Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современное состояние проблемы хронического запора у детей 10
Глава II. Методы и объем исследований 39
Глава III. Распространенность хронического запора у детей 64
Глава IV. Клиническая характеристика обследованных детей 72
Глава V. Функциональное состояние пищеварительного тракта у детей с хроническим запором 95
Глава VI. Клинические проявления соединительнотканной дисплазииудетейс хроническим запором 122
Глава VII. Метаболическая активность микрофлоры толстой кишки и лимфоцитов периферической крови у детей с хроническим запором 129
Глава VIII. Показатели качества жизни и психо-эмоциональное состояние детей с хроническим запором 143
Глава IХ. Методы консервативной терапии хронического запора у детей и оценка её эффективности 157
Обсуждение полученных результатов 189
Выводы 212
Практические рекомендации 214
Литература 216
Приложения 251
- Современное состояние проблемы хронического запора у детей
- Распространенность хронического запора у детей
- Клиническая характеристика обследованных детей
- Функциональное состояние пищеварительного тракта у детей с хроническим запором
Введение к работе
з
Актуальность темы
Одной из актуальных проблем детской гастроэнтерологии является нарушение моторики толстой кишки, проявляющееся запором. Однако практика показывает, что данной проблеме уделяется недостаточно внимания. Не учитывается и тот факт, что запор может приводить к такому серьезному и социально значимому последствию как недержание кала [А.И. Ленюшкин и соавт.,1998], инвалидизирующему ребенка и изменяющему его психику [S.Khan, C.Lorenzo, 1999], а соответственно и качество жизни. К сожалению, проблема психоэмоционального состояния ребенка с энкопрезом не нашла должного освещения в отечественной научной литературе, как и оценка качества жизни.
По данным социологического опроса, проводимого Американской ассоциацией гастроэнтерологов, до 30% родителей отмечают у своих детей склонность к запорам. В нашей стране до настоящего времени недостаточно изучена распространенность хронического запора у детей [Н.А. Коровина с соавт. 2003].
Существует множество причин, способствующих возникновению запора, от алиментарных факторов до поражения ЦНС [СВ. Бельмер, 2003, А.И. Хавкин, 2002]. Однако до настоящего времени не изучено влияние недифференцированной соединительнотканной дисплазии (НСТД) на возникновение и течение запора у детей. Согласно данным А.А.Алексеева с соавт. (2002), желудочно-кишечный тракт на 80% состоит из клеток соединительной ткани, в связи, с чем можно полагать, что у части детей с запором именно НСТД является основным этиологическим фактором.
В настоящее время основным методом диагностики хронического запора у детей является ирригография. По мнению D.Poenara et.al. (1997) хронический запор у детей в 95% случаев носит функциональный характер, в связи, с чем обосновано применение для его диагностики функциональных методов исследования толстой кишки, обладающих высокой информативностью, но ограниченно применяемых в детской практике. Недостаточно внимания при диагностике хронического запора у детей уделяется состоянию сфинктерного аппарата прямой кишки.
Остается дискутабельным вопрос: является ли хронический запор самостоятельным заболеванием или возникает как одно из клинических проявлений патологии желчевыводящей системы и гастродуоденальной зоны [A.M. Смирнов, 1975; Ш.З. Касымов, 1984].
Известно, что изменение микрофлоры предшествует возникновению заболеваний пищеварительной системы. По качественному и количественному составу микрофлоры можно судить о состоянии противомикробной защиты организма, а процентное содержание метаболитов в кале отражает функциональное состоянии органов желудочно-кишечного тракта [А.А. Воробьев, С.Г Пак, 1998; СВ. Бельмер, 2005; Е.А. Корниенко, 2006]. Несмотря на растущий в последнее время интерес к изучению роли летучих жирных кислот в возникновении и прогрессировании патологии желудочно - кишечного тракта, в педиатрии практически отсутствуют работы посвященные влиянию метаболитов кишечной микрофлоры на состояние толстой кишки и организма в целом.
