Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные клинико-терапевтические аспекты синдрома лихорадки (обзор литературы) 11
1.1. Физиология терморегуляции и способы регистрации температуры тела 12
1.2. Терминология и классификация состояний с повышением температуры тела. Механизмы развития лихорадки 23
1.3. Характеристика лечебных мероприятий у пациентов с лихорадкой на догоспитальном этапе 30
Глава 2. Материалы и методы исследования 39
2.1. Общая характеристика пациентов и лечебных программ 39
2.2. Диагностическое оборудование 65
2.3. Методы статистической обработки результатов 66
Глава 3. Результаты ретроспективного и проспективного анализа подходов к антипиретической терапии у детей на этапе СМП 67
3.1. Анализ тактики ведения пациентов с лихорадкой в условиях СМП 67
3.2. Результаты анонимного анкетирования родителей, обратившихся в СМП по поводу повышения температуры тела у ребенка 72
Глава 4. Результаты исследования сравнительной термометрии и оценки эффективности программ антипиретической терапии у детей 81
4.1. Сравнительная характеристика различных типов термометров, используемых для измерения температуры тела 81
4.2. Сравнительный анализ эффективности программ антипиретической терапии у детей с "розовой" лихорадкой 93
4.3. Сравнительный анализ эффективности программ антипиретической терапии у детей с "бледной" лихорадкой 101
Глава 5. Результаты исследования сравнительной фармако-экономической эффективности антипиретических программ у детей с лихорадкой 125
Обсуждение полученных результатов 146
Выводы 172
Практические рекомендации 173
Список литературы 176
Приложения 198
Акт внедрения в практику 204
Акт внедрения в учебный процесс 205
- Терминология и классификация состояний с повышением температуры тела. Механизмы развития лихорадки
- Общая характеристика пациентов и лечебных программ
- Результаты анонимного анкетирования родителей, обратившихся в СМП по поводу повышения температуры тела у ребенка
- Сравнительный анализ эффективности программ антипиретической терапии у детей с "бледной" лихорадкой
Введение к работе
Актуальность проблемы
Повышение температуры тела - наиболее частый и, несомненно, один из важнейших симптомов, сопровождающих детские болезни (Геппе Н.А., 2005, Та-точенко В.К., 2005, Шабалов Н.П., 2006, Зайцева О.В., 2007, Crocetti М., 2001). В педиатрической практике повышение температуры тела наиболее часто является симптомом лихорадки.
В настоящее время недостаточно изучены вопросы выбора антипиретика и способа его введения. В нашей стране основным лекарственным средством для оказания помощи детям с лихорадкой является Анальгин. Подобный подход противоречит современным требованиям оказания антипиретическои помощи детям (Баранов А.А., 2007). Препараты, рекомендованные в качестве жаропонижающих (ибупрофен и парацетамол), у детей на догоспитальном этапе практически не используются (Верткин АЛ., 2002). Основной причиной сдерживающей переход при оказании антипиретическои помощи детям с инъекций Анальгина на энте-ральные жаропонижающие средства, является уверенность большинства специалистов в недостаточной эффективности последних.
Термометрия - основной метод определения повышения температуры тела. В литературе, посвященной лихорадке у детей, вопрос термометрии в большинстве случаев не рассматривается (Брязгунов И.П., 2004).
Особенностью отечественных литературных источников, является деление лихорадки на "бледную" и "розовую" (Петрушина А.Д., 2002, Шабалов Н.П., 2006, Шайтор В.М., 2007). Однако до настоящего времени не предпринята попытка четкого разграничения данных терминов. Кроме того, не проведены клинические исследования, подтверждающие целесообразность подобного деления в плане специфики оказания антипиретическои помощи.
В настоящее время нет единства во взглядах исследователей на показания для проведения антипиретическои помощи у детей на догоспитальном этапе. Остается неизученной эффективность препаратов парацетамола и ибупрофена для приема внутрь в сравнении с инъекциями Анальгина и фармако-экономика антипиретическои помощи. Нет рекомендаций по измерению температуры тела с применением электронных термометров. При этом число вызовов бригад СМП к детям с повышением температуры тела ежегодно увеличивается. Актуальность проблемы определила цель и задачи работы.
Цель исследования
Цель настоящего исследования - разработка научно-обоснованного алгоритма назначения антипиретиков детям с лихорадкой в условиях скорой медицинской помощи, оценка его клинической и фармако-экономической эффективности.
Задачи исследования
1. Проанализировать причины роста числа вызовов бригад СМП к детям с повышением температуры тела.
Оптимизировать показания к началу антипиретической терапии и установить критерии определения клинического варианта лихорадки у детей.
Дать сравнительную оценку методов термометрии с применением различных модификаций контактных и бесконтактных термометров.
Оптимизировать способ дозирования суспензий ибупрофсна и парацетамола у детей с учетом возраста и массы тела.
