Роль перинатальных поражений центральной нервной системы в формировании психоневрологической инвалидности детей раннего возраста [Электронный ресурс] Миронова Надежда Миннуловна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Факторы риска развития инвалидизирующих заболеваний центральной нервной системы у детей раннего возраста (обзор литературы) 11

1.1. Состояние структуры неврологической инвалидности у детей . 11

1.2. Факторы риска развития церебральной патологии у детей 18

1.3. Современная классификация перинатальных поражений нервной системы и ее роль в прогнозе инвалидизирующих состояний 25

1.4. Современные методы лечения и реабилитации детей с инвалидизирующими заболеваниями центральной нервной системы . 32

Глава 2. Материал и методы исследования 37

Глава 3. Клиническая характеристика детей с перинатальной патологией центральной нервной системы и оценка здоровья их матерей /собственные исследования/ 48

3.1. Клиническая характеристика детей с перинатальной патологией нервной системы и структура психоневрологической инвалидности . 48

3.2. Социальные, медико-биологические и материнские факторы у детей с перинатальной патологией ЦНС 72

Глава 4. Эффективность лечения и реабилитации детей с перинатальной патологией центральной нервной системы 99

Обсуждение результатов исследования 125

Выводы 136

Практические рекомендации 138

Список литературы 139

• Состояние структуры неврологической инвалидности у детей
• Современные методы лечения и реабилитации детей с инвалидизирующими заболеваниями центральной нервной системы
• Клиническая характеристика детей с перинатальной патологией нервной системы и структура психоневрологической инвалидности
• Социальные, медико-биологические и материнские факторы у детей с перинатальной патологией ЦНС

Введение к работе

Ежегодно в Российской Федерации рождается около 50 000 детей -инвалидов (25, 46, 79, 129), при этом на долю инвалидизирующих заболеваний нервной системы приходится около 70% патологии перинатального периода. Важнейшей причиной патологии центральной нервной системы и инвалидизации детского населения являются перинатальные поражения и врожденные болезни нервной системы, достигающие 60-80% всех неврологических заболеваний у детей (97, 175, 181). В структуре причин детской инвалидности по обусловившему ее заболеванию первое место принадлежит болезням нервной системы и органов чувств (52,45 на 10 000 детей в возрасте 0-15 лет). Второе место занимают психические расстройства (31,02 на 10 000 детей), среди которых 21,88 на 10 000 детей приходится на долю умственной отсталости, третье -врожденные аномалии развития - 28,2 на 10 000 детей (79).

Рост и высокая распространенность детской инвалидности обусловили необходимость ранней диагностики, лечения и профилактики формирующихся инвалидности у детей, направленных на восстановление или снижение дефицита нарушенных функций (110, 149, 182, 244).

В этой связи перинатальная церебральная патология представляет одну из наиболее актуальных медико-социальных проблем современной педиатрии и детской неврологии (29, 51, 127, 144, 180, 183).

Актуальность изучения данной проблемы обусловлена не только достаточно высокой частотой неврологических нарушений у новорожденных, пострадавших в перинатальном периоде, но и тем, что в настоящее время к пубертатному возрасту среди них сохраняется значительное число инвалидов (21, 51, 191, 192).

В течение внутриутробного периода происходит сложный процесс формирования нервной системы будущего ребенка, поэтому вопросы охраны здоровья женщин на различных этапах гестации, в родах, а также

развивающихся плодов и новорожденных занимают одно из ведущих мест в современном здравоохранении и научных исследованиях. Они требуют дальнейшего углубленного изучения причин перинатальной патологии и имеют четко выраженный медико-социальный характер (4, 29, 189). Высокий уровень перинатальной заболеваемости и смертности, частота возникновения психоневрологических расстройств у новорожденных и детей старших возрастных групп существенно отражается на здоровье будущего поколения (7, 13, 58, 183).

Успехи реаниматологии и интенсивной терапии в неонатальной и педиатрической практике способствовали позитивным сдвигам показателей перинатальной смертности в Российской Федерации - снижению младенческой перинатальной и неонатальной смертности к концу 90-х годов. Вместе с тем констатируется отчетливая тенденция к повышению частоты неврологических нарушений у детей разных возрастных групп (10, 47, 210). Перинатальные поражения нервной системы составляют большую гетерогенную группу патологических состояний (6, 9, 36, 105).

