Содержание к диссертации
Введение
Глава 2.Материалы и методы исследования 43
2.1. Характеристика клинического материала 43
2.2. Клинические методы обследования больных 47
2.3.Иммунологические исследования 50
2.4. Статистическая обработка результатов 50
Глава 3. Эпидемиологические исследования: распространенность и особенности клиничесішх проявлений псевдоэксфолиативной глаукомы в отдельных областях Центрального региона России 51
3.1. Изучение распространенности псевдоэксфолиативной глаукомы в отдельных областях Центрального региона России 51
3.2. Клинические особенности псевдоэксфолиативной глаукомы у больных в изучаемых регионах 56
3.3. Морфометрические особенности диска зрительного нерва и слоя нервных волокон сетчатки при псевдоэксфолиативной глаукоме 63
Глава 4. Оптимизация методов лечения псевдоэксфолиативной глаукомы 68
4.1. Сравнительная оценка эффективности селективной лазерной трабекулопластики и местного медикаментозного лечения при псевдоэксфолиативной глаукоме 68
4.2. Оптимизация методов хирургического лечения псевдоэксфолиативной глаукомы 82
4.2.1.Сравнительная характеристика фистулизирующих и непроникающих операций при псевдоэксфолиативной глаукоме 82
4.2.2. Оценка эффективности хирургического лечения псевдоэксфолиативной глаукомы с применением системной энзимотерапии 89
Заключение 101
Выводы 117
Практические рекомендации 119
Список литературы 120
- Характеристика клинического материала
- Клинические методы обследования больных
- Изучение распространенности псевдоэксфолиативной глаукомы в отдельных областях Центрального региона России
- Сравнительная оценка эффективности селективной лазерной трабекулопластики и местного медикаментозного лечения при псевдоэксфолиативной глаукоме
Введение к работе
Псевдоэксфолиативная глаукома (ПЭГ) по праву относится к одной из наиболее тяжелых форм глаукомы. По данным литературы, четверть больных ПЭГ слепы на один, а 7% - на оба глаза [283]. Несмотря на почти вековую историю существования представлений о данном заболевании (впервые оно описано John Lindberg в 1917 г.), многие вопросы, касающиеся его распространенности, клинических проявлений, а главное, подходов к лечению, недостаточно изучены.
Результаты международных исследований, которыми были охвачены более 2 тыс. человек в различных регионах земного шара [106], показали крайнюю неоднородность данного заболевания в мире, а также зависимость его распространенности от климатических условий. Следует подчеркнуть, что Россия, по мнению авторов, лидирует по частоте псевдоэксфолиаций у людей старше 50 лет наряду с Норвегией и Финляндией [106]. Вместе с тем, отечественными офтальмологами подобные исследования не проводились уже более двух десятков лет [39], а данные о распространенности ПЭГ в России отсутствуют.
Клинические проявления ПЭГ достаточно подробно освещены в литературе. Однако, как полагают некоторые исследователи, они могут носить этнические особенности [151, 293], а потому являются предметом более пристального изучения. Например, важен вопрос о преобладании закрытоугольной или открытоугольной формы заболевания, что имеет принципиальное значение в выборе тактики лечения. С появлением современных диагностических технологий, позволяющих исследовать ДЗН и слой нервных волокон сетчатки, заслуживает внимания вопрос о морфологических особенностях данных структур при псевдоэксфолиативной глаукоме, что также важно с позиций выбора тактики лечения. Данная проблема практически не освещена в литературе.
5 Очевидно, в связи со спецификой ПЭГ привычные стандарты, применяемые в лечении первичной глаукомы, оказываются не всегда приемлемыми при лечении псевдоэксфолиативной глаукомы. В литературе имеются указания на недостаточную эффективность медикаментозного и лазерного лечения ПЭГ по> сравнению с первичной открытоугольной глаукомой [122]. Так, по данным Т. Saimsek (2001), гипотензивное действие лазерной трабекулопластики через 2,5 года сохраняется лишь у половины больных ПЭГ, в то время как при обычной ПОУГ этот срок составляет 5 лет. Есть мнение о целесообразности сочетания лазерных методов с медикаментозным лечением, что позволяет снизить офтальмотонус у 64% пациентов с ПЭГ [248]. Вместе с тем в литературе практически отсутствуют сведения об эффективности нового метода лазерного воздействия на трабекулярный аппарат глаза при ПЭГ - селективной лазерной трабекулопластики.
