Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы .11
1.1. Гидродинамическая концепция развития и прогрессирования первичной открытоугольной глаукомы .11
1.2. Лазерные методы лечения первичной открытоугольной глаукомы 14
ГЛАВА 2. Экспериментальное морфологическое исследование структур угла передней камеры после YAG-ЛАТ и СЛТ 31
2.1. Материал и методы 31
2.2. Результаты экспериментального исследования 33
ГЛАВА 3. Материал и методы 37
3.1. Общая характеристика больных .37
3.2. Методы исследования 38 3. 3. Техника проведения операции СЛТ и YAG-ЛАТ .
41 3.3.1. Предоперационная подготовка больных 41
3.3. 2. Техника проведения селективной лазерной трабекулопластики .41
3.3.3. Техника YAG-лазерной активации трабекулы 42
ГЛАВА 4. YAG-ЛАТ в лечении больных ПОУГ со слабой пигментацией структур угла передней камеры. Клинико-функциональные результаты в сравнении с использованием гипотензивной терапии 44
4.1. Исходные результаты обследования пациентов 44
4.2. Клинико-функциональные результаты YAG-ЛАТ и гипотензивной терапии в различные сроки наблюдения .51
4.2.1.Состояние гидродинамики глаза в различные сроки наблюдения 52 4.2.2. Состояние зрительных функций пациентов в различные сроки наблюдения .61
4.2.3. Оценка состояния зрительного нерва у пациентов в различные сроки наблюдения 64
ГЛАВА5. YAG-ЛАТ в лечении больных ПОУГ с выраженной пигментацией структур угла передней камеры. Клинико-функциональные результаты в сравнении с СЛТ 68 5.1 Результаты дооперационного обследования пациентов 68
5.2. Клинико-функциональные результаты YAG-ЛАТ и СЛТ в различные сроки после операции 75
5.2.1. Состояние гидродинамики глаза после лазерных вмешательств в различные сроки наблюдения .76
5.2.2. Состояние зрительных функций пациентов в различные сроки наблюдения .84
5.2.3. Оценка состояния зрительного нерва у пациентов в различные сроки наблюдения после лазерного лечения 87
Заключение .91
Выводы 100
Практические рекомендации 102
Список литературы .103
- Лазерные методы лечения первичной открытоугольной глаукомы
- Результаты экспериментального исследования
- Клинико-функциональные результаты YAG-ЛАТ и гипотензивной терапии в различные сроки наблюдения
- Состояние гидродинамики глаза после лазерных вмешательств в различные сроки наблюдения
Лазерные методы лечения первичной открытоугольной глаукомы
Глаукома на протяжении многих лет остается наиболее важной медико-социальной проблемой офтальмологии из-за широкого распространения и тяжести исходов заболевания [16, 39, 49, 51, 52, 123]. Прогрессирование глаукомы приводит к слепоте, слабовидению и инвалидности.
Глаукома - мультифакторное, нейродегенеративное заболевание, характеризующееся прогрессирующей оптиконейропатией, патологическими изменениями полей зрения и гибелью ганглиозных клеток сетчатки [50, 123,185,188].
Первичная открытоугольная глаукома - наиболее часто встречающаяся форма глаукомного процесса, которая, как правило, возникает после 40 лет [22, 47, 50]. Анализ данных показал, что заболевание выявляется преимущественно в возрасте от 60 до 69 лет, почти в 1,5 раза чаще у женщин. Группы риска составляют пациенты с гипертонической и гипотоническими болезнями, атеросклерозом и сахарным диабетом [67].
В настоящее время наибольшее признание получили 3 теории возникновения и прогрессирования глаукомы – сосудистая, метаболическая и гидродинамическая.
По мнению большинства исследователей, ПОУГ- полиэтиологическое и полипатогенетическое заболевание, и его развитие и прогрессирование обусловлено последовательным действием множества факторов риска [3, 6, 12, 15, 22, 24, 60, 68, 122].