В то же время данные о значимости и связи перинатальных факторов риска развития церебральной патологии и психоневрологической инвалидности у детей изучены недостаточно. В этой связи исследование перинатальных факторов риска в формировании психоневрологической инвалидности и разработка комплексной реабилитации в восстановительном периоде являются насущной потребностью и имеют научно-практическое значение.

Цель исследования

Оценить значимость факторов риска перинатального периода в формировании психоневрологической инвалидности у детей и обосновать рекомендации по дифференцированному лечению и реабилитации в раннем детском возрасте.

Задачи исследования

1. Оценить неврологический статус и физическое развитие детей 1-5 лет с перинатальными поражениями центральной нервной системы с ограниченными и без ограничения возможностей.

2. Провести сравнительный анализ социальных, преконцепциональных и материнских факторов у детей с перинатальными поражениями ЦНС и оценить степень их риска в формировании психоневрологической инвалидности.

3. Изучить течение антенатального, интранатального и неонатального периодов у детей с поражениями центральной нервной системы различной степени тяжести и определить диагностическую и прогностическую ценность перинатальных факторов риска в развитии их инвалидизации.

4. Обосновать рекомендации по дифференцированному оказанию
профилактической и лечебно-реабилитационной помощи детям с
перинатальной патологией центральной нервной системы в зависимости от
степени ограничения возможностей.

Научная новизна

Проведено комплексное исследование зависимости перинатальных поражений ЦНС у детей от характера и сочетанного воздействия преконцепциональных, антенатальных, интранатальных и постнатальных факторов риска. В формировании психоневрологической заболеваемости и инвалидности у детей определена значимость и прогностическая ценность перинатальных факторов риска - алкоголизма и курения матери, гестоза, хронической фетоплацентарной недостаточности, неонатальной инфекции, тяжелой асфиксии в родах, недоношенности, врожденной гипотрофии, реанимации и интенсивной терапии.

У детей раннего возраста выделена группа неврологических симптомов и синдромов, угрожаемых по формированию стойкого органического дефекта центральной нервной системы - неонатальные судороги и судорожный синдром в младенческом возрасте, синдром двигательных

нарушений, гидроцефальный синдром, задержка речевого и моторного развития.

Разработаны алгоритм и таблица ранней диагностики перинатальных поражений ЦНС (по методике Вальда) и рекомендации по этапному оказанию лечебно-профилактической и реабилитационной помощи детям с перинатальной патологией центральной нервной системы. Обоснована необходимость дифференцированных подходов к проведению лечебных и реабилитационных мероприятий у детей с перинатальными поражениями ЦНС.

Практическая значимость

Полученные данные о перинатальных факторах риска развития церебральной патологии у детей могут быть использованы неонатологами, неврологами и педиатрами для выявления и формирования групп риска перинатальных повреждений ЦНС, оценки групп здоровья и для ранней диагностики и прогнозирования психоневрологической инвалидности. Разработанный алгоритм клинико-неврологической диагностики перинатальных поражений ЦНС прост и доступен, может быть рекомендован к использованию в условиях детской поликлиники и неврологических стационаров.

Разработана информативная таблица (по Вальду) для ранней диагностики перинатальной патологии ЦНС, которая может быть использована в выборе лечебно-реабилитационных мероприятий у детей с поражениями нервной системы.

Предложена схема реабилитации детей с перинатальными поражениями ЦНС, что позволит снизить частоту и тяжесть инвалидизирующих заболеваний у детей. Применение разработанного комплекса дифференцированных методов профилактики, лечебно-реабилитационных мероприятий для детей с перинатальными поражениями ЦНС улучшит прогноз, снизит частоту психоневрологической инвалидности и повысит качество жизни данного контингента детей.

Основные положения, выносимые на защиту

1 .Перинатальная патология ЦНС занимает ведущее место в структуре церебральной патологии детей раннего возраста и в их инвалидизации.

2.Ведущими клиническими признаками перинатальных поражений ЦНС являются синдром двигательных нарушений у 100% детей с ограниченными возможностями и у 80% детей без ограничения возможностей, задержка психомоторного развития (соответственно 90,38% и 8,0%), судорожный синдром (26,92% и 8,0%) и задержка речевого развития (96,15% и 28,0%). Степень тяжести перинатального поражения ЦНС имеет прямую корреляционную связь с задержкой моторного развития (г=0,78), задержкой нервно-психического развития (г=0,87), задержкой речевого развития (г=0,7), спастическим тетрапарезом (г=0,39), спастической диплегией (г=0,32) и гидроцефалией (г=0,35).

