Введение к работе
Актуальность проблемы
Меланома хориоидеи (MX) среди внутриглазных опухолей встречается чаще всего - в 72 - 85% (Бровкина А.Ф., 2002; Рыбакова М.Л., 1986) - и является тяжелой глазной патологией, которая представляет угрозу не только для глаза как функционального органа, но и для жизни пациента. В настоящее время заболеваемость MX имеет неуклонную тенденцию к росту (Гришина Е.Е., 1998) и все чаще выявляется у более молодых пациентов. При этом увеличивается и количество MX, выявляемых на начальной стадии -T1N0M0, которой соответствуют размеры опухоли до 3 мм по высоте и 10 мм по протяженности.
Опухоли, выявленные на стадии малых размеров (до 3,5 мм высотой, так называемые «малые» опухоли) составляют 5 - 21% от всех MX (Малецкий А.П., 2000; McLean I.W., 1997; Saornil М.А., 2001; Shields. C.L, 2002).
Новообразования малых размеров имеют лучший прогноз для жизни пациента, нежели MX средних и больших размеров (Безруков А.В., 1989; Либман Е.С., 1989; 1997; Kaiserman I., 2004; McLean I.W., 1977; Seregard S., 1999). Зачастую исходные зрительные функции при малых опухолях являются высокими, составляя 1,0 - 0,5 у 79 - 82% больных (Currie Z.I., 2002; Robertson D.M., 1999; Shields C.L, 1998, 2002).
В настоящее время в мире среди методов лечения меланом хориоидеи (транссклеральная брахитерапия (БТ), наружное облучение глаза различными источниками, лазеркоагуляция, криодеструкция, хирургическое удаление, фотодинамическая терапия, стереотактическая радиохирургия и др.) наиболее широкое распространение имеет БТ, обладающая высокой эффективностью -до 69,9 - 92% (Бровкина А.Ф., 2002; Линник Л.Ф. 1998; Семикова Т.С. 1997; Терентьева Л.С. 1989, 2002; Finger Р.Т.,1999, 2002; Gunduz К., 1999; Herman R.M., 2002; Jones R., 2002; Lommatzsch P.K., 1986; Muller R.-P., 1991; Quetin P., 2001; Shields. C.L, 1989, 2002). В то же время облучение оказывает повреждающее действие и на здоровые ткани глаза, нередко приводя к целому ряду осложнений (ретинопатия, нейропатия, гемофтальм, вторичная глаукома и др.), ведущих в некоторых случаях к необратимому снижению зрения или
гибели глаза. Возможность значительной утраты зрительных функций, длительной реабилитации и потери профессиональной трудоспособности пациентов после БТ неудовлетворительны в социальном отношении. Учитывая то, что основными задачами терапии MX являются не только излечение и продление жизни, но и улучшение ее качества, поиск методов лечения малых MX, сочетающих в себе две составляющие - органосохранную и функционально-сберегающую - является актуальным.
Показания к применению фото- и лазер-коагуляции, которая позволяет излечивать MX с сохранением высоких зрительных функций, ограничены высотой опухоли до 1,0 - 1,5 мм (Меуег-Schwickerath G., 1958,1977,1980; Линник Л.Ф.,1966,1968; Зиангирова ГГ.,1966,1968; Семенов А.Д.,1971; Appel DJ.,1973; Shields J.A., 1990,1994).
В последние годы в офтальмоонкологии появился новый метод лечения малых MX высотой до 3,5 мм - транспупиллярная диод-лазерная (810 нм) термотерапия (ТТТ), интерес к которой в мире возрастает (Journee-de Korver J.G., 1995; Oosterhuis J.A., 1998; Schneider Н., 1998; Shields. C.L., 1996). ТТТ является одним из видов гипертермического воздействия (43 - 55С), которое обладает возможностью селективного повреждения опухолевой ткани (Александров Н.Н., 1980; Gericke D., 1970) и нашло свое применение в общей онкологии (Лопатин В.Ф., 2001; Невольских А.А., 2001; Пустовая И.В., 1999; Румянцева Т.В., 2000; Engin К., 1993; Guenzi М., 1993; Van der Zee, 2002; Vool T.J., 1999). В нашей стране изучение эффективности ТТТ меланом хориоидеи ведется с 1999 года в ГУ МНТК«МГ» им. акад. С.Н. Федорова (ЛинникЛ.Ф., 2000-2005).
, Однако, несмотря на имеющийся некоторый опыт, в том числе в единичных публикациях со значительным количественным материалом (Shields C.L., 1998, 2002), метод ТТТ остается недостаточно глубоко и подробно разработанным. Так, не определены оптимальные параметры лазерного излучения и методы их выбора, не описаны закономерности течения послеоперационного периода, не разработаны методы профилактики осложнений, не изучены преимущества ТТТ перед другими методами лечения, не разработаны показания и противопоказания к ТТТ малых MX, не определено место ТТТ в системе органосохранных методов лечения малых MX.
В связи с этим целью нашего исследования явилась разработка и изучение эффективности метода транспупиллярной диод-лазерной термотерапии малых меланом хориоидеи.
Были поставлены следующие задачи:
1. Изучить характер патоморфологических изменений меланомы
хориоидеи и тканей глаза после диод-лазерного
термотерапевтического воздействия.