Снижение эффективности традиционных методов терапии хронического запора у детей, повышение резистентности к ряду лекарственных препаратов на фоне общей аллергизации детского организма определяет необходимость
поиска новых немедикаментозных методов терапии с учетом основных патогенетических звеньев хронического запора.
Таким образом, усовершенствование методов диагностики хронического запора у детей, в сочетании с индивидуально подобранной терапией и определением эффективности лечения по изменению показателей качества жизни ребенка является одним из актуальных направлений современной детской колопроктологии и педиатрии.
Цель работы - определить медицинские и социальные аспекты хронического запора у детей для оптимизации лечебно-диагностических мероприятий.
Задачи исследования:
Определить частоту хронического запора у детей.
Выявить изменения функционального состояния толстой кишки и сфинктеров прямой кишки у детей с хроническим запором.
Определить нарушения моторной функции верхних отделов пищеварительного тракта у детей с хроническим запором.
Определить клиническое и прогностическое значение соединительнотканной дисплазии при хроническом запоре у детей.
Установить изменения метаболической активности микрофлоры толстой кишки и лимфоцитов периферической крови при хроническом запоре у детей.
Оценить качество жизни детей с хроническим запором.
Обосновать оптимизацию консервативного лечения хронического запора у детей.
6 Научная новизна
Впервые у детей с различными формами патологии установлена частота выявления хронического запора, которая составила 30% среди всех обследованных больных и 49% среди пациентов с гастроэнтерологической патологией.
Установлены новые диагностические критерии моторных нарушений дистальных отделов толстой кишки, определяемые гипертонусом кишечной стенки и регуляторным дисбалансом моторной функции прямой кишки и ее сфинктерного аппарата.
Впервые определены функциональные следствия хронического запора у детей, проявляющиеся дуоденогастральным и гастроэзофагеальным рефлюксами с преобладанием гипермоторной дискинезии желчного пузыря и дисфункции билиарной системы.
Впервые сформулированы клинические критерии синдрома соединительнотканной дисплазии у детей с хроническим запором. Доказано, что увеличение числа фенотипических маркеров соединительнотканной дисплазии определяет темпы формирования хронического запора у детей и ускоряет наступление его декомпенсации.
Установлены закономерности изменений метаболической активности микрофлоры кишечника, определяющиеся степенью дисбиоза и дефицитом субстрата, а также определена динамика митохондриальной активности лимфоцитов периферической крови при хроническом запоре у детей. Тесная обратная корреляция показателей метаболической активности с длительностью хронического запора у детей является свидетельством тяжелого течения заболевания.
Впервые у подростков с хроническим запором установлено существенное снижение показателей качества жизни: физического, эмоционального, социального и школьного функционирования, проявляющихся тревожно-
фобическими расстройствами, акцентуацией характера и депрессивными переживаниями, приводящими к дезадаптации и социальной изоляции больных.
Впервые у детей с хроническим запором проведен индивидуальный подбор медикаментозных препаратов и физиотерапевтических параметров, обеспечивающих усиление перистальтической активности толстой кишки, и доказано их благоприятное влияние на ее моторно-эвакуаторную функцию.
Впервые разработан оригинальный способ прогнозирования эффективности физиотерапевтических методов лечения хронического запора у детей, позволяющий существенно повысить действенность консервативной терапии.
Практическая значимость работы
Разработан диагностический алгоритм и оптимизирована консервативная терапия хронического запора у детей с использованием спазмолитических и метаболитных препаратов в сочетании с физиотерапевтическими процедурами.
Определены показатели качества жизни детей с хроническим запором. Опросник по качеству жизни PedsQL может быть использован как скрининговыи метод оценки влияния различных видов проводимой терапии на показатели социальной активности больных, что обеспечивает оптимизацию тактики, сроков лечения и диспансерного наблюдения.
У детей с хроническим запором, сочетающимся с дисплазией соединительной ткани, предложена расширенная программа обследования для выявления и своевременной коррекции сопутствующих нарушений.
Показатели содержания летучих жирных кислот в кале могут служить биохимическими критериями оценки тяжести течения хронического запора у детей.