3.Высоко значимыми факторами в развитии перинатальных церебральных поражений являются антенатальные (46,8%) и преконцепциональные (24,0%) факторы риска, меньшую значимость имеют интранатальные (14,7%) и постнатальные (14,5%) факторы риска.

4.Высокую прогностическую ценность (PPV,%) в развитии перинатальной патологии ЦНС и психоневрологической инвалидизации детей имеют: алкоголизм матери (85,7%); предлежание плаценты и ее отслойка (83,3%); тяжелая асфиксия в родах (80,7%); преждевременные роды (76,6%); врожденная гипотрофия (76,4%); реанимация и интенсивная терапия (75,6%); неонатальная инфекция (73,8%); аномалии предлежания плода (71,4%); тестоз (69,6%); курение матери (64,5%); прием фармакологических средств во время беременности (60,0%).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 17 рисунками. Список литературы включает 249 источников, в том числе 184 публикаций отечественных и 65 иностранных авторов.

Состояние структуры неврологической инвалидности у детей

Современные эпидемиологические исследования свидетельствуют, что среди детей с ограниченными возможностями 35-40% детей являются инвалидами вследствие перинатальных поражений нервной системы. (28, 49, 52). На фоне снижения показателей младенческой смертности за счет внедрения новых технологий в реанимации и интенсивной терапии новорожденных, особенно родившихся раньше срока, возросла частота регистрируемых случаев неврологических нарушений у детей первых лет жизни. Их доля составляет на сегодня от 27 до 60% и пока не имеет тенденции к снижению (7, 10, 105).

Патология нервной системы занимает 60% в структуре детской инвалидности, причем более 70% случаев неврологические нарушения являются врожденными или связанными с перинатальным периодом (30, 37, 38). Согласно данным ВОЗ, из 100 родившихся детей у 10 имеются разные по степени тяжести неврологические расстройства (30).

Статус ребенка-инвалида впервые введен в России в 1979 г., когда были определены показания к установлению инвалидности детям.

По оценкам специалистов к 2015 году доля здоровых новорожденных может сократиться до 15-20%) от общего числа детей (61, 86,117).

Среди инвалидов с детства 85% приходится на инвалидность по психоневрологическому профилю (ПО, 112, 131,235).

В Российской Федерации ежегодно при прохождении МСЭК 16-летними подростками впервые устанавливается около 50 000 детей-инвалидов. Более того, такое же число детей-инвалидов имеется в каждой из младших возрастных групп, начиная с периода новорожденности (78). Таким образом, общее число детей инвалидов до 16 лет составляет 800 000, т.е.2,5% всей детской популяции. Для сравнения, в США этот показатель составляет 4% всего детского населения (до 17 лет) с заболеваниями и состояниями, ограничивающими функциональную и социальную активность (78, 237). При этом у 60% детей-инвалидов имеются сочетанные нарушения способностей передвигаться, производить точные движения, говорить, адекватно вести себя, контролировать собственные действия (203).

За последние годы в РФ наблюдается отрицательная динамика демографических показателей, в связи с чем чрезвычайно важной задачей является разработка плана мероприятий по профилактике перинатальной заболеваемости и смертности на государственном уровне (49, 79, 168).

Согласно данным статистики в РФ за последние 5 лет заболеваемость новорожденных возросла в 2,8 раза. О неудовлетворительном состоянии здоровья новорожденных свидетельствует и то, что в перинатальных центрах 25-33% младенцев требуют реанимационной и интенсивной терапии, 55% детей - реабилитации, каждый десятый ребенок имеет неврологическую патологию (56, 175). По прогнозам специалистов патологическая пораженность вновь рождающихся поколений будет нарастать и далее. Через 20 лет доля здоровых новорожденных в популяции может снизиться до 15-20% при сохранении низких уровней рождаемости. По данным специальных исследований, доля здоровых новорожденных за непрерывный период 7-летнего наблюдения снизилась с 50 до 36,5%. Распространенность патологии перинатального периода возросла в 2 раза и составляет в различных регионах РФ от 444,7 до 770,5 на 1000 родившихся. Аналогичный рост характерен и для целого ряда других патологических состояний. Так, внутриутробная гипотрофия плода стала регистрироваться в 1,5 раза чаще, а недоношенность, функциональная незрелость, врожденные аномалии - в 3 раза чаще (50, 92, 222). В то же время опыт исследователей многих стран показал, что перинатальная патология (асфиксия, родовая травма, ГБН и др.), являющаяся причиной смертности и инвалидизации детей, является управляемой при условии создания хорошо оснащенной медико-генетической и перинатальных служб. Важную роль в снижении младенческой и перинатальной смертности играют реализация программ планирования семьи, интеграция медицинской и социальной помощи семьям с детьми, дородовая диагностика заболеваний плода, вакцинопрофилактика детских инфекций, четкая система неотложной и реанимационной помощи детям (21, 50,209,241,242).