Оценить сравнительную клиническую эффективность применения традиционных (с использованием Анальгина) и альтернативных для СМП (с использованием парацетамола и ибупрофена) программ снижения температуры тела у детей с лихорадкой.
Провести сравнительный анализ эффективности жаропонижающей терапии при "бледной" лихорадке с применением антипиретиков в качестве монотерапии и их комбинаций с "вазоактивными" препаратами.
Сравнить фармако-экономическую эффективность традиционных и альтернативных для СМП программ антипиретической помощи у детей с лихорадкой.
Научная новизна исследования
В работе впервые в условиях СМП:
разработан научно-обоснованный алгоритм назначения антипиретиков детям с учетом возраста, клинического варианта лихорадки и уровня повышения температуры тела с оценкой его клинической и фармако-экономической эффективности;
выявлены причины роста числа вызовов СМП к детям с повышением температуры тела, обусловленные недостатками в тактике назначения антипиретиков на догоспитальном этапе;
представлена балльная оценка клинических симптомов лихорадки и критерии стартовой антипиретической терапии;
доказана сопоставимая эффективность снижения температуры тела у детей с лихорадкой при назначении инъекции метамизола натрия (Анальгин) и энтеральных антипиретиков (ибупрофен, парацетамол);
показана целесообразность применения "вазоактйвных" препаратов (никотиновая кислота) при "бледной" лихорадке, как особом варианте течения лихорадочной реакции;
установлено преимущество использования контактного электронного термометра в сравнении с максимальным ртутным и бесконтактными термометрами и определена необходимая длительность измерения температуры тела у детей.
Практическая значимость
Результаты комбинированного ретроспективно-проспективного исследования по изучению особенностей оказания помощи детям с лихорадкой на этапе СМП и сравнительной эффективности различных лечебных программ позволили разработать и научно обосновать алгоритм оптимальной антипиретической тера-
пий в зависимости от возраста пациента, клинического варианта и уровня лихорадки.
Внедрение разработанного алгоритма назначения антипиретиков детям с лихорадкой в условиях СМП в Екатеринбурге привело к снижению в 1,4 раза числа больных, получающих жаропонижающие препараты, сократило долю пациентов, получающих инъекцию Анальгина с 80% до 0,23%, и финансовые расходы на оказание антипиретической помощи более чем в 3 раза.
Предложенный способ дозирования жидких лекарственных форм ибупрофе-на и парацетамола у детей позволил назначать их в максимально рекомендованных производителями, сопоставимых с Анальгином, дозах.
Применение электронного контактного термометра сократило на треть длительность измерения температуры тела в подмышечной области.
Основные положения, выносимые на защиту
Эффективность снижения температуры тела у ребенка с лихорадкой при использовании Анальгина в инъекции не отличается от эффективности суспензий ибупрофена и парацетамола для приема внутрь.
Снижение температуры тела у ребенка с "бледной" лихорадкой более выражено при использовании комбинации антипиретика и никотиновой кислоты в сравнении с монотерапией антипиретиком или комбинацией антипиретика и дротаверина гидрохлорида.
Применение электронной контактной термометрии имеет преимущество по сравнению с аналоговой контактной (ртутный термометр) и электронной бесконтактной термометрией.
Антипиретические программы с ибупрофеном имеют фармако-экономическое преимущество в сравнении с программами Анальгина и парацетамола.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на 6-м Российском конгрессе детских инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей» (Москва, 2007); научно-практической конференции, посвященной 85-летию Станции скорой медицинской помощи имени В.Ф. Капиноса (Екатеринбург, 2008); заседании общества детских инфекционистов (Екатеринбург, 2009); 64-й Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения» (Екатеринбург, 2009); проблемной комиссии по специальности Педиатрия в ГОУ ВПО УГМА Росздрава (Екатеринбург, 2009).
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования по оптимизации антипиретической помощи детям с лихорадкой на догоспитальном этапе внедрены в учебный процесс ГОУ ВПО УГМА Росздрава и работу МУ ССМП им. В.Ф. Капиноса г. Екатеринбурга. По материалам диссертации опубликованы 4 печатные работы.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 206 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», собственных результатов, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций, списка опубликованной по теме диссертации литературы и приложений. Работа иллюстрирована 47 таблицами и 22 рисунками. Список основной использованной литературы включает 221 источник, в том числе 104 отечественных и 117 зарубежных источников.
Терминология и классификация состояний с повышением температуры тела. Механизмы развития лихорадки
Классификация и терминология состояний с повышением температуры тела являются важными вопросами их изучения. В настоящее время принято выделять три группы состояний с повышением температуры тела: лихорадку, гипертермию и гипертермические состояния [50].
