Введение к работе
Актуальность исследований. Актуальность проблемы мелано-мы хориоидеи (MX) определяется высоким удельным весом данной патологии в структуре первичных внутриглазных новообразований органа зрения (80-90%) и онкоофтальмологической патологии (2 место -до 25%) [Кирилличев А И., 1996; Семенова Л.Е., 2002; Бровкина А Ф., 2004; Garcia-Valenzuela Е., 2006; Shields C.L., 2006]. Тенденция к росту заболеваемости, поражению лиц молодого трудоспособного возраста, возможность диссеминации процесса определяет медицинскую и социальную значимость данной проблемы и диктует необходимость, разработки методов лечения MX [Кирилличев А.И., 1996; Бровкина А.Ф., 2001-2003; Ardjomand N.. 2005; Линник Л.Ф., 2006-2007; Важенина ДА, 2006; Shields C.L., 2006].
Основным направлением в лечении меланомы хориоидеи является органосохранное воздействие (транссклеральная брахитерапия, криодеструкция, фотодинамическая терапия, коагуляционная лазерная терапия, наружное облучение глаза различными источниками). Наиболее современным и перспективным методом лечения меланом начальных стадий («малых меланом») является транспупиллярная термотерапия (ТТТ) [Линник Л.Ф., 2003; Яровой А.А., 2004; Важенин А.В., Панова И.Є , 2005; Булгакова Е.С., 2005; Бровкина А.Ф., 2006; Лих-ванцева В.Г, 2007; Oosterhuis J.A., 1995; De Potter P., 2001; Pan Y, 2007; Forte R., 2008].
В исследованиях последнего десятилетия, посвященных проблеме ТТТ меланомы хориоидеи, определены показания к проведению данного метода, проведены патоморфологические исследования, изучены клинические результаты. В различных экспериментальных исследованиях установлено, что ТТТ меланомы хориоидеи способствует повышению температуры в опухоли до 45-60, обеспечивая клеточный некроз, глубина которого составляет до 3,9-4,7 мм [Langmann G., 1996-97; Journee-de Korver J.G., 1997, 2002]. Определена высокая эффективность ТТТ (80-94%; в лечении MX, элевация которых не превышает 3,4-4,0 мм [Яровой А.А., 2004; Булгакова Е.С., 2005; Win Peter Н., 2006; Aaberg ТМ Jr.,2008]. Вместе с тем, ряд вопросов требует детального изучения: не обоснован дифференцированный подход и поэтапное лечение транспупиллярной термотерапии при различной локализации и элевации опухоли, отсутствуют сведения о темпах регресса опухоли с учетом особенности кровотока в ней в процессе лазерного лечения, представлены противоречивые данные по эффективности лечения опухоли при элевации опухоли в диапазоне от 3,0 мм до 4,7 мм [Oosterhuis J.A., 1995; Langmann G., Kleinert et al., 1996]. Метод ТТТ сопряжен с развитием
перифокальных реакций и различных осложнений: окклюзии ретиналь-ных сосудов, кровоизлияний (ретинальных, субретинальных, интравитре-альных), ретинальной тракции, разрывов, отслойки сетчатки и др.), частота которых варьирует от 10 до 83% , что определяет необходимость совершенствования данной методики [Волков В.В., 2001; Zanna I. Currie., 2000].
Все выше перечисленные проблемы послужили основанием для проведения данного исследования, целью которого явилось: усовершенствование методики транспупиллярной термотерапии начальных стадий меланомы хориоидеи с учетом особенностей клинического течения и характеристики кровотока в опухолевой ткани.
Для реализации данной цели определены следующие задачи:
Исследовать результаты одномоментной методики транспупиллярной термотерапии начальных стадий меланомы хориоидеи и изучить ее эффективность при различной элевации опухоли.
Обосновать и усовершенствовать методику транспупиллярной термотерапии в лечении начальных стадий меланомы хориоидеи на основе двухэтапного лазерного воздействия.
Изучить характер клинического течения в послеоперационном периоде при различных вариантах термического воздействия в лечении меланомы хориоидеи.
Провести анализ комплексного ультразвукового исследования в динамике при применении двухэтапной и стандартной методики транспупиллярной термотерапии в лечении начальных стадий меланомы хориоидеи.