По данным ВОЗ, 20% детской заболеваемости и инвалидности, а также 15-20% детской смертности вызваны пороками развития. Среди экзогенных причин пороков развития следует упомянуть биологические (инфекционные заболевания: краснуха, герпес, токсоплазмоз, хламидийная инфекция, цитомегаловирусная инфекция), физические (все виды ионизирующего излучения, радионуклиды), химические (все противоопухолевые препараты, гормональные препараты, наркотические вещества) факторы. У детей с пороками развития, составляющими 3-6% всех новорожденных, определяют около 6% хромосомных аномалий, у детей с грубыми и множественными пороками - 13% (29). В целом вклад наследственности в патологию репродуктивной функции у женщин очень значителен и может достигать 83,6% (238).

По данным Баранова B.C. (1998) примерно 1% генетического груза приходится на генные мутации, 0,5% - на хромосомные мутации, около 3 — 3,5% соответствует болезням с выраженным наследственным компонентом (диабет, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, некоторые опухоли и т.д.). Если к этому добавить, что около 40-50% ранней младенческой (перинатальной) смертности и инвалидности с детства обусловлены наследственными факторами и примерно 30% коек в детских стационарах заняты детьми с наследственной патологией (39, 42), становится понятной безусловная необходимость правильной и рационально организованной ранней диагностики врожденных и наследственных болезней. С учетом изложенного и в целях повышения эффективности дородовой диагностики и предупреждения рождения детей с не поддающимися лечению формами наследственных и врожденных болезней издан и внедряется в работу приказ Минздрава России №457 от 28.12.2000 «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей».

В связи с возрастающей ролью наследственных заболеваний в структуре заболеваемости, инвалидности и смертности детей вопрос об охране генетического здоровья населения в октябре 1997 г. был рассмотрен на межведомственной Комиссии Совета Безопасности Российской Федерации по охране здоровья населения, в соответствии с решением которой для повышения ответственности всех звеньев обеспечения скрининга подготовлен проект Федерального закона «О скрининге новорожденных на некоторые врожденные болезни обмена веществ». Его цель - определить ответственность сторон в обеспечении скрининга и стабилизировать его функционирование.

В результате реализации изложенных мероприятий процент охвата новорожденных обследованием на два наследственных заболевания (фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз) достиг в РФ 90%, что позволило выявить в 1996г. 229 больных с фенилкетонурией и 416 с врожденным гипотиреозом, в 1997 г. - соответственно 201 и 630 больных, а следовательно, предотвратить их инвалидизацию (20, 22, 23, 175).

За счет средств программы в 6 федеральных и 10 межрегиональных медико-генетических центрах проведено более 11 тыс. цитогенетических исследований, 879 тыс. - пренатальных, в результате которых предупреждено рождение 14 200 детей с генетическими и врожденными заболеваниями.

Современные методы лечения и реабилитации детей с инвалидизирующими заболеваниями центральной нервной системы

В условиях создавшегося в последние годы демографического кризиса и резкого снижения рождаемости повышения качества родовспоможения и медицинского обеспечения новорожденных является одной из актуальных медико-социальных проблем. (11, 13, 16, 19).

В статье "Питание здоровых младенцев в Голландии" Р.Родригес Перейра (1996) отмечает, что снижение частоты рождения детей с дефектами нервной трубки может быть достигнуто за счет приема всеми матерями по 0,4 мг фолата за один месяц до момента зачатия и в течение 3 мес. после зачатия. В семьях большого риска по расщелине позвоночника рекомендуется прием 5 мг фолата. В последнее время защитный эффект фолата просматривается также в профилактике развития рото - лицевых расщелин.

