Введение к работе
Актуальность темы. Больные с патологией слезоот-ведения составляют от 7 до 12% всех стационарных и амбулаторных глазных больных (Б.А.Филиппович, 1960; И.А.Завьялов,1961; Б.В.Лялин.1962; Н.И.Кобяков с соавт., 1975; Д.М.Бабадустов,1976). Постоянное упорное слезотечение, возникающее при этих заболеваниях приводит не только к большим трудопотерям, но и к снижению работоспособности. Больные, страдающие слезотечением, непригодны к выполнению обязанностей ряда профессий, при которых требуется высокое зрение - операторы, водители транспорта, военнослужащие и т.д.
Частым симптомом заболеваний слезоотводящих путей, наряду со слезотечением, является гноетечение, которое нередко приводит к возникновению гнойных кератитов, флегмоны слезного мешка и других серьезных осложнений.
Этиология и патогенез заболеваний слезоотводящих путей до сих пор остаются недостаточно изученными. В частности, не установлена роль многих современных профессиональных вредностей в возникновении этих заболеваний. Имеющиеся в литературе сообщения по данному вопросу немногочисленны (А.Х. Гиниятуллина с со-авт.,1975; Д.Л.Дерес,1977; М.Э.Эглите, .Ю.Лиепиня,1980).
Традиционную методику обследования больного со слезотечением нельзя признать совершенной, а способы инструментальной топической диагностики стриктур и облитераций в слезоотводящих путях остаются недостаточно разработанными.
Основными методами лечения заболеваний слезоотводящих путей являются хирургические. Методы хирургического лечения аномалий развития слезоотводящих путей, в частности.атрезии слезной точки.описанные в литературе, малоэффективны, сложны, травматичны и
требуют длительного послеоперационного лечения (Arit F.,1874; Sattler С.Н.,1931; Busse Н. et al.,1977).
Успехи в лечении дакриоцистита и непроходимости слезно-носового протока с восстановлением функции сле-зоотведения стали возможными после внедрения в клиническую практику операции дакриоцисториностомии, предложенной впервые Toti (1904). Недостаточная эффективность и травматичность этого способа привели к появлению многочисленных модификаций этой операции, среди которых в свое время наибольшее распространение получила модификация Дюпюи-Дютана и Бурге (1921), обеспечивающая излечение в среднем 85% больных (Поляк Б.Л.,1930; Султанов М.Ю., 1968). Современные способы дакриоцисториностомии обеспечивают от 80 до 90% полного излечения больных (Шамхалов Ш.А.,1959; Черкунов Б.Ф.,1962,1963; Султанов М.Ю, 1968,1970).
У части больных после успешных операций возникают рецидивы заболевания. Повторные операции показывают, что частыми причинами неудач являются заращение риностомы, деформация или облитерация слезного мешка, использованного для выкраивания лоскутов и формирования риностомы. Поэтому разработки новых модификаций этой операции продолжаются до сих пор и касаются в основном двух этапов операции - трепанации кости и способа формирования риностомы (Юсупбаев Б.С.,1982; Колесникова Л.Н., Пестова Э.А.,1987; Султанов М.Ю.,1994; lliff С.Е.,1954; Bumsted R.M.et al.,1982; Behard B.V., Arnoux M.,1983; Burns JA.Cahill K.V.,1985; Vila-Coro A. et al.,1988; Massaro B.M. et al.,1990). Цель их - повышение эффективности, упрощение техники и снижение травматичности, в частности, причиняемой слезному мешку.
Все существующие модификации дакриоцисториностомии рассчитаны для нормальных размеров полости слезного мешка. При узких размерах просвета слезного мешка эти операции трудновыполнимы или невыполнимы из-за невозможности выкраивания необходимых размеров
лоскутов для формирования риностомы, что, естественно, отрицательно сказывается на их эффективности.
При хроническом дакриоцистите нередко формируется состояние, получившее название гидропса слезного мешка, причинами возникновения которого могут быть или облитерация устья канальцев, или блокада просвета устья канальцев складкой слизистой оболочки слезного мешка (Бокштейн Ф.С.,1924; Гастев А.А.,1930). Причины возникновения этого состояния остаются недостаточно изуче-ными, а тактика хирургического лечения неразработанной.
Частым и тяжелым осложнением хронического гнойного дакриоцистита является флегмона слезного мешка. При сложившейся тактике лечения больных флегмоной слезного мешка (противовоспалительное лечение, вскрытие абсцесса, радикальное лечение после стихания воспаления и заживления раны), ставшей традиционной, полная реабилитация больных затягивается до 3-4 недель, эффективность операции дакриоцисториностомии существенно снижается, а косметические исходы лечения часто оказываются неудовлетворительными.
Цель и задачи исследования. Цель данного исследования состояла в изучении роли некоторых профессиональных вредностей в этиологии и патогенезе заболеваний слезоотводящих путей и возможностей разработки новых высокоэффективных малотравматичных методов лечения их.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
-
Усовершенствовать существующую методику обследования больного со слезотечением для точной топической диагностики заболеваний слезоотводящих путей.
