Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. 11
Глава 2. Характеристика больных, объем и методы исследования 56
Глава 3. Результаты стандартной терапии в зависимости от характеристики эпилептического синдрома
Глава 4. Оценка стандартной медикаментозной терапии 126
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 160
Заключение 199
Выводы 203
Практические рекомендации 205
Список литературы 208
- Характеристика больных, объем и методы исследования
- Результаты стандартной терапии в зависимости от характеристики эпилептического синдрома
- Оценка стандартной медикаментозной терапии
- Обсуждение полученных результатов
Введение к работе
Актуальность проблемы. Распространенность эпилепсии составляет от 4,5 до 20 случаев на 1000 населения (Hauser W. et al., 1991; Placencia M. et al., 1992), 18% всех больных эпилепсией – дети (Cavazzutti G.B., 1980; Siddenvall et al., 1993). При этом 2/3 заболеваемости эпилепсией приходится именно на детский возраст (Hauser W. et al., 1993; Annegers D., et al., 1995).
Современные исследования показали, что ремиссия достигается у 70-87% пациентов и это происходит в достаточно короткие сроки (Sillanpaa M. et al., 1999; Wakamoto H. et al., 2000; Berg A.T. et al., 2001). У 60% пациентов ремиссия продолжается после отмены лечения (Casetta I. et al., 1997). Однако 20-30% пациентов страдает эпилепсией всю жизнь (Goodbridge D. et al., 1983).
В исследованиях прогностически важных факторов наиболее постоянными являются этиология, конкретный эпилептический синдром, возраст начала заболевания, частота приступов и ранний эффект антиэпилептического лечения. (Sillanpaa M. et al., 1998, 1999; Berg A.T. et al., 2001; Cowan L.D., 2002). В изучении прогноза и исхода важно понимать, что эпилепсии представляют целый ряд состояний, разительно отличающихся по своему прогнозу (Shinnar S., Pellock J.M., 2002). Однако, подавляющее большинство исследований прогноза эпилепсии в детском возрасте проведено в группах пациентов, страдающих различными формами эпилепсии (Bailet L.L., Turk W.R., 2000; Yamatani M. et al., 2000; Berg A.T. et al., 2001). В связи с этим остается неясным, имеют ли отдельные факторы (возраст начала заболевания, частота приступов, изменения ЭЭГ и др.) самостоятельное значение или являются проявлением конкретного эпилептического синдрома (Shinnar S., Pellock J.M., 2002). Исследования прогноза эпилепсии в группе больных, страдающих одной формой заболевания, проводились на уровне третичного центра, т.е. касались фармакорезистентных случаев (Dlugos D.J. et al., 2001).
Появление новых противоэпилептических препаратов с одной стороны дает шанс на успех лечения при неэффективности старых препаратов, но с другой стороны увеличивает период попыток фармакотерапии (Brodie M., 2004, Wolf P., 2004). В связи с этим важным является наиболее раннее выявление больных, не реагирующих на фармакотерапию, особенно среди пациентов с медиальной височной эпилепсией (Brodie M., 2004), где успех хирургического лечения достигает 70% (Luders H. et al.,1989; Polkey C.E., 1989; Engel J. et al., 2003).
К сожалению, в доступной литературе исследований сравнительной эффективности препаратов, наиболее часто используемых для лечения симптоматических и криптогенных парциальных эпилепсий, в зависимости от основных характеристик эпилептического процесса в настоящее время нет.
Цель работы: Оценка эффективности антиэпилетической терапии у детей с височной медиальной эпилепсией при длительном наблюдении в зависимости от клинических, электроэнцефалографических и нейрорадиологических особенностей.
Задачи исследования:
-
Оценить эффективность медикаментозного лечения медиальной височной эпилепсии у детей с использованием рекомендаций Международной противоэпилептической лиги (ILAE) с учетом основных клинических, электроэнцефалографических, нейрорадиологических характеристик эпилептического процесса.
