Введение к работе
Актуальность проблемы.
Отслойка сетчатки - тяжелое заболевание, которое без
хирургического лечения приводит к слепоте практически в 100%
случаев. Среди страдающих этой патологией 84% составляют лица
трудоспособного возраста. (Захаров В.Д. 1985, Балинская Н.Р.
1994). Реабилитация таких больных не только медицинская, но и
социальная проблема. Среди общего числа обратившихся
пациентов с отслойкой сетчатки, большинство пациентов имеют
различного рода факторы отягощающие, течение отслоечной
болезни. По данным американской академии офтальмологов за
1995 год только у 36,7% из прооперированных пациентов имелась
отслойка сетчатки без сопутствующей пролиферативной
витреоретинопатии. У прочих 63,3% пациентов была сопутствующая
пролиферативная витреоретинопатия либо различного рода
отягощающие факторы, приводящие к развитию или
прогрессированию пролиферативной витреоретинопатии,
отягощающей течение отслоечной болезни: это афакия,
дооперационная травма, гемофтальм, пролиферативная
витреоретинопатия, и т.д. Кроме того по данным той же
американской академии хирургическое вмешательство,
произведенное по поводу отслойки сетчатки, в 5% случаев
провоцирует развитие пролиферативной витреоретинопатии в
послеоперационном периоде у пациентов, прооперированных по
поводу неосложненной отслойки сетчатки. Хирургическое лечение
отслоек сетчатки, осложненных пролиферативной
витреоретинопатией (ПВРП), сложная и еще не полностью решенная проблема. К наиболее тяжелой категории отслоек сетчатки можно отнести отслойки D стадии ПВРП по международной классификации, при которой сетчатка мощно иммобилизована патологически измененным стекловидным телом и эпиретинальными
мембранами. Одним из основных способов лечения таких отслоек сетчатки является проведение субтотальной витрэктомии с последующей тампонадой витреальной полости жидким силиконом (Захаров В.Д. 1985, Балинская Н.Р. 1994, Hoing 1994, Leaver 1993 и др.). Центральные и парацентральные разрывы, гигантские отрывы и разрывы в D стадии отслойки сетчатки чрезвычайно ухудшают прогноз лечения таких случаев. Отслойки сетчатки D стадии, сочетанные с гигантскими отрывами и разрывами традиционно считаются практически инкурабельными.
Используя метод тампонады витреальной полости жидким силиконом при лечении тяжелых осложненных отслоек сетчатки хирурги сталкиваются с целым рядом проблем: 1) проникновение силикона под сетчатку через имеющийся разрыв в процессе операции либо в послеоперационном периоде, 2) возникновение новообразованных разрывов сетчатки после проведенной ранее тампонады витреальной полости жидким силиконом и попадание силикона под сетчатку, 3) рецидивы отслоек сетчатки после произведенной ранее операции вследствие развития фиброза сетчатки, 4) низкая эффективность метода при гигантских разрывах или отрывах сетчатки, сочетанных с выраженной степенью пролиферативной витреоретинопатии (ПВРП), т.к. чрезвычайно высока вероятность попадания вводимого силикона под сетчатку через имеющийся отрыв (Захаров В.Д. 1971, Захаров В.Д., Лыскин П.В. 1994, 1995, 1996). Имеются единичные сообщения в литературе о применении цианокрилатного клея для герметизации разрывов сетчатки (Charles S. 1987), однако, применение этого клея не получило широкого распространения в офтальмохирургии из-за его токсичности. Для механической фиксации сетчатки все более широкое применение находят ретинальные гвозди из различных инертных материалов. Впервые использовать ретинальные гвозди предложили Ando F., Kondo J. в 1983 г. Способ механической фиксации применяется в лечении отслоек сетчатки А-С стадии ПВРП, сочетанных с гигантскими отрывами от зубчатой линии для предупреждения "соскальзывания" края отрыва сетчатки после
достижения ее прилегания. Однако применение ретинальных гвоздей для фиксации сетчатки к подлежащим оболочкам при выраженном фиброзе, характерном для D стадии отслойки сетчатки недостаточно эффективно. При принудительном приближении сетчатки к подлежащим оболочкам с помощью ретинального гвоздя чрезвычайно высок риск прорезывания сетчатки шляпкой гвоздя еще до того, как будет достигнута фиксация сетчатки. В процессе вкола ретинального гвоздя в оболочки глаза высок риск размозжения и продавливания сетчатки шляпкой гвоздя из-за незначительной передозировки усилия, с которым производится вкол гвоздя. Кроме того, между имплантированными гвоздями остаются участки негерметичного прилегания сетчатки. Нередко в зонах имплантации гвоздя развивается пролиферативная витреоретинопатия.
В доступной литературе сведений о тактике лечения отслоек сетчатки D стадии ПВРП, сочетанных с центральными и парацентральными разрывами, гигантскими разрывами и отрывами сетчатки обнаружить не удалось.