Гипертермия по своей сути является травмой, возникающей под действием физического (теплового) фактора внешней среды. Во многих отечественных литературных источниках термином гипертермия принято обозначать любое повышение температуры тела, что естественно не верно [50, 65, 67, 87].
Группа гипертермических реакций представлена большим числом различных заболеваний и состояний, сопровождающихся повышением температуры тела. Принято выделять эндогенные и экзогенные гипертермические реакции. В числе первых выделяют психогенные, нейрогенные и эндокринные, в числе экзогенных - лекарственные и нелекарственные. Гипертермия и гипертермические реакции составляют незначительную часть состояний с повышением температуры тела у детей и крайне редко требуют вмешательства с целью снижения температуры тела. Основным видом повышения температуры тела у детей без сомнения является лихорадка [50].
Лихорадка - выработанная в процессе эволюции у высших теплокровных животных и человека стадийная типовая терморегуляторная защитно-приспособительная реакция организма на действие пирогенного фактора, характеризующаяся динамической перестройкой системы терморегуляции, проявляющаяся временным повышением температуры тела независимо от температуры внешней среды [1, 36, 50, 87].
Лихорадка является сложным комплексом реакций направленных на санацию организма. Способность отвечать полноценной лихорадочной реакцией появляется только у высших животных и человека (филогенетическое приобретениє) и совершенствуется в процессе индивидуального развития каждого организма в отдельности (онтогенетическое приобретение). Дети первых месяцев жизни (до 3-х месяцев) и лица старческого возраста, часто не способны к развитию полноценной лихорадочной реакции. По словам И.И. Мечникова: «Воспаление, лейкоцитоз и повышение температуры составляют рука об руку идущие три момента, противодействующие бактериям в случае их нашествия на организм» [65, 87]. В современной отечественной литературе нередко лихорадка обозначена как, безусловно, патогенная реакция, как основная проблема больного ребенка.
С клинической точки зрения лихорадка является синдромом, наиболее ярким проявлением которого (симптомом) выступает повышение температуры тела.
Принято классифицировать лихорадку по этиологии, уровню повышения температуры тела, продолжительности, виду температурной кривой. По уровню повышения температуры тела принято выделять лихорадку:
Субфебрильную (слабую) от 37,3 С до 37,9 С.
Фебрильную (умеренную) от 38 С до 38,9 С.
Пиретическую (высокую) от 39 С до 39,9 С.
Гиперпиретическую (чрезмерную) более 40 С.
Классификация, учитывающая этиологию лихорадки, может быть двух уровней. На первом уровне, учитывается, каким типом агентов вызвана лихорадка (инфекционная и неинфекционная). На втором уровне (уточняющем) - указывается конкретный агент, вызывавший лихорадку (например, пневмококк). Начиная с Международной классификации болезней IX пересмотра (МКБ IX) выделяют лихорадку невыясненной причины.
Наиболее частой причиной лихорадки являются инфекционные пирогены [50]. Пирогены по происхождению могут быть экзогенными (бактериальные, небактериальные) и эндогенными (лейкоцитарными), а по механизму действия -первичными и вторичными. Первичные пирогены могут образовываться в организме или проникать извне, являясь стимулом к образованию вторичных пироге-нов. Синтез вторичных пирогенов закодирован в геноме лейкоцитов (макрофаги и нейтрофилы). Способность к образованию вторичных пирогенов у лейкоцитов сохраняется так же вне организма (in vitro). Первичные пирогены опосредованно вызывают экспрессию генов, кодирующих синтез цитокинов в лейкоцитах. Следовательно, способность отвечать развитием лихорадки на повреждение, генетически детерминирована через систему образования вторичных пирогенов [50, 87].
Наиболее изученным первичным пирогенном является липоид А (составная часть липополисахаридов клеточной стенки грамотрицательных бактерий, эндотоксин). Микробный пироген термостабилен, обладает малой токсичностью, не имеет широкой групповой специфичности, патогенности и иммуногенности [50]. Термостабильностью микробного пирогена обусловлена лихорадка при парентеральном введении лекарственных средств, произведенных с технологическими нарушениями. Малая токсичность позволила получать и использовать микробный пироген для индукции лихорадки и лечения некоторых заболеваний (пиротера-пия). Отсутствие иммуногенности и специфичности пирогена делает возможным появление лихорадки каждый раз при развитии инфекции. В эксперименте при парентеральном введении (особенно в спинномозговой канал) первичные пирогены быстро вызывают повышение температуры тела [87]. Менее изучено, но доказано пирогенное действие липотейхоевых кислот пептидогликанов грамположи-тельных микроорганизмов. Развитие лихорадки при внедрении в организм вирусов, риккетсий, микоплазм, хламидий и некоторых других инфекционных агентов, в настоящее время не совсем ясно и, по-видимому, связано с продуктами клеточного распада макроорганизма [50].
