Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Состояние здоровья детей в Российской Федерации: заболеваемость и инвалидность детского населения в современных условиях 12-18
Глава 2. Критерии определения инвалидности у детей и структура инвалидности детского населения 19-29
Глава 3. Клинические аспекты инвалидности детского населения 29-40
Глава 4. Роль государственной службы медико-социальной экспертизы в социальной защите детского населения и организационные вопросы реабилитации детей-инвалидов в Российской Федерации 41-55
Собственные исследования 56-137
Глава 5. Материалы и методы 56-60
Глава 6. Характеристика региона Калужской области за последнее десятилетие 61-88
6.1 .Эколого-гигиеническая характеристика территории 61-67
6.2.Характеристика социально-экономических процессов 67-73
6.3. Характеристика медико-демографических процессов, здоровья населения и состояния здравоохранения 74-84
6.4. Связь эколого-гигиенических, социально-экономических показателей и медико-демографических процессов в Калужской области 85-88
Глава 7. Результаты исследования проблемы инвалидности детей и подростков, проживающих в Калужской области 89-137
7.1. Структура первичной инвалидности детей и подростков 89-96
7.2. результаты переосвидетельствования детей-инвалидов в Калужской области 97-105
7.3. Потребность детей-инвалидов в различных видах медико-социальной помощи 106-117
7.4. Результаты клинико-экспертного обследования 976 детей-инвалидов 118-131
7.5. Оценка эффективности реабилитационных мероприятий в различных типах реабилитационных учреждениях 132-137
Глава 8. Обсуждение полученных результатов 138-151
Выводы 152-154
Практические рекомендации 155
Список опубликованных работ 156
Список литературы 157-177
- Состояние здоровья детей в Российской Федерации: заболеваемость и инвалидность детского населения в современных условиях
- Роль государственной службы медико-социальной экспертизы в социальной защите детского населения и организационные вопросы реабилитации детей-инвалидов в Российской Федерации
- Характеристика медико-демографических процессов, здоровья населения и состояния здравоохранения
- Потребность детей-инвалидов в различных видах медико-социальной помощи
Введение к работе
Актуальность проблемы
С 1997 года по 2002 год осуществлено создание педиатрической службы МСЭ на территории РФ, и освидетельствование детского населения в настоящее время во всех 89 территориях проводится в учреждениях социальной защиты населения (Туаева Л.В., 2003) . В это же время изменены критерии определения инвалидности дегям, сроки установления инвалидности и возраст: категория «ребенок-инвалид» продлена в 2000 году с 16 до 18 лет. На вновь созданную педиатрическую службу МСЭ возложены задачи не только по проведению клинико-экспертной диагностики, но и по разработке комплекса реабилитационных мероприятий, направленных на интеграцию детей-инвалидов в общество, содействию и контролю над его реализацией.
Численность детей-инвалидов за 25 лет имеет тенденцию к неуклонному росту: с 1980 года число детей-инвалидов в стране увеличилось более чем в 10 раз: с 53 тыс. детей-инвалидов до 16 лет до 658,1 тыс. детей-инвалидов до 18 лет в 2001 году (Таболин ВА с соавт., 2003) . Однако статистические данные в большей степени отражают неоднократные изменения в критериях определения категории «ребенок-инвалид». Это диктует необходимость проведения научных исследований по изучению истинной динамики численности инвалидов до 18 лет, выяснению причин, структуры инвалидности среди детей и подростков, определению клинических критериев инвалидности и потребности в реабилитационных мероприятиях для разработки профилактических и реабилитационных форм работы с этой категорией граждан.
Анализ состояния службы реабилитации детей-инвалидов свидетельствует о множестве нерешенных проблем и отсутствии устоявшихся скоординированных методологических подходов к их решению со стороны специалистов различных профилей и ведомственной подчиненности. Это сопряжено с потерей темпа в реабилитационных мероприятиях и плохо согласуется с требованием учета фактора времени, особенно важного в условиях растущего детского организма (Бондарь В.И., 2004).
Все выше сказанное-обусловило цель и задачи настоящего исследования.
Цель и задачи исследования
Цель работы: на основе исследования клинических и социально-
гигиенических аспектов инвалидности детей совершенствовать клинико-
экспертную диагностику и проведение реабилитационных мероприятий детям-
инвалидам, апробировать наиболее эффективные организационные формы
реабилитации на современном этапе развития государственной службы медико-
социальнойэкспертизы.
Задачи:
1. Изучить структуру и динамику показателей заболеваемости,
первичной инвалидности и результатов переосвидетельствования детей до 18
лет по материалам Калужской области с 2000 года.
РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ] БИБЛИОТЕКА СПеттрв
1 03 МО'
Выявить региональные особенности эколого-гигиенических, социально-экономических и медико-демографических процессов и установить их влияние на показатели заболеваемости и инвалидности у детей.
Определить клинические критерии определения инвалидности при наиболее часто встречающихся заболеваниях у детей и разработать алгоритм клинико-экспертной диагностики.
Разработать методы определения реабилитационного потенциала и оценки эффективности реабилитационных мероприятий у детей-инвалидов при различных заболеваниях.
Определить структуру потребности детей-инвалидов в различных видах медико-социальной реабилитации в зависимости от основного вида функциональных нарушений.
Оценить эффективность реабилитационных мероприятий в условиях работы реабилитационно-методических кабинетов.
Разработать оптимальные организационные формы реабилитации детей-инвалидов с учетом региональных особенностей.
