Введение к работе
Актуальность проблемы
Регматогенная отслойка сетчатки относится к числу наиболее тяжелых заболеваний глаз, приводящих к значительному снижению или потере зрения. Частота возникновения заболевания составляет 0,5-1,0:10 000 населения, однако вероятность развития отслойки сетчатки существенно возрастает в группах риска. Так, при миопии высокой степени частота отслойки сетчатки составляет 4-6,8%, при послеоперационной артифакии или афакии - 1,5-3% (Bernheim D., Palombi К., 2011). Социальная значимость патологии обусловливается тем, что 89% больных находятся в трудоспособном возрасте (Щуко А.Г., 2008; Астахов Ю.С., 2009; Степанов Ю.В., 2010; Khare G., 2011).
Целью хирургического лечения отслойки является восстановление нормального анатомо-топографического положения сетчатки, которое может быть достигнуто лишь при надежном закрытии ретинального дефекта и устранении тракционного компонента (Шишкин М.М., 2007; Тахчиди Х.П., 2007; Захаров В.Д., 2008; Col R., 2011; Khare G., 2011). Общепризнанны три основных, патогенетически ориентированных подхода к хирургическому лечению отслойки сетчатки: склеропластический, витреоретинальный и сочетанный (Захаров В.Д., 2003; Имшенецкая Т.Д., 2003; Колесникова М.А., 2007; Wyckoff С.С., 2010; Orlin А., 2011).
Наиболее распространенными склеропластическими операциями при лечении отслоек сетчатки являются экстрасклеральное пломбирование, циркляж-ное вдавление склеры и комбинированное экстрасклеральное вдавление. Однако, в ряде случаев возможно развитие интра- и послеоперационных осложнений в виде гемофтальма (15,8%), субретинапьных кровоизлияний (57,9%), разрыва склеры (10,5%). Кроме того, в 3,2 - 4,9% случаев в разные сроки после операции возможны рецидивы отслойки сетчатки (Нероев В.В., 2000; Киселева О.А., 2004; Крейссиг И., 2005; Стрелкова Н.Ф., 2010; Косарев С.Н., 2009; Свирина Т.А., 2011; Pinnin U., 2011).
Характер витреоретинальных хирургических вмешательств при отслойках сетчатки определяются индивидуально, исходя из особенностей клинической картины (Захаров В.Д., 2003; Hoshi S., 2010; Watanabe Н., 2010; Zhou A.W., 2010). Анатомическое прилегание сетчатки достигается в 85-90%. В зависимости от тяжести состояния и тактики хирургического лечения, рецидивы возникают в 3-30% случаев. Основными причинами рецидивов отслойки признаны неполное блокирование ретинального разрыва, возникновение ятрогенных разрывов при выпускании субретинальной жидкости, прогрессирование пролифера-тивной витреоретинопатии (Имшенецкая Т.А., 2003; Балашевич Л.И., 2008; Якимов А.П., 2011; Deuchler S., 2011). Для длительной тампонады витреальной полости и фиксации сетчатой оболочки широко применяют фторзамещенные углеводороды (перфлюорометан, перфлюороэтан, перфлюоропропан), пневморе-тинопексию, силиконовое масло (Gallemore R.P., McCnen B.W., 2001; Fontana P., Zenoni S., 2010; Col R., Gorovoy J., 2011; Capolla M, Azzolini M, 2010).
Сочетанные хирургические вмешательства выполняются при отслойках сетчатки с гигантскими разрывами и отрывами, ПВР стадии CIII-D, и обладают всеми достоинствами и недостатками склеропластических и интравитреальных операций.
Высокая частота осложнений и рецидивов обусловливают неудовлетворенность результатами хирургического лечения, поиск и разработку новых методов хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки.
Цель исследования - повышение эффективности лечения некоторых видов регматогенной отслойки сетчатки с помощью комбинированного метода.
Задачи:
-
Разработать, определить показания и апробировать в клинике новый комбинированный метод лечения некоторых видов регматогенной отслойки сетчатки.
-
Изучить частоту и характер послеоперационных осложнений, сравнить функциональные результаты лечения регматогенной отслойки сетчатки с
5 помощью нового комбинированного и традиционного склеропластическо-го методов.
-
Оценить эффективность дополнительного введения силиконового масла с одновременным трансвитреосклеральным выпусканием субретинальной жидкости в условиях недостаточной силиконовой тампонады при неполном прилегании ранее оперированной отслойки сетчатки.
-
Изучить в эксперименте динамическое состояние сосудов микроциркуляторного русла переднего и заднего отделов глазного яблока при различном трансмуральном давлении.