Результаты хирургического лечения псевдоэксфолиативной глаукомы также пессимистичны, так как характеризуются высоким процентом осложнений: рубцевание послеоперационных путей оттока ВГЖ происходит более часто по сравнению с ПОУГ [293], а в случаях сочетанной хирургии более часто наблюдается развитие вторичных катаракт [175]. Вопрос о целесообразности того или иного вида антиглаукомного вмешательства при ПЭГ до сих пор не решен, а литературные данные по этому поводу носят противоречивый характер [122, 128].
Таким образом, в проблеме псевдоэксфолиативной глаукомы многое остается неясным. Поиск новых методов лечения этого заболевания - весьма актуальная задача современной офтальмологии.
Цель работы: изучить распространенность и особенности клинических проявлений псевдоэксфолиативной глаукомы в отдельных областях Центрального региона России и разработать патогенетически обоснованную схему лазерного и хирургического лечения.
Задачи:
1.Провести эпидемиологическое исследование с целью выявления
распространенности псевдоэксфолиативной глаукомы и ее клинических
особенностей в отдельных областях Центрального региона России.
2. Изучить морфометрические характеристики диска зрительного нерва при
псевдоэксфолиативной глаукоме.
3.Оценить эффективность селективной лазерной трабекулопластики при
псевдоэксфолиативной глаукоме по сравнению с ее местным
медикаментозным лечением.
4.Провести сравнительный анализ результатов фистулизирующих и
непроникающих антиглаукомных операций при ПЭГ.
5.С целью повышения эффективности хирургического лечения
псевдоэксфолиативной глаукомы разработать метод предупреждения
избыточного рубцевания путей оттока внутриглазной жидкости, основанный
на проведении системной энзимотерапии.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
В ходе настоящей работы впервые проведено исследование распространенности псевдоэксфолиативной глаукомы в Центральном регионе России и установлен ее высокий удельный вес среди больных глаукомой.
Впервые показано, что среди пациентов Центрального региона России, страдающих ПЭГ, число лиц, имеющих узкий или закрытый угол передней камеры (УПК), в полтора раза выше, чем при обычной глаукоме, причем это число возрастает среди больных 7-ой декады жизни. При ПЭГ узкий и закрытый УПК может сочетаться с миопической рефракцией значительно чаще, чем при глаукоме без псевдоэксфолиаций.
Впервые показано, что морфометрические изменения ДЗН при ПЭГ касаются, прежде всего, глубины его экскавации, что указывает на
7 первостепенную роль повышенного офтальмотонуса в патогенезе данного заболевания и определяет тактику его лечения, которая должна быть направлена на раннее и эффективное снижение внутриглазного давления.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Даны новые рекомендации по лечению ПЭГ. Показано, что методом выбора при впервые выявленном заболевании является новый вид лазерного лечения - селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ), которая в сочетании с назначением местных гипотензивных препаратов позволяет достичь большего эффекта, чем изолированное местное медикаментозное лечение.
Дано обоснование целесообразности проведения фистулизирующих операций при ПЭГ, в частности — синустрабекулэктомии, эффективность которой в отдаленном периоде выше по сравнению с операциями непроникающего типа.
