Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Современные представления о патогенезе глаукомнои оптической неиропатии 13
1.1.1. Особенности строения диска зрительного нерва и механическая теория патогенеза глаукомнои оптической неиропатии 13
1.1.2. Кровоснабжение зрительного нерва и сосудистая теория патогенеза глаукомнои оптической неиропатии 17
1.1.3. Метаболические и некоторые другие аспекты развития и прогрессирования глаукомнои оптической неиропатии 21
1.2. Лечение глаукомнои оптической неиропатии 27
1.2.1. Лекарственная (нейропротекторная) терапия 28
1.2.2. Физиотерапевтические методы лечения 33
1.2.3. Хирургическое лечение глаукомнои оптической неиропатии 34
1.2.4. Аутобиотерапия в лечении глаукомнои неиропатии 37
1.3. Пути повышения биодоступности лекарственных препаратов и комплексный подход к лечению ГОН 41
Глава 2. Материалы и методы исследования 44
2.1. Клиническая характеристика больных 44
2.2. Методы клинического исследования 49
2.2.1. Способ динамической калиброметрии ретинальных сосудов 56
2.3. Техника хирургических вмешательств 59
2.3.1. Операция ретросклеропломбирования диспергированным биоматериалом Аллоплант 59
2.3.2. Бесшовный способ введения суспензии биоматериала Аллоплант втеноново пространство 60
2.3.3. Операция субтеноновой имплантации коллагеновой губки 64
Глава 3. Результаты клинико-морфологических исследований 66
3.1. Особенности распределения и биодеградации различных форм лекарственных препаратов, вводимых в теноново пространство 66
3.1.1. Биодеградация коллагеновой губки при операции СИКГ 67
3.1.2. Биодеградация суспензии диспергированного биоматериала Аллоплант, введённой в теноново пространство 71
3.2. Эффективность предложенного способа введения суспензии
биоматериала Аллоплант в теноново пространство глаза 75
Глава 4. Результаты клинических исследований 81
4.1. Клиническая эффективность консервативного лечения глаукомнои оптической неиропатии 81
4.2. Клиническая эффективность комплексного лечения глаукомнои оптической неиропатии с использованием ретросклеропломбирования диспергированным биоматериалом Аллоплант 87
4.3. Клиническая эффективность комплексного лечения глаукомнои оптической неиропатии с использованием субтеноновой имплантации коллагеновой губки 93
4.4. Результаты динамической калиброметрии ретинальных сосудов 97
4.5. Сравнительный анализ полученных результатов 102
4.6. Тактика лечения глаукомнои оптической неиропатии при первичной открытоугольной глаукоме с нормализованным офтальмотонусом 108
Заключение 110
Выводы 119
Список литературы
- Современные представления о патогенезе глаукомнои оптической неиропатии
- Метаболические и некоторые другие аспекты развития и прогрессирования глаукомнои оптической неиропатии
- Способ динамической калиброметрии ретинальных сосудов
- Особенности распределения и биодеградации различных форм лекарственных препаратов, вводимых в теноново пространство
Введение к работе
В мире насчитывается около 66 млн. больных глаукомой. Динамика прироста населения показывает, что к 2020г. их количество возрастёт до 79,6 млн., а к 2030г. удвоится. По данным ВОЗ (2002г.), глаукома является одной из основных причин слепоты и слабовидения (12%), уступая по данному показателю лишь катаракте (47%). Количество больных первичной глаукомой, ослепших на оба глаза, достигло 4,5 млн. человек, что послужило поводом для включения данной патологии в список приоритетных глазных заболеваний ВОЗ (Priority eye diseases WHO) (27, 41, 66, 74, 93, 94, 135, 166, 167, 203).
В России заболеваемость глаукомой колеблется от ОД 2 до 20,1 человек на 1000 населения (79). Она занимает первое место в нозологической структуре причин инвалидности вследствие офтальмопатологии (28%). Отмечается неуклонный рост как количества больных глаукомой, так и доли стойкой утраты трудоспособности (66, 74, 79,93,94, 157, 162, 166).