Личный вклад автора в получении результатов, изложенных в диссертации
Автор лично осуществил анализ медико-демографических, социально-экономических, экологических и других факторов в Калужской области за 1991-2001 годы; провел обобщение материалов по медико-социальной экспертизе детей-инвалидов за 2000-2002 годы; установил связь показателей заболеваемости и инвалидности детей с неблагоприятными экологическими и экономическими процессами в регионе; обследовал и провел экспертную диагностику 976 детей-инвалидов; разработал алгоритм клинико-экспертной диагностики, предложил методы определения реабилитационного потенциала и оценки эффективности реабилитационных мероприятий у детей-инвалидов при различных заболеваниях; изучил нуждаемость детей-инвалидов в различных реабилитационных мероприятиях; разработал новые организационные формы реабилитации детей-инвалидов с учетом региональных особенностей; провел оценку реабилитационных мероприятий детей-инвалидов до и после реформирования государственной службы медико-социальной экспертизы; осуществил построение графиков, диаграмм, таблиц, подбор литературы по теме диссертации, оформил текст и составил список используемой литературы.
Научная новизна
1. В результате впервые осуществленного комплексного социально-гигиенического исследования инвалидности детей Калужской области установлена взаимосвязь между уровнем заболеваемости и инвалидности детского населения и неблагоприятными экологическими и экономическими факторами в регионе.
Определены уровень, структура и динамика первичной инвалидности детей и подростков Калужской области, произведена оценка результатов переосвидетельствования, на основании чего разработал алгоритм клинико-экспертной диагностики и методика расчета реабилитационного потенциала и эффективности реабилитационных мероприятий.
Установлена нуждаемость детей-инвалидов в различных видах медико-социалыюй реабилитации в зависимости от основного заболевания и вида функциональных нарушений.
4. Предложена, внедрена и доказана эффективность работы новой
организационной формы реабилитационного учреждения для детей-инвалидов
(реабилитационно-методический кабинет), которая может служить
оптимальной моделью реабилитации детей-инвалидов в государственной
службе медико-социальной экспертизы на региональном уровне.
Практическая значимость работы
Данные социально-гигиенического исследования инвалидности использованы в качестве информационной базы при разработке комплексной областной программы «Социальная защита населения на 2001-2003 гг.» и являются обоснованием для органов исполнительной власти Калужской области, системы здравоохранения, системы социальной защиты населения при разработке целевой комплексной программы по профилактике инвалидности.
Результаты проведенного изучения особенностей эколого-гигиенических, медико-демографических и социально-экономических процессов положены в основу разработки комплексных мероприятий по охране окружающей среды.
Данные о социальных потребностях инвалидов использованы при планировании сети реабилитационных учреждений, для определения финансовых средств, необходимых для оказания адресной социальной помощи.
Сведения об организации и деятельности учреждения государственной службы медико-социальной экспертизы являются информационной базой для научного прогнозирования развития этой службы.
Предложенная автором организационная форма реабилитации детей-инвалидов в виде реабилитационно-методических кабинетов (РМК) показала свою эффективность. Разработано и утверждено положение о РМК. Рекомендована организация РМК во всех районах области (к настоящему времени функционируют4 РМК).
Основные положения, выносимые на защиту
1. На уровень и структуру первичной инвалидности детского населения Калужской области влияют эколого-гигиенические, медико-демографические и социально-экономические факторы. Неблагоприятная экологическая обстановка в регионе и низкий уровень жизни населения являются основными причинами роста детской заболеваемости по всем нозологическим формам и увеличения числа детей-инвалидов.
Интенсивный показатель и структура первичной инвалидности детей, а также структура нарушений, приведших к инвалидности, незначительно отличаются от среднестатистических по Российской Федерации что свидетельствует об объективности вынесения клинико-экспсртных решений.
Потребность в мерах реабилитации детей-инвалидов определяется видом нарушений функций: при висцеро-метаболических нарушениях вследствие соматических заболеваний основными являются методы медицинской реабилитации (поддерживающая терапия, диспансеризация, передовые медицинские технологии), при других видах нарушений (психические, статодинамические, сенсорные) - социальная, психолого-педагогическая реабилитация.
Реабилитационные мероприятия детям-инвалидам целесообразно проводить в учреждениях, отвечающим следующим требованиям: максимально приближенным к месту проживания ребенка, на базе медицинских многопрофильных лечебных учреждений с введением в их структуру социальных работников, коррекционных педагогов, психологов, юристов, осуществляющих социальную и психолого-педагогическую реабилитацию.
Оценка результатов и эффективности реабилитационных мероприятий должна основываться не только на снятии категории «ребенок-инзалид», а на снижении степени ограничения жизнедеятельности.
Сформированная структура государственного учреждения центра медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов Калужской области, включающая педиатрическую службу, за три года существования показала высокое качество работы: динамичность, мобильность, улучшение реабилитации детей-инвалидов области и является оптимальной для регионов с подобными условиями развития.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в деятельность педиатрических бюро
государственной службы МСЭ: каждому освидетельствованному проводится
разработка индивидуальной программы реабилитации с расчетом
реабилитационного потенциала, определением реабилитационного прогноза и
оценкой эффективности реабилитационных мероприятий при
переосвидетельствовании.
Апробация работы
Материалы доложены на международной конференции «Ключ к успеху» г. Остерсунд, Швеция 4-5.12. 2000 г., на международной конференции «Совершенствование социальной работы в Калужской области» г. Калуга, 31.01.2002 г., на областной научно-практической конференции «Комплексное решение проблем реабилитации детей-инвалидов: взаимосвязь органов социальной защиты, здравоохранения, образования и службы занятости населения.», г. Обнинск, 27.02.2002 г., на Всероссийском межведомственном
(Минтруд РФ и Минздрав РФ) совещании «Медико-социальная экспертиза и реабилитация детей с ограниченными возможностями», г. Калуга, 14-16 мая 2002 г., на Российском научно-практическом семинаре «Деятельность психолога в службах медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов», г. Санкт-Петербург, 23-25.09.2002 г., на Российской научно-практической конференции «Медико-социальные проблемы детей-инвалидов», г. Москва, 5-6.12.2002 г., на II межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы заболеваемости, инвалидности и реабилитации детей в современных условиях».
