Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 9
Раздел 1.1. Консервативная терапия. Развитие. Характеристика методов 9
Раздел 1.2. Конъюнктивальная пластика роговицы: показания, модификации, осложнения, недостатки 15
Раздел 1.3. Лечебная кератопластика: характеристика трансплантационных 23
материалов, различные методики, недостатки
Глава II. Собственные исследования 41
Раздел 1.1. Методы клинического обследования больных 41
Раздел 1.2 Сравнительная характеристика групп пациентов 46
Раздел 1.3. Клиническая характеристика и лечение больных I группы 57
Раздел 1.4. Клиническая характеристика и лечение больных II группы 75
Раздел 1.5. Клиническая характеристика и лечение больных III группы 93
Глава III. Анализ морфологических исследований 113
Глава IV. Обсуждение результатов 121
Выводы 129
Практические рекомендации 131
Список литературы 132
- Консервативная терапия. Развитие. Характеристика методов
- Конъюнктивальная пластика роговицы: показания, модификации, осложнения, недостатки
- Методы клинического обследования больных
- Клиническая характеристика и лечение больных I группы
Введение к работе
Актуальность проблемы: Воспалительные заболевания переднего отдела глаза, обусловленные различными причинами, относятся к числу наиболее частой офтальмологической патологии. Несмотря на значительные достижения в разработке теоретических и практических аспектов проблемы, именно воспалительные заболевания роговицы и её травмы занимают одно из ведущих мест в структуре слабовидения и слепоты (ЛибманЕ.С, 1998) [68].
Проблема заживления и восстановления прозрачности роговицы является актуальной задачей. Несмотря на использование разнообразных способов воздействия на репаративные процессы далеко не всегда удаётся добиться быстрого и прозрачного заживления роговицы, что требует дальнейшей разработки этой проблемы.
Так, при экстренных ситуациях, какими являются проникающие ранения глаза, ожоги глазного яблока, глубокие язвы, десцеметоцеле и перфорации при инфекционных, трофических, аллергических и токсико -аллергических кератитах, ревматических заболеваниях и различных синдромах с поражением глаз, - необходимо ургентное хирургическое вмешательство, а именно лечебная кератопластика, либо замещение дефекта роговицы различными тканями или аллоплантом [24,25,26,32,30,31,45,4 6,47,48,94,101,231,151,152,165]
Основной целью лечебной кератопластики (ЛКП) является сохранение глазного яблока и замещение дефектов роговой оболочки.
С целью восполнения дефектов роговицы,
применялись и применяются различные материалы:
роговица, склера, амнион, альбуминовая плёнка,
аллоплант, твердая мозговая оболочка, конъюнктива, биологический клей и другие [5,31,32,43,47,59,61,86, 99,107,111,123,124,130,133,14 6,158,166,172,173,179].
Однако, возможности широкого обеспечения и применения аллогенных биотрансплантатов ограничены организационными, экономическими, законодательными, национально - религиозными, культурными и иными причинами. Как следствие, в ситуациях, требующих ургентной герметизации дефектов роговицы, не всегда возможно провести хирургическое лечение путем пересадки роговицы или биологического покрытия альтернативными материалами.
В подобных ситуациях, до получения
трансплантационного материала, возможно использование методов с мобилизацией собственных тканей глаза и нормальных соотношений внутриглазных структур. При наличии показаний к экстренной кератопластике, но отсутствии донорского материала, операцией выбора может быть аутоконъюнктивальная пластика роговицы (КПР).
КПР была впервые предложена Pagenstecher ещё в 1847 году. Позже ею занимались Scholer (1877), Krebs (1878), Kuhnt (1883), Meyer (1892) [123,129,130,146, 154,155,161,166,169,170,172] .
В 18 89 году Кунт разработал собственный метод конъюнктивального покрытия роговицы и определил показания к его применению [155]. И до конца первой половины XX века КПР была одним из основных методов
хирургической обработки проникающих ранений глазного яблока (Терсон, 1908; Дюверже и Вельтер, 1926; Вильяр 1928; Авербах М.И. и Юзефова Ф.И. 1944; Кроль А.Г.