Известно, что одним из звеньев развития ПОУГ и прогрессирования глаукоматозной оптиконейропатии является сосудистый фактор [14, 27, 62, 66, 152,154]. Имеются многочисленные исследования, подтверждающие снижение скорости кровотока и повышение сосудистого сопротивления в задних коротких цилиарных артериях и центральной артерии сетчатки у больных с ПОУГ [7, 70, 141]. Должич Г.И. с соавт.(2003) в своей работе выявили значимую зависимость состояния зрительного нерва от линейной скорости кровотока в задних коротких цилиарных артериях и артериях вертебрального бассейна [20]. Главной причиной снижения кровотока является не атеросклероз, а нарушение регуляции сосудистого тонуса, что приводит к снижению перфузионного давления и недостаточности ауторегуляторных механизмов. Это, в свою очередь, в дальнейшем приводит к нестабильности кровотока, ишемии и повреждению при реперфузии [23, 34, 35].
В своих работах многие исследователи отмечали прямую зависимость между изменениями общей гемодинамики и прогрессированием глаукоматозной оптиконейропатии. При этом важную роль отводили повышенной изменчивости системного артериального давления и ночной артериальной гипотонии [21]. На ее фоне глаукоматозный процесс протекает значительно тяжелее и зрительный нерв страдает даже при незначительном повышении ВГД. Это связано с нарушением перфузии диска зрительного нерва (ДЗН), развивающимся при снижении системного кровотока [69,114].
Согласно метаболической теории, важную роль в развитии ПОУГ играют метаболические показатели внутриглазной жидкости (ВГЖ), в первую очередь белковый и микроэлементный состав, обеспечивающий трофические процессы в структурах глаза [29]. По данным ряда авторов, причинами апоптоза ганглиозных клеток сетчатки являются эксайтотоксическое воздействие глутамата на клетки, выброс свободных радикалов, токсическое воздействие нитроокислов [36,45, 65, 97].
Одним из основных механизмов в патогенезе повышения ВГД при ПОУГ является нарушение фильтрационной способности трабекулярной сети, которое приводит к ухудшению оттока водянистой влаги передней камеры глаза. При анализе факторов, обеспечивающих сопротивление оттоку жидкости, особую роль отводят трабекулярным пространствам. Полагают, что их ширина и химический состав определяют до 75 % гидродинамического сопротивления, обуславливают скорость оттока и селективную проницаемость дренажной системы для различных веществ [1,142,195]. Установлено, что с возрастом развиваются структурные изменения дренажной системы глаза, которые могут привести к увеличению сопротивления оттоку камерной влаги [173]. В частности, в юкста каналикулярном слое накапливается аморфный материал, являющийся продуктом распада волокон коллагена. Исследования участков трабекулярной сети, удаленной во время антиглаукоматозных хирургических вмешательств на поздних стадиях глаукомы, позволили выявить отложения материала в виде «бляшек», расположенных в сетчатой части трабекулы и под эндотелиальными клетками шлеммова канала [159]. Потеря эластичности трабекулярного аппарата существенно затрудняет регуляцию ВГД через механизм «трабекула склеральная шпора-цилиарная мышца», делая ее практически невозможной при полной ригидности трабекулы. Местные функциональные и трофические расстройства создают предпосылку для развития трабекулярного и каналикулярного блоков, нарушающих циркуляцию ВГЖ в глазу. Прогрессирующее нарушение гидростатического равновесия приводит к ухудшению оттока водянистой влаги, в результате чего повышается ВГД [16, 55, 88].
По мнению Нестерова А.П., глаукома возникает из-за ухудшения оттока водянистой влаги из глаза, вследствие чего глаукомный процесс начинается в переднем отрезке глаза, а изменения в зрительном нерве являются следствием действия на него повышенного ВГД [50].
