Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Проблемы организации и реформирования стационарной помощи детскому населению (обзор литературы) 10
1.1. Краткий исторический экскурс в формирование стационарной помощи детям до периода реформирования 10
1.2. Основные тенденции и проблемы стационарной помощи детям на рубеже двух веков 25
ГЛАВА II. Методы и объем исследований 39
ГЛАВА III. Динамика основных показателей здоровья детского населения республики Татарстан в 90-е годы XX и начале XXI века 46
3.1. Характеристика основных демографических процессов в Республике Татарстан 41
3.2. Тенденции формирования детской смертности в регионе 49
3.3. Основные тенденции детской инвалидности 61
3.4. Заболеваемость детского населения 65
ГЛАВА IV. Состояние стационарной помощи детям и основные тенденции госпитализированной заболеваемости и летальности 76
4.1. Детский коечный фонд региона 76
4.2. Диагностическая база детского коечного фонда 84
4.3. Госпитализированная заболеваемость 87
4.4. Госпитальная летальность 92
ГЛАВА V. Этико-правовые проблемы в деятельности педиатрических стационаров разного уровня 98
5.1. Основы этико-правового обеспечения здоровья детей 98
5.2. Этико-правовая защита здоровья детей с позиции медицинских работников ... 102
5.3. Этико-правовая защита здоровья детей с позиции потребителей медицинских услуг (родителей и детей) 115
ГЛАВА VI. Качество госпитальной помощи детям региона в стационарах разного уровня 124
6.1. Изучение удовлетворенности населения (родителей и детей) качеством медицинской помощи в педиатрических стационарах разного уровня 125
6.2. Влияние различных факторов на качество работы врачей и медицинских сестер в стационарах разного уровня 132
6.3. Экспертная оценка качества медицинской помощи детям в стационарах разного уровня ИЗ
ГЛАВА VII. Основные направления оптимизации стационарной помощи детскому населению региона 153
7.1. Основы реорганизации стационарной помощи детям 154
7.2. Централизация неотложной, реанимационной и хирургической служб в пределах многопрофильной больницы 159
7.3. Максимальная концентрация специализированных служб и использование современных лечебно-диагностических технологий 166
7.4. Интенсификация лечебно-диагностического процесса 177
7.5. Программно-целевая система управления качеством педиатрической службы региона 184
7.6. Совершенствование системы нормирования, оплаты труда и правового регулирования деятельности медицинских работников 194
7.6.1. Совершенствование системы нормирования и оплаты трудамедицинских работников 194
7.6.2. Правовое регулирование деятельности медицинских работников 202
7.7. Управление хронической патологией у детей в регионе 204
7.8. Эффективность предложенных мер по оптимизации стационарной помощи 210
Выводы 213
Практические рекомендации 216
Список сокращений 218
Схемы 219
Список литературы 221
Приложения
- Краткий исторический экскурс в формирование стационарной помощи детям до периода реформирования
- Характеристика основных демографических процессов в Республике Татарстан
- Детский коечный фонд региона
- Этико-правовая защита здоровья детей с позиции медицинских работников
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.
В условиях смены общественно-экономической формации в России, обусловившей ухудшение качества жизни, социальную напряженность, снижение жизненного уровня населения, дети и подростки стали одной из самых социально уязвимых групп. Неблагоприятные демографические процессы сопровождаются ухудшением состояния здоровья детского населения, неуклонным ростом уровня заболеваемости, увеличением хронической патологии и инвалидности [30; 34; 141; 18].
Кроме того, по мнению ряда авторов [221; 66; 135; 159; 98; 170; 165; 108; 4; 94; 107; 89 и др.], в системе здравоохранения в последние годы взяли верх отрицательные тенденции: малая заинтересованность медицинских работников в конечных результатах своей деятельности; невысокое качество медицинской помощи; отсутствие этико-правового регулирования в деятельности медицинских работников; нарастание конфликтов между потребителями и поставщиками медицинской помощи.
Принципиален и еще один момент. Конец XX - начало XXI века - период развития высокотехнологичной медицины, призванной решать проблемы здоровья населения, воздействовать на демографические процессы. Однако существующая система нормирования и финансирования здравоохранения, ориентированная на койки, а не на конечный результат деятельности, препятствует интенсивному развитию отрасли, внедрению современных технологий диагностики и лечения. Следствием этого являются необоснованные госпитализации в стационар, большие сроки пребывания больных на койке, значительная очередность на госпитализацию, низкий уровень внедрения ресурсосберегающих и современных технологий и т.д. [89; 92; 94].
Экстенсивный путь развития здравоохранения на фоне недостаточного финансирования и ресурсного обеспечения на протяжении нескольких десятилетий привел к несоответствию структуры и мощности лечебно-профилактических учреждений экономическим возможностям регионов и потребностям населения в качественной медицинской помощи [41]. В результате стала снижаться доступность квалифицированной специализированной помощи населению.