-
Оценить влияние возрастного фактора на особенности эпилептического процесса и эффективность медикаментозного лечения при медиальной височной эпилепсии.
-
Выявить факторы риска фармакорезистентности при медиальной височной эпилепсии у детей.
-
Определить эффективность и безопасность длительной терапии медиальной височной эпилепсии различными современными противоэпилептическими препаратами в зависимости от клинических, нейрорадиологических и электроэнцефалографических особенностей.
Научная новизна
Впервые оценена долгосрочная эффективность лечения медиальной височной эпилепсии у детей в условиях амбулаторного приема эпилептолога («вторичный центр») – частота ремиссий составила 74% случаев.
Выявлены и научно обоснованы факторы фармакорезистентности при медиальной височной эпилепсии: дебют заболевания в возрасте до 3 лет, частота приступов от 5 раз в день, наличие очаговых симптомов поражения ЦНС, интеллектуально-мнестического снижения, патологических изменений при нейровизуализации (туберозный склероз, атрофические изменения с вовлечением височной доли, мезиальный темпоральный склероз и исход перивентрикулярной лейкомаляции), а также диффузных изменений фоновой активности и продолженного регионального замедления биоэлектрической активности головного мозга.
Установлено, что эффективность вальпроатов при медиальной височной эпилепсии у детей в целом выше, чем карбамазепина и топирамата. При наличии клинико-энцефалографических маркеров значимого органического поражения головного мозга и при дебюте заболевания до 1 года вероятность достижения ремиссии незначительна при применении карбамазепина и максимальна при лечении вальпроатами. При отсутствии нейрорадиологических изменений наиболее эффективно применение вальпроатов. Эффективность карбамазепина в зависимости от количества ранее примененных препаратов значительно снижается, в меньшей степени эта закономерность определяется при использовании топирамата, но не отмечается при применении вальпроатов.
Практическая значимость. Полученные данные позволяют оптимизировать процесс подбора антиэпилептической терапии при медиальной височной эпилепсии у детей и определить в наиболее сжатые сроки возможную фармакорезистентность с целью выявления кандидатов для хирургического лечения.
Решение поставленных задач осуществлялось в отделе психоневрологии и эпилептологии (руководитель- доктор медицинских наук, профессор Е. Д. Белоусова) ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» (директор - доктор медицинских наук, профессор А.Д. Царегородцев) на базе амбулаторно-поликлинического отделения (зав. отделением Е.В. Плотникова) ДГБ №1 г. Санкт-Петербурга (главный врач – доктор медицинских наук, профессор. А.В. Каган).
Апробация работы. Материалы работы доложены и обсуждены на методическом совещании отдела психоневрологии и эпилептологии ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий.
Основные положения диссертации доложены на городских конференциях г. Санкт-Петербурга «Актуальные проблемы организации эпилептологической помощи» (2001, 2002), «Проблемы реабилитации детей в многопрофильном стационаре» (2002), «Новые возможности в лечении эпилепсии у детей» (2006), «Актуальные проблемы лечения эпилепсии» (2006); IV, V и VI Российских конгрессах «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005, 2006, 2007); VI, VII, VIII и IX Восточно-Европейских Конференциях «Эпилепсия и клиническая нейрофизиология» (Украина, Гурзуф, 2004, 2005, 2006, 2007).
Внедрение результатов исследования. Разработанные методы динамического наблюдения и тактика противосудорожной терапии у детей с симптоматической и криптогенной медиальной височной эпилепсией, внедрены в клиническую практику амбулаторно-поликлинического отделения ДГБ № 1 г. Санкт-Петербурга.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 30 научных работ в отечественной научной медицинской печати, в том числе 3 в изданиях, рекомендованных ВАК.