Медикаментозная и немедикаментозная своевременная коррекция может предотвратить манифестирование прогнозируемой патологии и обеспечить нормальное развитие и здоровье ребенка в последующие возрастные периоды.

В группе патогенетических средств в последние годы в клинической практике широко используются препараты, улучшающие энергетическое обеспечение мозга, стимулирующие пластические процессы, улучшающие мозговой кровоток (энцефабол, циннаризин., сермион, пирацетам, кавинтон), а также средства, влияющие на синаптическую проводимость - дибазол, метокал. При назначении этих препаратов обычно ориентируются на данные УЗИ, которые являются основанием для подбора конкретного препарата и дают возможность динамического контроля эффективности лечения. Так, при наличии перивентрикулярных уплотнений на УЗИ обычно назначается циннаризин или пирацетам (последний при отсутствии судорог), ликвидация уплотнений через три - четыре недели служит основанием для отмены лечения. Еще более прицельное назначение препаратов возможно при проведении допплерометрии мозгового кровотока - так, при замедлении его особенно показаны препараты типа кавинтона (винпоцентина). Аналогично данные УЗИ (нейросонография) являются основанием и способом контроля эффективности дегидратационной терапии (по величине и динамике размеров желудочков мозга). Существуют также новые, нетрадиционные подходы в применении традиционных медикаментозных средств. К таким подходам может быть отнесено использование цереброзилина и пирацитама методами обкалывания (по ходу нервных стволов, по метамерам) или введения в биологически активные точки (определенные с помощью тестирования по Фоллю)- однако, у детей первого года жизни эти точки обнаружить достаточно сложно. К нетрадиционным методикам использование давно известных препаратов ( в связи с обнаружением у них новых свойств) может быть отнесено накожное применение антиоксидантов - в частности, соевого масла — с целью коррекции метаболизма нервных клеток . Такое использование препарата в первые месяцы жизни ребенка возможно вследствие повышенной проницаемости кожи и в этом возрасте и близкого расположения сосудистой сети (37, 110, 182, 183). К традиционным физическим методам могут быть отнесены различные способы массажа и лечебной физкультуры, а также лечение положением (специальные укладки для конечностей, валики, «бублики», кинезиотерапия профессор Войты). В традиционную практику детских неврологических стационаров и реабилитационных отделений поликлиник входят также физиотерапевтические методы (СМТ, магнитотерапия, бальнеотерапия, электрофарез). В реабилитации незрелых глубоко недоношенных детей используются способы очень нежной тактильно-кинестетической стимуляции путем поглаживания, выкладывания на живот, выхаживания на водных матрасиках, пневматических поливательных матрасиках или шерсти ягнят. В последние годы как в реабилитации, так и в оздоровлении детей раннего возраста используются различные приемы рефлексотерапии (акупунктура, акупрессура), причем применение этих методик сдвигается на все более ранний возраст, включая первый месяц жизни (37). В стратегии проведения лечебных мероприятий для восстановления утраченных или измененных функций ЦНС генеральной линией является стремление нормализовать или улучшить метаболизм пострадавшего мозга, активизировать сохранившиеся структуры, и тем самым предупредить или ограничить наступление необратимых церебральных расстройств (154, 155, 220, 229). С этой целью предпринимались попытки использовать в лечении так называемую тканевую терапию (биогенные стимуляторы), медикаментозные средства (ноотропные препараты и др.) и, наконец, нейтротрофины. Причем предполагалось не целенаправленное воздействие, например на ЦНС, а общая стимуляция метаболизма организма больного в целом. Однако из всех ранее применявшихся препаратов в настоящее время в практике используется только один - экстракт алоэ. Его стимулирующий эффект подтвержден не только при лечении детей с ДЦП, но и в эксперименте на животных, перенесших в периоде новорожденное тяжелую гипоксию (29, 30, 34, 99). В современной неврологической практике (38, 68, 95, 116) для лечения детей с разнообразными психоневрологическими расстройствами широко используются так называемые церебральные стимуляторы: церебролизин, пирацетам, ҐАМК, пантогам, энцефабол, когитум, трентал и др. Эти препараты в отличие от биогенных стимуляторов нацелены на процессы метаболизма в головном мозге. Прежде всего они улучшают местный захват кислорода и глюкозы, использование жирных кислот и аминокислот, стимулируют внутриклеточный синтез белка и обмен нуклеиновых кислот. Наряду с этим происходит активация холинергических процессов и ускорение удаления токсичных продуктов обмена веществ.

