Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы.
1.1. Гипертоническая болезнь: актуальность проблемы, этиология, патогенез и классификация стр. 12
1.2. Особенности водно-электролитного баланса у больных гипертонической болезнью стр. 18
1.3. Причины развития хронической сердечной недостаточности у больных с артериальной гипертензией стр. 19
1.4. Значение диуретиков в терапии артериальной гипертензии и хронической сердечной недостаточности стр. 24
1.5. Водный баланс организма и методы его оценки стр. 28
1.5.1. Общая характеристика водных секторов организма стр. 29
1.5.2. Инвазивные методы оценки водного баланса организма стр. 30
1.5.3. Неинвазивные методы оценки водного баланса стр. 31
1.6. Заключение по обзору литературы стр. 38
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика обследованных групп стр. 40
2.2. Методы обследования больных стр. 50
2.2.1. Метод ЭКГ покоя в 12 стандартных отведениях стр. 51
2.2.2. Метод сегментарной мультичастотной биоимпедансометрии стр. 52
2.3. Дизайн исследования стр. 55
2.4. Методы расчетов и статистической обработки результатов исследования стр. 56
3.1. Анализ результатов биоимпедансометрического исследования в контрольной группе стр. 59
3.1.1. Анализ сопоставимости расчетных и должных величин стр. 59
3.1.2. Выявление популяционных и антропометрических характеристик, влияющих на показатели биоимпеданса и параметры водного баланса стр. 62
3.1.2.1. Анализ биоимпедансметрических показателей в контрольной группе при разделении ее по полу стр. 63
3.1.2.2. Анализ показателей в контрольной группе при разделении на подгруппы, различающиеся по возрасту стр. 66
3.1.2.3. Анализ показателей в контрольной группе при разделении на подгруппы, различающиеся по индексу массы тела стр. 68
3.1.2.4. Анализ показателей у женщин в контрольной группе при разделении их на подгруппы, различающиеся по безжировой массе стр. 70
3.2. Анализ показателей биоимпеданса и водного баланса в группах больных гипертонической болезнью стр. 74
3.2.1. Сравнение результатов биоимпедансного анализа в группах больных гипертонической болезнью и контрольной группе стр.76
3.2.2. Анализ показателей биоимпеданса и водного баланса в группе больных гипертонической болезнью, не имеющих недостаточности кровообращения стр. 86
3.2.2.1. Сравнение подгрупп больных, имеющих и не имеющих ишемическую болезнь сердца стр. 86
3.2.2.2. Сравнение подгрупп больных, различающихся по наличию или отсутствию гипертонического криза при поступлении в стационар .стр. 88
3.2.3. Качественный анализ динамики показателей импеданса и водного баланса у обследованных больных гипертонической болезнью стр. 92
3.2.4. Влияние диуретической терапии, проводимой в период исследования, на динамику показателей водного баланса стр. 98
3.2.5. Диагностика гипо- и гипергидратации у обследованных больных гипертонической болезнью стр. 99
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов стр. 103
Выводы стр. 106
Практические рекомендации стр.108
Список литературы стр. 109
- Гипертоническая болезнь: актуальность проблемы, этиология, патогенез и классификация
- Особенности водно-электролитного баланса у больных гипертонической болезнью
- Метод сегментарной мультичастотной биоимпедансометрии
- Анализ сопоставимости расчетных и должных величин
Введение к работе
Актуальность. Артериальная гипертензия (АГ) является одной из ведущих проблем современного здравоохранения как в Российской Федерации, так и во всех странах с развитой экономикой. По данным на 2001 год, распространенность АГ в общей популяции составляла приблизительно 20%, а среди людей в возрасте старше 65 лет - 50% и более (В.С.Моисеев, А.В.Сумароков, 2001). До 95% случаев АГ приходится на гипертоническую болезнь (ГБ).
Артериальная гипертензия приводит к существенному увеличению риска
развития сердечно-сосудистых осложнений, заметно снижая среднюю
продолжительность жизни [47]. Так, АГ остаётся одной из ведущих причин
развития хронической сердечной недостаточности вследствие
ремоделирования миокарда на фоне длительной системной гипертензии. Актуальность проблемы АГ обусловлена также недостаточным ее контролем в масштабе всей популяции. В странах Запада артериальное давление (АД) должным образом контролируется менее чем у 30% населения, в России же -у 17,5% женщин и 5,7% мужчин, больных АГ [7].