Структура диссертации: Диссертация изложена на 238 страницах машинописного текста, иллюстрирована 82 таблицами, 4 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя (цитировано 334 работы, 26 на русском языке, и 308 работ зарубежных авторов)
Характеристика больных, объем и методы исследования
Среди этиологических факторов наиболее значимыми являются мезиальный темпоральный склероз, дисгенезии мозга (фокальные корковые дисплазии, гетеротопии и т.п.), опухоли и туберозный склероз (Никанорова М.Ю., 1997; Мухин К.Ю., 2000).
Наиболее часто этиологическим фактором медиальной височной эпилепсии у взрослых является мезиальный темпоральный склероз, а у детей фокальные корковые дисплазии и доброкачественные опухоли (Ray A., Wyllie Е. 2005).
Одной из значимых этиологических причин ряд авторов считают родовую травму и гипоксическое поражение в родах (Cockerell О.С., Shorvon S., 1996). В этих случаях эпилепсия является наиболее частым коморбидным состоянием у детей с нарушениями развития. Риск возникновения эпилепсии особенно высок при спастической форме ДЦП, при которой он составляет 62-75%, в этих случаях наиболее вероятно развитие припадков на 1 году жизни (Bruck I. et al., 2001). При наличии интеллектуально-мнестического снижения кумулятивный риск возникновения эпилептических припадков достигает к 5 годам 8% (Nevo Y. et al., 1995), к 10-15 годам - 11-15% (Kudrjavcev Т. et al., 1985; Trevathan E. et al., 1988; Forsgren L. et al., 1990). При ДЦП кумулятивный риск развития эпилепсии к 10-15 годам достигает 33-47% (Kudrjavcev Т. et al., 1985; Trevathan Е. et al., 1988; Forsgren L. et al., 1990; Nevo Y. et al., 1995). Значительно повышается риск развития эпилептических приступов при сочетании ДЦП и интеллектуально-мнестического снижения - по разным данным до 48-68% (Kudrjavcev Т. et al., 1985; Trevathan Е. et al., 1988; Forsgren L. et al., 1990; Nevo Y. et al., 1995). В детском возрасте 15-30% случаев эпилепсии связаны с наличием ДЦП и/или интеллектуально-мнестического снижения (Hauser W.A. et al., 1990; Hauser W.A. et al., 1993; Berg A.T. et al., 1994; Berg A.T. et al., 1999). В целом, сопутствующие нервно-психические расстройства отмечаются у 35-54% больных эпилепсией (Beilmann A. et al., 1999; Braathen G. et al., 1995; Endziniene M. et al., 1997;Kwong K.L. et al., 2001; Murphy C.C. et al., 1995). Однако при отсутствии ДЦП или интеллектуально-мнестического снижения перинатальные факторы не влияют на риск развития эпилепсии (Nelson К.В., Ellenberg J.H., 1984, 1986).