По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 170 странице печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст иллюстрирован 69 таблицами, 13 рисунками, 2 схемами. В указателе литературы приведено 200 публикаций отечественных и зарубежных авторов.
Диссертация выполнена на курсе МСЭ и реабилитации детей-инвалидов ФГУ СПбИУВЭК МТ и СР РФ по материалам Калужского региона в рамках общей тематики НИР. Клинико-экспертное обследование детей проводилось в педиатрическом бюро г. Калуги совместно с другими членами экспертного состава комиссии. Автор выражает коллегам глубокую признательность за практическую и консультативную помощь при выполнении работы.
Состояние здоровья детей в Российской Федерации: заболеваемость и инвалидность детского населения в современных условиях
Во всех странах мира постоянно и неуклонно возрастает распространенность хронических форм патологии как у взрослых, так и у детей. В этой связи зарубежные исследователи прогнозируют повышение показателя смертности населения земного шара, который к 2020 году может увеличиться в 2 раза по сравнению с уровнем начала 90-ых годов XX века, в основном в связи с «постарением» населения. Среди ведущих заболеваний взрослых зарубежными учеными названы рак, ишемическая болезнь сердца, обструктивные болезни легких. У детей - заболевания наследственного и врожденного генеза, инфекционные, аллергические и онкологические болезни. Регистрируется рост распространенности хронических болезней, связанных с загрязнением окружающей среды (экопатологии), особенно у детей, проживающих в загрязненных промышленностью и автотранспортом городах и территориях. Прежде всего, это экологически детерминированные болезни легких, желудочно-кишечного тракта и почек, то есть органов и систем, прямо связывающих внутреннюю среду организма с внешней средой (Вельтищев Ю.Е.,2003).
С начала 90-ых годов в России повышается заболеваемость детей и подростков соматическими, нервно-психическими болезнями ш так называемыми социопатиями - туберкулезом, алкоголизмом, наркоманиями, токсикоманиями, а также заболеваемость инфекциями, передаваемыми половым путем. Число заболеваний на 100000 детей всего с 1990 по 1994 г.г. было примерно на одном уровне с небольшими колебаниями, а с 1995 года начался рост показателя, который продолжился с 1998 по 2001 г.г. С 1999 т. по 2000 г. отмечен рост показателя заболеваемости: всеми болезнями - на 31,9%, инфекционными и паразитарными болезнями - на 18,6%, новообразованиями — в 2,3 раза, болезнями эндокринной системы, расстройствами питания, нарушениями обмена веществ и иммунитета - в 2,4 раза, болезнями крови и кроветворных органов — в 3,2 раза, болезнями нервной системы и органов чувств - в 1,6 раз, болезнями системы кровообращения - в 3,6 раза, болезнями органов пищеварения - на 78,1%, болезнями мочеполовой системы - в 2,3 раза, болезнями кожи и подкожной клетчатки - на 58,8%, болезнями костно-мышечной и соединительной ткани - в 3,56 раза, врожденными аномалиями — в 2,5 раза, травмы и отравления возросли на 33,8% (Таболин В.А. с соавт., 2003).
Всероссийская диспансеризация детей, проводившаяся в 2002 году, позволила по единой методике провести диспансеризацию 30 млн. 400 тыс. из подлежащих диспансеризации 32 млн. 135 тыс. детей (94,6%) врачами-педиатрами и другими специалистами лечебно-профилактических учреждений. Результатом этого явилось значительное число пациентов с вновь выявленными, заболеваниями (19845,99 на каждые 100000 детского населения) (Шарапова О.В. с соавт., 2004).
Детскую популяцию России в целом можно охарактеризовать на основе распределения по группам здоровья: I группа здоровья (практически здоровые дети) составляет 32,05%; II группа здоровья (дети с функциональными нарушениями) - 51,71%; III группа здоровья (дети с хроническими заболеваниями в стадии компенсации), а также IV и V (дети с хроническими заболеваниями в состоянии субкомпенсации и декомпенсации — дети-инвалиды) - 16,24% (Шарапова О.В. с соавт., 2004).
Необходимо отметить возрастную негативную динамику в отношении III - V групп здоровья, связанную с накоплением заболеваний, в основном обусловленных давлением экологических и социальных факторов среды. С возрастом идет накопление такой патологии: если на 1-ом году жизни доля детей с III группой здоровья составляет 8,97%, то к 7-10 годам - 14,9% (увеличение в 1,7 раза), а самая низкая цифра 7,99% фиксируется на 2-3 году жизни. В возрасте 15-17 лет доля детей с этими заболеваниями достигает 22% (увеличивается в 2,5 раза по отношению к детям в возрасте до 1 года). К 17-летнему возрасту наблюдается рост хронизации, охватывающей более 1/5 всех подростков (свыше 800 тысяч детей). Анализ результатов диспансеризации по федеральным округам показал, что доля детей с III группой здоровья характеризуется следующими цифрами: Уральский — 19,8%, Центральный -18,2%, Приволжский - 16,5%о, Сибирский - 16%, Северо-Западный - 15,4%, Дальневосточный - 14,8%, Южный -13,5%. Анализ распространенности по отдельным классам патологии (в соответствии с МКБ - X) характеризуется следующей картиной: первое место занимают болезни костно-мышечной системы, второе - болезни органов пищеварения, третье - болезни глаз и его придаточного аппарата, четвертое — болезни органов дыхания, пятое — болезни эндокринной системы и нарушения обмена веществ, шестое - болезни нервной системы. Распространенность врожденных аномалий среди детей и подростков в РФ составила 2894,5 на 100000 осмотренных детей и подростков, в том числе заболеваемость с впервые в жизни установленным диагнозом - 504,28. Наиболее высокий уровень впервые выявленных врожденных аномалий регистрируется в Южном федеральном округе - 678,5 и Центральном - 589,1 на 100000 детей (Шарапова О.В. с соавт., 2004).