194 9) [21,39,43,49,50,52,62,69,75,93,95,96,97,98,99,109 118,119,120].
Позже, Левкоевой Э.Ф. (1947 - 1951) [64], а в
дальнейшем Хорошиловой - Масловой И.П. (1953) [75],
были доказаны преимущества шовной методики
хирургической обработки проникающих ранений перед КПР.
Однако, мнения о выборе методов хирургического лечения инфицированных ран и язв роговицы до настоящего времени остаются дискутабельными.
Целью работы явилась оптимизация методов лечения
глубоких инфицированных кератитов; разработка прогноза
осложнений и патогенетически обоснованное
дифференцированное лечение глубоких инфицированных кератитов.
Достижение данной цели осуществлялось нами путём последовательного решения следующих задач:
1.Провести анализ глубоких инфицированных
кератитов по материалам Офтальмологической Клинической Больницы в период с 09.1999 по 09.2003г.
Выявить факторы этиологии, патогенеза и клинику глубоких инфицированных кератитов.
Провести анализ результатов лечения глубоких инфицированных кератитов при использовании биопокрытия и различных консервативных методов лечения.
Определить эффективность использования корнерегеля в консервативном лечении глубоких инфицированных кератитов.
5. Провести сравнительную оценку методов лечения ГИК, их эффективность и влияние на качество жизни больных.
Научная новизна работы.
1.Проведено определение эффективности различных консервативных методов лечения глубоких инфицированных кератитов.
2.Впервые осуществлена сравнительная оценка результатов консервативных методов лечения глубоких инфицированных кератитов и при применении нового лекарственного препарата - корнерегель.
3.Разработана наиболее оптимальная схема
консервативного лечения глубоких инфицированных
кератитов.
4.Детально изучены причины возникновения
глубоких инфицированных кератитов при травмах и различных офтальмологических сочетанных заболеваниях.
Практическая значимость.
Применение разработанной схемы дает возможность оптимизировать процесс лечения глубоких инфицированных кератитов, дифференцированно подходя к каждому отдельному случаю заболевания. Особенно важным явилась возможность сохранения достаточно высоких зрительных функций, так как заболевание поражает как пожилой контингент пациентов, так и молодых трудоспособных лиц.
Положения, выносимые на защиту.
Обосновывается целесообразность и эффективность применения консервативных методов лечения глубоких инфицированных кератитов независимо от сроков их развития.
Разработана сравнительная оценка эффективности различных методик консервативного лечения больных с глубокими инфицированными кератитами.
Изучена зависимость длительности койкодня пребывания пациента в стационаре от применяемых методов лечения глубоких инфицированных кератитов, влияние их на оборот коечного фонда и качество жизни.
Консервативная терапия. Развитие. Характеристика методов
Лечение воспалительных заболеваний роговицы, за исключением случаев, когда требуется ургентная помощь, начинается с подбора адекватной консервативной терапии.
Приоритетным методом лечения поверхностных гнойных язв роговицы в начале XX века являлся метод прижигания (туширования) их поверхности различными растворами: бриллиантовая зелень, 10% йодная настойка, 5% водный раствор риоктанина, 5% мазь шарлахрота, 2% мазь пикриновой кислоты, 2% раствор солянокислого оптохина, 20% раствор сернокислого цинка, а также инстилляции риванола. Применение данных препаратов было описано Ершковичем, Клячко, Лотиным, Пташником, Рибушем, Шибаевым и др. в 30-х годах [31,35,37,51,57,58,71,72,77,78,81,94,112,116,117].
Впоследствии, определенный прогресс в лечение инфекционных заболеваний роговицы внесли сульфаниламидные препараты (Авдыкович А.А., 1941; Черникова Т.В., 1944; Волокитенко А.Е., 1949; Микаэлян А.Н., 1950) [35,72,37,77,78,81,116,117]. Революция в терапии бактериальных и хламидийных заболеваний глаз связана с открытием и последовательным клиническим применением антибиотиков: пенициллина, синтомицина (Воронцова З.И. 1963) [35,37], мицерина, тетрациклина (Майчук Ю.Ф. 1967) [71,72,78], димексида (Каторгина О.А. с соавт 1973) [51,57,58,117], канамицина и гентамицина (Верзин А.А. 1978) и тобрамицина (Purnell W. et al. 1978) [51,57,58,78,117]. Новая веха в лечении инфекционных заболеваний роговицы связана с антибиотиками хинолонового ряда, в частности с ломефлоксацином (окацин), а также тобрамицином (тобрекс) (Майчук Ю.Ф. 2001) [72].