Неинфекционные пирогены, по своей структуре, чаще являются белками и жирами. Именно неинфекционные пирогены вызывают у детей лихорадку при аллергических реакциях и травмах. Она так же развивается при переливании компонентов и препаратов крови [50, 87].
Лейкоцитарные (вторичные, истинные) пирогены относятся к классу цитокинов. В отсутствие патологического процесса лейкоциты не продуцируют, не содержат и не секретируют пирогены. Среди цитокинов, лишь немногие имеют доказанное высокое неспецифическое пирогенное действие. Это прежде всего ин-терлейкин-1 (ИЛ-1), ИЛ-6, фактор некроза опухолей (ФИО), у-интерферон (у-ИФ). Цитокины термолабильны и не обладают видовой специфичностью, не вызывают толерантности при повторном введении. ФНО представлен в двух формах - а и (3. Лихорадку вызывает ФНО-а. Вклад в развитие лихорадки ИЛ-6 и ИФ невысок. Основным вторичным пирогенном принято считать интерлейкин-1 (ИЛ-1), который вырабатывается в лейкоцитах под влиянием первичных пирогенов. Под влиянием ИЛ-1 и других цитокинов разворачивается целый комплекс реакций, который принято называть ответом острой фазы или преиммунным ответом. Ци-токиновый каскад обеспечивает перестройку в организме многих функциональных систем, биологическая значимость, которой состоит в сдерживании процессов повреждения и создании неблагоприятных условий для размножения микроорганизмов. Эффект цитокинов реализуется опосредованно, в том числе, через простагландины, стимулирующие выработку целого ряда белков острой фазы. Данные белки (фибриноген, С-реактивный белок, церулоплазмин, компоненты комплемента, ферритин, лактоферрин и др.) обеспечивают эффекты, сдерживающие размножение и развитие микроорганизмов, в том числе, посредством связывания факторов роста (ионов железа и цинка). Появление сонливости при развитии лихорадки, так же связывают с действием цитокинов на зоны мозга, ответственные за течение медленного сна. ИЛ-1 стимулирует выработку АКТГ, кортико-стероидов, угнетает выработку инсулина, является активатором цитокинового каскада. Повышение продукции синовиальной жидкости, боли в мышцах и костях, так же приписывают действию ИЛ-1. Изолированное использование ИЛ-1 способно вызвать лихорадку, однако по поводу его способности проникать через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), до сих пор нет единого мнения. Ряд источников сообщает, что при развитии ответа острой фазы (воспаления) ИЛ-1 приобретает способность проникать в ЦНС [30]. Другие источники сообщают, что ИЛ-1 не проникает через ГЭБ, а стимулирует выработку метаболитов арахидоновой кислоты (простагландинов) на уровне мозговых артериол и капилляров [65]. Простагландины (в первую очередь Ei) ингибируют фермент фосфодиэстеразу (ФДЭ) разрушающую циклический 3 , 5 -аденозинмонофосфат (цАМФ), который накапливается в нейронах гипоталамуса изменяя содержание внутриклеточного кальция, и повышает их активность [87]. Под влиянием пирогенов повышается чувствительность нейронов гипоталамуса, чувствительных к холоду, и напротив, снижается чувствительность «тепловых» нейронов. В результате смещается порог температурной чувствительности, и нормальная температура воспринимается как пониженная [65].
Общая характеристика пациентов и лечебных программ
В ретроспективном исследовании проанализированы некоторые данные по обращаемости населения города Екатеринбурга в службу СМП за 2004-2007 гг.: общее число вызовов и вызовов к отдельным категориям пациентов - взрослым, детям (в общем) и к детям с повышением температуры тела.
Методом сплошной выборки обработаны все карты вызовов, обслуженных педиатрическим отделением СМП в марте 2006 года. Всего обработано 2478 карты вызова, из них отобраны 1660, содержавших сведения о повышении температуры тела равном или превышавшем 37,3 С [8, 36]. Средний возраст детей составил 40,9 ± 0,92 мес. В выборке преобладали мальчики 54,8 % (п = 910). Средний уровень повышения температуры тела составил 38,3 ± 0,02 С.
Полученные данные заносились в разработанную нами карту мониторинга (приложение 1), где отражались следующие сведения: паспортные данные ребенка (фамилия, имя, дата рождения, пол, домашний адрес), дата обращения, повод вызова, диагноз врача СМП, характеристика общего состояния пациента, наличие госпитализации, уровень повышения и длительность измерения температуры тела, характер оказанной помощи.
Проспективное исследование включало два самостоятельных раздела. Первый раздел - открытое сравнительное проспективное клиническое исследование контактных и бесконтактных методов термометрии. Второй раздел был посвящен анализу сравнительной эффективности и выявлению фармако-экономических преимуществ различных антипиретиков, применяемых у детей с учетом варианта лихорадки. Исследование проводилось на базе педиатрического отделения СМП и стационара ДГБ в период с января 2007 года по ноябрь 2008 года.