В 2002 году в стране родилось почти на 100000 детей больше, чем в 2001 году, однако в настоящее время коэффициент рождаемости составляет 1,2 при необходимом его уровне для простого воспроизводства населения — 2,15. В настоящее время у 80% женщин регистрируются осложнения беременности, и лишь 1/3 родов протекает нормально. Сегодня в России лишь 1/3 новорожденных рождаются здоровыми, остальные имеют отклонения в состоянии здоровья. Из них у 20% диагностируются врожденные аномалии развития, а у 80% - патология перинатального периода как следствие неблагополучия со здоровьем матери. По данным специальных исследований к моменту поступления в школу у каждого пятого ребенка обнаруживается отклонение в состоянии здоровья; к 4-ому году обучения количество детей, имеющих хроническую патологию, увеличивается в 2 раза, а к моменту окончания школы почти у 40% детей диагностируются по 2-3 заболевания. Сегодня до 55% выпускников школ имеют ограничения в выборе профессии по состоянию здоровья. Среди причин, влияющих на состояние здоровья школьников, 20%) составляют факторы внутришкольной среды (Шарапова О.В., 2003).
По расчетным данным, в России ежегодно рождается от 35000 до 75000 детей с наследственными болезнями, при этом в структуре наследственной патологии доля тяжелых форм составляет около 2% (Новиков П.В., 2004).
В настоящее время отсутствуют доказательства увеличения частоты наследственных моногенных болезней, однако прессинг неблагоприятных экологических факторов нарастает, человек сталкивается с новыми факторами среды, ранее никогда не встречавшимися на протяжении всей его эволюции, и существует реальный риск усиления мутационных процессов или проявляемости (пенетрантности) генов. И то и другое приведет к дополнительному появлению наследственной патологии.
Достоверным показателем ухудшения здоровья населения является большое число инвалидов в стране и рост их числа. В среднем 10% жителей нашей планеты имеют ограничения жизнедеятельности, связанные с какой-либо патологией, а примерно одна семья из четырех имеет в своем составе инвалида. В Российской Федерации на учете в органах социальной защиты населения состоит свыше 10 млн. инвалидов. Ежегодно впервые признаются инвалидами свыше 1 млн. человек. (Осадчих А.И., 2000; Демографический ежегодник России 2002).
Статус «ребенок-инвалид» был впервые официально введен в нашей стране постановлением ЦК КПСС и Совета Министров СССР «Об улучшении материального обеспечения инвалидов с детства» от 23.05.1979 г. N 469, которым устанавливалась выплата пособий на инвалидов с детства в возрасте до 16 лет. Освидетельствование детей и определение им инвалидности было возложено на органы здравоохранения. С 1979 года введена регистрация детей-инвалидов и фактически начинается их государственный статистический учет. МЗ СССР Приказом N 1264 определило порядок выдачи медицинского заключения на детей-инвалидов в возрасте до 16 лет. В 1980 году в РФ было зарегистрировано 53 тысячи детей-инвалидов, и распространенность инвалидности составила 16,5 на 10 тысяч детского населения. В дальнейшем отмечался равномерный рост числа детей-инвалидов: каждые 5 лет абсолютное количество их увеличивалось в среднем на 50 тысяч человек, и в 1990 году количество детей-инвалидов составило 155 тысяч, а распространенность инвалидности среди детского населения составила соответственно 43,1 на 10 тысяч детского населения (Таболин В.А. с соавт., 2003).
Роль государственной службы медико-социальной экспертизы в социальной защите детского населения и организационные вопросы реабилитации детей-инвалидов в Российской Федерации
Инвалидность является важной социальной проблемой, решать которую приходится обществу. Масштаб инвалидности в отдельно взятой стране зависит от множества факторов, в том числе социально-экономических, экологических, политических, которые составляют основу для формирования социальной политики государства. Согласно Конституции Российской Федерации, наша страна является социальным государством, в связи, с чем приоритетом социальной политики объявлена социальная защита граждан, в том числе инвалидов. Политика по отношению к инвалидам должна быть направлена на то, чтобы дать им возможность участвовать в экономической и общественной жизни. Это вопрос основных прав человека, и законодательство должно гарантировать каждому человеку получение и сохранение этих прав (Осадчих А.И., 1998, 2000; Дубинина И.А.,2000; Старобина Е.М., 2002).
В связи с этим очевидна необходимость общественного.. признания инвалидности как одного из многообразных проявлений человеческой жизни. В «Хартии третьего тысячелетия», принятой на Ассамблее международной реабилитации 9 сентября 1999 года, участником которой была и Российская Федерация, говорится: «Мы стремимся создать мир, где равные возможности для них (т.е. для людей с ограниченными возможностями) станут естественным следствием просвещенной политики и цивилизованного законодательства, обеспечивающих полноценную возможность участия этой категории населения во всех сферах жизни общества» (Anders Meller. 1999).