-
Изучить состояние слезоотводящих путей у достаточно больших групп работников, контактирующих с различными производственными вредностями.
3. Провести гистологические исследования иссеченных в ходе операций кусочков тканей у больных, контак-
тирующих с различными профессиональными вредностями.
4. Разработать новые способы хирургического лече
ния заболеваний слезоотводящих путей и провести их кли
ническую апробацию:
а) формирования слезной точки при ее атрезии;
б) формирования соустья между слезно-носовым
протоком и полостью носа с сохранением слезного мешка
интактным;
в) формирования соустья при узком просвете слезно
го мешка.
-
Изучить патогенез и разработать новую тактику хирургического лечения больных рецидивирующими дакриоциститами.
-
Изучить патогенез и разработать новую тактику хирургического лечения больных гидропсом слезного мешка.
-
Разработать новую методику комплексного лечения больных флегмоной слезного мешка.
в.Сконструировать, изготовить и провести клиническую апробацию новых инструментов для обследования и выполнения операций на слезоотводящих путях.
9. Изучить возможность использования во
дорастворимых рентгенконтрастных веществ для дакрио-
цистографии.
10. Подготовить методические рекомендации для оф
тальмологов по профилактике профессиональных заболе
ваний, методике обследования и хирургическому лечению
больных с заболеваниями слезоотводящих путей.
Аннотация с характеристикой научной новизны и практической значимости работы. Работа содержит результаты 5713 клинических, гистологических и рентгенологических исследований, в том числе данные обследования и хирургического лечения 842 больных, которым по поводу атрезии слезных точек, различных клинических форм дакриоцистита выполнено 878 хирургических операций.
Результаты проведенных исследований позволили существенно усовершенствовать и ситематизировать методику обследования больного со слезотечением для точной топической диагностики заболеваний слезоотводящих путей.
Впервые на большом клиническом и патогистологи-ческом материале установлено, что профессиональые вредности играют существенную роль в этиологии и патогенезе заболеваний слезоотводящих путей, особенно в развитии стенозов слезных точек, слезных канальцев и устья слезно-носового протока.
Разработаны и внедрены в клиническую практику новые доступные высокоэффективные и малотравматичные способы хирургического лечения атрезии слезной точки (способ хирургического лечения атрезии слезной точки), дакриоцистита (способ лечения дакриоцистита - операция дакрио-дукториностомия) и дакриоцистита с узким просветом слезного мешка (способ формирования соустья при дакриоцистите), на которые получены авторские свидетельства.
Для повышения качества обследования больного и выполнения новых операций сконструированы, изготовлены и внедрены в клиническую практику новые способы лечения и инструменты: а) устройство для диагностического зондирования слезного канальца - позволяет точно определять локализацию стеноза или облитерации по ходу ка-нальца;б) устройство для диагностического зондирования слезоотводящих путей - позволяет определять размеры слезного мешка и уровень облитерации слезно-носового протока в ходе операции; в) офтальмологический инструмент для защиты слезного мешка и слезно-носового протока в ходе трепанации кости при операции дакриодуктори-ностомии, на которые также получены авторские свидетельства; г) цилиндроконический зонд для диагностики и лечения заболеваний слезоотводящих путей; д) модификация ручной трепанофрезы для трепанации кости при дакриоцистите; е) цилиндро-коническии зонд с ушком для
диагностики и лечения заболеваний слезных канальцев; ж) цилиндро-конический зонд для дозированного расширения слезной точки; з) резиновый тампон для профилактики рецидивов дакриоцистита; и) магнитотерапия флегмоны слезного мешка; к) форсированная тактика хирургического лечения флегмоны слезного мешка, на которые получены удостоверения на рационализаторские предложения. Установлена возможность эффективного использования водорастворимых контрастных веществ для дакриоцистографии.
Подготовлены и изданы методические рекомендации для офтальмологов: 1) "Профилактика и лечение повреждений глаз при хроническом воздействии на организм паров стирола и тетрахлорэтилена"; 2) "Методика обследования больного со слезотечением"; 3)"Хирургическое лечение осложненных дакриоциститов", которые внедрены в работу ряда лечебных учреждений Азербайджанской Республики.
Собственные разработки и предложения подвергнуты широкой клинической проверке. Решена актуальная для офтальмологии задача - внедрены в клиническую практику новые более доступные, менее травматичные и высокоэффективные методы хирургического лечения заболеваний слезоотводящих путей и ряд новых инструментов, обеспечивающих оптимальное проведение обследования больного и выполнение операций.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Азербайджанского офтальмологического общества (1994, 1995), научной конференции, посвященной памяти академика З.А.Алиевой (1995), совместном заседании сотрудников кафедры глазных болезней и глазного отделения Республиканской клинической больницы им.акад. Мир-Касимова, Ученом Совете Азербайджанского Государственного института усовершенствования врачей им.А.Алиева (1996).
Диссертация состоит из введения, IX глав, заключения, выводов, рекомендаций для практики, указателя ли-
тературы. В работе 295 страниц, текст 250 страниц, таблиц 23, иллюстраций 36, библиография 452 названия.