Принимая во внимание нейротрофический эффект церебролизина, исследователи (49, 152) нередко склоняются к мысли о том, что нейротрофические свойства препаратов, полученных из фетальных тканей мозга человека, могут быть значительно более эффективными (29,30,154).

Эффективность лечения гипоксически- ишемической энцефалопатии тем выше, чем раньше (буквально с первых недель и 2-3 месяцев жизни) оно начато. Нейротрофические факторы, видимо, значительно увеличивают потенциал компенсации ЦНС за счет ее чрезвычайной неиропластичности на 1-м году жизни (47).

По данным Дегтяревой Н.В. (2001), применение инстенона у новорожденных с церебральной патологией приводит к увеличению скоростей мозгового кровотока в 73% случаев за счет увеличения диастолической скорости потока. Применение инстенона в неонатальном периоде у младенцев с нарушениями церебральной гемодинамики может улучшить неврологический прогноз этих детей. По данным А.Д. Петрушиной и Е.В. Левиткиной (2001) исследована эффективность антиоксиданта мексидола у новорожденных, примененного в дозе 0,1-0,2 мл на килограмм массы тела внутривенно в течение 10 дней. Доказана клинико-биохимическая эффективность антиоксидантной терапии при применении мексидола у детей с перинатальными повреждениями ЦНС. Отмечено, что при назначении вазоактивных препаратов следует учитывать стабильность мозгового кровообращения, применение их обосновано лишь с конца второй или начала третьей недели жизни под контролем допплерометрии сосудов головного мозга. Использование в комплексной терапии ксантинола никотината приводит к достоверному повышению интенсивности церебрального кровотока в магистральных артериях мозга и уменьшению выраженности клинических симптомов внутричерепной гипертензии. Достоверных доказательств эффективности трентала по данным допплерометрии не получены (95).

Клиническая характеристика детей с перинатальной патологией нервной системы и структура психоневрологической инвалидности

Под нашим динамическим наблюдением находилось 102 ребенка с перинатальной патологией ЦНС в возрасте от 1 месяца до 5 лет, проходившие лечение и реабилитацию в условиях Центра с 1999-2004г. Группа исследуемых детей формировалась по обращаемости. Клиническую часть работы мы провели в два этапа. На первом этапе формировалась общая группа детей с перинатальными поражениями ЦНС. К окончанию первого года жизни ребенка, когда молено было уточнить степень остаточных нарушений и вероятность инвалидизации, дети были разделены на две группы. Наблюдение детей было достаточно продолжительным (в течении 5 лет). Оно позволяло не только проследить за динамикой неврологического статуса, становлением моторных, двигательных и психических функций, но и верифицировать двигательный и психоневрологический дефект, а также оценить эффективность реабилитационных мероприятий.

В ходе динамического наблюдения для анализа в I клиническую группу были включены дети в возрасте от 1 года до 5 лет (52 ребенка) и их матери (50 человек, т.к. одна мать родила троих детей: 1 роды — 1 ребенок, 2 роды - двойня), у которых в результате воздействия анте - и перинатальных факторов риска произошла инвалидизация и дети имели ограниченные возможности. Во II группу вошли 50 детей с перинатальной патологией ЦНС и их матери (47 человек, т.к. трое матерей родили двойню), у которых не произошло инвалидизации и дети не имели ограничений в возможностях.

Из 52 детей с ограниченными возможностями (первой группы наблюдения) было 33 (63,5%) мальчика и 19 (36,5%) девочек. Во II группе детей (без ограничений в возможностях) было 27 (54,0%) мальчиков, (46,0%) девочки. Распределение детей с перинатальным поражением ЦНС по полу представлено на рис.1. видно, что в I группе детей с ограниченными возможностями число недоношенных детей было больше (44,2%), чем во II группе детей без ограничений в возможностях (16%). Детей, рожденных в ранние сроки беременности (до 32 недель) в I группе было (21,5 %), во II группе - значительно меньше - 4,0% (рО.01).