Инвалидность - это результат нарушения взаимодействия человека и общества в условиях ограниченной свободы выбора (Осадчих А.И., 2002; Чумаева Е.А., 2002). В результате этого инвалидность является самостоятельным основанием для притязания граждан на меры социальной защиты со стороны государства, требует формирования относительно самостоятельной системы правовых норм, учитывающих специфику указанной жизненной ситуации и обеспечивающих реализацию конституционного права инвалидов на социальную защиту, в том числе и на медико-социальную реабилитацию.
В последние 30 лет в мире активно разрабатываются подходы к решению проблем инвалидности. На международном уровне эта работа ведется Комиссией по правам человека и Комиссией социального развития Организации Объединенных Наций. Обращая внимание на важность.проблемы инвалидов и-инвалидности в глобальном масштабе Генеральная Ассамблея ООН провозгласила Декларацию о правах умственно отсталых лиц (1971), Декларацию о правах инвалидов (1975) и др. Всемирной программой» действия в отношении инвалидов период с 1983 по 1992 годы был объявлен десятилетием инвалидов, а 3 декабря был объявлен Всемирным днем инвалидов (WHO, 1982 - 1992). В-1980 году экспертами ВОЗ разработаны-«руководство по классификации последствий болезней» и «Международная классификация нарушений здоровья, ограничений жизнедеятельности и инвалидности, как социальной недостаточности» (WHO, 1980, 1989). В декабре 1982 года была принята Всемирная программа действий по оказанию помощи инвалидам, в которой особая роль отводится профилактике инвалидности, с детства. Интересы детей-инвалидов учтены в Декларации об обеспечении выживания, защиты и развития детей (1990). Итоговый документ сформулирован в 1993 году в виде « Стандартных правил обеспечения равных возможностей для инвалидов», которые были приняты рядом стран, в том числе и Россией (Баранов А.А., 1994). Эти правила налагают на государства серьезные моральные и политические обязательства в обеспечении качества жизни и равноправия инвалидов, устранении, препятствий для их полного участия в общественной жизни (Mansson Н.О., 1987; Manton K.G., 1989; North R., 1991).
В настоящее время формирование педиатрической службы в системе медико-социальной экспертизы практически завершено. Развитие ее будет способствовать качественному решению экспертных и реабилитационных вопросов.
В среднем по стране потребность в освидетельствовании детского населения в 2000 году составила 115,2 на 10 тысяч населения от 0 до 18 лет. Следует обратить внимание, что потребность детского населения в медико-социальной экспертизе должна быть выше, так как в 2000 году не во всех территориях России освидетельствование детей было передано в службу медико-социальной экспертизы (Ивановская область, республика Ингушетия, Калмыкия, Эвенкийский АО и др.). Кроме того, этот норматив определяется явно без учета времени, необходимого для формирования индивидуальных программ реабилитации. В сложившихся условиях в течение года педиатрическое бюро может освидетельствовать не более 500-800 человек (Амелина О.Б., 2001; Виноградова Н.Г., 2002; Гончаренко А.Г., 2002; Грибкова С.Ф. с соавт., 2002; Жавнерова В.В., 2003). О недостаточном качестве экспертизы детского населения свидетельствует тот факт, что отмененные решения первичных бюро в 2000 году составили 18,9%. (Лаврова Д.И., 2002; Туаева Л.В., 2002).
В последние годы главным направлением в политике государства в отношении инвалидов стала комплексная (медицинская, профессиональная и социальная) реабилитация.
Смысл реабилитации инвалидов заключается в комплексном подходе к восстановлению способностей человека к бытовой, общественной и профессиональной деятельности на уровне, соответствующем его физическому, психологическому и социальному потенциалу с учетом особенностей микро- и макросоциального окружения. Конечной целью комплексной реабилитации как процесса и системы является предоставление человеку с анатомическими дефектами, функциональными нарушениями, социальными отклонениями потенциальной возможности для относительно независимой жизнедеятельности. С этой точки зрения реабилитация предотвращает нарушение связей человека с окружающим миром и выполняет, таким образом, профилактическую функцию по отношению к инвалидности (Грачев Л.К., 1992, 1995; Зелинская Д.И., Вельтищев Ю.Е., 1995).
В отсутствии Закона о реабилитации инвалидов в Российской Федерации (он находится в стадии разработки), Федеральный закон «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» является определяющим в области реабилитации, в том числе и в части формирования и реализации индивидуальной программы реабилитации ребенка-инвалида. Основным механизмом реализации реабилитации детей-инвалидов является индивидуальная программа реабилитации (Андреева О.С., 2002).
В соответствии со статьей 11 Федерального закона «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» индивидуальная программа реабилитации инвалида является обязательной для соответствующих органов государственной власти, органов местного самоуправления, а также организаций, предприятий учреждений; независимо от организационно-правовых форм и форм собственности, учреждений государственной: службы реабилитации- инвалидов, негосударственных реабилитационных учреждений; которые определены исполнителями конкретных реабилитационных мероприятий.
Разработка индивидуальной программы реабилитации ребенка-инвалида и контроль за ее реализацией в соответствии с законодательными и нормативно-правовыми актами возлагается на учреждения государственной службы медико-социальной экспертизы.
Основными задачами учреждений государственной службы» медико-социальной экспертизы в отношении реабилитации инвалидов в соответствии с постановлением, Правительства Российской Федерации от 13 августа 1996 года № 965 «О порядке признания граждан инвалидами» являются:
- определение потребности инвалида в различных видах социальной защиты;
- разработка индивидуальной программы реабилитации инвалида,
- содействие в реализации мероприятий социальной защиты инвалидов, включая реабилитацию, и оценка эффективности этих мероприятий;
- участие в разработке региональных комплексных целевых программ в области реабилитации и социальной защиты инвалидов.