Разработаны цитохимические критерии оценки эффективности комплексного лечения хронического запора у детей.
Внедрение результатов работы
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на XII конгрессе детских гастроэнтерологов России (Москва, 2005); Научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, 2005, 2006); XIII конгрессе детских гастроэнтерологов России (Москва, 2006); XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007); XIV конгресс детских гастроэнтерологов России (Москва, 2007).
Результаты проведенных исследований внедрены в практику и используются в отделениях гастроэнтерологии с гепатологической группой и хирургии ГУ Научного центра здоровья детей (НЦЗД) РАМН, консультативно-диагностическом центре ГУ НЦЗД РАМН, отделении общей хирургии ГУЗ Иркутской Государственной областной детской клинической больницы. Материалы диссертации включены в курс лекций для главных детских гастроэнтерологов России в ГУ НЦЗД РАМН, а также используются при проведении учебных циклов для ординаторов, аспирантов и врачей на факультете послевузовского профессионального образования педиатров Московской медицинской академии им И.М. Сеченова.
Подана заявка на изобретение «Способ прогнозирования эффективности физиотерапевтических методов лечения у детей с хроническим запором» № 2007100793/14 от 16 января 2007 года. Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзор литературы, описания объема и методов исследования, 7 глав собственных исследований, обсуждение результатов, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает источников отечественной и зарубежной литературы. Работа проиллюстрирована таблицами, рисунками и схемой.
Современное состояние проблемы хронического запора у детей
В последние годы, несмотря на значительный прогресс в области гастроэнтерологии, сохраняется неуклонный рост числа заболеваний органов желудочно - кишечного тракта (ЖКТ) как среди взрослого населения, так и среди детей. Актуальной проблемой современной детской гастроэнтерологии является патология толстой кишки, в 40-70% имеющая функциональный характер [Алиева Э.И., 1998; Хавкин А.И., 2000; Shin YM. et. al., 2002; Wald A., 2002; Youssef NN et. al., 2005]. Диагностика и лечение данной группы заболеваний в детском возрасте вызывает у врачей значительные затруднения в связи с отсутствием единых взглядов на генез, классификацию и течение болезней [Под ред. Аболенской А.В. 1981; Мазурин А..В., Запруднов А. М. и др., 1984; Баранов А. А., Щербаков П.Л., 2002].
Одним из наиболее частых хронических заболеваний толстой кишки у детей является функциональный запор, встречаются значительно чаще, чем это принято считать и представляющий важную медико-социальную проблему во всех странах мира, из-за высокой распространенности, выраженного влияния на социальную активность и качество жизни больных, что дало основание отнести его к болезням цивилизации [Flock М.Н., Wald А., 1994; Furusi S., Satomi M., 1994; Логинов А.С., Парфенов А.И., 2000]. По данным разных авторов, из всех больных с прокгологическими заболеваниями, число пациентов страдающих хроническим запором, составляет 30-39% [Алиева Э.И., 1998; Clia А., Lindberg G., Nilsson L.H. et. al., 1999]. Некоторые авторы указывают, что хронический запор в 25% случаев является причиной обращения к детскому гастроэнтерологу и в 3% - к педиатру [Nivatvongs S.,Hooks V.H., 1983; Fitzgerald J.F., 1987; Lewis A.V., Hillemeier A.C., 1989; Thompson W.G., 1994; Ewe K., Ueberchaer В., Press A.G. et al. 1995; Баранов A.A., Климанская E.B., 1995; Алиева Э.И, 1998].