В терапии воспалительных заболеваний переднего отрезка глаза успешно использовались препараты нитрофуранового ряда: фурацилин, фуразолидон и фуракрилин, о чем имеются сообщения Конобеевой С.В (1970) и Кондрацкого В.Ф. (1974) [35,51,57,58,116].
История биофармации и изучение фармакодинамики лекарственных средств в глазу убедительно показали, что для эффективного лечения большое значение имеет не только выбор лекарственного препарата, но и выбор его оптимальной формы, что позволило создать сначала глазные капли полимерной основе. Это позволило создать сначала глазные капли полимерной основе: поливиниловом спирте, полиглюкине, полиакриламиде, а затем разработать растворимые лекарственные глазные пленки на основе биорастворимых сополимеров.
Новым направлением с 70-х годов явилось обращение ряда авторов к вопросам коррекции состояния системного и местного иммунитета в процессе лечения воспалительных заболеваний роговицы [11]. Нарушение нормального функционирования имунной системы определяет затяжное течение болезни, снижение эффективности адекватной этиологической терапии и выдвигает необходимость включения иммуномодулирующих препаратов в комплексную терапию тяжелых воспалительных заболеваний глаз. С современных позиций фактором риска тяжелого течения воспалительного процесса любой локализации является нарушение функций имунной системы в форме вторичной имунной недостаточности (Карсонова М.И. 1999) [20,35,40]. Формированию вторичной имунной недостаточности могут способствовать многочисленные факторы инфекционной и неинфекционной природы, острые и хронические стрессы, нарушения питания, длительное применение медикаментов, обладающих иммуносупрессивными свойствами (Петров Р.В. 1993; Хаитов P.M. 1995) [20,34,40,112].
На сегодняшний день, в нашем арсенале имеется значительное число эффективных иммуностимуляторов и индукторов интерферона: тактивин, полудан, левамизол; входят в практику новые препараты, такие как полиоксидоний (Каспаров А.А. 1999; Майчук Ю.Ф. 2001) [72], ликопид (Майчук Ю.Ф., Казаченко М.А. с соавт. 1997) [35,40] и индуктор интерферона - актипол (Акберова СИ. с соавт. 2001) [72] . Сообщается об успешном опыте применения Шаимовой В. А. мази "Суперлейкин" в лечении гнойных язв роговицы [35,112,117] .
Нельзя не отметить на современном этапе значительную роль, которую играют в комплексной терапии воспалительных заболеваний глаз, противоаллергические средства, поскольку тенденция к аллергизации человечества только нарастает ввиду значительного ухудшения экологического состояния как биосферы, так и социума.
Конъюнктивальная пластика роговицы: показания, модификации, осложнения, недостатки
Метод конъюнктивальной пластики роговицы (КПР) в настоящее время является одним из известных, но при этом - редко используемых методов ургентной герметизации дефектов роговой оболочки.
В медицинской литературе середины XX века КПР рассматривалась отечественными офтальмологами как методика хирургической обработки (ХО) проникающих ранений глаза [21,39,43,49,50,52,62,69,75,93,95,96,97, 98,99,109,118,119,120].
На данном этапе, в современной отечественной литературе существуют единичные работы (Сафонова Т.Н., Ермаков Н.В., 2000), посвященные КПР. В зарубежной же литературе за период 1950 - 1990х годов по этой проблеме были опубликованы результаты исследований ряда учёных[123,129,130,146,154,161,166,169,170, 172].