Следует иметь в виду, что именно в вышеизложенных нормативных актах закреплены основные положения, касающиеся организации, методики формирования и реализации индивидуальной программы реабилитации инвалида (Свистунова Е.Г., 2002).
Характеристика медико-демографических процессов, здоровья населения и состояния здравоохранения
Изучение демографических процессов в Калужской области за период с 1991 по 2000 год показало, что характерными их особенностями явилось снижение численности населения в целом, снижение уровня рождаемости, сохранение высокого уровня смертности (таблица 7).
Как свидетельствуют данные проведенного исследования, начиная с 1991 года по 1995 год, население Калужской области ежегодно увеличивалось за счет миграционного прироста населения (с 0,9 тыс. человек в 1991 г. до 2,7 тыс. человек в 1995 г.). Наиболее выраженное увеличение численности населения наблюдалось в 1994 году (7,0 тыс. человек). С 1996 года в области наметилась тенденция к снижению численности населения (с 1,5 тыс. человек в 1996 г. до 9,8 тыс. человек в 2000 г.), особенно выраженное уменьшение населения, отмечалось в 1999-2000 годах (соответственно на 8,9 и 9,8 тыс. человек).
В результате процесса уменьшения численности населения произошло сокращение населения области на 26 тыс. человек (2,5 %), в том числе детское население в возрасте до 18 лет за последние пять лет уменьшилось на 6 тыс. человек.
В последние годы для области характерен процесс старения населения. Так средний возраст населения области соответствовал в 1979 год — 36,5 лет, в 1989 год - 37,4 лет, в 1998 год - 38, 5 года, в 2000 году - 39,4 года.
Рождаемость за исследуемый период уменьшилась с 9,5 в 1991 году до 7,6 на 1000 населения в 2001 году. За последние пять лет в 1999 году наблюдалось самое низкое число родившихся 7,0 на 1000 населения, в 2001 году отмечено увеличение рождаемости до 7,6 на 1000 населения. Анализ рождаемости среди сельского и городского населения показал, что в 1997, 1998, 1999 годах рождаемость среди сельского населения была выше (соответственно на 0,5, 0,2 и 0,4 на 1000 населения), в 2000-2001 годах рождаемость среди городского населения превысила рождаемость среди сельского населения на 0,2 и 0,3 на 1000 населения соответственно.
В результате значительного роста числа умерших, но незначительного роста числа родившихся (1998, 2000 и 2001 гг.), в Калужской области ежегодно растет естественная убыль населения (в 2001 г. на 133% в сравнении с 1997 г.). Изучение показателей естественного движения населения свидетельствует, что естественная убыль среди сельского населения значительно выше, чем среди городского в среднем в 2 раза за последние пять лет. Этот процесс происходит в результате значительного превышения числа умерших в сельской местности над числом умерших в городах в 1997 году на 68%, а в 2001 году на 56%.
Показатель смертности в 2000 году составил 17,9 на 1000 населения, что на 114,3% выше, чем в 1991 году. Количество умерших мужчин (20,3 на 1000 населения) больше, чем количество умерших женщин (15,9 на 1000 населения) (таблица 8).
Анализ показателей смертности в зависимости от нозологических форм показал, что особенно значительный рост смертности наблюдается от болезней органов кровообращения (1035 на 100 тыс. населения), от травм и отравлений (232 на 100 тыс. населения), злокачественных новообразований (232 на 100 тыс. населения), болезней органов дыхания (77 на 100 тыс. населения), болезней органов пищеварения (54 на 100 тыс. населения), от инфекционных и паразитарных болезней (27 на 100 тыс. населения).
Уровень общей заболеваемости населения Калужской области по прежнему остается высоким, хотя, необходимо учесть, что в течение ряда последних лет отмечается тенденция к ее снижению (893,7 на 1000 населения в 1999 году; 878,3 на 1000 населения в 2000 году; 871,9 на 1000 населения в 2001 году) (рис.8).
Изучение структуры заболеваемости взрослого населения показало, что на первом месте по прежнему находятся болезни органов дыхания, и их уровень также повысился с 193,0 в 1997 году до 199,3 на 1000 населения в 2001 году.
На втором месте - болезни костно-мышечной системы - 58,6 на 1000 населения. На третьем месте с распространенностью 58,5 на 1000 населения находятся травмы и отравления и болезни мочеполовой системы.
Заболеваемость подростков увеличилась в 2001 году до 1086,3 на 1000 населения и была максимальной за последние 3 года (1999 год - 1025,2, 2000 год - 963,9 на 1000 населения).
Анализ структуры заболеваемости подростков свидетельствует, что на первом месте находятся болезни органов дыхания, уровень которых также увеличился с 493,6 в 1997 году до 516,1 на 1000 населения в 2001 году.
На втором месте - травмы и отравления 75,8 на 1000 населения.
На третьем - болезни мочеполовой системы 73,6 на 1000 населения.
Необходимо отметить, что в 2001 году в Калужской области отмечался самый низкий уровень детской заболеваемости за последние.3 года и составил 1944,4 на 1000 населения (1999 год - 2272,8; 2000 год - 2334,0 на; 1000 населения);
Среди детского населения области доминируют болезни органов дыхания и находятся на уровне 1319,6 на 1000 детей.
На: втором месте находятся болезни кожи и подкожной клетчатки 92,9 на 1000 детей.