Удельный вес недоношенных и доношенных новорожденных с церебральной патологией в группах наблюдения представлены на рис. 2. и 3.

Как видно из представленных диаграмм удельный вес недоношенных детей в I группе с ограниченными возможностями составил большую часть (74,2%), чем во II группе (25,8%) детей. Физическое развитие детей характеризовалось тем, что абсолютное большинство обследуемых I группы, в отличии от II группы не соответствовали гестационному возрасту и имели задержку физического развития. Дети I группы (21,1%) имели массу тела ниже 10 центеля, во II группе таких детей не было. Во II второй группе детей без ограничений в возможностях удельный вес доношенных детей (59,2%) составил большую часть в сравнении с I группой детей- (40,8%), р 0,01.

Таким образом, недоношенность, преобладающая в I группе детей с ограниченными возможностями является значимым фактором риска развития церебральной патологии у новорожденных, приводящая в дальнейшем к инвалидизации.

Известно, что важным критерием определения тяжести гипоксии и состояния при рождении является оценка по шкале Апгар в баллах. Нами ретроспективно был проанализирован данный показатель у детей I и II группы (Табл.6).

Абсолютное большинство детей в обеих группах (98% и 96% соответственно) родились в состоянии гипоксии различной степени тяжести. Но в I группе детей с ограниченными возможностями 40,3 % новорожденных родились в гипоксии тяжелой степени (1-3 балла по Апгар), тогда как во II группе аналогичных детей было 10,0%, р 0,01. Таким образом, наши исследования убедительно показывают, что тяжелая гипоксия, определяемая при рождении младенцев, является одним из основных факторов риска развития церебральной патологии у детей, приводящая в дальнейшем в сочетании с другими факторами риска к инвалидизации младенцев.

Нами также установлено, что тяжесть гипоксии у детей при рождении определяет тяжесть их состояния. Оценка тяжести состояния детей при рождении приведена в табл.7.

Социальные, медико-биологические и материнские факторы у детей с перинатальной патологией ЦНС

В качестве клинического критерия диагностики и прогнозирования перинатального поражения ЦНС была использована динамика неврологических симптомов и синдромов в процессе наблюдения за ребенком. В I группе детей с ограниченными возможностями в процессе динамического наблюдения в младенческом возрасте при осмотре были выявлены следующие синдромы: гипертензионно-гидроцефальный синдром 57 у 33 (63,46%)) детей; у всех детей был выявлен синдром двигательных нарушений - (52 ребенка (100,0 %), вегето- висцеральные нарушения имели 22 (42,31%) ребенка. В связи с тяжелым поражением ЦНС у 20 (38,46%) детей имел место судорожный синдром, синдром угнетения у 2 (3,85%) детей, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости - у 17 (32,6%) детей. Микроцефалия была у 6 (11,54%) новорожденных, чаще она встречалась у детей с врожденными пороками развития.

При неврологическом осмотре детей II группы у 39 (78,0%) детей был выявлен гипертензионно-гидроцефальный синдром, у 6 (12,0%о) детей -судорожный синдром, синдром угнетения был у 1 (2,0%) ребенка.

Как видно из таблицы 10 во II группе детей с синдромом повышенной нервно-рефлекторной возбудимости было больше детей, чем в I группе (соответственно - 36 (72,0%) и 17 (32,69%) детей) (р 0,05). Синдром вегето-висцеральных нарушений с наибольшей частотой 39 (78,0%) обнаруживался у детей II группы, а в I группе - у 22 (42,31%) детей (р 0,05). Синдром двигательных расстройств наблюдался у 40 (80,0%) детей II группы, и у 50 (100,0 %) — в I группе. Характер двигательных нарушений, который доминировал у детей I группы, резко отличался от таковых у детей II группы. Если во II группе детей доминировали расстройства мышечного тонуса, ассиметрия мышечного тонуса, то в I группе - были расстройства позотонической активности, постуральных рефлексов, спастичность мышц.