На фоне повышенного ВГД происходит продавливание кзади решетчатой пластинки склеры, что вызывает сдавливание аксонов, входящих в состав нервных волокон зрительного нерва [4,43]. Поэтому снижение уровня ВГД в настоящее время является единственно доказательным эффективным методом в лечении ПОУГ [190]. Чем в большей степени снижается ВГД в начале лечения, тем ниже риск прогрессирования глаукомы [26,38]. Наряду с фармакотерапией и хирургическими методами лечения в настоящее время с целью снижения ВГД активно используются лазерные вмешательства.
Результаты экспериментального исследования
Ряд авторов в своих работах оценивали влияние местных гипотензивных средств на эффективность СЛТ. Martow E. с соавт. (2011) в ретроспективном исследовании выявили, что ни один из классов препаратов, включая аналоги простагландина, не оказывает влияния на успех СЛТ [135].
Scherer W.J. (2007) установил, что применение аналогов простагландина до и после СЛТ было связано с большим снижением ВГД [166]. Song J. и соавт. (2005) выявили более низкий эффект СЛТ на фоне применения аналогов простагландина [172], по результатам Kara N. С соавт. (2011) СЛТ была эффективнее у пациентов, получающих лечение комбинацией тимолола с дорзоламидом, чем аналогами простагландина [115].
В литературе опубликованы сообщения о сравнении эффективности СЛТ, выполненной на 90, 180 и 360 градусов. Так, Chen E., Golchin S., Blomdahl S. (2004) в своей работе не выявили существенной разницы в степени снижении внутриглазного давления (в среднем на 5-6 мм рт.ст.) между группами пациентов, которым была выполнена СЛТ на 90 градусов (n=32) и на 180 градусов (n=32) при сроках наблюдения 1, 4 и 6 месяцев [81].
Nagar M., Ogunyomade A., OBrart D.P. (2005) в своей работе обнаружили, что СЛТ, выполненная на 90 градусов не эффективна, а в группах СЛТ, выполненной на 180 и 360 градусов, статистически достоверной разницы нет [149]. Goyal S., Beltran-Agullo L., Rashid S. с соавт. (2010), сравнивая эффективность селективной трабекулопластики при различной протяженности лазерного вмешательства, в своей работе не выявили достоверных различий между 2 группами в увеличении коэффициента легкости оттока (180- 37,5%, 360 -41%, р=0,23) и снижении ВГД (180-24%, 360-35%, р=0,35) [102].
Prasad N., Murthy S., Dagianis J. с соавт. (2009) в своем исследовании доказали большую эффективность СЛТ при проведении на 360, оценивая уровень ВГД при сроке наблюдения 2 года. Снижение ВГД после проведенного вмешательства составило 28 % в группе 180 и 35 % в группе 360. Также авторы отметили, что у пациентов после проведения СЛТ на 360 имелись более низкие суточные колебания ВГД [158].
По данным исследования, проведенного Shibata N. с соавт. (2012), СЛТ, выполненная на 360 градусов также более эффективна, чем СЛТ, выполненная на 180 градусов [170].
Поскольку при селективной лазерной трабекулопластике отсутствует термическое повреждение трабекулярной ткани, возможно проведение повторного лазерного вмешательства в различные сроки при снижении эффективности проведенной операции [37, 74].
Hong B.K. с соавт. (2009) оценивали эффективность повторной СЛТ, выполненной на 360 градусов. Срок наблюдения составлял до 21-ой недели. Снижение ВГД после повторного вмешательства было значительно ниже через 1 и 3 месяца после операции, в другие сроки наблюдения статистически достоверной разницы между первой и повторной СЛТ выявлено не было [108].
Luck R.A. с соавт. (2010) отметили, что среднее снижение ВГД после 1-ой СЛТ, 2-ой СЛТ, 3-ей СЛТ, 4-ой СЛТ, выполненной на 270 градусов, составило соответственно 5,9±2,8 (25%), 3,5±3,0 (17%), 4,2±3,7 (21%) и 3,3±1,4 мм рт.ст. (15%), что доказывает эффективность СЛТ в случае повторного вмешательства, однако степень снижения ВГД обратно пропорциональна числу повторных процедур [131].
