Введение к работе
Актуальность темы. По сводным данным официальной статистической отчетности, последнее десятилетие ознаменовалось неуклонным ростом заболеваемости среди детей в возрасте от 3 до 17 лет - в среднем на 4 - 5 % в год. При этом здоровыми можно считать лишь 10% детей дошкольного и не более 5% детей подросткового возраста, что в сочетании со значительным увеличением распространенности тяжелых и инвалидизирующих форм патологии наглядно отражает крайне негативные тенденции в состоянии здоровья детей России (Баранов АА и соавт., 2003).
Отдельное место в патологии детского и подросткового возраста занимают наследственно обусловленные (врожденные) геморрагические заболевания. Одной из наиболее часто встречающихся форм кровоточивости, корни которой берут начало в раннем детском возрасте, являются тромбоцигопатии (НТП), характеризующиеся повторными и нередко анемизирующими кровотечениями, повышенным риском развития внутричерепных геморрагии, у девочек пубертатного возраста - обильными и/или продолжительными маточными кровотечениями. При этом своевременная диагностика НТП, как правило, крайне затруднена, что делает запоздалым их правильное лечение и существенно снижает качество жизни таких пациентов ( Полин РА, Дитмар М.Ф., 1999; Суворова А.В., 2000; Colman R, Rao А, 1993; T.Mitsui et al., 1997; Beigman G., 1998, Fedeerici A at all.., 2004).
Вместе с тем распространенность НТП в детской популяции до настоящего времени изучена лишь в центральных регионах России (Шабалов Н.П., Болотина Е.Д., 1986; Чумакова Г.Н., 1998; Шабалов Н.П., 1999; Кондурцев В.А. и соавт., 2000; Пшеничная К.С, 2002), где на долю указанного диатеза приходится от 24 до 80% всех видов кровоточивости. Существует также мнение о том, что НТП можно диагностировать у 5-10% всего населения (Иванова Н.С. и соавт., 1987). Практически не установлена первичная заболеваемость НТП и в Новосибирской области. Не разработан до настоящего времени также регистр НТП, на базе которого можно получить полную информацию о структуре наследственных геморрагических заболеваний, их связи с полом и возрастом пациентов, об особенностях клинической эволюции, ближайших и отдаленных результатах лечения.
Указанные факты закономерно порождают другие не менее сложные проблемы: отсутствие информации о группах высокого риска по развитию кровотечений при травмах и оперативных вмешательствах, особенно у юношей призывного возраста; а также у лиц женского пола , в связи с предстоящими менструациями и родами; несовершенство мер профилактики геморрагических проявлений у данного контингента детей; недостаточно налаженная диспансеризация и реабилитация больных.
Аналогичные дефекты в организации специализированной помощи больным характерны и для такой часто встречающейся наследственной
"национальна*!
vsssfaA
поломки в системе гемостаз, как гемофилия. В последние юды, благодаря появлению новых эффективных антигемофилических глобулинов, стало возможным предупреждение и лечение наиболее тяжелых проявлений заболевания, в том числе желудочно-кишечные и почечные кровотечения, забрюшинные гематомы, кровоизлияния в мозг и надпочечники. К сожалению, достигнутые успехи не решают в полном объеме такие сложные медицинские проблемы, как прогрессирующее с возрастом поражение опорно-двигательного аппарата, заражение трансмиссивными инфекциями, иммунные нарушения, низкая социальная адаптация и ранняя инвалидизация пациентов (Бракман Г.В., 1993; Чернов В.М. и соавт., 2002; Андреев Ю.Н.и соавт., 2004;Плющ О.П. и соавт., 2004).
Наличие значительного количества проблем, связанных с диагностикой и терапией наследственных геморрагических заболеваний и вызываемых ими осложнений, делает особенно актуальными вопросы организации специализированной помощи больным, включая амбулаторный прием и дневной стационар.
Цель исследования Оптимизировать диагностику, контролируемую терапию и диспансерное наблюдение больных при важнейших наследственных геморрагических заболеваниях и синдромах в условиях амбулаторного приема и специализированного детского гематологического центра с дневным стационаром.
Задачи исследования
1.Проанализировать распространенность в Новосибирском регионе наследственных форм тромбоцитопатии, геморрагической мезенхималыюй дисплазии и гемофилии с учетом пола и возраста пациентов.
2.11а основе полученных данных выявить общие тенденции заболеваемости при данных видах патологии, изучить их структуру, время появления первых симптомов кровоточивости и особенности клинической эволюции.
3.Оценить эффективность применения концентрата фактора VIII (Коэйт ДВИ) при гемофилии А.
4.Создать банк данных для регионального регистра наследственных геморрагических заболеваний у детей, включающего в полном объеме все структурные компоненты национального регистра гематологических заболеваний детского возраста.
5.Показать преимущества диагностики и терапии наследственных геморрагических заболеваний у детей на этапах гематологический кабинет поликлиники - специализированный стационар -дневной стационар.
Научная новизна исследования Впервые установлена распространенность тромбоцитопатии у детей и подростков в Новосибирской области, при этом отмечен рост показателей первичной заболеваемости ТП, особенно в подростковом возрасте, которые значительно превышают данные официальной статистической отчетности, но мало сопоставимы с ожидаемым уровнем заболеваемости.
В ходе изучения нозологической структуры ТП показан удельный вес приобретенных и наследственных форм патологии (75,5% и 24,5% соответственно), при наследственных формах патологии выявлено отчетливое преобладание в возрасте до 15 лет лиц женского пола, в группе подростков -юношей.