На третьем - инфекционные и паразитарные болезни - 78,1 на 1000 детей
Можно отметить,, что по сравнению: с 2000- годом структура: детской заболеваемости осталась прежней, но произошло снижение уровня заболеваемости по доминирующим нозологическим формам.
Изучение структуры заболеваемости взрослых, подростков ш детей в 2001 году показало, что на первом месте - болезни органов дыхания-442,5 на 1000; населения (снижение; по сравнению с 20004годом составило-15,6 наі 1000 населения); на втором месте - болезни системы кровообращения. 178 4 на 1000 населения: (рост по сравнению с 2000 годом: составил 10,2 на; 1000 населения); на третьем месте - болезни костно-мышечной системы 115,7 на 1000: населения (рост по сравнению с 2000 годом составил 7,1 на 1000 населения). Отмечается резкий рост числа заболеваний в основе развития; которых имеет место социальный; фактор. Это туберкулез, заболеваемость которым, за десятилетие увеличилась более чем в 2 раза. За: последние пять лет рост злокачественных новообразований составил - на 22%;: ишемической. болезни сердца - на 32%; болезней- костно-мышечной системы и- соединительной ткани - на 21,8%; болезней органов пищеварения - на 21%;Также обращает внимание рост врожденных аномалий более чем в 2 раза:, За последние пять лет отмечено снижение показателей заболеваемости по болезням кожи и подкожной сетчатки на 22,4%, психическими расстройствами на 31%. Практически на прежнем уровне остается заболеваемость населения болезнями глаза и его придаточного аппарата, болезнями уха и сосцевидного отростка, частота травм и отравлений (таблица 9).
Анализ медико-статистических данных показал, что общая заболеваемость детей в 2001 году по сравнению с 2000 годом несколько снизилась и составила 2011,0 на 1000 детского населения (в 2000 г. -2030,5). В 2001 году повысилась заболеваемость у детей болезнями системы кровообращения (в 2000 г. - 4,1, в 2001 г. - 9,5 на 1000 детского населения), эндокринной системы (в 2001г. - 18,3 , в 2000 г. - 10,4 на 1000 детского населения). Наметилась положительная динамика в снижении заболеваемости у детей болезнями органов дыхания (в 2001 году 1350,2 , в 2000 году - 1367,6 на 1000 детского населения), болезнями органов пищеварения (в 2001году - 75,7, в 2000 году - 80,6 на 1000 детского населения), болезнями кожи и подкожной клетчатки (в 2001 году - 95,2 , в 2000 году - 106,2 на 1000 детского населения) (рис. 9).
Потребность детей-инвалидов в различных видах медико-социальной помощи
Потребность в различных видах медико-социальной помощи у инвалидов разных групп населения имеет свои специфические черты.
Практически каждый из детей-инвалидов нуждается в проведении реабилитационных мероприятий по медицинской, социальной и психолого-педагогической реабилитации.
Для планирования адресной социальной помощи и определения финансовых средств на эти цели проведена экспертная оценка нуждаемости инвалидов в различных видах медико-социальной помощи в Калужской области.
Всего обследовано 976 детей-инвалидов, прошедших в 2002 году первичное и повторное освидетельствование в бюро МСЭ и признанных детьми-инвалидами (таблица 62).
Исследования нуждаемости детей-инвалидов в различных видах реабилитации позволили выявить, что в 67,4% случаев дети-инвалиды нуждались в медицинской реабилитации, в том числе в амбулаторном восстановительном лечении 36,5%, в стационарном восстановительном лечении в лечебно-профилактических учреждениях общего типа 29,9%, в специализированных лечебно-профилактических учреждениях 21,1%, в реабилитационном центре 12,5%, в санаторно-курортном лечении нуждалось 61,2% детей-инвалидов, в диспансерном наблюдении нуждалось в целом 100% детей-инвалидов, из них: в общей лечебно-профилактической сети 32,1%, в специализированных учреждениях 67,9% инвалидов. Потребности детей-инвалидов в различных видах медицинской помощи составили: в физиотерапии - 47,9%, лечебной физкультуре - 72,5%, массаже - 64,4%, психотерапии 57,9%, диетотерапии - 25,3%, фармакотерапии - 97%, реконструктивной хирургии - 10%, логопедической помощи - 47,8%.
В протезировании нуждался небольшой процент детей-инвалидов. Из видов протезирования в большей степени дети-инвалиды нуждались в изготовлении ортопедической обуви 21,9%. В протезировании конечностей нуждалось 0,1% детей-инвалидов.
В посторонней помощи и уходе нуждалось 89,7% детей-инвалидов, в специальном медицинском уходе нуждалось 12% детей-инвалидов. В адаптации квартиры к психосоматическим возможностям ребенка-инвалида (расширение дверных проемов, приспособление санузлов, приспособление кухни, установка пандусов, поручней, оборудования для обучения навыкам самообслуживания и общения и т. д.) и во вспомогательных технических средствах реабилитации нуждается также большое количество детей-инвалидов 97%.
В предоставлении средств передвижения нуждается небольшой процент от общего числа инвалидов (креслом коляской 1,0%, малогабаритной коляской - 0,2%, специальным автотранспортом 0,6%), проходящих освидетельствование в бюро МСЭ. Практически все дети-инвалиды, проживающие в Калужской области, обеспечены средствами передвижения. Из числа всех исследуемых детей-инвалидов в средствах передвижения нуждалось 58,4%. Во вспомогательных технических средствах реабилитации (средства для ухода, быта, досуга, приема пищи, игрушках) нуждалось 65,9% детей-инвалидов.