Несмотря на очевидный прогресс в офтальмологии, лечение глаукомы остаётся сложной и не изученной до конца проблемой. Ситуация осложняется тем, что под глаукомой понимается целая группа заболеваний различной этиологии, объединённых двумя признаками: повышением внутриглазного давления выше индивидуального толерантного уровня и характерной оптиконейропатией (93, 94, 95, 97).
Накопленные знания в области медикаментозного и хирургического лечения глаукомы позволяют в большинстве случаев добиться нормализации офтальмотонуса. Однако само по себе снижение внутриглазного давления часто не приводит к ожидаемой стабилизации зрительных функций пациента (1, 3, 6, 14, 15, 22, 25, 37, 57, 58, 71, 74, 85, 89, 106, 135, 143).
Причиной этого является сложный и многофакторный патогенез глаукомной оптической нейропатии. На определённой стадии заболевания саногенетические механизмы становятся неэффективными из-за каскада патологических реакций и множественных порочных кругов, приводящих к апаптозу ганглиозных клеток сетчатки. Как правило, для их прерывания требуется своевременное и патогенетически обоснованное лечение (9, 14, 16,74,76,77,93,94,96,98, 106, 114, 128, 141, 146, 159, 181, 184,212,220).
В настоящее время большинство авторов сходится во мнении, что лечение глаукомной оптической нейропатии должно быть комплексным, включать в себя различные методики воздействия на основные звенья патогенеза (5, 7, 74, 93, 94, 185). Из лекарственных средств наиболее широкое применение получили антиоксидантные, сосудорасширяющие, ноотропные препараты, блокаторы NMDA-рецепторов, нейропептиды (3, 4, 5, 36, 43, 44, 45, 47, 51, 62, 63, 64, 70, 81, 82, 90, 98, 109, 111, 116, 130, 131, 138, 178, 179, 205, 217). Эффективными физиотерапевтическими методиками признаны фотостимуляция диска зрительного нерва низкоэнергетическим гелий-неоновым лазером, электростимуляция, магнитотерапия. Для улучшения биодоступности ряда препаратов используются электро- и магнитофорез, а также способы «адресной» доставки лекарственных веществ - субтеноновая коллагеновая инфузионную система, полупроницаемые мембраны в плоской части цилиарного тела, трофическая склерэктомия и др. (2, 20, 21, 22, 42, 46, 91, 92,99, 100, 101, НО, 118, 126, 136, 144).
Хирургические способы лечения глаукомной оптической нейропатии (ГОН) можно разделить на три основные группы: вазореконструктивные, декомпрессионные, реваскуляризирующие (74, 93, 94).
Одним из наиболее перспективных направлений в лечении ГОН является аутобиотерапия. Термин, внедрённый в офтальмологическую практику А.П.Нестеровым в начале 90-х г.г. 20 века, объединил методики суть которых заключается в создании очага асептического воспаления в тканях глаза (94). Лечебный эффект операций при этом обусловлен регуляторной ролью цитокинов и ростовых факторов, секретируемых активированными макрофагами и фибробластами, участвующими в резорбции участков повреждённых тканей или используемых биоматериалов (37, 58, 66, 87).
Это малоинвазивные вмешательства, позволяющие использовать в ранний послеоперационный период весь доступный арсенал лекарственных и физиотерапевтических методов практически без ограничений. Несложная техника выполнения и отсутствие специфических осложнений позволяют выполнять операции без прерывания курса консервативной терапии. Возможно их применение на базе дневного стационара и в амбулаторной практике (66).
Эффективность данных операций объясняется развитием асептической воспалительной реакции и выбросом ряда биоактивных веществ (гистамин, серотонин, кинины, лизосомальные ферменты и др.), улучшающих трофику преимущественно заднего отрезка глаза. Ранее с этой целью использовались различные ауто-, алло-, и ксенотрансплантаты: хрящ, аллосклера, амнион, аутокровь, перикард крупного рогатого скота. Недостатком данных материалов является избыточная воспалительная реакция, вызывающая в ряде случаев грубые рубцовые изменения в теноновом пространстве. В конечном счете, это приводило к ухудшению кровоснабжения оболочек глаза и делало невозможными повторные вмешательства (8, 37, 54, 56, 58, 65, 66, 78, 86, 87, 88, 102, 104, 107, 122, 123, 124, 125, 133).