В нашей стране традиционно термометрия проводится контактным способом. Основным местом или сайтом (англ. site - место, участок) измерения является подмышечная область, а основным термометром - медицинский ртутный термометр (соответствующий ГОСТ 302 - 79 - термометр медицинский максимальный стеклянный). Все остальные способы контактного метода и бесконтактный метод термометрии в России не нашли широкого применения. Вместе с тем, традиционный способ термометрии имеет существенные недостатки, что делает необходимым поиск его альтернативы [9].
В нашем исследовании термометрия проводилась детям, обращавшимся за медицинской помощью в СМП г. Екатеринбурга в период с марта по октябрь 2007 года. В работу включались дети без учета причины обращения и диагноза, как с повышением температуры тела, так и без него. Термометрия проведена 150 пациентам в возрасте от 1 месяца до 14 лет. Средний возраст детей составил 53,6 ± 3,82 мес. В выборке преобладали мальчики 50,7 % (п = 76).
Основная задача данного этапа работы заключалась в изучении соотношения показателей максимального ртутного термометра и электронного контактного термометра, а так же двух электронных бесконтактных термометровий в отработке методики термометрии электронным контактным и бесконтактными термометрами, результаты которой были бы сопоставимы с результатами максимального ртутного термометра. .
Для решения поставленной задачи пациенты были разделены на 3 группы. Использовался хронологический метод распределения,5 (последовательность обращения в СМП). Полученные данные вносились в»разработанные нами карты мониторинга (приложение 2). Карта содержала сведения; о паспортных данных ребенка (фамилия; имя, дата рождения, пол, домашний адрес), дате обращения, причине вызова; вносились сведения о применяемых термометрах и динамике изменения температуры тела.
Признавая термометрию максимальным ртутным термометром; как эталонное исследование [9; 102], мысравнивали данные, полученные при помощи него с данными электронного контактного термометра (модель Flex Temp II компании Gmron).
Первая, группа (п = 50) включала пациентов, которым проводилось одновременное измерение температуры тела (ртутным и электронным контактным термометром) в аксилярном (подмышечная впадина) сайте. Для контактной термометрии использовалась только левая аксиллярная область, после ее предварительного осушения. Через равные интервалы времени (30 секунд) регистрировалось изменение показаний у обоих приборов. Измерение считалось завершенным, если в течение 120 секунд (2 минут) не происходило изменения показателей прибора. Учитывалась продолжительность изменения параметров у каждого прибора в отдельности, далее проводилось сравнение абсолютной величины показателей максимального ртутного термометра с показателями электронного контактного термометра. Достоверность совпадения показателей оценивалась статистически. Применение электронного контактного термометра (с экспозицией 7 минут) во 2-й группе было определено результатами, полученными в первой группе.
Во 2-й группе (п = 50) измерение температуры тела сначала проводилось в левой аксиллярной области электронным контактным термометром в течение 7 минут (420 секунд), после чего измерение проводилось электронным бесконтактным термометром компании AND (модель DT — 634), последовательно с фронто-темпорального (датчик проводится по лбу от одного виска к другому) и аурикулярного (барабанная перепонка) сайтов. Длительность измерения температуры тела электронным бесконтактным термометром компании AND регламентировалась автоматически (для фронто-темпорального сайта — сразу после прекращения фиксации кнопки прибора, для аурикулярного — около 1 секунды). Полученные данные так же вносились в карты мониторинга, с последующим сравнением показателей контактного и бесконтактного термометров.
В 3-й группе (п = 50) измерение последовательно проводилось электронным контактным термометром в течение 7 минут (420 секунд) в левой аксиллярной области и электронным бесконтактным термометром компании Omron (модель Gentle Temp 510). Измерение электронным бесконтактным термометром проводилось только в поисковом режиме с аурикулярного сайта, длительность которого регламентировалась автоматически (около 10 секунд). В течение времени измерения (10 секунд) положение датчика изменялось исследователем.
Полученные результаты вносились в карты мониторинга с последующим сравнением показателей при измерении температуры тела контактным и бесконтактным термометрами.
Для проведения анализа сравнительной эффективности и выявления фарма-ко-экономических преимуществ различных антипиретиков, применяемых у детей с учетом варианта лихорадки мы обобщили рекомендации ведущих специалистов в области педиатрии по оказанию неотложной помощи детям с лихорадкой [3, 11, 13, 15, 18, 20, 24, 35, 37, 39, 61, 62, 83, 85, 91], что позволило выделить критерии стартовой антипиретической терапии или показания для ее- проведения, зависящие от уровня, варианта лихорадки и возраста пациента (рис. 2.1.1).