Ayala M. (2014) в своей работе также оценивал эффективность повторной процедуры СЛТ у пациентов с ПОУГ [75]. Всем больным изначально проводили СЛТ в нижней половине УПК протяженностью 180. Пациенты, которым было показано проведение повторного лазерного лечения, были разделены на 2 группы. В 1-ой группе СЛТ выполняли повторно в нижней половине УПК, во 2-ой группе - в верхней половине протяженностью 180. Автор не выявил достоверных различий в степени снижения ВГД в группах при сроке наблюдения 1 месяц, 3 месяца и 6 месяцев, что еще раз подтверждает, что в зоне нанесения аппликатов после СЛТ не происходит изменений ткани трабекулы, и выполнение повторного вмешательства также эффективно.
Несмотря на высокую клиническую эффективность, СЛТ имеет и ряд недостатков. В литературе имеются данные о развитии воспалительной реакции со стороны переднего отрезка глаза, которая в ряде случаев сопровождалась зрительным дискомфортом и подъемом ВГД [106, 116, 134].
В исследовании Latina M.с соавт. (1998) воспалительная реакция от легкой до умеренной выявлена в 83 % случаев после СЛТ. Также выявлено реактивное повышение ВГД на 5 мм рт.ст. и более в 25 % случаев, на 8 мм рт.ст. и более в 9 % случаев. Все пики подъема ВГД были выявлены через 2 часа после операции и разрешились через 24 часа на фоне гипотензивной терапии [128].
Также в литературе описаны случаи возникновения гифемы после проведения селективной лазерной трабекулопластики [158,171].
Rhee D.J., Krad O., Pasquale L.R. (2009) выявили 1 случай гифемы, сохранявшейся в течение 3-х дней после операции [158]. Авторы объяснили возникновение данного осложнения у 77-летней женщины тяжелым соматическим состоянием пациентки, длительным приемом пероральных нестероидных противовоспалительных препаратов по поводу основного заболевания.
К редким осложнениям СЛТ можно отнести отек стромы роговицы в ее центральной части, а в дальнейшем - истончение и рубцевание, что приводит к стойкой утрате зрительных функций [139,145]. Regina M. с соавт. (2011) описали 2 случая отека роговицы после СЛТ, который регрессировал на фоне терапии местными кортикостероидами, а остаточный хейз не привел к снижению остроты зрения [157].
Клинико-функциональные результаты YAG-ЛАТ и гипотензивной терапии в различные сроки наблюдения
Клинические исследования базировались на оценке клинико функционального состояния 186-ти пациентов (203 глаза) в возрасте от 43-х до 84-х лет (средний возраст 66,08±7,6 лет) с первичной открытоугольной глаукомой. Начальная стадия глаукомы была диагностирована на 164-х глазах (81 %), развитая- на 39-ти глазах (19 %). Распределение по полу было следующим: мужчины –66 (35,5 %), женщины- 120 (64,5 %).
Длительность заболевания глаукомой у пациентов варьировала от 1-го года до 12-ти лет (средний срок - 5,2±2,9 лет).
Среди сопутствующей соматической патологии преобладали следующие нозологические единицы: гипертоническая болезнь- 104 пациента (56,0 %), хроническая ишемическая болезнь сердца- 98 пациентов (52,7 %), сахарный диабет 2 типа (неинсулинопотребный)- 12 пациентов (6,4 %), заболевания щитовидной железы - 9 пациентов (4,8 %).
Из исследования были исключены больные с тяжелыми формами сахарного диабета, системными заболеваниями соединительной ткани, травмами глаз, пациенты с закрытоугольной, вторичной, врожденной и юношеской формами глаукомы, а также с антиглаукоматозными операциями в анамнезе, в том числе после лазерных вмешательств.
Из сопутствующей патологии глаз наиболее часто встречались осложненная катаракта (69,4 %), миопия (30,6 %) и гиперметропия (13,4 %) различной степени, возрастная макулярная дегенерация (7,0 %).