В литературе на протяжении ряда лет обсуждается вопрос о связи между мезиальным темпоральным склерозом, височной эпилепсией и фебрильными судорогами. Однако до сих пор неизвестно, является ли в этих случаях мезиальный темпоральный склероз причиной или следствием приступов. Мезиальный темпоральный склероз встречается у 60-70% взрослых пациентов с височной эпилепсией, чаще - у перенесших нейроинфекцию или осложненные фебрильные судороги. Мезиальный темпоральный склероз редко выявляется в начале заболевания и чаще при длительном течении заболевания, у ряда больных возникает в процессе заболевания (Kalviainen R., Salmenpera Т., 2002). Таким образом, он может являться как причиной, так и следствием приступов. Так, Riney С.J. et al. (2006) показали, что гистологически мезиальный темпоральный склероз выявляется у 72% детей при хирургическом лечении экстратемпоральной эпилепсии. При этом различия в частоте у пациентов с врожденными и приобретенными причинами заболевания не выявлено, однако отмечена обратная зависимость между выраженностью мезиального темпорального склероза и возрастом начала заболевания. Авторы предполагают, что мезиальный темпоральный склероз вызывается приступами, хотя корреляции с длительностью заболевания выявлено не было. Против предположения о приобретенном в ходе приступов характере мезиального темпорального склероза говорит и тот факт, что при медиальной височной эпилепсии степень мезиального темпорального склероза не зависела от частоты приступов (Andrade-Valenca L.P. et al.,. 2003). В ходе заболевания в некоторых случаях отмечается прогрессирование мезиального темпорального склероза. У детей это случается крайне редко, у взрослых чаще, в связи с чем предполагается, что в прогрессировании мезиального темпорального склероза определенную роль может играть стаж заболевания (Van Paesschcn W. et al., 1998). Кроме того, получены данные о наличии мезиального темпорального склероза и у лиц, не страдающих эпилепсией (Meenke H.J., Veilh G., 1991). Известно, что у пациентов третичных центров с височной эпилепсией и мезиальным темпоральным склерозом в анамнезе чаще отмечались фебрильные судороги, главным образом, длительные или фокальные (Holthausen П., 1994; Stephen LJ. et al., 2001), но их связь с особенностями эпилепсии недостаточно изучена. У больных с фебрильными судорогами риск эпилепсии несколько выше популяционного - 4.5% случаев (Pavlovic M.V., 1999; Tang-Wai R. et al., 2005).
Применение фенобарбитала и вальпроатов, хотя и могут снизить частоту фебрильных судорог, но не изменяют этот риск. (Baumann R.J., 2001). Высказывалось три гипотезы:
1. фебрильные судороги вызывают мезиальный темпоральный склероз, вследствие которого в дальнейшем развивается эпилепсия;
2. мезиальный темпоральный склероз, являясь причиной эпилепсии, развивается вне зависимости от наличия фебрильных судорог;
3. существует некий общий патогенетический механизм, предопределяющий как развитие фебрильных судорог, так и мезиального темпорального склероза, который в свою очередь приводит к развитию медиальной височной эпилепсии (Holthausen Ы., 1994).
Berg А.Т. et al. (1999) провели проспективное исследование 524 детей с дебютом заболевания эпилепсией после 1 года, в котором сравнивали случаи с фебрильными судорогами в анамнезе и без фебрильных судорог. В данной когорте фебрильные судороги в анамнезе отмечены у 13,9% больных. У пациентов с фебрильными судорогами чаще имелись родственники второй и третьей степени родства, страдавшие фебрильными судорогами и реже - абсансной эпилепсией детского возраста (особенно при простых фебрильных судорогах). Связи между фебрильными судорогами и парциальными формами эпилепсии выявлено не было. У больных со сложными фебрильными судорогами (но не с простыми) отмечено более раннее начало эпилепсии. Однако данных о том, чтобы длительные или фокальные фебрильные судороги были связаны с локально-обусловленными формами эпилепсии или височной эпилепсией per se в данном популяционном исследовании не получено.
Результаты стандартной терапии в зависимости от характеристики эпилептического синдрома
В большинстве исследований среди факторов риска возобновления приступов после отмены препаратов наиболее часто отмечались этиология эпилепсии, возраст начала заболевания и данные ЭЭГ, но значение этих факторов варьирует в различных выборках. Такие факторы, как длительность заболевания, количество и характер приступов, а также используемый препарат, не всегда определяли риск возобновления приступов после прекращения лечения.
У детей, не имевших основных факторов риска (т.е. с криптогенной или идиопатической этиологией эпилепсии, нормализацией ЭЭГ перед отменой терапии, началом заболевания в возрасте до 12 лет), частота рецидива приступов после отмены антиэпилептической терапии составила 15% (Shinnar S. et al., 1994).