Поиск материалов способных оказывать выраженной трофическое воздействие на ткани заднего отрезка глаза и при этом не вызывать избыточного рубцевания тенонова пространства, привёл к внедрению в клиническую практику двух субстанций: коллагеновой губки и диспергированного биоматериала Аллоплант (ДБМА). Их эффективность в лечении ряда хронических дистрофических заболеваний глаза, включая глаукомную оптическую нейропатию, была убедительно доказана серией исследований (32, 46, 58, 66, 85, 87, 88, 121, 122, 123, 124).
По данным литературы, субтеноновое введение ДБМА достоверно повышает зрительные функции у значительной части больных ПОУГ на срок от 3 до 12 месяцев, улучшает прогноз заболевания. Однако в указанных исследованиях оценивали эффективность лишь хирургических методик, пациентам не проводили сопутствующую лекарственную и физиотерапию (66, 85).
Основываясь на современных принципах лечения глаукомной атрофии зрительного нерва, мы посчитали целесообразным включение операций субтеноновой имплантации коллагеновой губки и ретросклеропломбирования диспергированным биоматериалом Аллоплант в структуру комплексного лечения глаукомной оптической нейропатии.
Многолетний опыт применения методик комплексного лечения данного заболевания позволил нам произвести сравнительный анализ их эффективности и разработать клинические рекомендации по рациональному использованию операций субтенонового введения коллагеновой губки и ДБМА.
Цель исследования - разработать способ комплексного лечения глаукомной оптической нейропатии, основанный на принципах аутобиотерапии, и сравнить его эффективность с результатами субтеноновой имплантации коллагеновой губки и консервативного метода лечения.
Задачи исследования
1. Разработать и внедрить в практику комплексный метод лечения глаукомной оптической нейропатии, включающий в себя операцию ретросклеропломбирования диспергированным биоматериалом Аллоплант (РСП ДБМА), а также ряд лекарственных и физиотерапевтических методик.
2. Сравнить эффективность комплексного метода лечения глаукомной оптической нейропатии на основе РСП ДБМА с результатами применения субтеноновой имплантации коллагеновой губки и консервативного метода лечения.
3. Изучить анатомо-морфологические особенности распределения коллагеновой губки и суспензии биоматериала Аллоплант в теноновом пространстве.
4. Оценить сосудистые изменения на фоне различных видов лечения глаукомной оптической нейропатии с помощью разработанного метода динамической калиброметрии ретинальных сосудов.
5. Разработать бесшовный способ введения суспензии биоматериала Аллоплант в теноново пространство и оценить его эффективность.
Научная новизна
Впервые в структуру комплексного лечения ГОН включена операция лечебного ретросклеропломбирования диспергированным биоматериалом Аллоплант. Выполнена оценка эффективности предложенного метода в сравнении с ранее использовавшимися способами комплексного лечения ГОН. Разработана бесшовная хирургическая техника введения суспензии ДБМА в теноново пространство (заявка на патент РФ № 2007148539/20). In vivo изучен характер распределения и биодеградации веществ, вводимых в теноново пространство. Предложен новый диагностический метод -динамическая калиброметрия ретинальных сосудов (заявка на патент РФ № 2008137091), с помощью которого выявлен ряд изменений в бассейне центральной артерии сетчатки на фоне асептического воспаления в теноновом пространстве.
Практическая значимость
Разработан и внедрён в практику способ комплексного лечения глаукомнои оптической неиропатии с использованием лечебного ретросклеропломбирования диспергированным биоматериалом Аллоплант. Предложена бесшовная техника выполнения данной операции, позволяющая улучшить её переносимость пациентами и сократить сроки послеоперационного восстановительного периода.
Использование ретросклеропломбирования диспергированным биоматериалом Аллоплант и субтеноновой имплантации коллагеновой губки в сочетании с лекарственными и физиотерапевтическими методами позволяет не только приостановить течение заболевания, но и в значительной части случаев добиться временного улучшения зрительных функций пациента.