Впервые КПР была предложена Pagenstecher для закрытия фистул роговицы в 1847 - 1861 гг. В дальнейшем, Scholer в 1877 - 1878 гг., Krebs в 1878 г., Meyer в 1892 г. предложили КПР в качестве методики ХО проникающих ранений глазного яблока. Независимо от них, Kuhnt [155] в 1883 - 1889 гг. разработал собственные способы конъюнктивального покрытия роговицы и определил показания к их применению. Именно ему в отечественной литературе отдаётся приоритет в разработке КПР, [155] несмотря на то, что метод был предложен Pagenstecher на сорок лет раньше. Конъюнктивальная пластика роговицы разработанная Кунтом состоит в том, что раневая поверхность пересаженного конъюнктивального лоскута должна плотно соприкасаться с язвой роговицы, лишенной в области дефекта эпителия и боуменовои оболочки. При этом длина и ширина лоскута зависят от места расположения дефекта на роговице и его величины.
Позже, роговичные швы были полностью вытеснены конъюнктивальной пластикой роговицы. «Там, где раньше накладывали швы на роговицу, предпочтительней прибегать к КПР» - считал профессор Я. К. Варшавский (1934) [45].
Сторонниками конъюнктивальной пластики, как метода простой и обеспечивающий результаты, часто даже лучшие, чем роговичный шов были С.Ф. Кальфа (1945), Терсон (1908), Дюверже и Вельтер (1926), Вильяр (1928), Авербах М.И. , Юзефова Ф.И. (1944), Гастев А.А. (1944), Кроль А.Г. (1949) [23,29,31,34,43,52,61, 95,96,146].
Левкоєва Э.Ф. отрицала кератопластический эффект лоскута, считая, что процесс регенерации в роговице идёт за счет размножения собственных элементов и образования рубца из конъюнктивы не происходит. Основной недостаток операции Кунта, по её мнению [67,69] - отсутствие герметизации и анатомической целостности глаза. Альтернативой операции Кунта Левкоєва Э.Ф. [64,65] считала наложение швов. Её позицию также разделял Кацнельсон А.Б. (1967) [49,50] . Дальнейшая работа по поводу этого вопроса отражена в работах Масловой И. П. [75] . Проведя сравнительное клинико - анатомическое и морфологическое изучение методов ХО (КПР и наложение швов), Маслова И.П. пришла к выводу, что оба приведенных метода должны применяться по строгим показаниям, основными из которых являются размер раны, наличие или отсутствие дефекта ткани, степень зияния и выпадения внутренних оболочек глаза [75] .
Оппоненты конъюнктивальной пластики апеллировали к следующим аргументам и выкладкам, явившимся следствием наблюдений за ходом выздоровления пациентов, прооперированных по этим методикам: 1.Недостаточная адаптация краёв ран при проникающих ранениях роговицы, что приводит к неправильному их срастанию, синехио- и швартообразованию; 2.Невозможность визуального контроля за процессом заживления; 3.Отсутствие у конъюнктивального лоскута механико-асептического и кератопластического свойства; 4.Возможна ранняя дислокация лоскута с обнажением дефекта роговицы;
В отдельных источниках отечественных авторов, посвященных методу КПР, он характеризуется, при воспалительных патологиях роговицы, осложнившихся десцеметоцеле, как «радикальный», если сочетать его с каутеризацией [115]. По мнению В.П. Филатова (1934) [115], в случае отсутствия дислокации лоскута, операция по Kuht дает наибольшие гарантии успеха. Им же рекомендовалась КПР при фистулах роговицы и, как завершающий этап операции при иссечении частичной стафиломы.
Методы клинического обследования больных
Работа выполнена на базе Офтальмологической Клинической Больницы (ОКБ) в период с 09.1999 по 09.2003г. Под нашим наблюдением находились 103 пациента(104 глаза).
Для выполнения поставленных задач, были использованы следующие методы офтальмологического субъективного и объективного обследования пациентов.
Анамнез заболевания: Сбор анамнестических данных для наших исследований имел достаточно важное значение, поскольку позволял уточнять сроки начала процесса, по возможности выявлять этиологию, а иногда и механизм изъязвления роговицы.