Имеется ряд исследований, касающихся оптимизации медицинской помощи детскому населению [145; 121; 5; 155; 190; 152; 111; 61 и др.]. Однако вопросы оптимизации
стационарной помощи детям остаются недостаточно изученными, особенно в современных социально-экономических условиях.
Таким образом, проблема оптимизации стационарной помощи детям региона приобретает актуальное значение. При этом даже в сложных экономических условиях хорошо организованная система управления качеством и распределения финансов позволяет интенсифицировать лечебно-диагностический процесс, внедрять современные технологии, снизить количество врачебных ошибок, более эффективно расходовать финансовые ресурсы, повысить удовлетворенность населения медицинским обслуживанием.
Необходимость комплексного решения данных вопросов определила цель и задачи настоящего исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: на основе комплексного клинико-социального и медико-организационного исследования состояния здоровья детского населения Республики Татарстан и оценки деятельности детских стационаров разного уровня разработать адекватную современным условиям и требованиям медицины систему организации стационарной медицинской помощи детям региона, обосновать пути ее оптимизации и оценить социальную, экономическую и медицинскую эффективность.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ;
Определить основные проблемы организации стационарной помощи детям на современном этапе.
Проанализировать тенденции важнейших характеристик здоровья детского населения Республики Татарстан (1990-2002гг.) для определения приоритетных направлений развития стационарной помощи детям.
Оценить состояние стационарной помощи детям Татарстана и изучить основные тенденции госпитальной заболеваемости и летальности.
Изучить этико-правовые проблемы, имеющие место в деятельности медицинских работников педиатрических стационаров разного уровня.
Оценить качество оказания медицинской помощи детям в стационарах разного уровня.
Разработать и обосновать систему стационарной помощи детскому населению региона, соответствующую современным социально-экономическим условиям, и оценить ее эффективность.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые проведенное комплексное исследование основных тенденций и проблем госпитальной помощи детскому населению субъекта Российской Федерации позволило:
сформулировать приоритетные задачи организации стационарной помощи детям на современном этапе;
выявить основные медико-статистические закономерности динамики ведущих показателей здоровья детского населения Республики Татарстан (1990-2002гг.);
установить особенности госпитальной заболеваемости и летальности детей в больничных учреждениях разного уровня;
определить особенности работы детского коечного фонда в Татарстане;
раскрыть ведущие этико-правовые проблемы, возникающие при оказании госпитальной помощи детям;
выявить причины и факторы, формирующие уровень качества оказания помощи детям в стационарах разного уровня;
разработать основные принципы и направления организации системы стационарной помощи детям региона.
Разработанная и внедренная система оказания стационарной помощи детям региона обеспечила экономическую, социальную и медицинскую эффективность.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Проведенное исследование позволило научно обосновать и разработать основные направления совершенствования стационарной медицинской помощи детскому населению субъекта Российской Федерации. Полученные результаты использованы при разработке Концепции реформирования здравоохранения Республики Татарстан и плана мероприятий ее реализации по разделу педиатрической помощи, республиканских целевых программ по развитию специализированных видов медицинской помощи детям и высоких технологий. Результаты исследований легли в основу алгоритмов этапного оказания медицинской помощи детям с различной патологией, методических рекомендаций по проведению клинико-экспертной работы, мероприятий по снижению младенческой смертности, инфекционной заболеваемости, управляемой средствами иммунопрофилактики.
При непосредственном участии автора разработана методика определения штатной численности медицинского персонала стационаров.
Результаты исследования представлялись для подготовки ежегодного Государственного доклада «О положении детей в Российской Федерации», ежегодного бюллетеня о
работе детских областных, краевых, республиканских больниц Российской Федерации. Полученные данные использовались при составлении Государственных докладов «Состояние здоровья населения Республики Татарстан и вопросы его охраны» (за 1996— 2002гг.), «Положение детей в Республике Татарстан», бюллетеней «Младенческая и детская смертность в РТ» (ежеквартально с 1996 г.), «Основные тенденции состояния здоровья и медицинского обеспечения детского населения Республики Татарстан» (за 1996-2002гг.), подготовке приказов Министерства здравоохранения Республики Татарстан по совершенствованию различных детских специализированных служб.
Результаты экспертного и этико-правового анализа использовались при подготовке лекций и семинаров для врачей и медицинских сестер в процессе последипломной подготовки, Экспертных Советов и аппаратных совещаний Министерства здравоохранения Республики Татарстан по проблемам детской смертности и актуальным проблемам педиатрической службы.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
Установленные тенденции и проблемы состояния здоровья детского населения и деятельности педиатрических стационаров в развитом аграрно-промышленном регионе, определившие приоритетные направления развития госпитальной педиатрической помощи.
Результаты этико-правовой экспертизы деятельности медицинских работников в педиатрических стационарах разного уровня.
Уровень качества медицинской помощи детям в стационарах разного уровня и разработанная система его непрерывного улучшения.
Экономические, правовые, ресурсные факторы, определяющие пути оптимизации госпитальной помощи детям региона.