Даны рекомендации по хирургическому лечению больных ПЭГ с узким и закрытым углом передней камеры. Показано, что в случаях узкого и закрытого УПК гипотензивный эффект факоэмульсификации (ФЭ) катаракты при ПЭГ проявляется лишь в тех случаях, когда угол закрыт в силу анатомических особенностей глаза (короткая передне-задняя ось глаза, мелкая передняя камера). При наличии условий для формирования утолщенной, ригидной радужки («псевдо-плоской радужки») ФЭ катаракты не приводит к снижению ВГД, поэтому требуется предварительное выполнение антиглаукомной операции (АГО),
Разработан способ предупреждения избыточного рубцевания после антиглаукомных операций при ПЭГ: с этой целью предложено проведение системной энзимотерапии. Определены сроки ее проведения, основанные на местном иммунном ответе после АГО (Патент РФ на изобретение № 2281117 от 10.08.06).
8 ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. В Центральном регионе России ПЭГ является распространенной формой глаукомы, имеющей определенные клинические особенности.
2.Морфометрические особенности ДЗН при ПЭГ указывают на высокую значимость повышенного офтальмотонуса при данном заболевании.
3 .Селективная лазерная трабекулопластика является методом выбора в лечении ПЭГ, имея преимущества перед местным медикаментозным лечением, в том числе - с использованием простагландинов.
4.Фистулизирующие операции имеют преимущества перед операциями непроникающего типа при ПЭГ в связи с риском развития выраженных пролиферативных процессов при данной форме глаукомы.
5.Проведение системной энзимотерапии в послеоперационном периоде при ПЭГ снижает риск развития осложнений и избыточного рубцевания созданных путей оттока.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на YIII научно-практической конференции "Медбиоэкстрем" (Москва, 2005); на Всероссийской научно-практической конференции "Глаукома: тенденции, технологии. - HRT клуб России" (Москва, 2006), на X научно-практической конференции ФМБА России (Москва, 2006) и на совместном заседании кафедры глазных болезней медицинского университета и кафедры хирургии Военно-медицинского института (Саратов, 2007).
ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
Опубликовано 10 работ, отражающих основные результаты исследования, в том числе 2 журнальных статьи в центральной печати, 8 публикаций в сборниках материалов конференций и конгрессов. Получен патент РФ на изобретение № 2281117 от 10.08.06.
Характеристика клинического материала
В настоящей работе применялись как методы ретроспективного анализа медицинской документации (амбулаторных карт и историй болезни) пациентов с глаукомой, так и анализ разработанных нами специально для врачей анкет, заполнение которых позволило в динамике отразить течение глаукомы у конкретных больных, наблюдаемых данным специалистом. Таким образом, в работу было вовлечено 10 офтальмологов, работающих в глазных стационарах и поликлиниках нескольких областей Центрального региона России: Москвы и Московской области, Ивановской, Ярославской, Костромской и Саратовской областей. На протяжении трех лет данная работа проводилась в рамках Федеральной целевой программы (государственный контракт № ИО 455.2132), что позволило охватить исследованием 500 больных с различными стадиями глаукомы.
О наличии псевдоэксфолиативного синдрома у обследованных больных судили на основании обнаружения абсолютных и косвенных признаков ПЭС [239]. Известно, что абсолютным признаком синдрома является наличие эксфо-лиативных отложений по краю зрачка и на поверхности хрусталика (в том числе и видимых при лекарственном мидриазе). Косвенные признаки ПЭС: снижение подвижности зрачка вследствие ригидности радужки, трансиллюминация зрачкового пояса радужки, выщелачивание пигмента в зрачковом крае радужки, дисперсия пигмента во влаге передней камеры после расширения зрачка у пожилых пациентов, а также выраженная пигментация у них дренажной зоны УПК. Дополнительную группу косвенных признаков ПЭС составляют факодо-нез при явном отсутствии в анамнезе контузии глаза, сублюксация хрусталика, подъем ВГД после расширения зрачка, выраженная асимметрия ВГД в правом и левом глазах.
Если в целом исследование, представленное в данной работе, заняло пять лет, то его отдельные фрагменты, посвященные в частности изучению эффективности лазерного и хирургического лечения ПЭГ, было проведено в более сжатые сроки (от двух до трех лет). Динамическое наблюдение в течение 5 лет осуществлялось за 186 (200 глаз) больными.