Определить результативность лечения начальных стадий меланомы хориоидеи при применении двухэтапной транспупиллярной термотерапии в плане локального контроля и сохранения зрительных функций.
Научная новизна
Впервые на основе изучения эффективности одномоментной транспупиллярной термотерапии меланомы хориоидеи малой элевации с учетом различного диапазона высоты опухоли, обоснована и разработана методика двухэтапной транспупиллярной термотерапии меланомы хориоидеи (патент РФ № 2329020 «Способ органосохран-ного лечения меланомы хориоидеи небольшой элевации»).
С учетом особенностей клинического течения, комплексной оценки ультразвуковых параметров опухоли в послеоперационном периоде доказана эффективность двухэтапной транспупиллярной термотерапии.
Установлено, что применение двухэтапной транспупиллярной термотерапии сопровождается превалированием лучевых реакций пер-
вой степени, меньшей частотой и диапазоном осложнений, что обеспечивает более высокую результативность сохранения остроты зрения при центральной локализации процесса.
Практическая значимость
Изучение эффективности одномоментной методики транспупил-лярной термотерапии свидетельствует, что полученные результаты применения ТТТ как самостоятельного метода лечения меланомы хориои-деи малой элевации обосновывают целесообразность применения данного вмешательства у пациентов с высотой опухоли до 3,5 мм. При элевации MX в диапазоне 3,6-4,7 мм, центральном расположении, наличии высокоскоростного, высокорезистивного кровотока в опухоли проведение ТТТ должно осуществляться в условиях специализированных офтальмоонкологических центров с возможностью постоянного клинико-ультразвукового мониторинга и, при неэффективности лечения, выполнения брахитерапии.
Предложенная двухэтапная методика ТТТ в лечении малых меланом хориоидеи расширяет возможности метода и обеспечивает высокую результативность лечения в плане локального контроля (полный регресс 80%) при элевации опухоли в диапазоне от 2,1 мм до 4,7 мм. В оценке эффективности ТТТ в лечении меланомы хориоидеи важное значение отводится клинико-ультразвуковому мониторингу в процессе лечения.
Положения, выносимые на защиту
Применение стандартной одномоментной методики ТТТ влечении начальных стадий меланомы хориоидеи сопровождается превалированием развития выраженных перифокальных лучевых реакций, значительной частотой осложнений, невысокой результативностью лечения, потребностью неоднократных сеансов лечения и лимитировано высотой опухоли, что определяет целесообразность ее совершенствования.
Обоснованность усовершенствованной двухэтапной методики ТТТ в лечении начальных стадий MX определятся уменьшением количества сеансов лечения, суммарной мощности лазерного излучения, определяющих развитие постлучевых реакций и осложнений; проведение второго этапа оптимально выполнять на сроке 2-3 мес, что обусловлено наличием клинических признаков резорбции опухоли у большинства пациентов после 1 этапа лазерного вмешательства.
Двухэтапная ТТТ в сравнении с одномоментной стандартной ТТТ в лечении начальных стадий MX характеризуется более высокой результативностью, что определяется более быстрыми клинико-ультрасоног-рафическими темпами регресса, изменением характеристик кровотока
в сторону отсутствия регистрации его скорости и резистивности, достижением полного регресса у 80% больных, меньшей частотой развития выраженных лучевых реакций, постлучевых осложнений и их диапазона, а также сохранением визометрических показателей при центральной локализации процесса.
Внедрение результатов исследования
Полученные результаты внедрены в клиническую практику офталь-моонкологического центра Челябинского областного клинического онкологического диспансера, Областного клинического терапевтического госпиталя ветеранов войн г. Челябинска, Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза», в учебный процесс кафедры офтальмологии ГОУ ДПО УГМАДО.
Апробация работы
Диссертация апробирована на расширенном межкафедральном совещании сотрудников ГОУ ДПО Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования 21.10.2008 г. Материалы диссертации доложены на XV научно-практической конференции офтальмологов (Екатеринбург, 2007), научно-практической конференции молодых ученых «Инноиационные технологии в офтальмологии» (Уфа, 2007), на заседаниях Челябинского областного научного общества офтальмологов и онкологов (2007), Всероссийском семинаре - «Макула - 2008» (Ростов-на-Дону, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии» (Казань, 2008).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, получен патент РФ на изобретение № 2329020, зарегистрированный в государственном реестре 20.07.2008 г.
Структура и объем диссертации