Еще в 1851г. Strahl дал определение запора как «широко распространенного состояния с грустными последствиями, и при всех обстоятельствах всегда обременительного». Однако до настоящего времени нет единого определения понятию «запор». Большинством авторов запор определяется как нарушение функции кишечника, выражающееся в увеличение интервалов между актами дефекации, по сравнению с индивидуальной физиологической нормой или в систематически недостаточном опорожнении кишечника [Аминев А.М.,1965; Леннард-Джонс Дж., 1988; Kuijpers Н.С., 1990; Фролькис А.В.,1991; Баранов А.А., Климанская Е.В., 1995; Алиева Э.И, 1998; МакНелли П.Р., 1998; Thompson W.G., Longstreth G.F., Drossman D.A., Heaton K.W., Irvine E.J., Muller-Lissner S.A., 1999; Подмаренкова Л.Ф., 2000; Talley N.J., Jones M., Nuyts G., Dubois D., 2003]. Наличие вынужденного натуживания, чувства неполного опорожнения, изменение характера стула (в виде «овечьего», большого диаметра), даже при сохраненном нормальном ритме дефекации, также свидетельствует о хроническом запоре [Connell A.M., Hilton С, Irvine G., et al., 1965; Drossman D.A., Sandler R.S., McKee D.C., et al., 1982]. Проведенная Koch A. et. al. (1997) работа по оценке чувствительности симптомов хронического запора подтвердила важность чрезмерного натуживания, как наиболее чувствительного признака запора (чувствительность 94%). Вспомогательными критериями запора были определены ощущение незавершенной дефекации и плотный комковатый кал [Koch А, Voderholzer WA, Klauser AG, et al., 1997]. Таким образом, наиболее физиологичным у детей старше 3 лет следует считать ежедневный самостоятельный стул, соответствующий 4 типу формы кала по Бристольской шкале, отсутствие вынужденного натуживания при дефекации и чувства неполного опорожнения кишечника после.
Запоры разделяют на острые и хронические. Под «острыми» запорами рассматривают преходящие нарушения, возникающие при острых инфекциях, острых заболеваниях внутренних органов, хирургических вмешательствах и других особых состояниях длительностью менее шести месяцев [Фролькис А.В., 1979; Циммерман Я.С.,1999]. К ним также относят необычные для пациента запоры, возникающие на фоне перемены питания или места проживания, или в обстановке психофизического стресса. Применительно к этим вариантам запора иногда употребляют термин «ситуационный запор» [Лорие И.Ф., 1957;МаржаткаЗ., 1967].
Для определения хронического характера запора используется временной критерий в 12 недель, «которые не обязательно должны быть последовательными за предшествующие 12 месяцев» [Thompson W.G., Longstreth G.F., Drossman D.A., Heaton K.W., Irvine E.J., Muller-Lissner S.A., 1999]. Хронический запор можно определить как стойкое или интермитирующее, продолжающееся более 6 месяцев нарушение функции толстой кишки с урежением частоты стула менее 3 раз в неделю и с вынужденным натуживанием занимающим более 25% времени дефекации [Kamm М.А., Lennard-Jones J.E., 1994; Румянцев В.Г., 1997].
Функциональный характер хронического запора, согласно устоявшейся точке зрения, означает отсутствие связи с известными морфологическими или метаболическими изменениями, которые доступны для выявления современными диагностическими методами [Palmer E.D., 1978; Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986; Фролькис А.В., 1991; Drossman D.A., 1994; Thompson W. G., Longstreth G. F., Drossman D. A., Heaton K. W., Irvine E. J., 1999].
Распространенность хронического запора у детей
Проблема хронического запора в последние годы становится все более актуальной, но до настоящего времени нет четких данных о распространенности заболевания среди детского населения России. Истинная распространенность запоров у детей ввиду низкой обращаемости родителей к врачу, недостаточного знания данной патологии педиатрами и отсутствия единых общепринятых критериев запоров неизвестна. Для определения частоты хронического запора у детей была разработана специальная анкета (приложение 1), в которой основное внимание уделялось ведущим признакам хронического запора - характеру и частоте стула, а так же факторам его провоцирующим. Определялся пищевой рацион с указанием кратности приема пищи, образ жизни ребенка и наличие генетической предрасположенности к возникновению запора.