Многие антигипертензивные средства, реализуя свое действие, в той или иной степени оказывают влияние на водный баланс организма. Это касается, в первую очередь диуретиков, которые занимают важное место в лечении АГ, а также препаратов с вазодилятирующими свойствами (прямые вазодилятаторы, блокаторы кальциевых каналов дигидропиридинового ряда), которые, с одной стороны, усиливают диурез, с другой - вызывают перераспределение жидкости в пользу её внеклеточного компонента.
У многих больных гипертонической болезнью одним из механизмов повышения АД является задержка жидкости (натрий-объемзависимый механизм), то есть у них имеется тенденция к гипергидратации, не всегда достигающая степени клинически выраженного отечного синдрома. Таким больным целесообразно назначать диуретики, так как они в данном случае
являются наиболее эффективными антигипертензивными средствами. При прогрессировании гипертонической болезни задержка жидкости уже может являться следствием развития сердечной недостаточности; в этом случае длительный прием диуретиков для больных становится неизбежным.
Таким образом, для больных гипертонической болезнью, как с клиническими, так и с субклиническими признаками гипергидратации, актуален вопрос проведения диуретической терапии.
Проблема длительного применения диуретиков особенно актуальна у пожилых, которые доминируют среди больных АГ. Это связано с исходно меньшим содержанием воды в их организме, по сравнению с молодыми пациентами [11]. Известно, что чрезмерная дегидратация сопровождается электролитными нарушениями, которые могут приводить к нарушениям сердечного ритма и проводимости; кроме того, она способствует компенсаторной гиперактивации нейрогормональных систем, ответственных за повышение АД, способствуя его стабилизации на более высоком уровне.
В то же время у некоторых пациентов с АГ может иметь место медикаментозно обусловленная гипергидратация. Этому способствуют бесконтрольное применение инфузионной терапии, а также прием некоторых лекарственных препаратов, способствующих задержке жидкости. Гипергидратация при этом способствует повышению уровня АД, снижая эффективность антигипертензивной терапии [49].
Таким образом, представляется важным, чтобы врач имел возможность с помощью простых и надёжных методов определить наличие гипер- или гипогидратации у больных АГ для своевременного назначения или коррекции проводимой терапии. Однако до недавнего времени возможности клиницистов в этом направлении были ограничены. Определение параметров водного баланса проводилось преимущественно в отделениях трансфузиологии и интенсивной терапии, где в основном применяли методы разведения индикатора. Последние являются инвазивными, трудоемкими и обладают рядом
недостатков, не позволяющих использовать их в качестве общедоступного метода для скрининга больных.
Учитывая выше сказанное, внимание исследователей стал привлекать метод сегментарной мультичастотной биоимпедансометрии, который позволяет определить состояние водного баланса организма на основании измерений электрического сопротивления тканей организма (биоимпеданса) при зондировании различных участков тела (регионов) токами различной частоты. Биоимпедансометрия, или биоимпедансный анализ (БИА), в настоящее время применяется в различных областях медицины для оценки степени гидратации организма, состава тела, распределения жидкости между внеклеточным и внутриклеточным пространствами (то есть между вне- и внутриклеточными ее секторами) и между основными регионами, (участками, сегментами) тела. По данным литературы указанный метод используется при обследовании больных с недостаточностью кровообращения [14, 15, 100, 157, 174, 177], в том числеи для оценки эффективности диуретической терапии. [24, 44, 45]. В большинстве исследований общее содержание жидкости в организме оценивали у больных с клинически выраженными нарушениями гидратации. Вместе с тем работ, посвященных оценке состояния водного1 баланса организма с помощью биоимпедансного метода у больных без клинических признаков его нарушения, в частности, у пациентов с артериальной; гипертензией, мало [Рябинин В.А, Голиков А.П, 1998, King А.С. et al., 1996] , что и побудило нас провести данное исследование.
Цель исследования: изучить диагностические возможности метода мультичастотной полисегментарной биоимпедансометрии в анализе нарушений водного баланса у больных гипертонической болезнью.
Задачи исследования.
1. Изучить показатели биоимпеданса по регионам тела, полученные показатели содержания общей воды и содержания воды по секторам (клеточному, внеклеточному) с учетом пола, возраста, индекса массы тела,
безжировой массы тела, типа распределения подкожного жира в контрольной группе пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний. Сравнить полученные и должные (приводимые программой прибора) показатели содержания жидкости.