По результатам сравнения нескольких способов комплексного лечения ГОН выработаны рекомендации по их использованию в клинической практике.
Основные положения, выносимые на защиту
• Включение операций лечебного ретросклеропломбирования диспергированным биоматериалом Аллоплант и субтеноновой имплантации коллагеновой губки в структуру комплексного лечения глаукомнои оптической неиропатии позволяет добиться стабилизации, а в значительной части случаев и временного улучшения зрительных функций больных ПОУГ с нормализованным внутриглазным давлением.
• Использование бесшовной техники операции ретросклеропломбирования приводит к улучшению её переносимости пациентами и сокращению сроков послеоперационного восстановительного периода;
• Введение суспензии диспергированного биоматериала Аллоплант методом ретросклеропломбирования позволяет добиться равномерного распределения препарата в непосредственной близости от зрительного нерва и заднего полюса глазного яблока;
• Сосудистые изменения в бассейне центральной артерии сетчатки напрямую зависят от вида проводимого лечения и отражают особенности перераспределения крови в системе кровоснабжения глазного яблока;
• Комплексное лечение глаукомной оптической нейропатии с использованием ретросклеропломбирования биоматериалом Аллоплант превосходит по клинической эффективности и безопасности консервативные методики лечения, в том числе дополненные субтеноновой имплантацией коллагеновой губки.
Внедрение результатов работы
Разработанная методика комплексного лечения глаукомной оптической нейропатии, метод динамической калиброметрии ретинальных сосудов и бесшовный способ введения лекарственных веществ в теноново пространство глаза внедрены в клиническую практику московского филиала федерального государственного учреждения «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» (105318, г.Москва, ул. Фортунатовская, д.1).
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены на 12-й офтальмологической конференции «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2006), Всероссийской школе офтальмологов (Москва, 2006-2008). Апробация диссертационной работы проведена 20.11.2008 г. на кафедре глазных болезней лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (зав. каф. д.м.н., проф. Е.А.Егоров) и 14.01.2009 г. на межотделенческой конференции в МНИИ ГБ им. Гельмгольца.
Публикации
• По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, две из них - в изданиях, реферируемых ВАК. Две статьи сданы в печать. Поданы две заявки на патент РФ:
1. «Способ введения лекарственных веществ в теноново пространство глаза» (№ 2007148539/20);
2. «Способ динамической калиброметрии ретинальных сосудов» (№ 2008137091).
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 145 страницах и состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов и списка литературы, содержащего 226 источников (146 российских и 80 зарубежных). Работа включает 40 рисунков и 7 таблиц.
Современные представления о патогенезе глаукомнои оптической неиропатии
Чувствительность диска зрительного нерва (ДЗН) к изменениям внутриглазного давления (ВГД) напрямую связана с особенностями его строения (59, 180). Структурно ДЗН является местом выхода аксонов ганглиозных клеток сетчатки (ГКС) из полости глаза. Диаметр его колеблется в пределах 1,75-2,0 мм. (129), площадь - 2,8-3,2 мм. ДЗН является видимой при офтальмоскопии частью зрительного нерва, называемой также головкой зрительного нерва (ГЗН). В последней различают три слоя: ретинальный, преламинарный и ламинарный. Зрительный нерв состоит из 800 - 1244 тысяч нервных волокон (93, 209). При входе в ГЗН аксоны ГКС группируются в 200 - 400 пучков, перфорирующих решётчатую пластинку склеры и покидающих полость глаза (129).
Известно несколько структурных особенностей ГЗН, препятствующих её механической деформации:
1. Решётчатая пластинка склеры обеспечивает основные прочностные характеристики ГЗН. Она является частью склеральной оболочки и состоит из 6-10 листков плотной соединительной ткани с параллельно расположенными эластическими и коллагеновыми волокнами (175). Прочность решётчатой пластинки неодинакова в различных её отделах. К механическому воздействию наиболее чувствительны периферические отделы ГЗН, его верхний и нижний секторы (96, 175, 189. 204).