Критерием включения в группу "бледной" лихорадки (БЛ) явились дети с повышением температуры тела равным или превышавшим 38,5 С.
Критерием включения в группу "розовой" лихорадки (РЛ) явились дети в возрасте до 6 лет с повышением температуры тела равным или превышавшим 39 С и дети в возрасте старше 6 лет с повышением температуры тела равным или превышавшим 39,5 С.
Критерии исключения — дети, получавшие любой антипиретик за 8 часов (или менее) до осмотра, а так же дети с заболеваниями и состояниями, требовавшими какого-либо лечения (кроме снижения температуры тела).
В соответствии с дизайном исследования в работу включены 320 детей в возрасте от 3 мес. до 14 лет (средний возраст 41,6 ± 2,1 мес), среди которых мальчики составили 52,8 % (п = 169), девочки - 47,2 % (п = 151). Проведенное исследование было контролируемым, включало пациентов обратившихся за медицинской помощью в СМП и стационар ДГБ №16. В каждой группе детей с Б Л и РЛ выделялась контрольная подгруппа (КБЛИ КРЛ соответственно).
Результаты анонимного анкетирования родителей, обратившихся в СМП по поводу повышения температуры тела у ребенка
Изучение мнения родителей о значимости назначения жаропонижающих лекарственных средств является важным для оценки качества оказания помощи детям на догоспитальном этапе.
Результаты анонимного опроса родителей, проведенного в рамках открытого сравнительного проспективного контролируемого исследования по изучению эффективности антипиретиков, представлены в табл. 3.2.10.
Примечание: МРТ - максимальный ртутный термометр; ЭБТ - электронный бесконтактный термометр; ЭКТ — электронный контактный термометр; для обтирания все опрошенные используют этиловый спирт и/или уксусную кислоту для добавления в воду; среди тех, кто предпочитает обтирание 75 % (п = 60) используют холодную воду, 23,8 % (п = 19) воду комнатной температуры, один опрошенный (1,2 %) - теплую воду; 27 % (п = 12) респондентов, предпочитающих парацетамол, используют его в виде суппозиториев; все случаи предпочтения нимесулида (12 %, п = 12) были связаны с рекомендациями медицинских работников (42 %, п = 5) или фармацевтов (58 %, п = 7), из 12 пациентов, чьи родители предпочитают нимесулид, четверо (33,3 %) имели возраст до 2 лет ; все респонденты (100 %), применившие у своих детей, в течение данного заболевания, парацетамол и ибупрофен, использовали их в дозировке, рекомендуемой производителем; 44 % (п = 28) ответивших утвердительно, назвали парацетамол и/или ибупрофен, остальные (56 %, п = 36), кроме парацетамола и/или ибупрофена называли и другие препараты.
В опросе приняли участие 100 человек (родители, обратившиеся в СМП по поводу повышения температуры тела у ребенка). В анкетировании не участвовали родители тех детей, которые были включены в подгруппы пациентов, получающих метамизол натрия (так как в опросе есть данные, о возможном его негативном влиянии на здоровье ребенка).
Данные представленные в табл. 3.2.10 свидетельствуют о том, что, по мнению большинства опрошенных родителей, лихорадка у больного ребенка является основной его проблемой (97,0 %). В течение заболевания температура тела у большинства детей не превышала 39,5 С (96,0 %). Однако значительная часть родителей даже невысокую лихорадку воспринимают как фактор, негативно влияющий на здоровье ребенка (41,0 %). При этом некоторые опрошенные родители затрудняются ответить, в чем заключается опасность повышения температуры тела (17,0 %). Четверть респондентов верит, что лихорадка может стать причиной смерти ребенка (24,0 %). Снижать температуру тела основная часть родителей начнет, как только она превысит 38,5 С (98,0 %). Для снижения температуры тела, вызывает СМП основная часть опрошенных (92,0 %), причем нередко повторно (6,0 %). Около 40 % детей осмотрены педиатром, получают лечение, и в большинстве случаев (64 %) болеют не первый день. Длительность термометрии в большинстве случаев недостаточна. При использовании физических методов охлаждения часто используются холодные растворы с этиловым спиртом и уксусной кислотой (98,8 %). В основном респонденты в качестве антипиретиков предпочитают парацетамол и ибупрофен (79,0 %). Однако в некоторых случаях (21,0 %) используются антипиретики, не рекомендованные для детей (ацетилсалициловая кислота, метамизол натрия в таблетках, нимесулид). Все респонденты, применяющие парацетамол и ибупрофен, следуют рекомендациям по дозированию, предложенным производителем (100,0 %). Почти треть опрошенных (27,0 %), использующих парацетамол, применяют его в суппозиториях. По мнению большинства респондентов (79,0 %) температура тела после приема антипиретиков должна снизиться до 37 С (и более) за короткий период времени (10-30 минут), вне зависимости от способа введения лекарственного средства. Основным источником информации о лихорадке у ребенка для большинства респондентов являются медицинские работники (73,0 %). Однако более трети опрошенных, затруднились ответить, какие антипиретики, рекомендуется применять у детей. Метамизол натрия (в инъекции) считают самым сильным антипиретиком все респонденты.