Риск возобновления приступов после отмены препаратов зависит от формы эпилепсии и наиболее высок при идиопатических генерализованных эпилепсиях с началом в подростковом и молодом взрослом возрасте (ювенильная абсансная эпилепсия, эпилепсия с ГСП пробуждения, ювенильная миоклоническая эпилепсия) (Shinnar S. et al., 1985; Berg A.T., Shinnar S., 1987; Shinnar S. et al., 1994; Peters A.C. et al., 1998), а также при симптоматических парциальных эпилепсиях (Berg А.Т., Shinnar S., 1994; Yamatani M. et al., 2000). Однако даже при неблагоприятных прогностических факторах примерно у 50% пациентов приступы не возобновляются после отмены терапии через 2 года после достижения контроля над припадками (Emerson R. et al., 1981; Berg A.T., Shinnar S., 1994; Shinnar S. et al., 1994).
Начало заболевания в подростковом возрасте (после 10 или после 12 лет) достоверно связано с повышенным риском возобновления приступов после отмены антиэпилептического препарата (Shinnar S. et al., 1985; Bouma P.A.D. et al., 1987; Berg A.T., Shinnar S., 1994; Shinnar S. et al., 1994; Peters A.C. et al., 1998). Возможно это связано именно со специфическими синдромами, начинающимися в подростковом возрасте, а не с формами эпилепсии, которые могут также начинаться в детском и взрослом возрастах (Berg А.Т., Shinnar S., 1994). Риск возобновления приступов в большей степени связан с возрастом начала заболевания, чем с возрастом, в котором производилась отмена препарата (Shinnar S. et al., 1985; Berg A.T., Shinnar S., 1994; Shinnar S. et al., 1994). Нет убедительных данных о том, что риск возобновления приступов возрастает при отмене препаратов в подростковом возрасте (Holowach J. et al., 1972; Thurston J.H. et al., 1982; Todt H. 1984; Shinnar S. et al., 1985; Shinnar S. et al., 1994). Начало эпилепсии в раннем возрасте также сопряжено с повышенным риском возобновления припадков после отмены терапии, но представляется, что эта закономерность прослеживается только у больных с безусловно симптоматическими формами эпилепсии (Shinnar S. et al., 1994). В этой группе более раннее начало заболевания является маркером более тяжелого поражения ЦНС (D Amelio М. et al., 2002). Это согласуется с тем, что в ряде работ более ранний возраст начала лечения и более молодой возраст на момент отмены терапии снижали риск рецидива приступов (Eadie M.J., 1994 Caviedes В.Е., Herranz J.L., 1998). Большинство исследований считают важным фактором, повышающим риск при отмене лечения, наличие изменений на ЭЭГ (Emerson R. et al., 1981; Todt H., 1984; Shinnar S. et al., 1985; Bouma P.A.D. et al., 1987; Berg Л.Т., Shinnar S., 1994; Peters A.C. et al., 1998), при этом большее значение имеет наличие фокального замедления, чем собственно эпилептиформная активность (Galimberti С.А. et al., 1993; Shinnar S. et al., 1994). Среди пациентов с парциальными формами эпилепсии большое значение имеет контроль ЭЭГ в процессе снижения доз препарата, в этом случает появление или усиление эпилептиформной активности значительно повышает риск рецидива и может явиться показанием для продолжения лечения (Verrotti A. et al., 2000; Szwed-Bialozyt В., Marszal E.,2003).
В таблице 5 суммированы факторы риска возобновления приступов после отмены лечения.
К сожалению, мало исследований посвящено соотношению влияния различных факторов на риск возобновления приступов после отмены лечения при конкретных формах эпилепсии (Shinnar S. et al., 1994; Berg A.T. et al., 1999; Sillanpaa M. et al., 1999). Хотя в некоторых работах сделана попытка определения факторов риска рецидива после прекращения лечения в зависимости от нозологии. Так Caviedes В.Е., Herranz J.L. (1998) показали, что факторы риска возобновления приступов при генерализованных и парциальных эпилепсиях различны. При генерализованных формах рецидивы чаще наблюдались при наличии перинатальной патологии, начале заболевания в возрасте после 10 лет, длительности приступа более 1 минуты, снижении школьной успеваемости, наличии комплексов «пик-волна» на ЭЭГ. При парциальных формах в качестве предикторов рецидива выступали очаговые симптомы поражения ЦНС, частота приступов в начале заболевания более 1 раза в месяц, лечение вальпроатами, начало отмены терапии в возрасте после 6 лет, эпилептиформная активность в лобных отделах, сохранение изменений ЭЭГ на момент отмены лечения.