2. Второй опорной структурой, обеспечивающей устойчивость ГЗН к колебаниям ВГД, является глиальная решётчатая структура (93). Она прилегает к склеральной решётчатой пластинке изнутри и состоит из соединительной ткани, содержащей коллагеновые волокна, и разветвлённой сети капилляров. Ткань глиальной решётчатой структуры подвергается обратимой деформации в ответ на повышение ВГД, тем самым, выполняя амортизационную функцию по отношению к решётчатой пластинке склеры.
3. Способность тканей ГЗН к обратимой деформации обеспечивается также клетками нейроглии, представленными астроцитами (174). Клетки нейроглии сопровождают аксоны ГКС во всех отделах ГЗН, заполняют пространство между листками решётчатой пластинки, формируют сосудистой микроокружение. Помимо амортизационного эффекта, глия обеспечивает смещение листков решётчатой пластинки склеры друг относительно друга, обусловливая способность последней к ограниченной обратимой деформации при значительных повышениях ВГД (193).
4. Дополнительную прочность ГЗН придаёт сосудистый пучок, включающий центральную артерию и вену сетчатки с дочерними сосудами. Мощный соединительнотканный тяж, сопровождающий их, способен противостоять значительным и длительным подъёмам ВГД (93).
Помимо указанных защитных механизмов, обусловленных особенностями строения ГЗН, существует ряд особенностей гидростатики глаза и зрительного нерва, уменьшающих повреждающее действие высокого ВГД. Представленная А.П. Нестеровым (93) редуцированная модель гидростатики глаза описывает напряжение в его оболочках. Удельное напряжение на единицу площади поперечного сечения оболочки , (Ts) с учётом её толщины можно рассчитать по формуле: Ts = PR/2d, где Р - ВГД, R - радиус кривизны оболочки, d - толщина оболочки. Из данной формулы следуют два основных вывода. Во-первых, физиологическая экскавация диска имеет меньший радиус кривизны, чем склера, а, следовательно, ДЗН подвергается меньшему давлению, чем окружающие его ткани. Во-вторых, патологическая глаукомная экскавация также может рассматриваться в качестве компенсаторного механизма. С увеличением её глубины силы, действующие на ДЗН, уменьшаются. Так, по расчётам А.П. Нестерова при диаметре ДЗН = 1,5 мм. и полусферической экскавации диска, напряжение его ткани составит всего 6,2% от величины этого показателя в заднем отделе склеры. Однако при дальнейшем прогибании решётчатой пластинки, радиус кривизны начнётся прогрессивно увеличиваться, снижая таким образом прочность оболочки и приводя к прогрессированию экскавации (151,219).
Вторая особенность гидростатики глаза и ЗН касается наличия градиента давления между внутренней и наружной поверхностями решётчатой пластинки склеры. Его источником являются меньшие значения давления ликвора в зрительном нерве по сравнению с ВГД. Эта разница в среднем составляет около 6 мм.рт.ст (27). Снижение тканеликворного давления в зрительном нерве способно приводить к механической деформации опорных структур ДЗН (28, 108, 161, 189).
Morgan W. et al. в 1995г. (189) показал, что перепад давления происходит на участке решётчатой пластинки толщиной около 400 мкм. При этом наиболее значительный градиент приходится на внутренние 200 мкм. Уровень внутричерепного ликворного давления является индивидуальной величиной, он может снижаться при системной гипотонии и стенозирующих процессах в бассейне внутренней сонной артерии (35, 195). Это в свою очередь создаёт предпосылки для развития так называемой глаукомы с псевдонормальным давлением (29, 50, 191, 196).
Метаболические и некоторые другие аспекты развития и прогрессирования глаукомнои оптической неиропатии
Основными причинами развития глаукомной оптической нейропатии являются: повышение внутриглазного давления и нарушение кровообращения в сосудах заднего отрезка глаза, приводящие к изменению структуры головки зрительного нерва, блокаде аксонального транспорта, уменьшению перфузионного давления. Эти изменения вызывают прямое повреждение клеток, ишемию, снижают репаративные способности нервной ткани. В совокупности все звенья патогенеза запускают каскад метаболических реакций, приводящих к гибели ГКС.