Цель настоящей работы - разработка хирургических способов лечения тяжелых форм отслоек сетчатки, ПВРП D стадии, осложненных разрывами и отрывами различных форм и локализаций, позволяющих исключить риск проникновения силикона под сетчатку и надежно фиксировать ее.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
-
Разработка техники интраретинального пломбирования разрывов отслоенной сетчатки (аллоретинопластика);
-
Поиск и разработка материаов для интраретинального пломбирования разрывов отслоенной сетчатки;
-
Изучение материала в эксперименте, токсикологическое исследование материала;
-
Разработка хирургической техники, позволяющей надежно и герметично фиксировать сетчатку к подлежащим оболочкам в зоне гигантских разрывов, отрывов либо фиброза сетчатки (комбинированная аллоретинопексия);
-
Разработка материала для комбинированной аллоретинопексии;
-
Изучение материала в эксперименте и его токсикологические исследования;
-
Оценка анатомических и функциональных результатов, предложенных способов хирургического лечения отслоек сетчатки;
-
Провести анализ интраоперационных и послеоперационных осложнений.
-
Определение показаний и противопоказаний к предложенным способам лечения.
Научная новизна. Впервые разработаны новые методы хирургического лечения отслоек сетчатки: 1) интраретинальное пломбирование разрыва сетчатки - аллоретинопластика, 2) метод фиксации сетчатки с использованием комбинации полимерной ленты и ретинальных гвоздей - комбинированная аллоретинопексия.
Впервые разработаны и получены новые имплантаты для лечения отслоек сетчатки, позволяющие исключить проникновение силикона под сетчатку, и надежно фиксировать сетчатку к подлежащим оболочкам. Экспериментальными, токсикологическими и клиническими исследованиями доказано, что используемые аллотрансплантаты нетоксичны и хорошо переносятся тканями глаза.
Практическая значимость. Разработанная технология позволила патогенетически ориентировано подойти к лечению пациентов с тяжелыми формами отслоек сетчатки, предупредить развитие таких осложнений, как проникновение силикона под сетчатку. Использование предлагаемых методов позволило
достигнуть анатомического прилегания сетчатки в 86% случаев отслоек сетчатки D стадии ПВРП, осложненных центральными разрывами, гигантскими разрывами и отрывами сетчатки. Применение метода комбинированной аллоретинопексии позволило добиться прилегания сетчатки и повышения зрительных функций в случаях отслоек сетчатки, которые ранее расценивались как неоперабельные. Полученные анатомические и функциональные результаты свидетельствуют о перспективности клинического применения разработанных методов для хирургического лечения отслоек сетчатки, осложненных ПВРП. Разработанная хирургическая техника позволила расширить показания для лечения тяжелых отслоек сетчатки, обеспечив тем самым медицинскую и социальную реабилитацию пациентов с отслойками сетчатки, которым ранее отказывалось в лечении.
Положения, выносимые на защиту.
1.Имплантаты, используемые для интраретинального пломбирования разрывов сетчатки (аллоретинопластики) и для фиксации сетчатки (комбинированной аллоретинопексии) нетоксичны и хорошо переносятся тканями глаза.
2.Разработанный метод аллоретинопластики позволяет надежно герметизировать разрыв сетчатки и исключить попадание силикона под сетчатку.
3.Разработанный метод комбинированной аллоретинопексии позволяет надежно и герметично фиксировать сетчатку к подлежащим оболочкам.
4.Предложенные методы показаны для хирургического лечения отслоек сетчатки, осложненных ПВРП D стадии с разрывами и отрывами различных форм и локализаций.
5.Применение метода комбинированной аллоретинопексии позволяет расширить показания к лечению тяжелых форм отслоек сетчатки, которые ранее расценивались как неоперабельные.
Апробация работы. Основные положения и материалы диссертации доложены и обсуждены на совместных заседаниях кафедры глазных болезней ММСИ им. Н.А. Семашко и научных конференциях МНТК "Микрохирургия глаза" (Москва 1995, 1996 гг.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 работы, поданы 2 заявки на изобретение, внедрено 1 рационализаторское предложение.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы (глава 1), экспериментальных исследований (глава 2), токсикологических исследований (глава 3), клинической характеристики больных и методов исследований (глава 4), описания хирургической техники, осложнений и особенностей послеоперационного ведения больных (глава 5), результатов хирургического лечения (глава 6), обсуждения результатов лечения (глава 7), выводов и списка литературы. В списке литературы -отечественные и зарубежные источники.
Работа выполнена в отделе витреоретинальной хирургии (зав. отделом - доктор мед. наук, профессор Захаров В.Д.). Новые материалы, примененные для лечения отслоек сетчатки, экспериментальные и токсикологические исследования выполнены в МГП "НЭП" (директор - канд. мед.- биолог, наук Багров С.Н.) Межотраслевого научно - технического комплекса "Микрохирургия глаза" (генеральный директор - академик РАМН и РАЕН, член. корр. РАН, профессор Федоров С.Н.). Материал для интраретинального пломбирования сетчатки разработан совместно с канд. хим. наук .Маклаковой И.А и научным сотрудником Шелухиной Г.Д., апланационный материал и дизайн пломб для комбинированной аллоретинопексии разработан совместно с канд. хим. наук Зайцевым B.C. Токсикологические исследования выполнены в офтальмотоксикологической лаборатории под руководством канд. биолог, наук Перовой Н.В. Электронно микроскопические
исследования выполнены совместно со старшим научным сотрудником Васиным В.И и Емельяновой А.И.