2. Оценить значения биоимпеданса по регионам тела и значения
показателей содержания жидкости в динамике у больных гипертонической
болезнью без и с недостаточностью кровообращения; сравнить группы по
изучаемым показателям между собой, а также с группой пациентов без
сердечно-сосудистых заболеваний.
3. Проанализировать влияние терапии на динамику показателей водного
баланса у больных гипертонической болезнью в группах с недостаточностью
кровообращения и без нее.
Исследовать наличие гипо- или гипергидратации по показателям общего импеданса и расчетным характеристикам водного баланса у обследованных больных гипертонической болезнью.
По результатам биоимпедансного анализа оценить адекватность проведения диуретической терапии у пациентов с нарушениями водного баланса.
Научная новизна работы. Впервые с помощью метода мультичастотной полисегментарной биоимпедансометрии проведен анализ баланса водных секторов организма у больных гипертонической болезнью, не имеющих клинических признаков гипо- и гипергидратации; проведено сравнение полученных характеристик водного баланса с аналогичными характеристиками, полученными у больных гипертонической болезнью с хронической сердечной недостаточностью и у пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний. Показана целесообразность контроля параметров водного баланса на фоне проводимой терапии.
Практическая значимость. Полученные результаты подтверждают, что метод мультичастотной полисегментарной биоимпедансометрии может
использоваться в повседневной клинической практике у больных
гипертонической болезнью для выявления скрытых нарушений водного
баланса. Оценка динамики его показателей позволит проводить
своевременную коррекцию антигипертензивной и диуретической терапии и предотвращать развитие осложнений, связанных с водно-электролитными нарушениями. В контрольной группе пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний определены условные границы нормы значений показателей биоимпеданса и воды, на которые можно ориентироваться при проведении обследования пациентов данным методом.
Гипертоническая болезнь: актуальность проблемы, этиология, патогенез и классификация
С построением индустриального и постиндустриального общества все развитые страны охватила эпидемия артериальных гипертоний, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний постепенно заняла первое место в структуре общей смертности и превысила показатели смертности от всех других причин, вместе взятых (более 50%) [9].
Известно, что частота случаев артериальной гипертензии увеличивается с возрастом. В российской популяции частота АГ увеличивается от 10,0 и 8,7% соответственно у мужчин и женщин в возрасте 20-29 лет до 81,0 и 86,1% в возрасте 90 лет [21]. Также существуют и половые различия в распространенности АГ. Как указывают Ж.Д.Кобалава и Ю.В.Котовская (2002), у женщин до 59 лет распространеннсть артериальной гипертензии ниже, после 59 лет - выше, чем у мужчин.
Помимо широкой распространенности АГ, актуальность данной проблемы обусловлена также недостаточным ее контролем в масштабе популяции. В странах Запада АД должным образом контролируется менее чем у 30% населения, а в России у 17,5% женщин и 5,7% мужчин, больных АГ [7].
На долю гипертонической болезни (ГБ) приходится, по различным данным 90-95% случаев АГ, в остальных 5-10% случаев имеет место вторичная АГ. В силу того, что ГБ — гетерогенное заболевание, имеющее довольно отчетливые клинико-патогенетические варианты с существенно различающимися на начальных этапах механизмами развития, в научной литературе вместо термина «гипертоническая болезнь» часто используется понятие «артериальная гипертензия».
Точная этиология ГБ (эссенциальной артериальной гипертензии) остается до конца неизвестной. Имеет место ряд мутаций в генах, кодирующих системы регуляции АД, такие, как АПФ, ангиотензиноген, рецепторы к ангиотензину II и др. Кроме того, имеет значение неблагоприятные экзогенные воздействия -факторы внешней среды, причем значение этих факторов наиболее существенно у лиц с генетической предрасположенностью к развитию АГ. К таким факторам относят избыточное потребление поваренной соли, курение, алкоголь, гиподинамию, ожирение, стресс, избыточное потребление с пищей и водой кальция, недостаточное поступление магния.