Разработанная система организации стационарной помощи детскому населению региона, обеспечивающая значительную социально-экономическую и медицинскую эффективность.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на:
Всероссийском совещании руководителей служб детства и родовспоможения в мае 1998 г. (Казань);
VI конгрессе педиатров России (Москва, февраль 2000 г.);
IX съезде педиатров России (Москва, февраль 2001г.);
Всероссийском совещании главных врачей детских областных (краевых, республиканских) больниц Российской Федерации с расширенным заседанием Госдумы РФ в мае 2002 г. (Казань);
Всероссийском Форуме «Мать и Дитя» в октябре 2002 г. (Москва);
VIII Конгрессе педиатров России (Москва, февраль 2003 г.);
Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, октябрь 2002 г.);
Итоговых совещаниях о работе служб детства и родовспоможения территорий Татарстана (1998 г. - Бугульма; 1999-2000 гг. - Казань; 2001 г. - Алексеевск);
Республиканских конференциях по актуальным вопросам педиатрии (Н.Челны, Нижнекамск, Чистополь, Зеленодольск, Казань - 1998,1999,2000,2001,2002 гг.).
ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 37 печатных работ, в том числе 2 монографии, 4 методические рекомендации, 4 информационных бюллетеня, 6 тезисов докладов и 21 статья.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ. Результаты диссертационного исследования внедрены в работу Детской республиканской клинической больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан и педиатрической службы республики.
Материалы исследования использованы при подготовке следующих законодательно-нормативных документов, приказов МЗ РТ, методических рекомендаций:
Постановления Государственного Совета Республики Татарстан "О Республиканской программе "Дети Татарстана" на 1999-2001 годы" №1907 от 22.12.1998г.;
Постановления Кабинета Министров Республики Татарстан "О Концепции среднесрочной программы реформирования здравоохранения Республики Татарстан на 1998 -2002 годы" № 179 от 8.04.1998 г.;
Постановления Кабинета Министров Республики Татарстан "О плане мероприятий по реализации Концепции реформирования здравоохранения Республики Татарстан" №770 от 21.12. 1998 г.;
Целевой программы "Информатизация здравоохранения Республики Татарстан на период 1997-2000 гг.";
Постановления Кабинета Министров Республики Татарстан №1907 от 22.12.1998г. об утверждении целевой программы «Иммунопрофилактика»;
Постановления Госсовета Республики Татарстан № 2431 от 17.11.1999г. «Вакцино-профилактика инфекционных болезней на 2000-2005 гг.»;
Постановления Кабинета Министров Республики Татарстан №195 от 10.04.2002 г. «О Республиканской целевой программе «Дети Татарстана» на 2002-2004 гг.».
Методика определения численности медицинского персонала больничных учреждений (одобрена VI конгрессом педиатров России - Москва, февраль 2000 г.);
Плана действий МЗ РТ по реализации Программы социально-экономического развития РТ на 2002-2006 гг.;
Приказа МЗ РТ №463 от 1.07.1996 г. «О создании Республиканского консультативного иммунологического центра»;
Приказов МЗ РТ № 435 от 4.05.2000 г. «О мерах по дальнейшему развитию уро-нефрологической помощи детям в Республике Татарстан»; № 811 от 31.08. 2001 г. «О мерах по дальнейшему развитию медицинской помощи детям с атопическим дерматитом в Республике Татарстан»; № 867 от 16.05. 2003 г. «О мерах по совершенствованию медицинской помощи при врожденных пороках сердца у детей»; № 950 от 19.10.2001 г. «О дефектах диспансерного наблюдения за детьми, страдающими тяжелой хронической патологией»;
«Алгоритмов оказания медицинской помощи детям в критических состояниях» (2002); «Алгоритмов этапного лечения детей с хирургическими заболеваниями» (1998); «Алгоритмов этапной медицинской помощи детям с уронефрологической патологией» (2000); «Алгоритмов этапной медицинской помощи детям с врожденными пороками сердца» (2003); «Алгоритмов этапной медицинской помощи детям с атопическим дерматитом» (2002); Протоколов лечения детей с соматической патологией (2001); «Стандартов медицинского обеспечения новорожденных детей на 1,11,111 уровнях перинатальной помощи» (1997); пособия для врачей «Диагностика и лечение болезней у детей (избранные разделы)» (2001); методических рекомендаций «Посиндромальная помощь при неотложных состояниях у детей» (2002);
«Методических рекомендаций по клинико-экспертной оценке качества лечебно-диагностического процесса в детских отделениях медицинских учреждений» (1996).
Материалы исследования используются в работе Министерства здравоохранения Республики Татарстан, органов и учреждений здравоохранения МЗ РТ, Министерства образования Республики Татарстан. Результаты исследования включены в лекционные циклы по последипломному образованию кафедр детской хирургии с курсом ФПК и ППС и био-
медицинской этики, медицинского права с курсом истории медицины Казанского государственного медицинского университета.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация написана в традиционном плане. Состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложений. Работа изложена на 241 странице машинописного текста, иллюстрирована 24 рисунками, 93 таблицами, 2 схемами. Список литературы включает 212 отечественных и 151 зарубежный источник.