Исследование зрительных функций начинали с визометрии, осуществляемой на проекторе испытательных объектов фирмы "Karl Zeiss" (Германия) с коррекцией аметропии по общепринятым правилам.
Боковое освещение при исследовании переднего отрезка глазного яблока и биомикроскопию щелевой лампой "Karl Zeiss" и "Opton SL-30" (Германия), производили по методикам описанным Шульпиной Н.Б. (1974) для оценки состояния роговой и белочной оболочек, а также глубжележащих структур, применяя различные степени увеличения биомикроскопа.
Для определения площади эпителиального и стромального дефекта роговицы производили биомикроскопию с флюоресцеиновои пробой 1% раствором флюоресцеина (В.В. Войно-Яснецкий, 1965).
При подозрении на наличие сквозного дефекта роговицы и фильтрации внутриглазной жидкости передней камеры, проводилась проба Seidel 1% раствором флюоресцеина, в синем кобальтовом свете щелевой лампы.
При подозрении на стойкое снижение слезопродукции, нами проводились тест Schirmer в I модификации, тест на стабильность прекорниальной слезной пленки 1% раствором флюоресцеина (Norn М., 1969), и тест прижизненного окрашивания роговицы 1% раствором бенгальского розового (Kanski J., 1985).
Тест Schirmer Гипопродукция слезы подозревалась нами при отчетливом увлажнении полоски длиной менее 5 мм.
Тест на стабильность прекорнеальной слезной пленки: В норме, время разрыва составляет не менее 10 сек.
Тест прижизненного окрашивания роговицы 1% раствором бенгальского розового (Kanski J., 1985) позволяет выявить участки окрашивания, которые представляют собой не дефекты покровного эпителия, а скопления погибших клеток и слизи, что наблюдается при роговично - конъюнктивальном ксерозе.
Оценка состояния переднего отрезка глаза проводилась по шкале индекса тяжести воспаления, с определением степени выраженности ее основных составляющих - характера конъюнктивального отделяемого, степени и характера конъюнктивальной инъекции, степени изъязвления (дефекта) роговицы по площади и по глубине, васкуляризации роговицы, интенсивности помутнения роговицы, экссудации в переднюю камеру, а также степени сосудистой реакции радужной оболочки (см. таб.1).
Характер конъюнктивального отделяемого определялся визуально, методом бокового освещения и методом биомикроскопии. При этом обильное отделяемое белесо - желтого и желто - зеленого оттенка определялось, как слизисто - гнойное, а скудное белесо - серое, как слизистое отделяемое.
Офтальмотонометрия проводилась как пальпаторно (при противопоказаниях к инструментальному исследованию), так и по ИГГД.
Исследование чувствительности роговицы проводилось с помощью альгезиметра Родзиховского.
Для определения степени васкуляризации роговицы мы руководствовались схемой Патерсона (С.A. Paterson, 1994). Измерения производились с помощью калибровочной шкалы, встроенной в окуляр микроскопа.
Измерение глубины передней камеры, осуществлялось косвенно, с ориентацией на ширину угла передней камеры, которая определялась по методу Herrick.
Офтальмоскопия, когда позволяли оптические Среды, проводилась обратным и прямым ручным электроофтальмоскопом фирмы MKarl Zeiss" (Германия).
Для получения полной информации о положении внутриглазных оболочек и состоянии стекловидного тела проводилась ультразвуковая двухмерная эхоофтальмография ультразвуковым сканером фирмы "Торсоп" (Япония).
Клиническая характеристика и лечение больных I группы
К I группе относятся пациенты, получавшие хирургическое лечение наложением биопокрытия кадавернои роговицей. Ввиду наличия банка кадаверных роговиц и учитывая описанные в обзоре литературы недостатки конъюнктивальной пластики роговицы, в работе мы предпочли применение метода наложения кадаверного биопокрытия.
На основании анамнеза и данных клинического обследования нами у 2 9 из 4 5 пациентов были выявлены следующие этиологические факторы поражения роговицы.
В таблице 8 и на диаграмме 6 представлено их распределение среди пациентов I группы, находившихся под нашим наблюдением.