АД формируется и поддерживается на нормальном уровне благодаря взаимодействию 2 основных групп факторов (М.С.Кушаковский, 1995): гемодинамических и нейро-гуморальных. Гидродинамическое давление формируют 5 основных гемодинамических факторов: ударный объем, объем циркулирующей крови, общее периферическое сопротивление и сопротивление резистивных сосудов (артериол и терминальных артерий с прекапиллярными сфинктерами), эластическое сопротивление стенок аорты и ее крупных ветвей, а также вязкость крови. Наиболее существенную роль в регуляции АД играют минутный объем сердца (МО) и общее периферическое сопротивление (ОПС), которые определяют величину среднего гемодинамического сопротивления согласно формуле Р=МО ОПС. При этом между МО и ОПС существуют реципрокные взаимодействия. Примечательным является то, что ОПС обратно пропорционально четвертой степени радиуса сосудов, следовательно, величина просвета резистивных сосудов является крайне важным фактором, определяющим величину АД.
Изучение особенностей изменения гемодинамики при АГ показало, что, несмотря на достаточно большое количество их вариантов, повышение величины ударного объема происходит только в 20% всех случаев, а повышение общего периферического сопротивления - в 80-90%. [29].
Все нервные и гуморальные механизмы регуляции АД могут быть объединены в 2 группы функциональных систем - кратковременного и длительного действия. Системы кратковременного действия в основном удерживают АД от чрезмерного понижения; к ним относятся барорецепторный рефлекс, почечный эндокринный плазменный контур и симпатико -адреналовая система. Система регуляции длительного действия может быть условно разделена на прессорный и депрессорный контуры.
Основными элементами прессорного контура являются представленные в сосудах и сердце тканевые системы ренин-ангиотензин-альдостерона (РААС), а также вазоконстрикторные вещества собственно эндотелия (эндотелины 1,2,3). Большое значение в регуляции АД имеют мозговые механизмы, представленные РААС, ЦНС (влияние на солевое поведение, стимуляция выделения вазопрессина), эндотелинами, вазопрессином и нейропепридом Y (вазопрессия, потенцирование эффектов норадреналина). Многие элементы прессорного контура (особенно альдостерон) стимулируют наработку в стенке сосудов коллагена и тем самым, помимо преходящей вазоконстрикции, способствуют ремоделированию сосудов с последующим закреплением АГ, а также ремоделированию миокарда с развитием его диастолическои дисфункции.
К депрессорным системам относятся депрессорная система стенки сосудов, система натрийуретических пептидов, депрессорные системы мозгового слоя коры надпочечников и ЦНС.
В отличие от вегетососудистой дистонии, в основе ГБ лежит адаптационное ремоделирование резистивных сосудов с дисфункцией эндотелия и гиперактивностью РААС - быстрой, но преходящей, вазоконстрикторной и «медленной прессорной», ремоделирующей артериальное русло структурно-функционально. Именно изменения резистивного русла, согласно современным позициям, составляют патогегетических корень гипертонии, хронизируют гиперреактивность артериального русла, закрепляют повышение АД [9].
Существуют различные концепции патогенеза АГ, они рассматривают ее как болезнь нарушений регуляции или как болезнь приспособления [5, 29]
Особенности водно-электролитного баланса у больных гипертонической болезнью
Распространенность ХСН в России 7,0% (данные исследования «Эпоха-ХСН», госпитальный этап, 2006); при этом АГ является одной из самых частых ее причин. Средние цифры АД во всей популяции больных ХСН в России превышают 150/90 мм рт.ст. В Российской Федерации у 4/5 больных ХСН она ассоциируется с АГ, у 2/3 - с ИБС. [1]
Большая частота ассоциированной с АГ ХСН в Российской Федерации (более 80%) отражает малую эффективность лечения АГ [1, 4]. Успешное лечение АГ является наиболее эффективной профилактикой ХСН (уровень доказанности А), это доказано и для систолической, и для диастолической ХСН [93, 125]. Нормализация АД позволяет на 50% снизить риск развития данного заболевания [69].