Распределение больных в зависимости от стадии заболевания и степени компенсации офтальмотонуса представлены в табл. 2.
Для решения поставленных задач в работе проводилось, главным образом, сравнительное исследование различных клинических характеристик (ВГД, периметрических индексов, тонографических показателей и морфометрических параметров ДЗН) и результатов лазерного и хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) и псевдоэксфолиативной глаукомы (ПЭГ). Всего в работе было обследовано 195 (390 глаз) больных ПОУГ и 305 (510 глаз) больных ПЭГ.
Из групп пациентов, подвергнутых лазерному или хирургическому лечению, часть больных прошла обследование методами визуализации (группа 2) и иммунологического контроля (группа 4).
Контрольные группы формировались на каждом этапе исследования и в целом насчитывали 120 лиц (177 глаз) в возрасте от 41 до 87 лет (средний возраст составил 67,5 лет). Критериями отбора было отсутствие офтальмологических заболеваний, а также сопутствующей соматической патологии, требовавшей назначения постоянного лечения.
Более детальная клиническая характеристика больных с учетом всего комплекса выполненных диагностических исследований приведена в соответствующих разделах работы.
Офтальмологическое обследование пациентов включало визометрию с возможно полной коррекцией аметропии на проекторе испытательных знаков фирмы С. Zeiss (Германия). Состояние периферического зрения - на полушаровом периметре фирмы С. Zeiss. Контроль за уровнем офтальмотонуса осуществлялся тонометром Маклакова (груз массой 10,0 грамм).
Исследования гидродинамики глаза проводились на электронном тонографе ТНГ - 5 по методу Гранта. Истинное внутриглазное давление (Ро), коэффициент легкости оттока (С) и минутный объем камерной влаги (F) определялись с помощью таблиц Фриденвальда. Биомикроскопия переднего отрезка глаза выполнялась на щелевой лампе 30 SL - М фирмы Opton. Состояние угла передней камеры оценивалось методом гониоскопии с применением трех-зеркальной линзы Гольдмана. Использовалась гониоскопическая классификация угла передней камеры, предложенная А.П. Нестеровым. При оценке го-ниоскопической картины угла передней камеры особое внимание уделялось выраженности степени пигментации УПК, наличию гониосинехий и отложению псевдоэксфолиативного материала на структурах УПК. Глазное дно исследовалось методом прямой офтальмоскопии электрическим офтальмоскопом фирмы С. Zeiss (Германия) и методом обратной офтальмоскопии высокодиоптрийными линзами.
Клинические методы обследования больных
У 32 пациентов (60 глаз) проводили исследование структурных изменений ДЗН методами конфокальной лазерной сканирующей офтальмоскопии с использованием HRT II (Heidelberg Retina Tomograph, Heidelberg Engineering, Dossenheim, Germany); сканирующей лазерной поляриметрии на приборе GDx VCC (Laser Diagnostics Technology, San-Diego, USA) и оптической когерентной томографии OKT(Stratus OCT, Germany).
Критерии структурных изменений, определяемых при офтальмоскопии ДЗН и слоя нервных волокон сетчатки: сужение неврального ободка ДЗН хотя бы в одном из шести секторов по данным его зарисовки, расширение перипапиллярной атрофии (особенно ее бета-зоны), появление или расширение зоны атрофии слоя нервных волокон (если таковая визуализировалась в бескрасном свете), появление кровоизлияний по краю ДЗН.
При оценке прогрессирования ГОН принимали во внимание также структурные изменения с учетом следующих морфометрических параметров: Для HRT II: объемные значения неврального ободка и экскавации ДЗН (rim volume, cup volume), а также площади неврального ободка (rim area) и экскавации (cup area); учитывалась также форма экскавации (cup shape measure), средняя толщина слоя нервных волокон (mean RNFL thickness) в перипапиллярной сетчатке. Применялся также анализ возможных изменений (Change probability analysis).