Представленные данные свидетельствуют, что наибольшее число больных I группы составили пациенты с глубоким инфицированным кератитом травматической (22,2%) и невыясненной этиологии (35,6%).
До поступления в Офтальмологическую Клиническую Больницу, 3 (6,67%) пациента получали противовоспалительную и антибиотикотерапию в других офтальмологических стационарах. Хирургическое лечение в других офтальмологических стационарах предпринималось у 2 (4,4%) пациентов (пластика по Кунту и блефарорафия). Четверо (8,9%) пациентов были госпитализированы повторно после предыдущего хирургического лечения глубоких дефектов роговицы наложением биопокрытия. Из всего числа пациентов этой группы, 7 (15,6%) пациентов получали противовоспалительную терапию и антибиотикотерапию в районных поликлиниках. Для 29 (64,4%) пациентов обращение в ОНП с последовавшей госпитализацией было первым обращением по поводу заболевания.
В таблице 9 и на диаграмме 7 представлено распределение пациентов I группы, находившихся под нашим наблюдением, по срокам госпитализации (с момента заболевания).
Из приведенных наблюдений следует: наибольшее число больных составили пациенты, поступившие в стационар с глубоким инфицированным кератитом в сроки до 4 дней от 1-го дня заболевания (33,3%).
В таблице 10 и на диаграмме 8 представлено распределение остроты зрения пациентов I группы, находившихся под нашим наблюдением, при поступлении в стационар.
Как видно из представленной таблицы, наибольшее число больных (44,4%) составили пациенты, поступившие в стационар с низкой остротой зрения равной правильной проекции света (l/oo pr.l.certa).
Результаты пальпаторного исследования внутриглазного давления при поступлении в отделение следующие: гипертензия у 7 пациентов, гипотония у 13 пациентов, у 25 пациентов отмечалась нормотония.
Чувствительность роговицы, определявшаяся с помощью альгезиметра, осуществлялась в неповрежденных отделах роговицы. В пяти случаях отсутствовала, в остальных случаях - была резко снижена.
Далее, мы рассмотрим степень тяжести состояния глаза и дефектов роговицы в соответствии со шкалой индекса тяжести воспаления переднего отрезка, представленной ранее в таблице 1.
Среди всех 45 больных, дефект стромы роговицы по площади оценивался в 4 случаях в 1 балл (до 1/4 площади роговицы), у 29 пациентов в 2 балла (1/4 - 1/2 площади роговицы), у 12 больных в 3 балла (более 1/2 площади роговицы). Эти данные подтверждались биомикроскопией с флюоресцеиновой пробой 1% раствора флюоресцеина.
Помутнение роговицы оценивалось у 2 пациентов в 1 балл (роговица мутная, но рисунок радужки виден), в 23 случаях в 2 балла (рисунок радужки не виден) , у 20 больных в 3 балла (глубжележащие среды не видны).
Экссудация в передней камере оценивалась у 2 пациентов в 1 балл (влага прозрачна, но опалесцирует), в 29 случаях в 2 балла (влага мутная), у 8 больных в 3 балла (гипопион). У б пациентов, ввиду интенсивного ранее образовавшегося бельма роговицы, дать оценку влаги передней камеры не представлялось возможным.
Характер конъюнктивального отделяемого оценивалось в 19 случаях в 1 балл (слизистое) , у 11 больных в 2 балла (слизисто - гнойное) и у 15 пациентов в 3 балла (гнойное).
Васкуляризация роговицы оценивалась в 8 случаях в 1 балл (прорастание сосудов до 1,0 мм), у 23 больных в 2 балла (прорастание сосудов до 1,0 - 1,5 мм), у 14 пациентов в 3 балла (прорастание сосудов более 1,5 мм) .
Глубокий стромальныи дефект структур роговицы с перфорацией (4 балла) имел место у 15 пациентов. Перфорация подтверждалась положительной пробой Seidel проводимой 1% раствором флюоресцеина, в синем кобальтовом свете щелевой лампы. Глубокий стромальныи дефект с угрозой перфорации наблюдался у 9 больных, из этого числа наблюдалось десцеметоцеле в 2 случаях (3 балла).