Работа выполнена в Детской республиканской клинической больнице Министерства здравоохранения Республики Татарстан (главный врач - к.м.н. Е.В.Карпухин) и на кафедре биомедицинской этики и медицинского права с курсом истории медицины (зав.кафедрой - д.м.н., профессор В.Ю. Альбицкий) Казанского государственного медицинского университета (ректор - член-корр. РАМН, профессор Н.Х.Амиров).
Автор выражает глубокую благодарность к.м.н., член-корр. Академии информатизации Республики Татарстан, заслуженному врачу Российской Федерации и Республики Татарстан, лауреату Государственной премии Республики Татарстан, главному врачу Детской республиканской клинической больницы Министерства Здравоохранения Республики Татарстан Е.В. Карпухину за оказанную помощь в подготовке и проведении исследований.
Краткий исторический экскурс в формирование стационарной помощи детям до периода реформирования
Медицинская наука и практика своими корнями уходят в глубину древних цивилизаций, которые существовали на земле. Многие тысячелетия тому назад люди размышляли над тем, как лечить и облегчать болезни, как сохранить здоровье. Медицина в целом понималась как «врачебство, лекарское искусство» [58].
В создании учреждений для оказания медицинской помощи нуждающимся в ней большая роль принадлежала религиозньм обществам. Во времена крестовых походов и возникновения рыцарских орденов были учреждены первые больницы. Исторические памятники свидетельствуют о существовании больниц еще в Киевской Руси. Киевский князь Владимир в 996г. своим уставом указал монастырям и церквям «иметь богадельни и больницы для странствующих, неимущих людей и сирот». Первая монастырская больница была организована в 1070г. при Киево-Печерском монастыре. Специальных медицинских учреждений для детей не существовало. Помощь грудным и малолетним детям исторически развивалась как составная часть повивального искусства и на протяжении многих столетий оказывалась представителями народной медицины - повивальными бабками [122].
Этнографические материалы свидетельствуют о том, что еще задолго до IX века населению Волжской Булгарии медицинскую помощь оказывали служители культов языческой религии [49]. В то время здесь существовали больницы, о чем имеются неоспоримые сведения в известной поэме Кул Гали "Сказание о Йусуфе" [103].
В XII веке больницы существовали уже в Новгороде и других городах. Заслуживает внимания сам факт государственной регламентации больничной помощи в России. В 1545г. на Стоглавом соборе по предложению Ивана Грозного был принят законодательный сборник «Стоглав», в котором среди других вопросов подробно излагались правила устройства больниц и содержания в них больных.
На рубеже XVII - XVIII веков широко известный митрополит новгородский Иов организовал при монастырях дома призрения для сирот и незаконнорожденных младенцев.
Более широкое развитие организация больниц в России получила в XVII веке. Создание больниц, отвечающих современному пониманию этого слова, началось в первые годы XVIII века, что связано с войнами и реформаторской деятельностью Петра Великого.
В России в середине XVIII века отмечаются попытки определения уровня младенческой смертности, намечаются меры по ее снижению. По данным Г.А.Аттенгофера, в конце XVIII - начале XIX века детская смертность составляла 311 на 1000 детей. Одним из первых о необходимости борьбы с детской смертностью писал М.В.Ломоносов в трактате «О размножении и сохранении российского народа» (1761). Он предлагал увеличить число образованных повивальных бабок, отечественных врачей; увеличить количество аптек; устранить вредные предрассудки и обряды, например, крещение в ледяной воде; напечатать книги по акушерству и педиатрии.
В царствование Екатерины Второй (1775 - 1865 гг.) были проведены весьма важные реформы российской медицины, в т.ч. создана новая система помощи бедным и нуждающимся - приказы общественного призрения (1775). За время своего правления императрица открыла 519 больниц на 17,4 тыс. коек, были учреждены должности уездных лекарей, а с 1797 г. - врачебные управы [124].
В первой половине XIX века появились специальные детские больницы. Первая в России детская больница на 50 коек была организована в Петербурге в 1834г. Инициаторами ее создания были сенатор А.И.Апраксин, лейб-медик Н.Ф.Арентд и доктор К.И.Фридебург. Они обосновали свою идею тем, что «малолетние дети, основа будущего поколения... будучи более других подвержены различным прилипчивым болезням, их возрасту свойственным... в первое еще время младенческой жизни своей похищаются преждевременно у отечества... Дабы предупредить сие величайшее бедствие, спасти хотя бы часть несчастных жертв... одним словом, чтобы искоренить со временем эпидемическое свойство сих болезней и пресечь сколько возможно развитие сего зла в городе». Первоначально больница предназначалась для детей больных инфекционными заболеваниями. В 1835 г. число коек увеличилось до 100. При больнице действовала амбулатория. Первым директором и главным врачом больницы стал К.И.Фридербург, а с 1835г. по 1860г. - Ф.И.Вейссе, сведущий и искусный детский врач. Под его руководством детская больница получила известнаость не только в России, но и других странах. Первые ее ординаторы не были специалистами по детским болезням и накапливали опыт в процессе практики. Среди врачей-консультантов, как правило, хирургов, были Н.Ф.Арендт, Х.Х.Саламон. Они производили камнесечения, грыжесечения, ампутации, операции по поводу заячьей губы, косоглазия и т.д. С 1850г. по 1854г. хирургом-консультантом был Н.И.Пирогов [123].