Научная новизна работы
Разработан новый комбинированный метод лечения регматогенной отслойки сетчатки, включающий: устранение тракционного компонента с помощью эпиретинального введения коллализина, трансвитреосклерапьное выпускание субретинальной жидкости, проведение пневморетинопексии с последующим блокированием разрыва при помощи лазер- или криокоагуляции сетчатки.
Впервые оценена клиническая эффективность предложенного комбинированного метода лечения регматогенной отслойки сетчатки в сравнении с традиционным склеропластическим методом.
В эксперименте in vivo изучена зависимость структурно-функциональных особенностей сосудов микроциркуляторного русла различных отделов глазного яблока от уровня трансмурального давления. Снижение трансмурального давления приводит к значительному сужению просвета сосудов, вплоть до прекращения кровотока, что при хирургическом лечении отслойки сетчатки уменьшает риск повреждения сосудов сетчатки и хориоидеи.
Впервые изучена эффективность трансвитреосклерального выпускания субретинальной жидкости с дополнительным введением силиконового масла при неполном прилегании оперированной отслойки сетчатки в условиях недостаточной силиконовой тампонады.
6 Практическая значимость исследования
Апробирован и внедрен в клиническую практику комбинированный метод лечения некоторых видов регматогеннои отслойки сетчатки с выпусканием субретинальной жидкости не традиционным транссклеральным путем, а транс-витреосклеральным, с доступом через плоскую часть цилиарного тела и стекловидное тело.
Комбинированный метод лечения показан больным со «свежей» (до 1 месяца давности возникновения), локальной и распространенной регматогеннои отслойкой сетчатки с экваториальной или парамакулярной локализацией, разной степени выраженности, с явлениями пролиферации.
Предложенный метод оперативного вмешательства обладает высокой эффективностью, обеспечивает стабильные анатомические и функциональные результаты в отдаленном послеоперационном периоде.
Получена приоритетная справка о выдаче патента РФ на изобретение №2010131180 от 26.07. 2010г. «Способ лечения регматогеннои отслойки сетчатки».
Разработан хирургический метод дополнительного введения силиконового масла в сочетании с одномоментным трансвитреосклеральным выпусканием субретинальной жидкости при неполном прилегании оперированной отслойки сетчатки в условиях недостаточной эффективности предыдущего введения силиконового масла.
В результате экспериментальных исследований получены новые сведения о состоянии сосудов микроциркуляторного русла разных отделов глазного яблока при изменениях уровня трансмурального давления.
Основные положения, выносимые на защиту: 1. Новый комбинированный метод лечения регматогеннои отслойки сетчатки с трансвитреосклеральным выпусканием субретинальной жидкости обеспечивает высокие и стабильные клинико-анатомические и функциональные результаты в послеоперационном периоде.
-
Дополнительное введение силиконового масла с одновременным транс-витреосклеральным выпусканием субретинальной жидкости при неполном прилегании оперированной отслойки сетчатки в условиях недостаточной силиконовой тампонады является эффективным методом лечения отслойки сетчатки.
-
Применение нового комбинированного метода лечения некоторых видов регматогенной отслойки сетчатки позволяет значительно сократить число послеоперационных осложнений.
-
Снижение трансмурального давления приводит к значительному сужению просвета сосудов, вплоть до прекращения кровотока, что при проведении хирургических этапов лечения отслойки сетчатки уменьшает риск повреждения сосудов сетчатки и хориоидеи.
Апробация работы Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на: Томской областной конференции офтальмологов (2009, 2010, 2011); Конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2010, 2011); Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2010, 2011); Российской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» (Москва, 2010, 2011); V Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2009); международной научной конференции Ocular Cell Biology (Ericeira, Portugal, 2009); международной научной конференции The Association for Research in Vision and Ophthalmology (Florida, USA, 2010); международной научно-практической конференции по офтальмохирургии «Восток-Запад» (Уфа, 2010); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» (Томск, 2011); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» (Красноярск, 2011); межрегиональной научно-практической конференции «Байкальские чтения» (Иркутск, 2011).
8 Публикации
По теме диссертации опубликованы 24 работы, в том числе, 5 из них в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований на соискание степени кандидата медицинских наук. Получена приоритетная справка о выдаче патента РФ на изобретение № 2010131180 от 26.07.2010 г.
Работа выполнена при поддержке гранта Президента РФ для молодых российских учёных № МК-2650.2012.7.
Личный вклад автора заключается в разработке алгоритма исследования и реализации его основных этапов, систематизации экспериментального и клинического материала, статистической обработке, анализе и интерпретации полученных результатов.
Объем и структура диссертации