Основными известными на сегодняшний день метаболическими механизмами реализации глаукомного поражения зрительного нерва являются перекисное окисление липидов, глутамат-зависимый феномен эксайтотоксичности, нарушение выработки оксида азота, активизация матричных металлопротеиназ и др. Взаимодействие этих факторов приводит к формированию порочных кругов и прогрессированию ГОН даже на фоне устранения основных этиологических факторов.
Глутамат-зависимый феномен эксайтотоксичности:
Первые данные о повреждающем действии глутамата на внутренние слои сетчатки были изложены D. Lucas и J. Newhouse в 1957г. (187). Последующие работы показали повышение его концентрации в средах глаза при глаукоме (159).
Глутамат является нейромедиатором и вырабатывается нейронами в норме. Выброс медиатора в синаптическую щель происходит пассивно при деполяризации нервной клетки, обратный процесс захвата является энергозависимым и страдает первым в условиях ишемии и энергодефицита. Накопление глутамата в межклеточном веществе приводит к перевозбуждению NMDA-рецепторов и избыточному поступлению ионов кальция в клетку. Последующая активизация внутриклеточных ферментных систем становится причиной нарушения жизнедеятельности и гибели нейрона.
Lipton S. выделяет 3 этапа развития феномена эксайтотоксичности: индукция, амплификация, экспрессия. Важным является то, что на этапе амплификации формируется порочный круг, поскольку внутриклеточное накопление кальция повышает чувствительность NMDA-рецепторов. По мнению Н.И. Курышевой (74) избыточное накопление ионов кальция в результате перевозбуждения NMDA-рецепторов следует считать ключевым механизмом гибели нейронов при ишемии.
Osborne N. в 1999г. показано, что введение в стекловидное тело N-метил-О-аспартата приводит к гибели ГКС (113), a J. Louzada et al. (186) в 1992г. обнаружили повышенную концентрацию глутамата во внутренних отделах сетчатки при ишемии и последующей реперфузии. Наибольший выброс нейромедиатора наблюдался в течение 10-30 минут с момента развития острой ишемии (201). Однако S. Wamsley et al. (214) не обнаружили повышенной концентрации глутамата в стекловидном теле при экспериментальной глаукоме. Несмотря на это, большинство авторов указывает на важную роль феномена эксайтотоксичности в патогенезе ГОН.
Роль оксида азота в патогенезе ГОН:
Оксид азота (NO) образуется из L-аргинина при участии NO-синтазы в эндотелии сосудов глаза, эпителии роговицы, хрусталика, в ресничном теле, трабекулярном аппарате и др. Он является мощным агентом, участвующим в регуляции кровообращения, межклеточном взаимодействии, поддержании нормального уровня ВГД.
До настоящего времени в литературе не выработано чёткого представления о роли N0 в патогенезе ГОН. Было показано, что при начальной стадии глаукомы концентрация оксида азота увеличивается (9,9±1,8 нмоль/л), а при развитой и далекозашедшей - уменьшается (1,9±0,5, р 0,001 и 0,12±0,05, р 0.01 соответственно) по сравнению с контрольной группой (5,2±1,2) (223). Yucel Y. объясняет данные изменения активизацией выработки N0 как фактора, способствующего снижению ВГД и нормализации кровообращения. В последующем происходит истощение L-аргинина, развиваются дистрофические явления в NO-продуцирующих клетках, и выработка агента снижается (198).
Сходные данные получены Г.Д. Жабоедовым (48): было выявлено повышение уровня метаболитов NO (NO2" и NO3") на 1, 2 и 3 стадиях глаукомы и их снижение на 4 стадии как местно, так и в сыворотке крови. Уровень изменений у женщин был достоверно выше по сравнению с мужчинами.
Способ динамической калиброметрии ретинальных сосудов
На сегодняшний день в офтальмологической практике используется два типа ОКТ. Их принципиальным отличием является тип используемого интерферометра. В томографах первого поколения используется интерферометр Михельсона («Time domain»), в томографах второго поколения - спектральный интерферометр («Spectrum domain» или «Fourier domain») (Рис.5).