Вторая в России детская больница, организованная в Москве в 1842г. на Бронной улице, называлась Московская детская больница, или Бронная больница (ныне больница им. Филатова). Третья отечественная больница, учрежденная в Петербурге, получила название Елизаветинской клинической больницы для малолетних детей (ныне больница им. Пастера). Особенность данной больницы заключалась в том, что здесь осуществлялся прием детей от рождения до 4 лет. Следует отметить, что подобных больниц в то время нигде не было, а в ряде европейских стран запрещался прием больных грудных детей в общие больницы ввиду их большой смертности.
Таким образом, в России до 60-х гг. XIX столетия имелись три детские больницы (на 240 коек). Они были открыты в приспособленных зданиях, существовали на частные благотворительные пожертвования, которые, однако, поступали нерегулярно. В связи с введением в России с 1 января 1864 г. земства (земского самоуправления) на смену "приказной медицине" пришла новая система медицинского обслуживания широких (беднейших, крестьянских) слоев населения, получившая вскоре название земской медицины. В это время выходят многочисленные работы представителей общественной медицины, статистиков-демографов, земских врачей, педиатров, обосновывающих зависимость здоровья детей от социальных условий жизни.
По данным Ф.Х.Эрдмана, в 1802-1812 гг. в Казанской губернии из 1000 родившихся умирало на первом году жизни 359 детей, т.е. младенческая смертность имела чрезвычайно высокий даже для той эпохи уровень. Причина такого положения, по мнению ученого, крылась в бедности и невежестве населения, в плохом уходе за детьми и в недостатках их физического воспитания. Уровень детской смертности, по данным П.И.Куркина, в европейской части России в 1870г. составлял 248%,.. Согласно переписи 1896г., коэффициент общей смертности населения в Российской империи в середине XIX века достигал чрезвычайных величин (32,4 на 1000 населения), тогда как в странах Западной Европы он находился в то время в пределах 20%о. Даже в Казани, в университетском городе (!), в 1881г. показатель общей смертности достигал 39,4%о [184].
Характеристика основных демографических процессов в Республике Татарстан
Более того, в настоящее время все лекарственные средства рассматриваются как один из существенных компонентов расходов на здравоохранение. Расходы лечебных учреждений на приобретение лекарственных средств составляют в среднем 15-20% от их бюджета. Однако это касается в основном количества выписываемых лекарственных препаратов и их закупочной цены. Более важным представляется выбор препаратов не только в зависимости от того, сколько они стоят, а какую ценность, выраженную количественно в денежных единицах, представляют для пациента [247; 248; 138; 137].
Длительное время управление здравоохранением основывалось преимущественно на прямом администрировании, а роль правовых и экономических регуляторов практически игнорировалась. До 1990г. практически все законодательство исчерпывалось «Основами законодательства СССР и союзных республик в здравоохранении» (1961) и Законом РСФСР «О здравоохранении» (1971). С 1990г. в России начались радикальные преобразования государства и общества, которые затронули и здравоохранение. Задачу создания правовой базы в сфере здравоохранения, стоящую перед российскими законодателями, пришлось решать в условиях, коренным образом отличающихся от тех, в которых находились их зарубежные коллеги, десятилетиями шлифовавшие и без того устоявшиеся правовые нормы [52]. Деятельность современного детского стационара регламентируется целым рядом законов (Федеральным законом «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации», «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»), директивных, нормативных, юридических и других документов, Конституцией Российской Федерации. При госпитализации ребенка в стационар неизбежно возникают сложные правовые и юридические аспекты, касающиеся непосредственного пребывания в больнице (бесплатно или на платной основе, с родителями или без них и т.п.), проведения различных медицинских вмешательств. Регламент взаимоотношений врача и пациента в таких случаях определяется целым рядом законов: Гражданским кодексом РФ, Уголовным кодексом РФ, Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан, Семейным кодексом РФ [33].
Биоэтика и медицинское право стали входить в деятельность медицинских учреждений в середине 90-х гг. Однако этико-правовое регулирование еще не достигло должного уровня в системе организации отечественного здравоохранения и организации медицинской помощи населению, в том числе стационарной [81; 9].