Одним из основных пусковых механизмов развития ХСН при АГ является перегрузка сердечной мышцы давлением (систолическая перегрузка). Развивающаяся в результате гипертрофия миокарда левого желудочка при АГ является компенсаторно-приспособительной реакцией на увеличенное ОПС и способствует поддержанию нормального сердечного выброса. Однако по мере прогрессирования гипертрофии миокарда левого желудочка возникает несоответствие между возрастающей потребностью миокарда в кислороде и значительно сниженными возможностями коронарного кровотока в связи со сдавлением интрамуральных ветвей коронарных артерий гипертрофированным миокардом и прогрессирующим стенозом коронарных артерий. Развивается диффузная ишемия миокарда, дистрофические и некротические изменения в кардиомиоцитах, которые замещаются фиброзной тканью. Кроме того, активация РААС также способствует развитию фиброза в миокарде. Все это сопровождается значительными биохимическими нарушениями.
Кардиомиоциты снижают способность синтезировать ферменты и белки, необходимые для нормального мышечного сокращения. Характерно также накопление в кардиомиоцитах ионов кальция и уменьшение числа бета-1-адренорецепторов, снижается реакция кардиомиоцитов на активирующее воздействие симпатической нервной системы (СНС). Таким образом, адаптивная гипертрофия миокарда левого желудочка (ЛЖ) постепенно сменяется дезадаптивной (патологической). Патологическая гипертрофия сопровождается снижением коронарного резерва (в связи с относительным уменьшением, коронарного1 кровотока, нарушением наполнения коронарных артерий в диастолу, эндотелиальнойдисфункцией, развитием ремоделирования коронарных артерий, прогрессирующим атеросклерозом), нарушением сократительной способности миокарда и диастолического расслабления ЛЖ, электрофизиологическими нарушениями в миокарде ЛЖ с нередким развитием желудочковых аритмий (в результате изменения распределения, и функции щелевых контактов, ишемии, фиброза миокарда, и гипокалиемии, нередко возникающей при-лечении диуретиками); [7]: Описанные изменения миокарда обозначается! кардиологами как гипертоническое сердце. По мере прогрессировать эти- изменения» приводят к развитию- сердечной недостаточности.
Хроническая сердечная недостаточность у больных гипертоническим сердцем: может быть систолической, диастолической и систоло диастолической (смешанной).
В настоящее время большинство кардиологов считает, что» при. гипертрофии миокарда ЛЖ в первую очередь нарушается диастолическая функция. Это выражается в нарушении диастолического наполнения; расслабления и жесткости, миокарда и обычно- предшествует развитию систолической дисфункции.
При диастолической дисфункции,наполнение желудочков замедлено либо происходит не в полном» объеме, вследствие чего развивается легочный или системный застой (Vasan и соавт., 1996). Диастолическая дисфункция наблюдается у больных с АГ в 25-30%. случаев [7], степень выраженности ее различна. Особенно частоонаінаблюдается?у лицпожилого возраста.
Метод сегментарной мультичастотной биоимпедансометрии
Нами в работе был использован прибор (анализатор баланса водных секторов организма «АВС-01 Медасс» НТЦ «Медасс»,г. Москва), обработка и визуализация результатов измерений осуществлялась при помощи ПК компьютерной программой «Анализ состава тела и водного баланса по регионам " АВСО1-043».
Метод основан на измерениях импедансов (сопротивлений) тела на разных частотах. Между двумя определенными участками тела пропускается переменный электрический ток, величина которого не превышает 1-2 мА. Одновременно измеряется величина переменного напряжения между двумя участками тела. Отношение величины напряжения к величине тока дает импеданс (Z) тела для данного отведения, то есть для данного выбора участков тела, к которым подводится ток и между которыми измеряется напряжение.
В используемом методе измерения выполнялись на частотах 5, 20, 50, 100, 200 и 500 кГц. Анализ состава тела и баланса жидкостей выполнялся на частотах 20 кГц (далее - низкой частоте - НЧ) и 500 кГц (далее - высокой частоте - ВЧ). На НЧ измеренный импеданс определяется в основном межклеточной средой, а на ВЧ - и межклеточной и внутриклеточной средами, так как мембраны клеток оказываются проницаемыми для тока на ВЧ (в результате измеренные импедансы на ВЧ оказываются меньше, чем импедансы тех же отведений на НЧ). Таким образом, по значению импеданса на НЧ (20 кГц) рассчитываются показатели содержания внеклеточной и интерстициальной жидкости, а по измеренному импедансу на ВЧ (500 кГц) рассчитывается содержание внутриклеточной жидкости и общей воды организма.