В анкетирование, которое проводилось анонимно и носило выборочный характер, приняло участие 887 респондентов. Анкеты заполнялись родителями совместно с детьми. Исследование выполнялось на базе двух крупных детских медицинских центров Центрального и Восточно - Сибирского регионов России, среди детей разных возрастных групп поступавших на госпитализацию. В Центральном регионе исследование проводилось на базе Научного центра Здоровья детей РАМН (НЦ ЗД РАМН -гл. врач К.Н. Баранов.) где проходят обследование и лечение дети проживающие в городе Москва, Московской области и близлежащих областях, в Восточно-Сибирском - на базе Областной детской клинической больницы (ОДКБ - гл. врач Селиверстов В.М.), куда за медицинской помощью обращаются дети проживающие в городе Иркутске и Иркутской области, а так же в Усть-Ордьшском Бурятском автономном округе (табл. 3).
Как видно из табл. 3, наибольшее число детей принявших участие в исследовании проживали в г. Москва и различных городах и деревнях Иркутской области. Распределение детей участвующих в опросе, по возрасту, представлено на рис. 1.
В табл. 4 представлено количественное соотношение мальчиков и девочек, участвовавших в исследовании и отделения в которые они поступали.
Критерием диагностики хронического запора являлось нарушение функции кишечника, выражающееся в возрастном урежении ритма дефекации, его затруднении, наличии ощущения неполного опорожнения и плотного или бугорчатого характера стула. При оценке ритма дефекаций учитывались индивидуальные особенности выделительной функции толстой кишки характерные для каждого периода детского возраста: младенцы имеют в среднем скудный стул четыре раза в день в течение первой недели жизни, эта частота постепенно снижается и достигает 1,7 раза в день в возрасте двух лет и 1,2 раза в день в возрасте четырех лет и старше [Weaver L.T., Steiner Щ1984)]. У здоровых детей первого года жизни стул должен быть кашицеобразной консистенции, появление плотного или фрагментированного кала является признаком запора. У детей более старшего возраста стул должен быть не менее 1 раза в сутки и соответствовать 4 или 3 типу Бристольской шкалы форм кала [Баранов А.А., Климанская Е.В. (1999г), Григорьев с соавт. (2004г)]. Таким образом, наиболее физиологичным у детей старше 3 лет считался ежедневный самостоятельный стул, соответствующий 3-4 типу Бристольской шкалы формы кала, с отсутствие вынужденного натуживания при дефекации и чувства неполного опорожнения кишечника после.
С учетом вышесказанного, признаки запора были выявлены у 30% (266) из всех опрошенных детей, у мальчиков чаще, чем у девочек - 53% (142) и 47% (124) соответственно. При более детальном анализе анкет, выявлено, что процент детей с признаками запора проживающих в Центральном регионе России (30%) достоверно не отличался от процента детей с теми же признаками проживающих в Восточно-Сибирском регионе (29%), однако, среди детей проживающих в Москве этот показатель был значительно выше (37%). Сравнительный анализ между детьми, проживающими в крупных промышленных центрах и небольших областных городах, показал, что в первых, процент детей с признаками запора в среднем на 10% выше, чем во вторых.
Частота запора среди детей с различными формами патологии представлена в табл. 5.
Клиническая характеристика обследованных детей
Клинические наблюдения и специальные исследования проведены у 186 детей с хроническим запором в возрасте от 2 до 17 лет. Все обследуемые дети были разделены в зависимости от возраста на пять подгрупп: ранний (дети до 3 лет), дошкольный (4-7 лет), младший школьный (8-11 лет), средний школьньгй/пубертатньш (12-13 лет) и старший школьный возраст (14-16 лет) [Тур Ф. 1967г., Никитин В.Н. 1975г.], (табл. 7).
Из табл. 7 видно, что наименьшее число больных (10,2%) приходилось на ранний детский возраст, наибольшее поступало в стационар в дошкольном (37,7%) и младшем школьном возрасте (24,2%). В младшем и дошкольном возрасте среди детей, страдающих запором, преобладали девочки, тогда как в других возрастных группах - мальчики.
Все дети поступали в стационар после различных по длительности периодов наблюдения в поликлинике (табл. 8). Большинство из них получали неоднократные курсы терапии (диетотерапия, ферментные препараты, прокинетики, биопрепараты) с незначительным, кратковременным эффектом или без него.