Основными отличиями спектральных ретинальных томографов от ОКТ первого поколения являются: - высокое аксиальное разрешение (около 5 мкм); - скорость сканирования (около 26000 А-сканов в секунду); - возможность 3d реконструкции исследуемой структуры. Fourier domain ОСТЩ
В работе применялся прибор RTVue 100 фирмы Optovue, относящийся к классу спектральных оптических когерентных томографов. Главными его отличиями являются: способность послойного измерения толщины структур произвольного участка сетчатки и расширенная возможность трёхмерной реконструкции исследуемого объекта. В сочетание с высокой разрешающей способностью прибора это позволяет получать представление об участке ткани заданной площади, а также более точно позиционировать томографический срез по отношению к пространственным ориентирам. Последнее необходимо для исследования изменений структуры тканей во времени.
Мы использовали следующие программы анализа ОКТ сканов:
1. RNFL (retinal nerve fiber layer) - выполняется циркулярный скан на расстоянии 3,45 мм от центра ДЗН, после чего в автоматическом режиме высчитывается средняя толщина слоя нервных волокон (мкм).
2. NHM4 (nerve head map) - по структуре получаемых результатов программа схожа со сканирующим лазерным офтальмоскопом HRT. Позволяет количественно оценить морфометрические параметры головки зрительного нерва.
3. ММ7 (macula map) - протокол обследования позволяет получить данные о средней толщине слоя нервных волокон и ГКС в макулярной зоне. Динамика параметра важна при оценке активности процесса атрофии зрительного нерва и находится в прямой корреляции с изменениями зрительных функций.
В настоящее время существуют лишь единичные сообщения о способах прямого измерения диаметра сосудов глазного дна (калиброметрии) (10, 72, 73, 115, 225). Недостатком указанных методик является невысокая разрешающая способность применяемого оборудования, отсутствие встроенных измерительных инструментов высокой точности (фундус-фотокамера, HRT). Применение для этих целей ОКТ на основе интерферометра Михельсона также затруднено из-за сложности точного позиционирования оси скана при повторных исследованиях и низкой разрешающей способности.
Нами была разработана методика динамической калиброметрии сосудов глазного дна с использованием спектрального ОКТ (RTVue 100), которая позволяет измерять диаметр выбранного участка кровеносного сосуда в разные сроки наблюдения. Преимуществами предлагаемого метода являются высокая разрешающая способность прибора в сочетании с возможностью точного позиционирования оси скана, быстрота и высокая воспроизводимость результатов. К недостаткам можно отнести влияние субъективных факторов на заключительном этапе измерения (установка меток на границу тени сосуда, выполняемая вручную).
Для калиброметрии . используются протоколы сканирования с возможностю 3D - реконструкции («3D Macula» и «3D Disk»). Выполняется стандартное исследование по обоим указанным протоколам, результаты сохраняются в памяти компьютера. Во вкладке «Analyze» производится автоматический компьютерный анализ полученных данных. Способ представления результатов томографии показан на Рис.6.
Затем на вкладке SLO, представляющей собой реконструированное 2-х мерное изображение поверхности сканированного участка сетчатки, выполняется поиск стойкого пространственного ориентира не связанного с исследуемым сосудом. Как правило, это место разветвления другого сосуда или артерио-венозный перекрест (красная стрелка на Рис. 6). Для определения размера кровеносного сосуда в поперечном сечении необходимо выбрать его участок, расположенный по вертикальной или горизонтальной оси (для получения максимально точных данных мы использовали первый вариант).
Особенности распределения и биодеградации различных форм лекарственных препаратов, вводимых в теноново пространство
Суть аутобиотерапии заключается в создании очага асептического воспаления, который является источником биологически активных веществ, оказывающих сосудорасширяющее, трофическое и регуляторное воздействие на ткани организма. Ряд исследований указывает на их участие в активации регенеративных процессов в повреждённых тканях (37,42,91,94, 100, 101).