Все пациенты были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 92 больных (101 глаз) со слабой степенью пигментации структур угла передней камеры -степень пигментации 0-1 (Нестеров А.П., 2008), во 2-ю группу- 94 пациента (102 глаза) с выраженной пигментацией структур УПК – степень пигментации 2-3. Пациенты 1-й группы были разделены на 2 подгруппы. В 1-ю подгруппу (1А) были включены 46 больных (50 глаз), которым была проведена YAG лазерная активация трабекулы. Во 2-ю подгруппу (1Б) вошли 46 пациентов (51 глаз), находящихся только на местной гипотензивной терапии. Из них 37 пациентов (42 глаза из 51- 82,3 %) применяли в качестве гипотензивных капель -адреноблокаторы, 9 пациентов (9 глаз- 17,7%) находились на комбинированном гипотензивном режиме (-адреноблокатор+ ингибитор карбоангидразы).
Пациенты 2-й группы также были разделены на 2 подгруппы. В 1-ю подгруппу (2А) вошли 49 пациентов (52 глаза), которым была проведена YAG-ЛАТ, во 2-ю подгруппу (2Б)- 45 пациентов (50 глаз), которым была выполнена селективная лазерная трабекулопластика.
Срок наблюдения составил до 3-х лет. фирмы «Topcon» ACP – 5 (Япония) с помощью набора пробных сферических и цилиндрических линз.
Кинетическая периметрия выполнялась по общепринятой методике с использованием объектов белого цвета различной величины и яркости на периметре АППЗ-01 (Россия) по 8-ми меридианам в положении больного сидя.
Компьютерная периметрия (КП) проводилась на автоматизированном периметре «Humphrey» фирмы «Carl Zeiss Meditec Inc.» (Германия) по специальной программе для исследования центральной области поля зрения -30-2. Периметрию проводили в условиях фотопического освещения монокулярно при коррекции имеющейся аметропии в положении больного сидя. При этом оценивали показатели снижения светочувствительности, выраженность локальных дефектов, количество относительных и абсолютных скотом в центральном поле зрения.
Ретинальная острота зрения (РОЗ) определялась по общепринятой методике на аппарате «Rodenstock Retinometer» (Германия). Биомикроскопию переднего отрезка глаза проводили на щелевой лампе фирмы «Carl Zeiss Meditec Inc.» (Германия) и фирмы «OPTON» (Германия). У всех пациентов оценивали состояние конъюнктивы, склеры, роговицы, глубину передней камеры, состояние радужной оболочки (наличие деструкции пигментной каймы зрачкового края, отложения псевдоэксфолиативного материала, ригидность зрачка), хрусталика (наличие и выраженность помутнений, признаки набухания, отложения псевдоэксфолиативного материала на передней капсуле). Тонометрия осуществлялась контактным методом с помощью аппланационного тонометра Маклакова (масса груза 10 г) по общепринятой методике.
Тонографию проводили на тонографе ТНЦ-100 (Россия) и Glautest- 60 (Россия). Оценивали следующие показатели гидродинамики глаза: истинное внутриглазное давление (Po), коэффициент легкости оттока (С), минутный объем камерной влаги (F) и коэффициент Беккера (КБ= Ро/С).
Состояние глазного дна оценивали методом непрямой офтальмоскопии линзой «Osher Maxfield Slitlamp lens» 78 дптр. фирмы «Ocular» (США), а также прямым офтальмоскопом фирмы «Heine» (Германия). При этом обращали внимание на состояние диска зрительного нерва (цвет, границы, глубину и величину экскавации- соотношение диаметра диска и диаметра экскавации, характер височного края, сдвиг сосудистого пучка, наличие перипапиллярной хориоретианальной атрофии), наличие патологических изменений сетчатки.
