Введение к работе
Актуальность проблемы
Состояние, возникающее вследствие паралича тройничного и лицевого нервов, включает два клинических компонента: поражение роговицы – нейротрофический кератит и паралитический лагофтальм. Нейротрофический кератит возникает вследствие нарушения нервной трофики роговицы.
Исходы кератита при лагофтальме чаще неблагоприятны, несмотря на проведение терапевтических мероприятий. Сухость роговицы, нарушение ее трофики и инфицирование зачастую приводят к развитию грубых бельм, а нередко – и к гибели глаза вследствие присоединяющегося эндофтальмита. Поражение роговицы при данной патологии может варьировать от персистирующего эпителиального дефекта до глубоких язв и перфорации.
В большинстве случаев паралич лицевого нерва развивается как осложнение после удаления опухоли мостомозжечкового угла (Неробеев А.И. и соавт.,1997; Motamedi M.H.,1997). В этих случаях, крайне редко наблюдается изолированное поражение лицевого нерва, при этом, как правило, выявляется поражение тройничного нерва. Паралич тройничного нерва сопровождается нарушением продукции слезы и нервной регуляции трофических процессов (Cursiefen C.et al, 2005)].
Однако хирургическая коррекция лагофтальма сама по себе не способна обеспечить излечение имеющегося нейропаралитического кератита. (Pushcer N.,2001; Seitz B.,2005).
В свою очередь лечебное воздействие лишь на пораженную роговицу без коррекции лагофтальма так же неэффективно.
Так, по наблюдениям Каспарова А.А. И Каспаровой Е.А. (2010), мягкие контактные линзы в связи с выворотом нижнего века плохо удерживаются на глазу. По данным тех же авторов, лечебная кератопластика дает лишь частичный эффект, поскольку в послеоперационном периоде развивается аналогичное исходному поражение трансплантата.
Таким образом, назрела необходимость в разработке нового метода, позволяющего одновременно воздействовать на оба компонента патологии - нейропаралитический кератит и лагофтальм.
Целью данного исследования является разработка новых подходов к лечению нейротрофического кератита в сочетании с паралитическим лагофтальмом.
Задачи:
1. Изучить клинические особенности нейротрофического кератита на фоне паралитического лагофтальма.
2. Разработать алгоритм выбора метода хирургической техники для лечения нейротрофического кератита в сочетании с паралитическим лагофтальмом в зависимости от типа поражения роговицы и степени лагофтальма.
3. Разработать хирургический способ лечения нейротрофического кератита, осложненного паралитическим лагофтальмом.
4. Разработать хирургический способ лечения сочетанного с паралитическим лагофтальмом нейротрофического язвенного кератита в центральной оптической зоне.
5. Разработать хирургический способ лечения гнойных осложнений нейротрофического кератита, сочетанного с паралитическим лагофтальмом.
6. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения язвенного нейротрофического кератита, сочетанного с паралитическим лагофтальмом .
Научная новизна:
1. На достаточном клиническом материале (34 пациента – 36 глаз) изучены клинические особенности язвенного нейротрофического кератита, отягощенного лагофтальмом.
2. Показана возможность развития язвенного нейротрофического кератита во временнм интервале от 7 мес. до 25 лет после нейрохирургических операций. Дана оценка качества слезопродукции, чувствительности на пораженном и парном глазу, глубины и площади поражения роговицы.
3. Впервые предложен алгоритм выбора метода консервативного и/или хирургического лечения язвенного нейротрофического кератита, сочетанного с паралитическим лагофтальмом, в зависимости от локализации, характера и тяжести поражения роговицы.
4. Предложен метод хирургического лечения нейротрофического кератита в сочетании с лагофтальмом, включающий воздействие на оба клинических компонента данной патологии — нейротрофический кератит и лагофтальм, и проанализированы его результаты.
5. Применен новый способ, позволяющий купировать патологический процесс в центральной оптической зоне роговицы, предотвратить дальнейшие рецидивы язвенного кератита, уменьшить площадь высыхания роговицы и сохранить удовлетворительную остроту зрения (патент РФ № 2299048 от 20 мая 2007 г. «Способ лечения нейротрофического кератита с поражением центральной зоны роговицы при лагофтальме»).
6. На достаточном клиническом материале (12 пациентов – 13 глаз) описаны результаты применения кератопластики на глазах с нейротрофическим кератитом, осложненным присоединением гнойной инфекции.
Практическая значимость.
Разработана система лечения нейротрофического кератита, осложненного лагофтальмом, позволяющая выбрать метод в зависимости от вида и тяжести поражения роговицы. Разработан надежный и технически несложный хирургический метод лечения нейротрофического кератита, в том числе, с поражением оптического центра, сочетанного с лагофтальмом, воздействующий одновременно и на роговицу, и на веки и позволяющий сохранить зрение, при невозможности применения общих стимулирующих средств у пациентов с новообразованиями.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Нейротрофический язвенный кератит в сочетании с лагофтальмом — состояние, способное возникнуть в любые сроки после нейрохирургической операции в области мосто-мозжечкового угла и склонное к неоднократному рецидивированию, что особенно характерно при гнойных кератитах.
2. Разработана и апробирована в клинике система лечения язвенного нейротрофического кератита в сочетании с паралитическим лагофтальмом, которая обеспечивает гибкий алгоритм выбора метода аутоконъюнктивальной пластики в зависимости от локализации и глубины поражения роговицы, наличия гнойной инфекции и динамики течения. Эта система позволила добиться сохранения гематоофтальмического барьера, избежать перфорации роговицы и энуклеации, сохранить глаз как орган у всех больных.
3. Комплексный подход в лечении пациентов с язвенным нейротрофическим кератитом, осложненным лагофтальмом позволил сохранить предметное зрение и даже значительно повысить центральное зрение при поражении зоны роговицы в области проекции зрачка.
Внедрение результатов работы в практику:
Разработанные методы АКП в сочетании с пластикой век, иридэктомии с аутоконъюнктивальной пластикой и пластикой век, кератопластики с аутоконъюнктивальной пластикой и пластикой век внедрены в клиническую практику ФГБУ «НИИГБ» РАМН
Апробация работы.
Апробация работы состоялась на заседании проблемной комиссии «Микрохирургия и реконструктивная хирургия» ГУ НИИ глазных болезней РАМН (Протокол № 16) 03.12.2012 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 в журналах входящих в Перечень рецензируемых журналов и изданий, рекомендованных ВАК. Получен 1 патент на изобретение РФ № 2299048 от 20 мая 2007 г.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, описания материалов и методов исследования, разделов, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 67 отечественных и 148 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 10 рисунками и 14 таблицами.