-
Усовершенствовать методику транспупиллярнои диод-лазерной термотерапии малых меланом хориоидеи, изучить клинические особенности регрессии опухоли в различные сроки после лечения.
-
Изучить характер осложнений транспупиллярнои диод-лазерной термотерапии малых меланом хориоидеи и разработать способы их профилактики.
-
Определить эффективность органосохранного лечения малых меланом хориоидеи методом транспупиллярнои диод-лазерной термотерапии в срок наблюдения до 5 лет, в том числе ее функционально-сберегающие возможности.
-
Провести сравнительный анализ эффективности транспупиллярнои диод-лазерной термотерапии и брахитерапии (Ru-106/Rh-106) влечении малых меланом хориоидеи.
6. Определить показания и противопоказания к транспупиллярнои
диод-лазерной термотерапии малых меланом хориоидеи.
Научная новизна результатов исследования:
1. Изучено влияние транспупиллярного диод-лазерного
термотерапевтического воздействия диодного лазера на
структуру меланомы хориоидеи, в том числе в зависимости от
степени ее пигментации.
-
Усовершенствована методика транспупиллярнои диод-лазерной термотерапии малых меланом хориоидеи на основе использования различных дифференцированных режимов диод-лазерного излучения с учетом пигментации и локализации опухоли.
-
Впервые объективизировано определение степени пигментации меланомы хориоидеи с использованием компьютерной колориметрии, что позволило оптимизировать методику выполнения транспупиллярнои диод-лазерной термотерапии малых меланом хориоидеи.
-
Впервые разработан метод профилактики макулярных осложнений (отека и тракционных складок сетчатки) при транспупиллярнои диод-лазерной термотерапии малых меланом хориоидеи с использованием барьерной аргон-лазеркоагуляции.
-
В результате сравнительного анализа транспупиллярнои диод-лазерной термотерапии и брахитерапии определены преимущества и недостатки этих методов в лечении малых меланом хориоидеи.
6 Практическая ценность:
Усовершенствован метод ТТТ малых MX. Определены особенности клинического течения послеоперационного периода ТТТ малых MX.
Раскрыты возможности компьютерной колориметрии в определении степени пигментации внутриглазного новообразования, что позволяет дифференцированно подходить к выбору параметров диод-лазреного излучения и применять адекватную степени пигментации плотность мощности.
Разработанный способ профилактики макулярных осложнений ТТТ (отека и тракционных складок сетчатой оболочки) методом барьерной аргон-лазеркоагуляции сетчатки позволяет сохранить зрительные функции у пациентов с парацентральной локализацией новообразований.
Предложено устройство для удержания контактной линзы, которое заметно облегчает процесс проведения лечения как хирургу, так и пациенту.
Показана целесообразность применения предоперационной
сосудоукрепляющей, противоотечной и неспецифической
противовоспалительной терапии, способствующей снижению риска возникновения геморрагических осложнений и воспалительной реакции со стороны внутриглазных структур.
Успешно использован для применения во время проведения ТТТ малых MX вискоанестетик, что позволяет свести к минимуму болевые ощущения при проведении лечения.
Разработаны показания и противопоказания к данному методу. Расширены возможности органосохранной системы лечения малых MX: ТТТ малых MX способствует максимальному сохранению зрительных функций и не уступает в эффективности БТ малых MX.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Однократное термотерапевтическое воздействие, создаваемое отечественным диодным лазером МЛ-200, вызывает некроз меланомы хориоидеи на глубину до 2,2 мм за 24 - 72 часа.
-
Разработанный метод транспупиллярной диод-лазерной термотерапии позволяет лечить малые меланомы хориоидеи с высокой эффективностью и сохранением высоких зрительных функций, обладает минимальными реактивными изменениями со стороны внутриглазных структур и сопровождается малым количеством осложнений.
3. Транспупиллярная диод-лазерная термотерапия малых меланом
хориоидеи обладает равным уровнем контроля над опухолью в
сравнении с брахитерапией (Ru-106/Rh-106) в сроки наблюдения
до 5 лет и имеет более высокие возможности сохранения
зрительных функций, что позволяет использовать
транспупиллярную диод- лазерную термотерапию как
метод выбора в лечении малых меланом хориоидеи.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 15-летию Санкт-Петербургского филиала ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» (Санкт-Петербург, 2002), Юбилейном симпозиуме «Актуальные проблемы офтальмологии» ГУ НИИ Глазных болезней РАМН (Москва, 2003), научно-клинических конференциях ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова совместно с кафедрой глазных болезней ГОУ ВПО МГМСУ (октябрь, 2003; март, 2004), XI Международном офтальмоонкологическом конгрессе (г.Хайдарабад, Индия, 2004).
Публикации
По-материалам исследований опубликовано 17 печатных работ (из нихЗ - в центральной печати), принято в печать 5 работ (из них 2 -в центральную печать), получено 2 положительных решения о выдаче патента РФ на изобретение и 2 положительных решения о выдаче патента РФ на полезную модель, поданы 1 заявка на изобретение и 1 заявка на полезную модель.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, 3-х глав, обсуждения полученных результатов, выводов, списка литературы. Работа изложена на 158 страницах машинописного текста, включает 12 таблиц и 28 рисунков. Список литературы состоит из 238 источников, из которых 185 - иностранные.