Оценка стандартной медикаментозной терапии
При наличии асимметричного расширения боковых желудочков достоверно чаще отмечались очаговые симптомы поражения ЦНС (35% против 3%, р 0,001; КЯг=11,67; AR=0,32) и интеллектуально-мнестическое снижение (50% против 3%, р 0,001; RR=16,67; AR=0,47). Доля пациентов с аффективными расстройствами при наличии асимметричного расширения боковых желудочков была несколько выше, но эти различия не были статистически значимыми (20% против 12%, р 0,05) (таблица 49).
Средний возраст начала заболевания при асимметричном расширении боковых желудочков был несколько ниже, чем в группе с нормальной картиной МРТ (8,4±5,1 лет против 11,0+4,5 лет соответственно, р 0,05). В группе пациентов с асимметричным расширением боковых желудочков достоверно чаще отмечался дебют заболевания в возрасте до 3 лет (24% против 6%, р 0,05; RR=8,00; AR=0,18). Напротив, дебют в возрасте после 15 лет при асимметричном расширении боковых желудочков наблюдался значительно реже (12% против 27%, р 0,05; RR=0,44; AR=-0,13) (таблица 50).
Частота фебрильных судорог и вид приступов не отличались в группе пациентов с асимметричным расширением боковых желудочков и в группе пациентов без изменений МРТ.
Частота приступов у пациентов с асимметричным расширением боковых желудочков была несколько выше, чем у пациентов с нормальной картиной МРТ (129,9+55,9 приступов в месяц против 61,4+18,8 приступов в месяц соответственно, р 0,05). При асимметричном расширении боковых желудочков статистически значимых различий в частоте приступов не выявлено (таблица 51).
Изменения ЭЭГ при асимметричном расширении боковых желудочков чаще характеризовались диффузными изменения фонового ритма (67% против 17%, р 0,001; RR=3,94; AR=0,50) и продолженным региональным замедлением (71% против 35%, р 0,05; RR=2,03; AR=0,36). Частота эпилептиформной активности и распространенность феномена вторичной билатеральной синхронизации в группе с асимметричным расширением боковых желудочков статистически значимо не отличалась от группы с нормальной картиной МРТ (таблица 52).
Сроки от начала заболевания до начала лечения в группе пациентов с асимметричным расширением боковых желудочков не отличались от таковых в группе пациентов с нормальной картиной МРТ (1,2+0,5 года и 1,3+0,3 года соответственно, р 0,05).
При наличии асимметричного расширения боковых желудочков процент больных в состоянии ремиссии был достоверно ниже (66%), чем в группе пациентов с нормальной картиной МРТ (84%, р 0,05; RR=0,79; AR=-0,18) (таблица 53).
У всех 6 пациентов с МРТ-признаками туберозного склероза (туберсы, кальцификаты) дебют заболевания отмечался в возрасте до 3 лет (у 5 - на первом году жизни), частота приступов составляла более 5 приступов в сутки, имелся неврологический дефект, снижение интеллекуально-мнестических способностей, грубые диффузные изменения фоновой активности, продолженное региональное замедление и очаговая эпилептиформная активность на ЭЭГ. Феномен вторичной билатеральной синхронизации зафиксирован у 1 пациента. Аффективных расстройств и фебрильных судорог в данной группе пациентов не зафиксировано. Лечение начато в сроки до 1 месяца от начала заболевания. У 1 пациента удалось добиться значительного улучшения, у 2 пациентов отмечено незначительное улучшение в виде сокращения количества приступов на 50-75%, а у 3 пациентов после временного контроля над приступами в течение 6-8 месяцев отмечен рецидив приступов с прежней частотой на фоне неизменной терапии, не купирующийся максимальными дозами препаратов.
