированная операция для активации увеосклерального оттока внутриглазной жидкости и улучшения кровоснабжения сетчатки, зрительного нерва у больных глаукомой в сочетании с миопией (патент на «Способ хирургического лечения глаукомы» №2157678).
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Система диагностических и прогностических тестов, в том числе новые методы:
исследование КЧСМ в зоне Бьеррума, способ исследования чувствительности зрительного
нерва к интолерантному давлению, способ определения толерантного ВГД. - в ранней ди
агностике глаукомы на близоруких глазах, а также в прогнозировании развития патолога-
ческого процесса.
2. Верхняя граница истинного толерантного внутриглазного давления (?0 .) для
больных ПОУГ с эмметропией, для пациентов ПОУГ в сочетании с миопией и для близо
руких пациентов с нормотензивной глаукомой.
-
Офтальмосфигмографические показатели у больных ПОУГ и при глаукоме в сочетании с миопией.
-
Индекс интолерантности у больных ПОУГ в сочетании с миопией.
5. Перипапиллярная атрофия - маркер прогрессирования глаукомного процесса
больных с миопией.
-
Антиоксидантная активность слезной жидкости и АОА плазмы крови в прогнозировании прогрессирования глаукомного процесса.
-
Патогенетически ориентированное консервативное лечение глаукомы при миопии, основанное на результатах функциональных, эхобиометрических и биохимических исследований.
-
Показания к хирургическому лечению глаукомы при миопии.
-
Новый способ хирургического печения глаукомы, направленный на активацию увеосклерального пути оттока внутриглазной жидкости и на улучшение кровоснабжения сетчатка и зрительного нерва у больных глаукомой в сочетании с миопией.
Реализация результатов работы
Система диагностических и прогностических тестов, в том числе новые методы исследования КЧСМ в зоне Бьеррума, способ определения толерантного ВГД, способ исследования чувствительности зрительного нерва к интолераптному давлению, разработанная система патогенетически ориентированного консервативного лечения, новый способ хирургического лечения глаукомы, направленный на активацию увеосклерального пути оттока внутриглазной жидкости и на улучшение кровоснабжения сетчатки и зрительного нерва у больных глаукомой в сочетании с миопией внедрены в клиническую практику поликлиники, научных и клинических подразделений ГУ НИИ глазных болезней РАМН. Результаты работы используют в лекционном курсе и на практических занятиях при обучении студентов, интернов, ординаторов на кафедре глазных болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.
Ааробация материалов диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XXVII Международном Офтальмологическом конгрессе (Будапешт. 1997); на XXVIII Международном Офтальмологическом конгрессе (Амстердам, 1998); на XII Конгрессе Европейского общества офтальмологов (Стокгольм, 1999), на международном симпозиуме «Близорукость, нарушения рефракции, аккомодации и глазодвигательного аппарата» (Москва, 2001), на совместном заседании кафедры глазных болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова и отдела глаукомы ГУ НИИ глазных болезней РАМН (Москва. 2003). на конференции «Проблемы консервативного лечения глаукомы» (Хургада, 2003),
Публикации. По теме диссертации опубликовано 50 печатных работ, получено 4 патента на изобретения, 9 рационализаторских преложений.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах, со
стоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, списка литературы, , «сличающего
источников, из них работ отечественных авторов и - иностранных авто-
р^фссертация иллюстрирована таблицами и фотографиями.
