Содержание к диссертации
Введение :; 9
Научная новизна исследования 13
Практическая значимость 14
Основные положения, выносимые на защиту 14
Внедрение '.: 15
Апробация 16
Выступления на конгрессах, конференциях и симпозиумах 16
Публикации :... 17
Объем и структура диссертации 17
Глава 1. Нормотензивная глаукома: современный взгляд на патогенез,
диагностику, клинику и лечение : 20
Введение : )..... 20
Эпидемиология. 20
Критерии диагноза нормотензивной глаукомы 21
Возможные механизмы развития оптической нейропатии при глаукоме
нормального давления 23
Системные и локальные сосудистые факторы риска 24
Нарушения кровотока 24
Артериальная гипотония 25
Нарушения свертываемости крови 26
Другие факторы риска : 26
Роль внутриглазного давления ....: 27
Клиника 29
Головка зрительного нерва и ретинальныи слой нервных волокон 29
Поле зрения 31
Неврологическое обследование пациентов с ГНД 32
Определение прогрессии глаукомы нормального давления 33
Дифференциальный диагноз 35
Лечение 36
Меры, направленные на снижение ВГД 37
Лечение, не влияющее на ВГД 37
Алгоритм ведения пациента при глаукоме нормального давления 40
Взгляды отечественных офтальмологов на проблему нормотензивной
глаукомы и толерантного давления 41
Теоретические основы метода цветовой компьютерной кампиметрии ....46
Применение цветовой компьютерной кампиметрии 49
Обзор инструментальных методов диагностики поражения магистральных
артерий головного мозга 49
Заключение '. 56
Глава 2. Материалы и методы 58
Общая характеристика обследованных больных 58
Офтальмологическое обследование 65
Клиническое офтальмологическое обследование 65
Лазерная сканирующая офтальмоскопия 69
Ретинальная томография 69
Стереофотосъемка диска зрительного нерва 71
Компьютерная статическая периметрия 71
Цветовая компьютерная кампиметрия 74
Тонография і 75
Реография глаза 76
Транссклеральная лазерная циклокоагуляция 77
Клиническое неврологическое обследование 77
Ангиологическое исследование 77
Ультразвуковая допплерография 77
Транскраниальная допплерография 79
Церебральная реактивность в вертебробазилярном бассейне
(фотореактивность) 84
Методика оценки степени поражения магистральных сосудов головного
мозга 85
Телетермография 86
Ангиография 87
Компьютерная томография, магниторезонансная томография 90
Суточное мониторирование артериального давления 91
Статистическая обработка данных 92
Глава 3. Факторы риска нормотензивной глаукомы по данным Московского
городского глаукомного центра 94
Распределение пациентов с глаукомой по состоянию угла передней
камеры и уровню внутриглазного давления до лечения 94
Частота системной патологии и некоторых факторов риска развития
нормотензивной глаукомы в группах ГУПД и ГНД 98
Частота факторов риска развития ГНД в группе контроля 104
Суточная динамика артериального давления у пациентов с ГНД и ГУПД
Нейроофтальмологический компонент у пациентов с первичной
открытоугольной глаукомой 109
Клинические примеры 110
Обсуждение 115
Частота ГНД 115
Факторы риска нормотензивной глаукомы 116
Динамика артериального давления в группах ГНД и ГУПД 117
Нейроофтальмологическая патология у пациентов группы ГНД 119
Глава 4. Состояние переднего отрезка глаза и оттока внутриглазной
жидкости у пациентов с ГНД и глаукомой умеренно повышенного давления
(по данным тонометрии, тонографии, гониоскопии, биомикроскопии) 120
Состояние оттока внутриглазной жидкости и уровень максимального ВГД до лечения у пациентов с ГНД и глаукомой умеренно повышенного
давления 120
Состояние угла передней камеры в группе нормотензивнои глаукомы и
глаукомы умеренно повышенного давления 125
Обсуждение 129