Для GDx - VCC: значения показателя NFI (nerve fiber index) с учетом коэффициента достоверности его отличия от аналогичного показателя в нормаль ной популяции. При анализе результатов обращали внимание не только на показатель NFI, но и на значения толщины слоя нервных волокон в среднем по окружности, а также на наличие асимметрии показателей двух глаз.
Для ОКТ учитывались показатели: площадь ДЗН и неврального ободка, площадь экскавации и различные соотношения, например, отношение площади экскавации к площади ДЗН и т.д. Однако главное внимание обращалось на толщину слоя нервных волокон перипапиллярной сетчатки с учетом достоверности отклонения показателя от нормы.
Поскольку часть пациентов (23 больных) были обследованы в динамике методом SAP (стандартной автоматизированной периметрии), то при анализе результатов учитывали наиболее важные показатели, а именно - среднее отклонение MD (mean deviation) и PSD - паттерн стандартное отклонение.
При оценке прогрессирования ГОН изменения в поле зрения считались значимыми в следующих случаях:
если в результате двух последовательно проведенных исследований было отмечено снижение светочувствительности сетчатки в участках, патогномоничных для глаукомы (например, в зоне Бьеррума, расположенной между 10 и 20 от точки фиксации в височную сторону, а также распространяющейся в области между 2 и 25 с носовой стороны);
если обнаружены три точки при повторных исследованиях с нарушенной световой чувствительностью при значениях Р 5%.
Принимая во внимание тот факт, что ни один из этих критериев не является абсолютным и достоверным признаком прогрессирования заболевания, в каждом конкретном случае учитывался весь комплекс полученных данных обследования и при сочетании двух и более критериев (например, одного структурного и двух функциональных или двух структурных) делали заключение о про-грессировании ГОН.
С целью определения сроков проведения системной энзимотерапии у оперированных больных глаукомой были выполнены иммунологические исследования, включавшие определение в слёзной жидкости (СЖ) концентрации трансформирующего фактора роста TGF-(31 методом иммуноферментного анализа с применением коммерческих тест-систем (фирма "BIOSOURCE", Бельгия), фактора некроза опухоли ФНО-а и содержание интерферона-гамма (ИФН-у) методом иммуноферментного анализа с применением коммерческих тест-систем (фирма "АО ЦИТОКИН", Санкт-Петербург). Контролем служила слезная жидкость 30 практически здоровых людей соответствующего возраста и пола.
Слезную жидкость (около 50 мкл) собирали капилляром из нижнего конъюнктивального свода (без предварительной анестезии). Стимуляцию сле-зопродукции осуществляли путем вдыхания пациентом паров нашатырного спирта. Собранные образцы слезной жидкости помещали в пластиковые контейнеры и замораживали при температуре -18,0С до проведения измерений.
Работа выполнена на кафедре иммунологии РГМУ (зав. кафедрой проф. докт. биол. наук Л.В. Ковальчук, совместно с проф. докт. биол. наук Л.В. Ган-ковской).
Изучение распространенности псевдоэксфолиативной глаукомы в отдельных областях Центрального региона России
Было проведено клиническое обследование 500 больных глаукомой (900 глаз: 243 - с начальной стадией заболевания, 380 - с развитой, 277 -с далеко зашедшей); из них 284 женщин и 216 мужчин в возрасте от 44 до 79 лет. Исследование проводилось в отдельных областях Центрального региона России: в Москве и Московской области, в Ивановской, Ярославской, Костромской и Саратовской областях. Абсолютные и косвенные признаки ПЭС, позволяющие выявить данный синдром, изложены в главе 2.
Результаты показали, что признаки псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС) встречались в 510 (56,6 %) случаях. У 100 (32,7%) больных глаукомой эти признаки наблюдались в одном глазу, у 205 пациентов - в обоих глазах. Частота выявления ПЭС возрастала от 13% в первой стадии глаукомы (как, например, в Костроме) до 93,3%) в далеко зашедшей стадии (пример -Саратовская область) (табл. 4).