Задачами эффективного управления отраслью здравоохранения в целом на современном этапе [158; 94] являются: 1.Создание и совершенствование нормативно-правовой базы, обеспечивающей функционирование избранной организационно-экономической модели здравоохранения. 2. Выработка и реализация продуманной политики финансирования системы и ценообразования на медицинские услуги. 3. Определение методов и принципов осуществления действенного контроля за функционированием и развитием системы медицинского обслуживания населения. 4. Разработка, экономическое обоснование и реальное обеспечение государственных гарантий населению по бесплатной медицинской помощи. Конечно, при хроническом недофинансировании трудно требовать качественного оказания медицинской помощи. Но даже в сложных экономических условиях хорошо организованная система управления качеством и распределения финансов позволяет интенсифицировать лечебно-диагностический процесс, внедрять современные технологии, снизить количество врачебных ошибок, более эффективно расходовать финансовые ресурсы, повысить удовлетворенность населения медицинским обслуживанием. В большинстве проведенных исследований, касающихся управления и оптимизации стационарной помощи, рассматриваются лишь отдельные вопросы реформирования системы: сокращение коечного фонда, внедрение технологий, распределение потоков больных, оценка работы ЛПУ по показателю среднего числа работы койки в году, развитие отдельных служб, стационарозамещающих технологий, совершенствование профилактических мероприятий и т.д. В работах не всегда присутствуют системность и комплексный подход. Поэтому результаты большинства исследований с трудом внедряются в практику, не всегда находят должное практическое применение в управлении системой охраны здоровья на уровне регионов. Кроме того, практически все изученные источники касаются взрослого населения. Можно отметить лишь несколько работ по оптимизации педиатрической службы [155; 190; 61]. Нами не обнаружены работы по оптимизации стационарной помощи детскому населению, тогда как в современных условиях разработка региональной политики в отношении стационарной помощи детям, адекватной характеру демографических, политических, экономических и социальных реформ, является одной из приоритетных научно-практических задач. По результатам проведенного анализа тенденций и проблем развития стационарной помощи населению за рубежом, в России и Татарстане в современных социально-экономических условиях установлено следующее: 1. Ухудшение демографических показателей развития общества, состояния здоровья населения, особенно детского, порождает необходимость уделения все большего внимания совершенствованию системы здравоохранения, в т.ч. стационарной помощи. 2. На фоне хронического дефицита финансирования здравоохранения существуют неоправданно большие затраты на содержание стационарного сектора, особенно нерентабельно работающих коек. 3. Существует противоречие между потребностью в интенсификации лечебного процесса, внедрением современных технологий и существующей системой нормирования и финансирования здравоохранения, ориентированной на объемные показатели, а не на качество медицинской помощи. 4. Отмечено несоответствие возможностей медицинских учреждений все возрастающим этико-правовым потребностям населения в качественной медицинской помощи. 5. Существует необходимость разработки комплексной системы управления и оказания стационарной помощи детям, оптимальной и отвечающей современным социально-экономическим условиям. Для решения перечисленных проблем была поставлена цель исследования - разработать, обосновать систему управления стационарной помощи детям региона и оценить ее социальную, экономическую и медицинскую эффективность.
Детский коечный фонд региона
В Татарстане в силу территориальных и организационных особенностей (наличие четырех межрайонных центров, значительное сокращение детских коек во взрослых стационарах, а также объединение в ДРКБ функций больницы скорой медицинской помощи и больницы высоких технологий) более половины детей (62,8%) госпитализируются в детские стационары (табл. 4.1).
За последнее десятилетие вдвое увеличилось количество госпитализированных детей в Детскую республиканскую клиническую больницу (почти каждый пятый из госпитализированных на детские койки) и в 1,5 раза - в детские больницы. С одной стороны, данный факт объясняется уменьшением на 31,9% коечного фонда для детей в участковых и центральных районных больницах и в 2 раза - во взрослых больницах. С другой стороны, оправдано желание пациентов, закрепленное законодательными актами, получать более квалифицированную медицинскую помощь в специализированных детских стационарах.
Период, охватывающий 90-е г., характеризуется в России увеличением детских специализированных и уменьшением общепедиатрических коек при общем сокращении коечного фонда [188].