В профессиональной реабилитации нуждалась небольшая часть детей-инвалидов, в том числе в профессиональной ориентации 8,9%, в профессиональном обучении 2,7%, детей-инвалидов, проходящих освидетельствование в бюро МСЭ. В- психолого-педагогической коррекции нуждалось 99,5% детей-инвалидов, из них в посещении специализированных коррекционных дошкольных учреждений 26,4%, в обучении в специализированных коррекционных школьных учреждениях 63,6%.
Из социальной реабилитации потребность у семей, имеющих детей-инвалидов, в информировании и консультировании составляла - 97%. Из социально-бытовых услуг наибольшая потребность отмечалась в услугах аптеки - 79,9%.
Из видов социальной помощи наибольшее количество детей-инвалидов нуждалось в материальной помощи - 65,4%, в улучшении жилищных условий нуждалось 23,5% инвалидов, в натуральной помощи 21,5% инвалидов. Достаточно большое количество семей, имеющих детей-инвалидов, нуждалось в обеспечении социально-правовой защищенности, в том числе в доступе к информации о правах и льготах 63,3%, в оказании помощи в реализации прав и льгот 35,4%, в юридическом консультировании 89,9%.
Проведенный анализ потребностей семей, имеющих детей-инвалидов в различных видах (средствах) реабилитации позволил выявить, что все семьи, воспитывающие детей-инвалидов, нуждались в различных видах социальной реабилитации (100%). Особенно большое число семей нуждалось в материальной помощи (65,4% от числа всех обследуемых),, возможно, это связано с тем, что чаще матери детей-инвалидов вынуждены не работать или работать неполный рабочий день, а также многие семьи, имеющие детей-инвалидов, неполные. В юридическом информировании и консультировании нуждалось также большое число семей, имеющих детей-инвалидов (63,3% семей нуждалось в юридическом информировании и 89,9% в юридическом консультировании). Кроме изучения потребностей 976 детей-инвалидов в различных видах и методах реабилитации, проведено исследование различий в группах в зависимости от основного вида нарушений:
1 группа детей-инвалидов вследствие висцеро-метаболических нарушений (342 ребенка - 35,0%);
2 группа детей-инвалидов вследствие статодинамических нарушений (275 детей - 28,2%);
3 группа детей-инвалидов вследствие умственных нарушений (251 ребенок-25,7%);
4 группа детей-инвалидов вследствие сенсорных нарушений (108 детей 11,1%).
В зависимости от вида нарушений потребность в различных видах реабилитации оказалась неодинаковой (таблицы 63-67). Основными заболеваниями, которые приводят у детей к развитию стойких висцеро-метаболических нарушений, являются врожденные пороки сердца, эндокринная патология (инсулинзависимый сахарный диабет) и болезни органов дыхания (бронхиальная астма).
Дети с висцеро-метаболическими нарушениями в 100% случаях нуждались в тех или иных средствах медицинской реабилитации и значительно в меньшей степени им требовалось оказание психолого-педагогической, социальной помощи. В то же время детям с нарушениями психических, сенсорных и статодинамических функций в большей степени требовалась социальная помощь и психолого-педагогическая реабилитация, а нуждаемость в медицинских средствах реабилитации выявлена в меньшей степени, что является особенно важным для расчета нагрузки на специалистов, осуществляющих реабилитационные мероприятия в реабилитационных центрах.
Анализ потребностей детей-инвалидов в различных видах реабилитационных мероприятий показал, что дети с умственными нарушениями (таблица 66) нуждаются в диспансерном наблюдении в специализированных психо-неврологических учреждениях, в посторонней помощи и уходе, в обучении в специализированных учебных заведениях.
Нарушения психических функций, возникшие вследствие умственной отсталости, эпилепсии, шизофрении и других заболеваний, носят стойкий характер и приводят к ограничению жизнедеятельности по категориям обучения, самообслуживания, контроля за своим поведением. Клинический прогноз заболеваний, приведших к инвалидности, - неблагоприятный в отношении выздоровления, основной целью реабилитации этих детей является социальная адаптация, поэтому и потребность в социальной реабилитации и психолого-педагогической коррекции, профориентации - высока. Однако оценить эффективность реабилитационных мероприятий в этом случае достаточно трудно, так как полная реабилитация (выздоровление) невозможна.
У детей-инвалидов вследствие сенсорных и стато динамических нарушений также велика роль социальной и психолого-педагогической реабилитации по тем же причинам, однако, более половины детей этой группы нуждаются в протезировании (56%) и более 70% - в лечении в специализированных медицинских учреждениях (таблица 66).
У детей-инвалидов вследствие висцеро-метаболических нарушений потребность в реабилитационных мероприятий определяется во многом основным заболеванием и его клиническим прогнозом. Так, дети с врожденными пороками сердца (таблица 63) нуждаются в лечении в специализированных кардиологических стационарах, в оказании кардиохирургической помощи; нуждаемость в социальной и психолого педагогической помощи у детей этой группы значительно меньше и состоит в основном в информировании и консультировании семьи ребенка, в том числе и по юридическим вопросам, а также психологической поддержке. У детей с эндокринной патологией (преимущественно с инсулинзависимым сахарным диабетом) в 100% случаев (таблица 64) требуется постоянный контроль и диспансерное наблюдение в специализированном медицинском учреждении (эндокринологическое отделение стационара), у 56% детей и их семей возникает необходимость в социальной (юридическое информирование и консультирование) и психолого-педагогической реабилитации (психологическая поддержка семьи).
![Роль перинатальных поражений центральной нервной системы в формировании психоневрологической инвалидности детей раннего возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4319/183565.png "Роль перинатальных поражений центральной нервной системы в формировании психоневрологической инвалидности детей раннего возраста [Электронный ресурс] Миронова Надежда Миннуловна")