Гониоскопию проводили с помощью 4-х зеркальной линзы Ван-Бойнингена. Оценивали степень открытия угла передней камеры и выраженность пигментации. Ширину угла оценивали по классификации Ван Бойнингена Е. (1965) [13]. Степень пигментации трабекулярного аппарата оценивали по А.П. Нестерову (2008). Отсутствие пигмента в трабекуле – 0. Слабая пигментация в задней части трабекулы – 1. Интенсивная пигментация в задней части трабекулы – 2. Интенсивная пигментация всей трабекулярной зоны – 3. Интенсивная пигментация всех структур передней стенки УПК – 4 [50].
Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) проводили на аппарате «Фосфен-тест» (Россия) в условиях мезопической освещенности. При помощи электростимулятора подавали П-образный импульсный ток с частотой 4 Гц или 10 Гц, длительностью 10 мс. За величину порога электрической чувствительности принимали минимальную величина тока, при которой впервые возникает появление фосфена в глазу. Для определения электрической лабильности плавно увеличивали частоту импульсов тока от 1-го до 60-ти Гц до тех пор, пока больной переставал чувствовать мелькающий электрофосфен в глазу.
Исследование параметров ДЗН и слоя нервных волокон проводили методом гейдельбергской ретинотомографии (HRT) на ретинальном томографе HTR III фирмы «Heidelberg Engineering» (Германия). При этом оценивали основные параметры ДЗН : отношение площади экскавации к площади ДЗН, объем и площадь нейроретинального пояска (НРП), а также среднюю толщину ретинального слоя нервных волокон.
Состояние гидродинамики глаза после лазерных вмешательств в различные сроки наблюдения
При исследовании периферического поля зрения у пациентов 1А подгруппы сумма градусов по 8-ми меридианам в среднем составляла 514±27,3, у пациентов 1Б подгруппы- 520±11,5. Сужение поля зрения с носовой стороны в среднем на 13,3±7,0 градусов, с височной стороны на 15,6±8,2 градусов было отмечено на 12-ти глазах у пациентов до YAG-ЛАТ (24%). В группе сравнения сужение поля зрения с носовой стороны в среднем на 10,5±3,0 градусов, с височной стороны на 9±4,2 градусов было выявлено на 8-ми глазах (15,7 %).
По данным компьютерной периметрии отмечено снижение общей светочувствительности, появление относительных и абсолютных скотом в центральном поле зрения. Статистически достоверной разницы между показателями в подгруппах выявлено не было (р 0,05). Данные компьютерной периметрии пациентов двух подгруппах представлены в таблице 6.
Показательдостоверностиразличий междуподгруппами(р) 0,2581 0,2482 0,8490 Примечание: -различия показателей между подгруппами недостоверны (p 0,05)
При электрофизиологическом исследовании выявлены незначительные и умеренные изменения порога электрической чувствительности и электрической лабильности у пациентов двух подгрупп. В 1А подгруппе средние показатели электрической чувствительности были 72,6±14,4, порога лабильности- 34,7±4,3, у пациентов 1Б подгруппы эти показатели составляли 79,9±10,5 и 34,3±3,6 соответственно.
По данным HRT у обследуемых пациентов выявлено уменьшение площади и объема НРП, уменьшение толщины слоя нервных волокон (СНВ), увеличение площади экскавации различной степени выраженности.
Таким образом, у всех исследуемых пациентов были выявлены признаки прогрессирования глаукоматозного процесса различной степени выраженности, что подтвердило целесообразность проведения YAG-ЛАТ больным 1А подгруппы и коррекции гипотензивной терапии пациентам 1Б подгруппы.
Клинико-функциональные результаты YAG-ЛАТ и гипотензивной терапии в различные сроки наблюдения При проведении YAG-ЛАТ интраоперационных осложнений отмечено не было. В первые сутки после операции был отмечен реактивный подъем ВГД на 6-7 мм рт.ст. на 4-х глазах из 50 (8%) у пациентов 1А подгруппы, нормализация офтальмотонуса была достигнута назначением дополнительной гипотензивной терапии с последующим снижением ее интенсивности через 2-3 дня.