Сокращение в Татарстане с 1991г. детских коек (на 1663) практически не изменило показатель обеспеченности (табл.4.2), хотя в структуре произошли заметные изменения, аналогичные российским. Во-первых, с 1991 г. в участковых, центральных районных и городских взрослых больницах на 40,6% сокращены нерентабельные общепедиатрические койки и на 38,3% инфекционные и социально значимые (психиатрические и кожно-венерологические). Большое количество инфекционных коек в начале 90-х гг. предусматривалось для лечения инфекционной патологии и ОРВИ с расчетом на эпидемии. Тем более, заболевания органов дыхания (на 70% представлены ОРВИ) и инфекционная патоло 78
гия в 60-70-80-е гг. занимали ведущие места в структуре детской заболеваемости и смертности. Наращивание темпов иммунопрофилактики способствовало значительному снижению заболеваемости управляемыми инфекциями (коклюш, дифтерия, полиомиелит, эпидемический паротит, корь), да и сами заболевания в настоящее время стали протекать в нетяжелой форме, не требующей госпитализации. Кроме того, из-за низкой материальной базы инфекционных стационаров и отсутствия в них детских инфекционистов, дети с ОРВИ преимущественно госпитализировались на общепедиатрические койки, а с осложненными формами - в пульмонологические отделения. Потребность в последних в течение десяти лет значительно выросла. Все это привело к низкому использованию инфекционных коек (в 1994г. койка работала 181 день в году, в 2002г. - 228 дней) и сокращению их числа в 1,8 раза, хотя инфекционная патология в структуре госпитальной заболеваемости сократилась лишь в 1,2 раза. Количество пульмонологических коек по сравнению с 1992г. увеличилось вдвое, хотя заболевания органов дыхания в структуре госпитализируемой заболеваемости сократились на 28%. При этом данные койки на протяжении всего периода работали с адекватной нагрузкой. На них получали лечение больные со смежной патологией, как правило, болезнями раннего возраста - анемиями, рахитами, последствиями перинатальной патологии, осложненными формами ОРВИ и т.д.
Количество психиатрических коек в республике на протяжении десятилетия менялось: от 205 в 1992г., 300 - в 1997-1998гг. до 145 в 2001-2002гг., что определялось ростом (вплоть до 1993г.) психических расстройств в структуре заболеваемости. Однако с 1993г. в Татарстане наметилось четкое снижение данной патологии у детей 0-14 лет (на 36,5%). Более того, в 90-е гг. неврологические отделения получили статус психоневрологических, куда стали госпитализироваться дети, особенно раннего возраста, с рядом психических отклонений (эпилепсии, эпилептеформные состояния и т.д.). Все это способствовало уменьшению количества детей на психиатрических койках. В то же время в республике значительно увеличилась потребность в детских неврологических койках, количество которых увеличилось на 127.
С низкой нагрузкой вплоть до 2000г. работали дермато-венерологические койки (164-181 день в году). Сокращение их на 55 позволило несколько увеличить к 2002г. среднюю занятость койки в году (до 278).
За десятилетний период изменился количественный состав детских реанимационных коек, которых к 2001 г. насчитывалось 73. Работают 4 межрайонных медицинских центра по оказанию помощи детям в критических ситуациях: в Казани (ДРКБ МЗ РТ), Наб.Челнах, Нижнекамске и Лениногорске. В отделении реанимации ДРКБ развернуты 44 реанимационных койки (26 коек общей реанимации, 14 - реанимации новорожденных, 4 -кардиореанимации).
Стремительное развитие специализированной и высокотехнологичной помощи детям (особенно кардио-, нейрохирургии, онкологии, ортопедии, эндокринологии, травматологии и др.), а также ухудшение состояния здоровья детей в сторону нарастания и «омоложения» хронической патологии, врожденных пороков развития и т.п. (гл.З) привели к качественным изменениям в структуре стационарных учреждений и специализации детского коечного фонда в республике. Если в 1992г. в Татарстане в структуре коечного фонда специализированные койки составляли 46,9% и на 56,5% были представлены инфекционными и социально значимыми, то в 2002г. их доля возросла до 56,5%, и они на 63,6% состоят из специализированных соматических и хирургических служб. За это период заметно увеличилось количество аллергологических, нефрологических, нейрохирургических, травматологических, офтальмологических коек; появились кардиохирургиче-ские и ожоговые. Произошла перепрофилизация гематологических в онкогематологиче-ских коек для лечения детей со злокачественными заболеваниями крови (табл.4.3).
Специализированная помощь детям была спланирована таким образом, чтобы максимально исключить дублирование детских специализированных коек. Поэтому в ДРКБ при наличии хорошей диагностической базы бьши сконцентрированы практически все детские специализированные службы, которые составили треть (30,1%) всего специализированного детского фонда республики.
Этико-правовая защита здоровья детей с позиции медицинских работников
Как известно, принцип сохранения врачебной тайны (право больного на конфиденциальность) продиктован интересами больного ребенка и общества. Как подчеркнуто в законе, к ней относится "информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении" (ст. 61 Основ законодательства). Долг врача соблюдать врачебную тайну вытекает из основного права человека на интимность и взаимодоверие. Исходя из традиционного понимания медицинской тайны, сохранять ее надо от всех посторонних как основу взаимоотношений между врачом и больным (родителями). Доверие пациента к врачу основывается на его убежденности в правоте, верности, добросовестности, честности врача, его готовности соблюдать интересы больного, условия взаимного договора, в искренности мотивов его действий. Обращаясь к врачу за медицинской помощью, пациент (родители) зачастую доверяет ему не только свое здоровье, жизнь, но и секреты, которые он может скрывать от своих близких и которых стыдится сам. В данный момент врач становится ему самым близким человеком, и не случайно нарушение этого доверия и ответственность за него регламентируются этическими и юридическими нормами.