Регистрация показателей импеданса производилась путем наложения 4 пар электродов на лодыжки и запястья пациента, на расстоянии приблизительно 5 см. от суставных щелей голеностопных и лучезапястных суставов соответственно (считая от дистальных краев электродов). Парные электроды представляют собой 1 токовый и 1 потенциальный электрод, расположенные строго параллельно друг другу на латеральной (токовый электрод) и медиальной (потенциальный электрод) поверхностях соответствующей конечности.
Кожные покровы в области наложения электродов обрабатывались 75%-ным этиловым спиртом. Во время обследования пациент находился в положении лежа на спине с разведенными конечностями под углом 30-45 относительно оси тела. Это позволяет избежать вклада импеданса тканей туловища или парной конечности, прилежащих к сегменту соответствующего отведения, в измеренный импеданс по данному отведению (см. рис. 3).
Различные отведения образуются путем выбора различных пар токовых и потенциальных электродов. Всего реализуется по 6 отведений на каждой частоте. Это дает возможность измерить импедансы торса, левой руки, правой руки, левой ноги и правой ноги на НЧ и на ВЧ. По измеренным импедансам регионов тела рассчитывается так называемый приведенный (общий) импеданс Z0 на каждой частоте. Его величина соответствует полному импедансу тела при параллельном соединении двух рук и двух ног.
При обследовании указывались следующие данные: пол, дату рождения, вес тела в кг, рост в см, окружность талии в см (последняя измерялась на выдохе при расслабленном животе, на середине расстояния между краем реберной дуги и верхним гребнем подвздошной кости), окружность бедер (измерение проводилось на уровне наибольшего выступания ягодиц); окружность запястья, окружность плеча (измерялась посередине между акромиальным отростком лопатки и локтевым отростком локтевой кости). Также у пациентов контрольной группы измерялась толщина кожно-жировых складок на животе, спине, груди, над бицепсом и трицепсом.
Эти данные необходимы для расчета содержания воды по измеренным импедансам (общей, клеточной, внеклеточной, интерстициальной, объема циркулирующей крови), расчета индекса массы тела, тощей (безжировой) массы тела, жировой массы, активной клеточной массы, а также для указания должных значений веса и содержания воды для здорового человека с определенными антропометрическими параметрами.
Метод полисегментарной биоимпедансометрии позволял визуализировать показатели состава тела в виде чисел (экспресс-оценка) и в виде временных трендов (мониторирование). Также на экране отображаются введенные антропометрические показатели и показатели, рассчитанные на их основе: - индекс талия-бедра (ИТБ), равный соотношению окружности живота к окружности бедер, и характеризующий тип распределения подкожно-жировой клетчатки (при ИТБ до 0,8 тип распределения жира считался гиноидным, от 0,8 до 0,9 - промежуточным, более 0,9 - андроидным).
Все указанные характеристики могут повлиять на величину импеданса.
Пациенты обследовались не ранее, чем через 2 часа после еды, после 10-15-минутного отдыха в положении лежа, в теплом помещении. Биоимпедансное обследование проводилось в режиме мониторирования в течение не менее секунд. По окончании обследования пациента при помощи функции программы все количественные данные с установочной точки (отражающей показатели на конкретный момент времени, выбранный исследователем) переводились в программу Microsoft Excel в виде отчета. Установочная точка выбиралась при визуальном анализе временных трендов, демонстрирующих значения импеданса ног; выбирались те значения импеданса, которые отличались устойчивостью в течение нескольких (5 и более) замеров.
Анализ сопоставимости расчетных и должных величин
Известно, что безжировая масса тела (БЖМ) является совокупностью общей воды организма, клеточной массы (КМ), массы скелета и других составляющих. Считается, что в норме относительное содержание воды в БЖМ является относительно постоянным показателем и приблизительно равно 73% как у мужчин, так и у женщин, хотя этот показатель может изменяться при патологии. Следовательно, содержание воды в организме определяется величиной БЖМ и влиянием патологических процессов.
Используемая программа прибора позволяет рассчитывать БЖМ, исходя из антропометрических данных, и на основании показателей импеданса. Последний вариант, согласно данным литературы, дает большую точность расчета БЖМ, по сравнению с калиперометрией. В таблице 9 сопоставлены показатели состава тела, рассчитанные при помощи оценки жировых складок (калиперометрии) и рассчитанные по показателям импеданса.