Как видно из табл. 8, чаще родители (33%) обращались за медицинской помощью через 4-6 лет после появления первых признаков заболевания у ребенка. Статистические данные показывают, что именно к этому времени у большинства детей появляются осложнения основного заболевания, проявляющиеся каломазанием, выраженным астено-вегетативным синдромом и поражением других органов и систем, которые заставляют родителей обратиться за медицинской помощью в стационар [Баранов А.А.,1995, Ленюшкин А.И.,1990, Сашенкова Т.П.,1992].
Количество и выраженность жалоб при поступлении зависели от возраста ребенка, тяжести запоров и длительности заболевания. Родители детей младшего возраста предъявляли жалобы на снижение аппетита у ребенка, «боязнь горшка» и отказ от дефекации. У старших детей основными жалобами, по мере их значимости для родителей, были: энкопрез, снижение аппетита, головные боли, бледность, быстрая утомляемость, болезненная дефекация, нарушения стула (табл. 9). Сами дети при первой госпитализации, редко предъявляли жалобы.
Опорожнение прямой кишки у 36% (67) детей было самостоятельным, у 16% (29) - на фоне слабительного и 48% (90) обследуемых при помощи клизмы. Родители 63% детей указывали на «длительное сидение ребенка на унитазе» при опорожнении кишки.
Корреляционный анализ показал сильную степень линейной зависимости между болезненной и длительной дефекацией (R=0,8; р=0,027). Распределение больных с хроническим запором в зависимости от частоты дефекаций представлено на рис. 3.
Большинство детей (54%) имели стул 1 раз в 3-4 дня, количество детей в двух других группах достоверно не отличалось и составляло 22% и 24%, соответственно. Однако, частота стула не является основным, определяющим фактором хронического запора, т.к. развитие энкопреза может быть и у ребенка с ежедневной, но не продуктивной дефекацией: малым объемом или с неполным опорожнением кишечника. Поэтому необходимо сопоставлять частоту дефекаций с формой кала, оцениваемой по Бристольской шкале кала (табл. 10).
У 40% (74) детей отмечалось чередование первого и второго типа каловых масс. Кроме того, у 36% детей родители отмечали присутствие в стуле не переваренных кусочков пищи, у 31% - слизи. Зависимости формы кала от частоты дефекаций не прослеживалось.
Важную роль в формировании предпосылок развития хронического запора, его течения и податливости терапии играет акушерский анамнез матери. Анализ данных показал, что у 63% (117) матерей течение беременности было неблагополучным (табл 11).
Функциональное состояние пищеварительного тракта у детей с хроническим запором
Исследование двигательной активности толстой кишки баллонографическим методом, как наиболее информативным, проведено 54 (100%) детям с хроническим запором (методика проведения подробно представлена в главе «Материалы и методы»).
В качестве показателей нормы использовали значения, полученные Яровенко И.А. (1986) при баллонографическом обследовании 70 здоровых детей в возрасте от 1 года до 14 лет. В своей работе, автор доказывает отсутствие достоверных различий в показателях моторной активности в зависимости от возраста ребенка. Таким образом, фоновая или «голодная» моторная активность толстой кишки у здоровых детей, характеризуется монотонными низкоамплитудными сегментарными сокращениями, число которых достигает 92 %. Индекс фоновой моторной активности составляет 8,5 - 12,5 ед., а тонус кишечной стенки - 0,052 - 0,060 ус. ед. После пищевой нагрузки, при нормокинетическом типе моторной активности толстой кишки в спектре волн (рис. 11) наблюдаются изменения за счет увеличения доли перистальтических волн до 36,4% по сравнению с 7,5% на фоновой записи, появления пропульсивных волн (2,2%) и уменьшения количества сегментарных сокращений до 61,4% по сравнению с 92,5 % на фоновой записи. Пропульсивные волны при фоновом исследовании регистрируются редко, что объясняется проведением исследования на предварительно очищенной кишки.