Вместе с тем, истории развития и истории болезни детей очень часто не хранятся надлежащим образом. Представленная в них информация может стать достоянием посторонних людей. Врач с самого начала общения с матерью должен обсудить с ней, кому и в каком объеме можно предоставить данные о состоянии здоровья ребенка. Смерть больного не освобождает от обязанностей соблюдения врачебной тайны.
Так, с одной стороны, медицинский работник обязан хранить врачебную тайну, с другой - может и должен нарушить ее, если общественные интересы преобладают над личными. В статье 13 «Этического кодекса врача» предусмотрены случаи предоставления или передачи медицинской информации: - с целью профессиональных консультаций; - при проведении оценки эффективности лечебно-оздоровительных программ, экспертизы качества медицинской помощи; - при оказании помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей; - по решению суда. Большая часть врачей (58,1%), особенно работающих в ДРКБ (70,9%), обсуждали характер заболеваний своих пациентов в частных беседах без указания их фамилии, а 2,2% - с указанием фамилии. Каждая третья медицинская сестра (36,8%) иногда, а 0,6% - постоянно, сталкивалась с аналогичной проблемой, причем чаще в ДРКБ и ЦРБ, чем в городских больницах (60,5%, 60,0%, 23,2%, р 0,05). Рассматривая основные права пациента лечебного заведения через призму восприятия медицинских сестер, мы обнаружили, что право на информированное согласие обязательным считало 85,6%) среднего медицинского звена, на сохранение врачебной тайны - 94,6%, на отказ от медицинского вмешательства - 94,7%, на свободный выбор врача и лечебного учреждения - соответственно 53,4% и 59,0%. Медицинские сестры ДРКБ чаще констатировали нарушение прав пациента на информированное согласие, чем их коллеги городских больниц и ЦРБ, что, вероятно, связано с патерналистической направленностью деятельности медицинских работников учреждения III уровня. На отсутствие возможности свободного выбора врача указала каждая вторая медсестра городских больниц, каждая третья - из ДРКБ и ЦРБ (р 0,05), хотя, по мнению большинства опрошенных, реализация этого права будет способствовать улучшению качества медицинской помощи (табл. 5.4). Факторы и причины, определившие актуальность биоэтической проблемы, этические и юридические нововведения, как в зарубежной, так и в отечественной практике, не могли не изменить формы взаимоотношения врача и пациента. В отечественной медицинской практике до последнего времени господствующее положение занимала патерналистическая модель. Это объяснялось тем, что в условиях тоталитарной формы государственного устройства личные интересы и потребности подчинялись общественным. В основе патерналистического типа отношений лежат принципы безоговорочного доверия врачу, его полная ответственность за выбор и исход лечения, полном подчинении действий больного указаниям врача. В представленной модели врач берет на себя обязанность действовать на благо пациента, принимает решение, в какой степени информировать пациента о его состоянии и перспективах лечения. В зарубежной литературе патерналистическую модель называют сакральной, её основной моральный принцип гласит: "Оказывая пациенту помощь, не нанеси ему вреда". В современной медицине сложились новые модели взаимоотношений врача, ребенка и его родителей. Сущность информационной модели заключается в предоставлении врачом адекватной состоянию здоровья пациента информации, позволяющей родителям ребенка участвовать в выборе медицинского вмешательства и осуществлять контроль за ходом лечения. Совещательная или коллегиальная модель предполагает участие двух равноправных партнеров, где врач помогает родителям ребенка выбрать для него наиболее адекватное лечение. Для модели контрактного типа характерно действие двух индивидов или группы людей на основе взаимных обязательств и ожидающейся взаимной выгоды.
Проведенное исследование показало, что почти половина врачей (48,5%) применяли информационную модель взаимоотношений с больными, а каждый третий-совещательную (27,3%). Авторитарный (патерналистический) и договорной (контрактный) типы сохранялись у 15,4% и 8,8% врачей. Следует отметить, что врачи ЦРБ чаще, чем врачи ДРКБ и городских больниц использовали совещательную (коллегиальную) модель взаимоотношений (соответственно 42,1%, 21,8% и 20,9%, р 0,05).
Тенденцию к авторитарной деятельности врачей ДРКБ (соответственно 21,8%, 13,9% и 7,9%), очевидно, можно объяснить интенсивностью лечебно-диагностического процесса, занятостью и снижением времени на общение с родителями и детьми, концентрацией ведущих специалистов республики, мнение которых часто является "истиной в последней инстанции".
![Оптимизация методов диагностики диссеминированного туберкулеза в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и особенности его клинического течения в современных эпидемических условиях [Электронный ресурс]](/i/i/4306/191956.png "Оптимизация методов диагностики диссеминированного туберкулеза в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и особенности его клинического течения в современных эпидемических условиях [Электронный ресурс] Горохова Ирина Валентиновна")