Примечание: различия между показателями, рассчитанными по складкам и по импедансу, достоверны, р 0,0 Из таблицы видно, во-первых, что различия между показателями, полученными двумя разными способами, достоверны и достаточно велики, в связи с чем целесообразно использовать лишь один из этих способов расчета. Во-вторых, обращает на себя внимание, что показатели, рассчитанные по складкам, более близки к представлениям об истинных средних значениях в популяции, согласно которым БЖМ составляет около 85%, а ЖМ - около 15% от веса тела условного среднего человека (Brozek et al., 1963, Roche et al., 1996).
В связи с тем, что наибольший интерес в данной работе представляла оценка динамики показателей водного баланса и анализ их различий у разных групп пациентов, в работе использовался расчет параметров состава тела по импедансу, так как этот метод дает меньшую погрешность при повторных измерениях (около 0,5% по сравнению с 2% и более при использовании калиперометрии).
В данной работе проанализированы как показатели абсолютного содержания жидкости, непосредственно рассчитанные по импедансу, так и показатели содержания жидкости относительно БЖМ. Первые могут наиболее точно отражать динамику содержания жидкости, а последние наиболее точно характеризуют параметры водного баланса у конкретных пациентов.
Показатели должного содержания воды по секторам, предоставляемые программой используемого прибора, рассчитаны при помощи метода разведения индикаторов, который основан на ряде допущений, не выполняемых in vivo. Следовательно, они могут отличаться от показателей, полученных при биоимпедансном анализе.
Для оценки сопоставимости полученных и должных значений содержания жидкости были проанализированы соответствующие показатели в контрольной группе пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний (таблица 10). Таблица 10. Сравнение полученных (рассчитанных по импедансу) и должных показателей содержания жидкости по секторам в контрольной группе.
Показатель/ Характеристика показателя ОБО вкж КЖ ИЖ оцк Абсолютное содержание, л По Z (получ.) 32,5±6,6 10,5±1,5 22±5,3 6,1±1,2 4,4±0,5 Долж. 40±8,3 10,9±1,6 29,2±6,9 6,2±1,2 4,7±0,7 Разницасредних (отн.должного) -18,8% -3,5% -24,6% -1,8% 6,0% СодержаниеотносительноБЖМ По Z (получ.) 62,6±6 20,8±2,6 42,7±5,3 12±2 8,8±1,2 Долж. 65,2±5,2 17,9±1,8 47,3±4,7 10,2±1,8 7,7±0,5 Примечание: - различие между полученными и должными значениями абсолютного содержания воды достоверно, р 0,001 - различие между полученными и должными значениями абсолютного содержания воды достоверно, р 0,05 - различие между полученными и должными значениями содержания воды относительно БЖМ достоверно, р 0,001 - различие между полученными и должными значениями содержания воды относительно БЖМ достоверно, р 0,05
В ходе сравнения были получены достоверные различия по всем показателям содержания жидкости относительно БЖМ, а также по абсолютному содержанию общей и внутриклеточной воды . При этом, как правило, должные показатели оказываются выше полученных. Сопоставимыми оказались только показатели содержания ВКЖ и ИЖ, рассчитанные разными способами. В связи с этим за норму были условно приняты значения биоимпеданса и воды по секторам, полученные при обследовании пациентов контрольной группы, не имеющих сердечно-сосудистых заболеваний.
Условный диапазон нормальных значений показателей представлял собой 95% -ный доверительный интервал значений, равный «среднее . значение±2 стандартных отклонения». Результаты расчетов по основным значениям биоимпеданса и параметрам водного баланса у пациентов контрольной группы представлены в таблицах 11 и 12. Таблица 11. Границы 95%-ных доверительных интервалов по значению импедансов в группе контроля.
Таким образом, в дальнейшем при анализе показателей водного баланса приводимые программой прибора должные значения содержания жидкости и показатели состава тела не анализировались.
Выявление популяционных и антропометрических характеристик, влияющих на показатели биоимпеданса и параметры водного баланса.
Водный баланс организма зависит от антропометрических параметров, возраста, пола обследуемого, а также от функционального состояния его организма в данный период времени, обусловленного физиологическими и патологическими процессами. Оценивая динамику изменений, приходится решать 3 вопроса: 1) что относится к категории индивидуальных отличий, 2) что является результатом влияний окружающей среды и индивидуального поведения, 3) что относится к изменениями, связанными с патологией ("отклонение от нормы").
