Введение к работе
Актуальность темы.
Сахарный диабет (СД) является одной из основных мировых проблем, представляющих угрозу здоровью населения в 21 веке [Zimmet P., 2000J. Его поздние осложнения являются ведущей причиной инвалидизации и смертности данной категории больных. К их числу относится диабетическая ретинопатия (ДР), которая приводит к стойкой и быстрой утрате трудоспособности.
ДР является наиболее частой причиной приобретенной и предотвратимой слепоты среди лиц трудоспособного возраста в развитых странах [Косит I. et al., 2002]. Основными причинами снижения зрения при диабетическом поражении глаз являются клинически значимый макулярный отек и пролиферативная ДР (ПДР), приводящая к тракционной отслойке сетчатки или витреальному кровоизлиянию [Aiello L.P. et al.,1998]. Важно помнить, что даже угрожающая зрению ДР может протекать бессимптомно -пациенты не догадываются о наличии у них этого грозного осложнения, которое без адекватного лечения может привести к необратимым последствиям. Исследование ETDRS показало, что 5-летняя частота прогрессирования умеренно-тяжелой непролиферативной ДР (НПДР) до ПДР высокого риска снижения зрения составила 39,2%, а тяжелой НПДР - 57,8% [ETDRS, 1991].
Таким образом, диагностика ДР должна быть направлена на выявление начальных изменений. Это особенно важно, принимая во внимание доказанную эффективность лазерной коагуляции как метода сохранения зрения при диабетических поражениях сетчатки. [DRS, 1981; ETDRS, 1985, 1991]. Следовательно, скрининговая программа для ДР должна быть направлена на отбор пациентов с теми стадиями поражения, при которых им можно оказать эффективную помощь. Кроме того, профилактика слепоты, по мнению различных исследователей, выгодна в экономическом плане [James М. et al., 2000; Javitt J.C. et al, 1991, 1996; Porta M. et al., 1999].
Скрининг - диагностическая процедура, проводимая у всех пациентов группы риска с целью выявления поражений, требующих дальнейшего обследования и лечения [Kohner Е.М., Porta М., 1992]. В 1968 году J.M. Wilson и G. Jungner в докладе ВОЗ предложили базовые критерии, необходимые для организации и осуществления скрининговых программ.
Следуя практическим рекомендациям, сформулированным в Сент-Винсентской декларации (1989), во многих странах были разработаны и внедрены программы скрининга ДР, благодаря чему в некоторых случаях удалось добиться значительных результатов. Так, например, в Исландии распространенность слепоты у больных диабетом снизилась почти в 5 раз [Kristinsson J.K. et al., 1997], в Стокгольме число новых случаев слепоты, обусловленной СД, уменьшилось более чем на одну треть. [Backlund L.B. et al., 1994].
В 1994 г. по решению Комитета по здравоохранению г. Санкт-Петербурга был открыт территориальный диабетологический центр, первый в Российской Федерации. На базе территориального диабетологического центра Санкт-Петербурга был проведен ряд исследований, касающихся, в том числе, скрининга СД 2 типа и рада осложнений обоих типов СД [Карпова И.А., 2001] Чтобы внедрить комплексный подход к ведению пациентов с диабетическими поражениями глаз был проведен ряд пилотных исследований по изучению распространенности, прогрессирования, влияния различных факторов на естественное течение ДР, а также эффективности различных способов лазеркоагуляции сетчатки [Астахов Ю.С. с соавт., 1997, 2000; Шадричев Ф.Е., 2000]. В октябре 2000 г. вступил в силу Закон Санкт-Петербурга № 540-66 «О целевой медико-социальной программе Санкт-Петербурга «Профилактика диабета и его осложнений на 2001-2005 годы». Одной из основных поставленных задач являлось «осуществление мероприятий по предупреждению тяжелых осложнений диабета путем проведения обследования на...диабетическую ретинопатию...», благодаря чему в 2003 г. на базе территориального диабетологического центра начался скрининг ДР. Приобретение в рамках целевой программы ретинальной камеры с системой анализа изображений глазного дна, оснащение необходимыми расходными материалами дало возможность сравнить эффективность различных фотографических методов выявления ДР с активно применявшимися ранее другими способами диагностики.
Очевидно, что одним из самых важных критериев осуществимости скрининга является наличие адекватного диагностического теста, который должен быть достаточно прост в исполнении, легко интерпретироваться, быть приемлемым для пациентов. Но самыми главными характеристиками теста являются его чувствительность и специфичность.
Таким образом, результативность скрининга ДР во многом зависит от применяемых методов диагностики. Бурное развитие высоких медицинских технологий, их использование в офтальмологии открывает большие возможности для поиска новых эффективных способов выявления ретинопатии у больных СД.
Цель исследования.
Определить наиболее эффективный метод скрининга диабетической ретинопатии.
Задачи исследования:
Оценить чувствительность и специфичность различных фотографических методов выявления диабетической ретинопатии: семипольного, четырехпольного, двухпольного фотографирования, а также цифровой фотосъемки глазного дна.
Сравнить эффективность фотографических способов скрининга диабетических изменений сетчатки и биомикроскопии сетчатки.
3. Усовершенствовать фотографический метод диагностики диабетических изменений сетчатки.
Научная новизна работы.
Впервые в нашей стране на обширном клиническом материале в рамках программы скрининга диабетической ретинопатии проведен сравнительный анализ различных фотографических методов диапюстики и биомикроскопии сетчатки.
Разработана оригинальная система оценки ретинальных фотографий, адаптированная к классификации ETDRS.
Практическая значимость работы.
Определена эффективность различных методов скрининга диабетической ретинопатии.
Внедрение модификации семипольного фотографирования стандартных полей сетчатки позволит в 2 раза увеличить пропускную способность пунктов скрининга.
Основные положення диссертации, выносимые на защиту.
Фотографические методы скрининга ДР являются наиболее информативными и позволяют получать, хранить и передавать объективную информацию о состоянии глазного дна.
Наиболее чувствительным методом скрининга диабетической ретинопатии является семипольное стереофотографирование стандартных полей сетчатки. Семипольное фотографирование стандартных полей сетчатки без стереоэффекта крайне незначительно уступает стереофотографированию семи стандартных полей сетчатки, однако существенно упрощает проведение процедуры.
Биомикроскопия сетчатки в плане обнаружения клинически значимых диабетических изменений глазного дна обладает высокой чувствительностью и специфичностью, значения которых полностью соответствуют рекомендациям рабочей группы Британской диабетической ассоциации (British Diabetic Association, 1997).
Высокая диагностическая эффективность цифрового фотографирования сетчатки позволяет рассматривать его как современный способ скрининга диабетической ретинопатии.
Апробация работы.
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на:
14-ом конгрессе Европейской ассоциации по изучению глазных осложнений сахарного диабета (EASDec) (Мюнхен, 2004 г.);
конференции «Скрининг диабетической ретинопатии в Европе. 15 лет после принятия Сент-Винсентской декларации» (Ливерпуль, 2005 г.);
международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения» (Санкт-Петербург, 2005 г.);
совместном заседании научной проблемной комиссии «Заболевания сердечно-сосудистой системы, крови и эндокринных органов» и кафедры офтальмологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова 29 апреля 2008 г.
Публикации результатов работы.
По теме диссертации опубликовано 12 работ (1 статья в реферируемом журнале).
Структура и объем работы.