3.4.7. Сравнительная характеристика особенностей эпилептического процесса и
ответа на медикаментозное лечения при различных вариантах изменения МРТ
При всех изменениях на МРТ чаще (33-60%) отмечались очаговые симптомы поражения ЦНС. Минимальная частота их была при арахноидальных кистах, мезиальном темпоральном склерозе и асимметричном расширении боковых желудочков (33-36%) и максимальной при других атрофических процессах в головном мозге с вовлечением височной доли (60%) и фокальных корковых дисплазиях (50%) (таблица 49). Интеллектуально-мнестическое снижение таюке достоверно чаще отмечалось при наличии изменений на МРТ, за исключением арахноидальных кист, где некоторое увеличение этого показателя (до 20%) не было статистически достоверным. Наиболее часто интеллектуальное снижение отмечалось при атрофических процессах с вовлечением височной доли (67%) и асимметричном расширении боковых желудочков (50%) и реже - при мезиальном темпоральном склерозе (38%) и фокальных корковых дисплазиях (30%) (таблица 49). Аффективные расстройства встречались при всех видах патологии на МРТ с той же частотой (7-20%), что и у пациентов без изменений в головном мозге (12%), за исключением фокальных корковых дисплазий, где этот симптом не наблюдался (таблица 49).
Обсуждение полученных результатов
Несмотря на более раннее начало лечения (0,8+0,3 года против 2,8+0,3 года соответственно, р 0,01), ремиссия среди больных интеллектуальным дефицитом была достигнута лишь в 46% случаев (по сравнению с 83% у детей с нормальным интеллектом, р 0,001), этот уровень ремиссий совпадает с данными Steffenburg U. et al. (1996, 1998). Важно отметить высокий уровень рецидивов приступов после периода контроля над припадками в течение нескольких месяцев на фоне неизменной терапии (9% против 1%, р 0,001), отмеченный также в канадском исследовании катамнеза больных парциальными эпилепсиями детского возраста (Tang-Wai R. et al., 2005). У больных со сниженным интеллектом достоверно чаще наблюдалось также отсутствие ответа на любой из применяемых противоэпилептических препаратов (17% против 8%о, р 0,05). Это согласуется с литературными данными, о том, что интеллектуально-мнестическое снижение является фактором риска фармакорезистентности (Huttenlocher P.R.,Hapke R.J., 1990; DeLorenzo R.J. et al., 1992; Berg A.T. et al., 1996, 2001, 2001a; Geelhoed M. et al, 2005; Tang-Wai R. et al, 2005).
Внеприступные аффективные расстройства при височной эпилепсии полиэтиологичны. Дисфории, наблюдаемые у 16% больных (Киссин М.Я, 2002) возникают вследствие поражения лимбико-темпоральной зоны (Blumer D. et al, 2004), также органически обусловленными представляются и наблюдаемые у взрослых больных полярные аффективные расстройства и экстатические состояния. Однако значительное место среди эмоциональных расстройств у взрослых боігьньїх эпилепсией занимают вторично-невротические образования, отражающие преимущественно особенности личностного реагирования на заболевания и в меньшей степени зависимые от причин биологического плана - до 70% (Киссин М.Я., 1999, 2002). Нередки и у педиатрического контингента психические расстройства невротического регистра, которые обычно просматриваются врачами (Ettinger А.В. et al., 1998).