Глава 5. Состояние зрительных функций пациентов с нормотензивнои глаукомой и глаукомой умеренно повышенного давления по данным
компьютерной периметрии и цветовой компьютерной кампиметрии 133
Поле зрения по данным компьютерной периметрии у пациентов с
нормотензивнои глаукомой 133
Тип и локализация дефектов 134
Глубина и локальность дефектов 135
Состояние зрительных функций пациентов с ГНД и глаукомой умеренно повышенного давления по данным цветовой компьютерной кампиметрии
' 136
Динамика поля зрения в течение периода 138
Обсуждение 139
Глава 6. Особенности мониторинга и состояние диска зрительного нерва при нормотензивнои глаукоме и глаукоме умеренно повышенного давления
Оценка параметров зрительного нерва по данным прямой офтальмоскопии, лазерной сканирующей офтальмоскопии и ретинальной
томографии 144
Сравнение оценки соотношения Э/Д по данным прямой офтальмоскопии, лазерной сканирующей офтальмоскопии, ретинальной
томографии 144
Состояние ДЗН пациентов с ГНД, подозрением на ГНД и ГУПД по данным
ретинальной томографии 147
Клинические формы нормотензивной глаукомы по состоянию ДЗН 151
Сенильная склеротическая нормотензивная глаукома 152
Миопическая форма нормотензивной глаукомы 152
Фокальная ишемическая нормотензивная глаукома 153
Обсуждение 156
Глава 7. Особенности церебрального кровообращения и локального кровотока глаза (по данным ультразвуковой допплерографии, транскраниальной допплерографии, дуплексного сканирования) в группах глаукомы нормального, умеренно повышенного давления и группе
контроля 160
Неврологический статус, уровень суммарного поражения МАГМ и состояние церебрального перфузионного резерва в группе окклюзирующих поражений МАГМ, нормотензивной глаукомы, глаукомы
умеренно повышенного давления и группе контроля 161
Особенности регионарной и центральной гемодинамики у пациентов с нормотензивной глаукомой и возможность применения телетермографии
Глаукома в группе окклюзирующих поражений магистральных артерий
головного мозга 166
Обсуждение 168
Глава 8. Некоторые терапевтические и хирургические методы лечения
нормотензивной глаукомы 176
Влияние гипотензивных препаратов на ВГД, зрительные функции и состояние глазного кровотока пациентов с нормотензивной глаукомой 176 Проба на целевое ВГД в группах нормотензивной глаукомы и глаукомы
умеренно повышенного давления 179
Влияние транссклеральной лазерной циклокоагуляции на состояние ВГД
и зрительных функций у пациентов с нормотензивной глаукомой 182
Опыт применения нейропротектора влечении ГНД 186
Обсуждение 188
Заключение 196
Выводы 202
Практические рекомендации 206
Литература 208
Приложение 226
Регистрационная карта 226
Список сокращений
Введение к работе
Первичная открытоугольная глаукома остается серьезной проблемой здравоохранения всех стран мира, требующей больших финансовых затрат на диагностику и лечение. Это заболевание угрожает зрению лиц трудоспособного возраста необратимой потерей зрения, причем все достижения современной офтальмологической науки не обеспечивают достаточно эффективных средств борьбы с потерей зрительных функций. По-прежнему, глаукома занимает 3-е место в мире среди причин необратимой слепоты. Увеличивается количество больных нестабилизированной глаукомой с нормализованным внутриглазным давлением и нормотензивной глаукомой [115]. По последним данным, одной из причин столь неутешительного положения является апоптоз -программированная гибель нервных клеток. Препаратов, которые бы позволили блокировать апоптоз нервной ткани, в настоящее время в клиническом применении нет. Поэтому на первый план выходят ранняя диагностика глаукомы и попытка стабилизировать заболевание на ранних стадиях.