Как видно из табл. 22, у 92,5% (50) детей при фоновом исследовании отмечался гипокинетический тип моторной активности, характеризующийся снижением амплитуды всех волн с выраженным уменьшением времени активности.
У 64% (32) детей выявлена 3 степень гипокинетического типа моторной активности - «гипертонический гипокинез», характеризующаяся выраженным уменьшением всех показателей моторной активности (индекс моторной активности менее 12,0 ед.) с резким увеличением тонуса кишечной стенки до 0,134 у.е. На рис. 12, представлена кривая характерная для данного типа нарушения моторики толстой кишки.
Данное состояние регистрировалось у детей с хроническим запором только после пищевой стимуляции, при этом на фоновой записи моторика толстой кишки была снижена, а тонус кишечной стенки не отличался от тонуса у здоровых детей. При данном типе моторных нарушений больные предъявляли жалобы на задержку стула до 3-5 суток. Кал соответствовал 1 или 2 типу Бристольской шкалы кала. У 37 % детей отсутствовал позыв на дефекацию. Дефекация была «не продуктивная» и сопровождалась чувством неполного опорожнения кишки. Пальпаторно отмечался спазм нисходящего отдела толстой кишки и болезненность в проекции сигмовидной кишки, при глубокой пальпации. На ирригографии у этих детей определялось расширение ампулы прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки, сочетающееся со спазмом вышележащих отделов толстой кишки. При УЗИ дистальных отделов толстой кишки у 34% больных визуализировался спазм сигмовидной кишки, при заполнении кишки жидкостью, ректо-сигмоидный сфинктер полностью перекрывал просвет кишки. Данное состояние было расценено нами как гипокинетический запор со спастическим компонентом. «Умеренный гипокинез» или 1 степень гипокинетического типа моторной активности диагностирован у 24% (12) детей. Кривая его характеризующая представлена нарис. 13.
Для 1 степени гипокинетического типа моторных нарушений показательно снижение индекса моторной активности (12,0-16,0 ед.) с сохранением спектра волн и снижением амплитуды не более чем на 30%. Дети из данной группы предъявляли жалобы на длительную задержку стула до 5-7 дней, дискомфорт и болезненность во время дефекации. Кал соответствовал 2 или 3 типу Бристольской шкалы кала. В проекции сигмовидной кишки, при данном типе моторных нарушений, пальпировались плотно-эластичные каловые массы. На ирригографии определялось расширение ампулы прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки, сглаженность рельефа слизистой оболочки. При УЗИ дистальних отделов толстой кишки визуализировалось расширение прямой и сигмовидной кишки с утолщением мышечного слоя. Данное состояние расценивалось нами как атонический запор.
Гипокинетический тип нарушения моторной активности толстой кишки 2 степени или «гиперсегментарный гипокинез», выявлен у 12% (6) детей. Отличительной особенностью, данного типа считается увеличение индекса моторной активности (более 18,0 ед.) и числа сегментарных сокращений (более 75%) с уменьшением амплитуды волн на 30-50% и увеличением времени работы толстой кишки относительно периода покоя. Кривая определяющая «гиперсегментарный гипокинез» представлена на рис. 14.
Жалобы и клинические проявления при данном типе моторных нарушений сходны с «гипертоническим гипокинезом». Дифференциальная диагностика этих состояний возможна только при проведении баллонографического исследования.
У 7,5 % (4) детей был диагностирован гиперкинетический тип моторной активности 1 степени или «умеренный гиперкинез», характеризующийся повышением индекса моторной активности (24-30 ед.), увеличением амплитуды волн не более чем на 30% при сохранении спектра волн моторной активности. Кривая характерная для данного типа нарушения моторики толстой кишки представлена на рис. 15.
![Современные аспекты реабилитации детей с болезнями органов дыхания в местном санатории [Электронный ресурс]](/i/i/4464/201674.png "Современные аспекты реабилитации детей с болезнями органов дыхания в местном санатории [Электронный ресурс] Стороженко Анна Николаевна")