При распределении отдельных клинических случаев Тромбоцитопатии по нозологии установлено, что на территории Новосибирского региона у детей и подростков с наибольшей частотой регистрируются формы НТП с нарушением агрегации тромбоцитов, дефицитом (аномалией) фактора Виллебранда и мезенхимальной дисплазией, ассоциированной с геморрагическими проявлениями.
Впервые на территории Новосибирска и Новосибирской области определена распространенность гемофилии, которая в последние 20 лет не имеет тенденции к росту и сопоставима с таковой в других крупных географических регионах России и большинстве развитых стран мира. Показано значительное преобладание в структуре болезни тяжелой формы гемофилии А, особенно в гемофилических семьях.
Впервые выявлены территориальные закономерности в распределении больных гемофилией - новые случаи заболевания регистрируются чаще в городе Новосибирске, в то время как гемофилические семьи - в сельской местности, где численность мужского населения в возрасте до 18 лет выше по сравнению с городом.
Созданный на основе полученных данных территориальный регистр важнейших наследственных геморрагических заболеваний детского возраста может быть использован органами здравоохранения при научном обосновании потребностей в детских гематологах, гематологических амбулаторных приемах, специализированных койках и лекарственном обеспечении данной категории пациентов.
Практическая значимость работы
Результаты проведенных комплексных исследований позволили дать наиболее полную информацию о распространенности на территории Новосибирской области важнейших наследственных геморрагических заболеваний у детей и подростков.
Полученные данные рекомендуется использовать при составлении ежегодных отчетов, характеризующих динамику роста заболеваемости в регионе, планировании скрининговых программ по выявлению и предупреждению новых случаев возникновения наследственных форм патологии в системе свертывания крови, при учете и диспансерном наблюдении больных, при планировании соответствующих профилактических и реабилитационных мероприятий в масштабах города и области.
Выявленное несовершенство существующих методов официальной статистической отчетности требуют разработки принципиально новых форм статистического анализа заболеваемости геморрагическими диатезами, единых для всех лечебных учреждений и предусматривающих тщательный учет всех известных и редко встречающихся их нозологических форм.
Выявленная запоздалая диагностика наследственных видов нарушения свертывания крови у детей и подростков, имеющих отягощенный семейный гемостазиологический анамнез и частые рецидивы геморрагических эпизодов, свидетельствует о недостаточной осведомленности врачей амбулаторной сети и среднего медицинского персонала в данной проблеме. Это позволяет рекомендовать органам здравоохранения внедрение плановых мероприятий по целенаправленному обучению врачей и среднего медицинского персонала и образовательных программ для больных и членов их семей.
Патогенетическое обоснованное применение при гемофилии современных концентратов фактора VIII в комбинации с аспирацией крови из суставов позволило существенно повысить эффективность проводимых лечебных мероприятий, снизить средний койко-день и экономически затраты на лечение одного больного в год.
С открытием амбулаторного приема и дневного стационара для больных с геморрагическими расстройствами наблюдается дальнейшее совершенствование процедуры исследования системы гемостаза, подходов к распределению основных компонентов заместительной терапии, формированию групп риска по развитию тяжелых кровотечений при травме, оперативному вмешательству; созданы условия для осуществления первого этапа антенатальной диагностики гемофилии. Положения, выносимые на защиту:
1.На территории Новосибирского региона наблюдается рост распространенности наследственных (врожденных) форм тромбоцигопатии, особенно в подростковый период жизни. При этом показатели первичной заболеваемости НТП значительно превышают данные официальной статистической отчетности, но мало сопоставимы с ожидаемым уровнем заболеваемости, что связано с несовершенством существующих форм учета геморрагических болезней и синдромов.
2. Первичная заболеваемость гемофилией в Новосибирской области в
последние 20 лет сохраняется на одном уровне и сопоставима с аналогичными
показателями в других крупных географических регионах России и
большинстве развитых стран мира. Территориальной особенностью является
значительная частота встречаемости тяжелой формы гемофилии А, особенно в
гемофилических семьях.
3. Специализированный амбулаторный прием и дневной стационар
позволяют оптимизировать методы профилактики, диагностики и
контролируемой терапии наследственных геморрагических заболеваний у
детей, снизить экономические затраты на одного больного в год, улучшить
методы диспансерного наблюдения, изучить частоту и характер возникающих
трансфузионньж осложнений, социальные и генетические аспекты этих
болезней, определить показания к их пренатальной диагностике.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах педиатрии НГМА, основные положения диссертации включены в лекционные курсы для студентов, интернов, клинических ординаторов и слушателей ФПК.
Полученные результаты внедрены в лечебную работу детского областного онкогематологического центра, детских специализированных отделений ГУЗ ГНОКБ, ДКБ № 3 скорой медицинской помощи.
Разработанные региональные регистры применяются при анализе структуры и динамики заболеваемости наследственными геморрагическими диатезами у детей и подростков и включены в национальньш регистр геморрагических диатезов.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ежегодных научно-практических конференциях ГУЗ ГНОКБ (2002; 2003 г.г.), итоговой конференции молодых ученых и студентов НГМА (2003), обществе гематологов Новосибирска (2003), Всероссийском конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2003).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 2 в лицензируемом журнале, 5 - сборниках конгрессов и научно-практических конференций.
Объем и структура работы
Работа изложена на 144 страницах машинописного текста, иллюстрирована 40 таблицами и состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 172 отечественных и иностранных источников.