В связи со стремительными родами у большинства матерей (21 женщина - 44,0%) II группы детей без ограничений в возможностях, травматизация младенцев в родах была у 18 детей (36,0%), у двух детей была кефалогематома (4,0%). Обращает на себя внимание, что в этой группе детей у 40 (80,0%) имеются проявления родовой травмы шейного отдела позвоночника. По данным ряда авторов (136, 137) при общепринятой практике ведения родов акушерами у 2-4% новорожденных имеются родовая травма спинного мозга. В травматизации шейного отдела позвоночника имеет значение стимуляция родовой деятельности у матерей. По данным других авторов (170, 171, 173, 176), родовая позвоночно-спинальная травма обнаруживается у 60-75% недоношенных и новорожденных из группы риска, составляя от 10 до 20 % от общего числа родившихся детей. Значение имеют даже минимальные родовые повреждения шейного отдела позвоночника и спинного мозга. При провоцирующих факторах, через несколько лет они могут давать тяжелые неврологические и соматические осложнения в виде парезов, раннего остеохондроза, сколиоза, мигрени и т.д. (138, 139, 182).

Спинальные нарушения в родах, особенно, в сочетании с церебральными, отличаются клиническими проявлениями и характером течения болезни, так как в первые 7-10 дней преобладают симптомы нарушения функции головного мозга, «перекрывающие» спинальную симптоматику. Дети с подозрением на родовую травму шейного отдела позвоночника (ШОП) в Центре направляются на консультацию к ортопеду и вертебрологу. Ведущими в клинике натальных поражений спинного мозга являются двигательные нарушения. При поражении шейного отдела спинного мозга появляются также симптомы «короткой шеи» (которые наблюдались у 40 (80,0%) детей II группы без ограничений в возможностях и у 15 (28,85%о) детей I группы с большим количеством поперечных, иногда мокнущих складок; «кукольной головки» с глубокой складкой, разделяющей затылок и туловище; нейрогенная кривошея, при которой ребенок держит голову в положении, наиболее удобном для улучшения кровотока в позвоночных артериях. При повреждении нижних отделов спинного мозга наиболее типично сочетание нижнего вялого парапареза с некоторыми признаками пирамидной неполноценности: ноги свисают за счет гипотонии, часты «поза лягушки», «распластанный живот», «пяточные стопы», косолапость, почти отсутствуют рефлексы опоры, ползания.

Во II группе детей низкий мышечный тонус наблюдался у 38 (76,0%) детей, повышенный тонус был у 2 (4,0%)детей, дистонический тонус - у 5 (10,0%) детей (р 0,05). Физиологический тонус мышц был отмечен у 5 (10,0%) детей. В данной группе детей с ограниченными возможностями преобладал повышенный мышечный тонус у 25 (48,08%) детей, в отличие от II группы детей, где 38 (76,0%) детей имели сниженный мышечный тонус. Оценка мышечного тонуса у детей с перинатальной патологией приведена в табл.9.

Похожие диссертации на Роль перинатальных поражений центральной нервной системы в формировании психоневрологической инвалидности детей раннего возраста [Электронный ресурс]

Медико-биологические факторы и условия формирования инвалидности у детей и подростков с заболеваниями сердечно-сосудистой системыБорисова Татьяна Алексеевна

Клинико-психологические особенности детей подросткового возраста с артериальной гипертензией и роль образовательной программы в комплексном леченииШайбакова Лиля Рашитовна

Роль лактазной недостаточности в генезе диарейных заболеваний у детей грудного возрастаДжумагулова, Анара Шамшидиновна

Роль цитомегаловирусной инфекции при обструктивном бронхите у детей грудного и раннего возрастаМурнг Сопхал

Роль микронутриентов в питании детей для формирования здоровья и зрительных функций в раннем возрасте.Суркова Екатерина Николаевна

Эпидемиология и роль HELICOBACTER PYLORI в этиологической структуре верхней диспепсии у детей раннего и дошкольного возрастаБеляева Ольга Игоревна

Роль внутриутробных вирусных инфекций в патологии сердечно-сосудистой системы у новорожденных и детей раннего возрастаЖданова, Лада Игоревна

Роль дисбиозов кишечника и ротоглотки в формировании контингента часто и длительно болеющих респираторными заболеваниями детей раннего возрастаЛутовина Ольга Васильевна

Роль хламидий, микоплазм и респираторных вирусов в развитии инфекционных заболеваний нижних отделов респираторного тракта у детей раннего возрастаОхлопкова Ксения Анатольевна

Роль хламидий, микоплазм и респираторных вирусов в развитии инфекционных заболеваний нижних отделов респираторного тракта у детей раннего возрастаОхлопкова, Ксения Анатольевна