Таким образом, в ходе опроса выявлены проблемы оказания помощи детям с лихорадкой в домашних условиях. Они касаются способов регистрации температуры тела, применения физических методов охлаждения, мотивации для начала оказания помощи, выбора антипиретика, способа его дозирования и введения. Выявлен повышенный уровень обеспокоенности родителей наличием лихорадки у ребенка, во многом связанный с недостоверной информацией о вредном ее влиянии на здоровье ребенка. Важно, что основным источником информации большинство опрошенных назвали медицинских работников. Часто родители не верят в возможность самостоятельно снижать и поддерживать в допустимых пределах температуру тела у ребенка с лихорадкой и для оказания антипиретической помощи вызывают бригаду СМП. Выявленные проблемы обеспечивают лидерство повышению температуры тела, как повода вызова бригад СМП к детям и дальнейшее увеличения числа данных вызовов с течением времени.
Сравнительный анализ эффективности программ антипиретической терапии у детей с "бледной" лихорадкой
В соответствии с дизайном исследования и на основании разработанной нами балльной оценки клинических симптомов, характеризующих вид лихорадки, из 320 детей, включенных в работу, было отобрано 220 пациентов с «бледной» лихорадкой.
Общая характеристика выделенной группы пациентов до начала антипиретической терапии представлена в табл. 4.3.23.
Как видно из табл. 4.3.23 в группе "бледной" лихорадки преобладали мальчики. Чаще всего диагностировались острые инфекции верхних дыхательных путей (65,0 %). Состояние пациентов в основном было средней степени тяжести (99,55 %). После наблюдения оставлены дома большинство пациентов (80,9 %).
Результаты сравнительного анализа применяемых программ антипиретиче-ской терапии у детей с "бледной" лихорадкой, представлены в табл. 4.3.24 — 4.3.26. Этапы проводимого анализа были аналогичны этапам, использованным у детей с "розовой" лихорадкой. Однако, у пациентов этой группы дополнительно следовало изучить не только действие антипиретиков, но и "вазоактивных" препаратов.
При помощи критериев Колмогорова - Смирнова, Лиллиефорса и Шапиро — Уилка мы определяли вид распределения признака в подгруппах.
В терапевтических программах с индексом 1 (А1БЛ, Б Л, В БЛ) распределение признаков в подгруппах было альтернативным (р 0,01). Для дальнейшего сравнения зависимых выборок мы использовали непараметрические методы (критерии знаков и Вилкоксона).
Данные, представленные в табл. 4.3.24, свидетельствуют о том, что изменение температуры тела по истечении 60 минут подтверждено с высокой степенью достоверности во всех сравниваемых подгруппах (А л, Б л, В БЛ и КБЛ) (в критерии знаков р 0,01, в критерии Вилкоксона р 0,01). Однако в подгруппах лечения (А БЛ, Б БЛ, В2БЛ) отмечалось достоверное снижение температуры тела, а в контрольной подгруппе (КБЛ), наоборот ее повышение.
Таким образом, динамика температуры тела в контрольной подгруппе при "розовой" лихорадке отличается от таковой при "бледной" лихорадке. Если в первом случае (КРЛ) имеется тенденция к снижению температуры тела (хотя она и недостоверна), то во втором (КБЛ) - отчетливое повышение температуры тела.
Дальнейшее сравнение показателей проводилось между подгруппами А БЛ, Б БЛ И В1 т. Используя тест Левена мы с высокой степенью достоверности (р 0,05) отклонили теорию о равенстве дисперсий в подгруппах А БЛ, Б БЛ, В БЛ. Дальнейший анализ проводился с применением медианного теста и теста Краске-ла - Уоллеса. Результаты позволили сделать вывод об отсутствии статистически значимых отличий показателей температуры тела между подгруппами (р = 0,654).
Таким образом, применение при "бледной" лихорадке только антипиретиков (метамизола натрия, ибупрофена и парацетамола) вызывает значимое снижение температуры тела во всех подгруппах (А БЛ, Б БЛ, В БЛ). Эффект применения метамизола натрия, парацетамола и ибупрофена сопоставим.
Важной характеристикой терапевтических программ является скорость наступления эффекта. Для ее оценки мы измеряли температуру тела каждые 15 минут. Динамика снижения температуры тела при назначении монотерапии антипиретиком представлена на рис. 4.3.5.
Как видно на рис. 4.3.5, метамизол натрия в скорости наступления эффекта незначительно опережает ибупрофен, и парацетамол в интервале от 15 до 30 минут, далее (после 30 минут) это "отставание" нивелируется.