По результатам гонископии после операции YAG-ЛАТ каких-либо изменений структур УПК выявлено не было (рисунок 8). А) Через 7 дней у пациентов после YAG-ЛАТ произошло достоверное снижение ВГД (по Маклакову) по сравнению с дооперационными значениями в среднем на 7,12±2,08 мм рт.ст. (на 26,8 % от исходного уровня ВГД). В подгруппе 1Б на фоне коррекции гипотензивной терапии также произошло снижение уровня ВГД (по Маклакову) в среднем на 6,21±0,96 мм рт.ст. (на 23,7% от исходного). После YAG-ЛАТ степень снижения ВГД (по Маклакову) была достоверно выше (p=0,00606).
Истинное ВГД (Ро) в 1А подгруппе в среднем снизилось на 7,36±2,0 мм рт.ст., показатель С увеличился и в среднем составил 0,19±0,02 мм/мин/мм рт.ст.
В подгруппе 1Б Ро в среднем снизилось на 6,22±1,2 мм рт.ст., показатель С в среднем составил 0,18±0,01 мм/мин/мм рт.ст. После YAG-ЛАТ показатели гидродинамики улучшились в большей степени (р 0,05) по сравнению с группой пациентов, которые находились только на местной гипотензивной терапии. Пациенты использовали те же гипотензивные капли, что и до YAG-ЛАТ, среднее количество препаратов, применяемых пациентами, - 1,46±0,54.
После YAG-лазерной активации трабекулы в срок наблюдения до 6-ти месяцев уровень ВГД и показатели гидродинамики оставались в пределах нормы у 42-х пациентов (46 глаз из 50-92 %). На 4-х глазах было выявлено повышение ВГД (по Маклакову) в среднем до 26,7±0,9 мм рт.ст. Выполнение повторной YAG-ЛАТ потребовалось 3-м пациентам (3 глаза из 50-6 %), из них 2-м пациентам (2 глаза-4 %) -через 4 месяца после первой операции, 1-му пациенту (1 глаз-2 %) -через 6,5 месяцев после первого лазерного вмешательства. Повторно YAG-ЛАТ проводили также в нижнем сегменте УПК протяженностью 180 градусов. После повторной операции уровень ВГД (по Маклакову) в среднем снизился на 5,7±0,6 мм рт.ст., истинное ВГД (Ро) снизилось в среднем на 5,3±0,9 мм рт.ст.
Через 6 месяцев 1-му пациенту (1 глаз из 50-2%) в связи с повышением ВГД назначили аналог простагландина. В последующие сроки наблюдения у данного пациента уровень ВГД оставался в пределах нормы. Среднее количество гипотензивных средств, используемых пациентами, составило,-0,9±0,4.
У пациентов подгруппы 1Б к 6-ти месяцам от начала наблюдения уровень офтальмотонуса оставался в пределах нормальных значений у 43-х пациентов (48 глаз из 51- 94 %). В связи с повышением ВГД и ухудшением показателей гидродинамики 3-м пациентам (3 глаза из 51- 6 %) усилили гипотензивный режим. Из них 2-м пациентам (2 глаза-4 %) гипотензивную терапию усилили через 3,5 месяца от начала наблюдения, 1-му пациенту (1 глаз-2 %) -через 6 месяцев. После назначенной терапии уровень ВГД в среднем снизился на 5,3±0,6 мм рт.ст и оставался в пределах нормы в последующие сроки наблюдения. Среднее количество гипотензивных препаратов, применяемых пациентами, -1,47±0,5. В подгруппе 1А к 6-ти месяцам уровень ВГД (по Маклакову) в среднем снизился на 7,4±1,9 мм рт.ст. (28% от исходного ВГД), в подгруппе 1Б - в среднем на 6,1±1,3 мм рт.ст. (23,3%), что подтвердило большую эффективность YAG-ЛАТ (р=0,0002) по сравнению только с местной гипотензивной терапией в указанный срок наблюдения.
В связи с нормализацией показателей гидродинамики и уровня офтальмотонуса у большинства пациентов была произведена коррекция гипотензивной терапии через 6 месяцев от начала наблюдения.