Нормотензивная глаукома - относительно мало изученная форма первичной открытоугольной глаукомы, отличающаяся многообразием клинических проявлений. Учитывая, что одним из основных признаков глаукомы долгое время считалось повышение внутриглазного давления выше среднестатистической нормы, в офтальмологической общественности сложилась система мероприятий (начиная с первичного звена), ориентированных на выявление повышенного внутриглазного давления. Так как потеря зрения при нормотензивной глаукоме протекает по экспоненциальной зависимости, то на первых порах заболевание может быть не только незаметным для пациента, но и не
всегда может быть определено офтальмологом (например, при незначительных изменениях диска зрительного нерва и/ или при отсутствии средств компьютерной периметрии). В связи с преимущественным поражением при глаукоме нормального давления центральной зоны поля зрения (в пределах 30 градусов) в какой-то момент наступает инвалидизация пациента. К сожалению, именно с этого момента, чаще всего начинается обследование и лечение пациента с нормотензивнои глаукомой, который, наконец, обращается к офтальмологу с жалобами на зрительную усталость, выпадение участков поля зрения и т. п.
Таким образом, маскировка нормотензивнои глаукомы внутриглазным давлением в пределах среднестатистического уровня, серьезно затрудняет обнаружение заболевания, а также вызывает неоднозначное отношение офтальмологов к лечению этой патологии. В настоящий момент отсутствует единое мнение о механизмах развития глаукомы нормального давления (ГНД). Сложность представляет также сочетание нормотензивнои глаукомы с различной сосудистой и нейроофтальмологической патологией. Пристального внимания заслуживает также группа глаукомных пациентов с незначительным превышением среднестатистического уровня внутриглазного давления (ВГД). Все вышесказанное послужило поводом для настоящего исследования.
Целью нашей работы было: на основании изучения особенностей клиники и патогенеза нормотензивнои глаукомы и глаукомы умеренно повышенного давления разработать систему ранней диагностики заболевания и лечения пациентов этих групп.
Для достижения поставленной цели предполагалось решение следующих задач:
1. Проанализировать частоту нормотензивнои глаукомы и определить
причины поздней диагностики данной патологии.
2. Определить анамнестические данные, позволяющие выделить
группу риска по развитию нормотензивнои глаукомы и глаукомы умеренно повышенного давления.
3. Оценить однородность группы нормотензивнои глаукомы и
различия с группой глаукомы умеренно повышенного давления.
4. Определить состояние переднего отрезка глазного яблока, оттока
водянистой влаги, и угла передней камеры при глаукоме нормального и умеренно повышенного давления.
5. Оценить роль внутриглазного давления, возможность и
эффективность его снижения при нормотензивнои глаукоме.
6. Проанализировать характер изменений зрительных функций, в
частности поля зрения, при нормотензивнои глаукоме, глаукоме умеренно повышенного давления, при сочетании с окклюзирующими заболеваниями магистральных артерий головного мозга и нейроофтальмологической патологией.
7. Определить информативность различных методов компьютерной
диагностики и контроля зрительных функций, включающих различные виды компьютерной периметрии и цветовую компьютерную кампиметрию, для ранней диагностики
нормотензивной глаукомы.
8. Оценить информативность и доступность для широкой практики
различных методов объективизации состояния диска зрительного нерва у пациентов с глаукомой нормального и умеренно повышенного давления, а также роль индивидуальных особенностей диска зрительного нерва в возникновении глаукомы при статистически нормальном и умеренно повышенном внутриглазном давлении.
Оценить роль поражения магистральных артерий головного мозга в развитии глаукомной оптической нейропатии при глаукоме нормального и умеренно повышенного давления, характер изменений мозгового и локального кровотока, а также оценить роль ишемии головного мозга в патогенезе нормотензивной глаукомы.
Разработать систему мероприятий по раннему выявлению нормотензивной глаукомы с учетом обнаруженных особенностей клиники и комплексную схему ведения пациентов с нормотензивной глаукомой.
Для решения поставленных задач было проведено клиническое исследование 565 пациентов. В группу вошли 445 пациентов с глаукомой (890 глаз), 20 пациентов (40 глаз) - контрольная группа, 100 больных (200 глаз) с окклюзирующеи патологией магистральных артерий головного мозга.