Воспалительные медиаторы распространяются в тканях методом простой диффузии. Концентрация лейкоцитов - основных продуцентов биологически активных веществ - также снижается при удалении от места деградации вводимых биоматериалов. На основе этих данных можно предположить, что эффективность аутобиотерапии напрямую зависит от близости фокуса воспаления к патологическому очагу.
При лечении заболеваний зрительного нерва и задних отделов глазного яблока наиболее эффективным и доступным способом доставки биоматериалов является их введение в теноново пространство.
Вопрос о правомочности введения жидких лекарственных форм в теноново пространство изучался рядом авторов. Так, М.С. Ремизов и Л.И. Балуева (1973г.) путём субтенонового введения 1,0 мл метиленового синего в опытах на трупах показали, что краситель распространяется по всему тенонову пространству, омывая проходящие через него сосуды и нервы (118). Небольшое его количество было обнаружено в периневральном пространстве зрительного нерва. С.А. Муслимов (2000 г.), изучая распределение суспензии диспергированного биоматериала Аллоплант (ДБМА) в теноновом пространстве экспериментальных животных (кроликов), пришёл к аналогичному выводу на основании гистоморфологических исследований (88). Однако в доступной литературе и сети Internet нет данных о распределении материала in vivo, полученных в клинических условиях.
Таким образом, целью данной части нашего исследования явилось выявление закономерностей распределения и деградации некоторых вводимых в теноново пространство материалов. Для достижения поставленной цели мы применили метод ультразвуковой диагностики. В первую группу исследования вошло 10 человек (6 мужчин, 4 женщины) со 2 и 3 стадиями компенсированной ПОУГ. Критерием исключения стало наличие в анамнезе глазных операций и тяжёлых воспалительных заболеваний, которые могли стать причиной грубых изменений анатомии тенонова пространства.
Пациентам в условиях стационара на вторые сутки госпитализации была выполнена операция СИКГ в рамках стандартного курса комплексного лечения глаукомной оптической нейропатии. Ультразвуковое исследование обоих глаз выполняли непосредственно до операции, через 1-2 часа после неё, ежедневно в течение последующих 9 дней, через 1 и 3 месяца.
Использование датчика с частотой 10 MHz позволило визуализировать задний полюс глазного яблока, зрительный нерв и часть ретробульбарного пространства. Сканирование выполняли в горизонтальной плоскости и сагиттальной плоскости, пересекающей зону операции. Контролем положения датчика являлась визуализация зрительного нерва. Полученные снимки распечатывали на фотопринтере для последующего анализа. Парный (интактный) глаз являлся контрольным.
На предоперационных сонограммах мы не обнаружили патологических изменений тканей глаза и видимого участка орбиты (Рис. 9-А). Определялась равномерная эхогенность ретробульбарных тканей, которая была принята нами за норму (нормоэхогенность), не было выявлено морфологических различий между исследуемым и контрольным глазом.
Через 1-2 часа после операции СИКГ в теноновом пространстве на расстоянии 3-8 мм- от зрительного нерва была обнаружена пластинка коллагеновой губки в виде гиперэхогенной полоски с ровными краями (стрелка 1 на Рис. 9-Б). Нами не отмечено изменений окружающих ретробульбарных тканей в обеих плоскостях сканирования.
Через сутки после операции (Рис. 9-В) края пластины коллагеновой губки приобрели фестончатый характер (указатель 1). Отмечена незначительная элевация глубокого листка теноновой оболочки (указатель 2). В теноновом пространстве начинала накапливаться гиперэхогенная субстанция (указатель 3). Эхоструктура ретробульбарного пространства не претерпела значимых изменений.
В последующие 2-3 дня коллагеновая губка утратила оформленную структуру (Рис. 9-Г). В прилежащем теноновом пространстве появилась умеренно гиперэхогенная полоса, достигающая зрительного нерва (указатель 3). В месте первоначального расположения губки (указатель 1) отмечалась нарастающая элевация теноновой оболочки (указатель 2) с уменьшением эхогенности прилежащего ретробульбарного пространства. Клинически в данный период у трёх больных отмечено субконъюнктивальное накопление жидкости жёлтого цвета в области операционной раны.