Как видно из данных, представленных в табл. 4.3.25 в терапевтических схемах с индексом 2 (А2БЛ, Б2БЛ, В2БЛ) при сравнении связанных выборок (до и после лечения) показано статистически достоверное снижение температуры тела (р 0,01).
Используя тест Левена, мы проверяли гипотезу о равенстве дисперсий в подгруппах А2вл, Б2БЛ и В2БЛ. Сравнения не выявили отличия дисперсий (р 0,05). Следовательно, для дальнейшего анализа данных подгрупп необходимо использовать параметрические статистики (модуль "ANOVA / MANOVA в программе Statistica"). С высокой степенью достоверности (р = 0,97) мы подтвердили нулевую гипотезу и не нашли статистически значимых отличий между показателями температуры тела в данных подгруппах. Таким образом, общая тенденция (сопоставимости антипиретического эффекта метамизола натрия, ибупрофена и парацетамола) сохраняется и у этих подгрупп.
Динамика снижения температура тела при назначении терапевтических программ с индексом 2 представлена на рис. 4.3.6.
Как видно на рис. 4.3.6 "очередность" наступления эффекта сохраняется и при использовании комбинации антипиретиков с дротаверина гидрохлоридом ("Но-шпой"). Интенсивное снижение температуры тела происходит при использовании метамизола натрия к 30 минутам, то же происходит при использовании ибупрофена и парацетамола в интервале 30 — 45 минут.
Как следует из данных табл. 4.3.26 в терапевтических программах с индексом 3 (А3БЛ, Б3БЛ, В3БЛ) при сравнении связанных выборок (до и после лечения) показано статистически достоверное снижение температуры тела (р 0,01).
Сравнение дисперсий в тесте Левена выявило отсутствие их различий с высокой степенью достоверности (р 0,05). Для дальнейшего анализа в этой подгруппе мы использовали параметрические статистики — дисперсионный анализ.
С высокой степенью достоверности (р = 0,82) мы подтвердили нулевую гипотезу и не нашли статистически значимых отличий показателей между подгруппами А3БЛ, Б3БЛ и В3БЛ. Динамика снижения температуры тела в этих подгруппах представлена на рис. 4.3.7.
Как видно на рис. 4.3.7, интенсивное снижение температуры тела происходит при использовании метамизола натрия к 15-ой минуте, а при использовании ибупрофена и парацетамола к 30-ой минуте. Возможно, что такое отличие в данной схеме обусловлено действием никотиновой кислоты. Так как монотерапия и комбинация антипиретика с дротаверина гидрохлоридом, дают интенсивное снижение температуры тела в среднем на 15 минут позже.
Следующий этап обработки данных в группе "бледной" лихорадки состоял в сравнении эффективности применения "вазоактивных" препаратов. Мы выделили группу метамизола натрия (А л, А2БЛ, А3БЛ), ибупрофена (БХБЛ, Б2БЛ, Б3БЛ) И парацетамола (В!БЛ, В2БЛ, В3БЛ). Достоверность снижения температуры тела в данных группах (в сравнении между собой и с контролем) была доказана. Задачей настоящего этапа было получение сведений о необходимости применения "вазоактивных" препаратов.
Для решения вопроса о том, какие статистические методы могут быть использованы, мы сравнивали дисперсии в группах антипиретиков. В тесте Левена выявлено сходство дисперсий (р 0,05) группы метамизола натрия (А БЛ, А2БЛ, А3БЛ) и группы парацетамола (В л, В2БЛ, В3БЛ). Сравнение в данных группах проводилось при помощи дисперсионного анализа. Дисперсии внутри группы ибупрофена (Б л, Б2БЛ, Б3БЛ) отличались (р 0,05), дальнейший анализ проводился с использованием непараметрических методов.
Для группы метамизола натрия были найдены статистически значимые отличия между подгруппами А БЛ, А2БЛ и А3БЛ (р = 0,046). Мы провели апостериорные сравнения подгрупп: показатели подгруппы А БЛ не отличалась от показателей в подгруппе А2БЛ (р = 0,89), отличия показателей в подгруппе А3БЛ ОТ подгрупп А БЛ и А2БЛ было достоверно (р = 0,027 и р = 0,036 соответственно).
Таким образом, использование никотиновой кислоты при "бледной" лихорадке достоверно усиливает эффективность снижения температуры тела метами-золом натрия. Эффективность использования комбинации метамизола натрия с дротаверина гидрохлоридом достоверного подтверждения не нашла, была показана лишь тенденция к большему снижению температуры тела при использовании комбинации с дротаверина гидрохлоридом, чем монотерапии метамизолом натрия.
Похожие диссертации на Клиническая и фармако-экономическая эффективность антипиретической терапии у детей на этапе скорой медицинской помощи