Выявление признаков ПЭС у больных глаукомой позволило нам квалифицировать эту глаукому как псевдоэксфолиативную (ПЭГ).
Как показал анализ результатов, распространенность ПЭГ в Центральном регионе России, составившая в среднем 56,6% , сопоставима с эпидемиологическими показателями в наиболее «неблагоприятных» с точки зрения распространенности ПЭГ странах (Финляндия, Норвегия). Важно подчеркнуть выявленные существенные различия в распространенности ПЭГ по регионам Центральной России. Наиболее высокие показатели получены в Саратовской области - 62,2%. Несколько меньше была доля исследуемой патологии в Ивановской, Костромской и Ярославской областях - она составила 59-60%. Наконец, минимальной оказалась распространенность ПЭГ среди когорты глаукомных больных в Москве и Московской области — она не превысила 46%. Чрезвычайно высокий процент распространенности ПЭГ в Саратовской области возможно связан с неблагоприятной экологической обстановкой в данном регионе, более выраженной, чем в других исследуемых областях (табл. 4).
По нашим наблюдениям, соотношение одностороннего и двустороннего ПЭС у больных глаукомой составило 1:2. Доля лиц с двусторонней глаукомой на фоне псевдоэксфолиативного синдрома превысила 50%. Более четверти больных имели одностороннюю глаукому в глазу, пораженном ПЭС, в то время как в парном глазу псевдоэксфолиативные отложения не определялись (рис. 1).
Варианты сочетаний глаукомных изменений и псевдоэксфолиативного синдрома Распределение по возрасту выглядело следующим образом: в возрасте 40-49 лет - ПЭГ встречалась в 2 % случаев, в 50-59 лет - в 6 %, в 60-69 лет -в 45 %, в возрасте 70-79 лет - в 88 %. Средний возраст больных с ПЭГ составил 71,3±7,5 лет, в то время как среди больных глаукомой, у которых признаки ПЭС не встречались, этот возраст составил 61,7±8,3 (р 0,05).
ПЭГ встречалась чаще среди женщин (табл. 5), причем в возрастной группе 60-69 лет - в полтора раза чаще. Исключение составила Саратовская область, где частота ПЭГ была одинаковой среди мужчин и женщин.
В целом различий в распределении больных по частоте обнаружения псевдоэксфолиаций, стадиям глаукомы и возрастному составу больных в изучаемых областях не выявлено. Прослеживалось лишь некоторое увеличение частоты ПЭГ среди пожилых пациентов Саратова и Костромы (91,7% среди лиц старше 70 лет), а также увеличение частоты случаев псевдоэксфолиативной глаукомы среди больных далеко зашедшей стадией в Саратовской и Ивановской областях.
У половины пациентов с односторонним ПЭС (50 глаз) пигментация была более выраженной, чем в парном глазу, не пораженном ПЭС. Ни в одном случае мы не наблюдали менее выраженную пигментацию трабекул в глазу с ПЭС, чем в парном глазу. У 56 пациентов с двусторонним ПЭС пигментация была более выраженной в глазу, имеющем более выраженные псевдоэксфолиативные отложения.
В среднем степень пигментации трабекул в глазах с ПЭГ составила 2,8±0,3, в то время как в глазах, не пораженных ПЭС эта степень составила 1,7±0,5 (р 0,05). Сравнительная характеристика степени пигментации при ПЭГ и при ПОУГ представлена на рис.4. Кроме того, нами была обнаружена высокая корреляционная зависимость между степенью пигментации трабекул и возрастом больных (коэффициент корреляции составил 0,67, р 0,01).