По нашим данным аффективные расстройства проявились во всех случаях в процессе заболевания. Их частота составила 11% случаев, что ниже частоты эмоциональных нарушений у взрослых пациентов с эпилепсией в том же регионе (Киссин М.Я., 1999, 2002). Вероятно это объясняется высокой долей реакции личности на болезнь как причины аффективных расстройств.
Отсутствие связи аффективных нарушений с наличием очаговых симптомов поражения ЦНС, интеллектуально-мнестическим снижением, видом приступов, диффузными изменениями фоновой активности, продолженным региональным замедлением и вторичной билатеральной синхронизацией по ЭЭГ, общей частотой нейрорадиологических изменений при МРТ наряду с отсутствием в группе пациентов с аффективными расстройствами случаев с дебютом заболевания в возрасте до 3 лет предполагает скорее вторично-невротический характер аффективных изменений. Несколько более высокий процент пациентов с частотой припадков 1-4 раза в день (24% у больных с аффективными расстройствами против 9% у пациентов без аффективных нарушений, р 0,05) и более низкий с редкими приступами - 1-2 раза в год- (4% против 25%, р 0,001) среди пациентов с аффективными расстройствами также могли бы объяснить эмоциональные нарушения наличием семейного стресса в связи с заболеванием (Austin J.K. et al., 1992).
Однако достоверно более высокая частота локальной эпилептиформной активности (100% против 91%, р 0,01) и асимметричного расширения боковых желудочков (36% против 14%, р 0,05) в группе пациентов с аффективными нарушениями не позволяет исключить влияние биологических факторов в их происхождении.
Более поздние сроки от начала заболевания до начала лечения в группе пациентов с аффективными расстройствами (2,1+0,4 года против 1,2±0,7 года соответственно, р 0,05) могли способствовать как прогрессированиго изменений в лимбической системе (Казаковцев Б.А., 1999), так и невротизации пациента.
Более низкий уровень ремиссии (46% против 79%, р 0,01) и более частое отсутствие эффекта медикаментозной терапии (22% против 8%, р 0,05) и неполное прекращение припадков (28%) против 10%, р 0,05) при наличии аффективных расстройств может быть как причиной эмоциональных нарушений, так и следствием особенностей эпилептического процесса, протекающего с эмоциональными расстройствами. Данных о связи прогноза эпилепсии с наличием аффективных расстройств в доступной литературе обнаружить не удалось.
В проспективном популяционном исследовании в смешанной по возрасту и нозологии группе (Shafer S.Q. et al., 1988) наличие генерализованных судорожных приступов являлось предиктором неблагоприятного прогноза. Эти данные не нашли подтверждения в аналогичном более позднем исследовании (Cockerell О.С. et al., 1997). В нашей выборке зависимости между видом приступов, их частотой, возрастом начала заболевания, наличием фебрильных судорог в анамнезе, очаговых симптомов, интеллектуально-мнестического снижения, аффективных расстройств, электроэнцефалографическими и нейрорадиологическими изменениями, а также сроками начала лечения и его эффективностью не выявлено. По всей вероятности, в смешанных по нозологии группах генерализованные приступы могут оказаться предикторами неблагоприятного прогноза как маркеры определенных эпилептических синдромов с высоким уровнем фармакорезистентности (например, синдрома Леннокса-Гасто). В нозологически однородной группе наличие генерализованных приступов является лишь отражением распространения возбуждения при данном конкретном пароксизме и не влияет на прогноз. Это подтверждает представление о том, что в отличие от ранее распространенного мнения приступы не приводят к повторным приступам (Berg А.Т. et al., 1994; MacDonald В.К. et al., 2000; MacDonald В., 2001 Glauser T.A. et al., 2002).
![Иммунологические показатели у детей с эпилепсией при использовании традиционных и альтернативных методов терапии [Электронный ресурс]](/i/i/4406/198902.png "Иммунологические показатели у детей с эпилепсией при использовании традиционных и альтернативных методов терапии [Электронный ресурс] Звонкова Наталья Георгиевна")