Сравнительная оценка эффективности селективной лазерной трабекулопластики и местного медикаментозного лечения при псевдоэксфолиативной глаукоме
Целью данного раздела работы явилась оценка эффективности селективной лазерной трабекулопластики (СЛТ) при ПЭГ по сравнению с местным медикаментозным лечением. Поскольку, как известно, наиболее выраженным гипотензивным действием среди всех существующих на сегодня препаратов являются простагландины, то для осуществления поставленной цели мы сознательно отобрали больных ПЭГ, получавших лечение препаратами данной группы. Немаловажным аспектом данного раздела работы явилось сравнение эффективности СЛТ при ПЭГ и у больных глаукомой, не имеющих псевдоэксфолиаций. Указанные моменты нашли отражение в формировании групп больных.
В основную группу (группа I) вошли 25 больных ПЭГ (30 глаз), которым была выполнена СЛТ (Laserex "Solo"): 50 - 80 лазерных аппликаций на 180 (длина волны излучения лазера 532 нм, длительность импульса 3 не, энергия единичного импульса - 0,6-1,2 мДж, размер светового пятна - 400 мкм); У 15 больных (20 глаз) ПЭГ была выявлена впервые, у десяти (10 глаз) - в среднем два года назад, и к моменту начала наблюдения больные уже получали местную гипотензивную терапию, представлявшую собой сочетание (3-блокаторов (препаратов группы тимолола) с аналогами простагландинов F2a (чаще всего, ксалатаном). В послеоперационном периоде больным продолжалось назначение местного гипотензивного режима с постепенным его ослаблением вплоть до полной отмены препаратов, если при этом удавалось достичь стойкого снижения офтальмотонуса.
Было также сформировано две группы сравнения:
В группу II а вошли 23 пациента (34 глаза), которым проводилась только местная гипотензивная терапия, не отличавшаяся от таковой в основной группе больных (Р-блокаторы в сочетании с простагландинами).
В группу II б вошли 25 больных (34 глаза) первичной открытоугольной глаукомой без признаков псевдоэксфолиаций, которым выполнялась СЛТ по описанной выше методике. У 15 больных глаукома была выявлена впервые.
Наряду с традиционным офтальмологическим обследованием всем больным в динамике выполнялось лазерное сканирование диска зрительного нерва (HRT И), а также исследование полей зрения методом стандартной автоматизированной периметрии по программе 30-2. Это позволило сопоставить исходное клинико-функциональное состояние глаз на момент начала наблюдения и сравнить динамику глаукомного процесса во всех обследуемых группах больных. Важно подчеркнуть, что исходное клинико-функциональное состояние было сопоставимо во всех группах. Так, в основной группе исходные периметрические индексы можно охарактеризовать следующим образом: MD - 4,8±0,21 dB, PSD 3,5±0,18 dB, а в группах сравнения MD - 5,1±0,23 dB, PSD 3,5±0,28 dB. Морфометрические характеристики ДЗН в основной группе были следующими: Cup/Disk area ratio 0,43±0,23, а площадь неврального ободка составила 0,29±0,17мм". В группах сравнения эти показатели в среднем были следующими.-Cup/Disk area ratio 0,53±0,15, а площадь неврального ободка составила 0,31±0,25 мм2.
Динамическое наблюдение за больными осуществлялось в сроки 1 сутки, 1 неделя, 4 недели, 36 недель, 12 месяцев и 24 месяца.
Результаты и обсуждение.
У всех больных проводимое лечение не сопровождалось какими-либо серьезными осложнениями. Легкая гиперемия слизистой в первые сутки после СЛТ встречалась у пяти пациентов. У такого же количества больных группы сравнения отмечена гиперемия конъюнктивы в течение первого месяца после назначения аналогов простагландинов F2a. Как показали результаты настоящего исследования, снижение офтальмотонуса имело место у всех больных. Однако, если на первых этапах наблюдения уровень снижения ВГД практически не отличался между группами, то уже через двадцать недель отмечалось более значимое снижение офтальмотонуса у пациентов, перенесших СЛТ по сравнению с больными, получавшими местное медикаментозное лечение. Аналогичная закономерность прослеживалась на всех последующих этапах наблюдения (рис.12).
Похожие диссертации на Псевдоэксфолиативная глаукома: клинические проявления и подходы к лечению
