Иммунологические показатели у детей с эпилепсией при использовании традиционных и альтернативных методов терапии [Электронный ресурс] Звонкова Наталья Георгиевна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА I. Альтернативные методы лечения резистентных форм эпилепсии у детей 10

ГЛАВА II. Объем и методы исследований 31

ГЛАВА III. Клиническая характеристика наблюдаемых пациентов 45

ГЛАВА IV. Расчет, клиническое применение, переносимость и эффективность кетогенной диеты у детей с фармакорезистентными формами эпилепсии 59

ГЛАВА V. Эффективность применения АЭП и других методов альтернативной терапии в лечении эпилепсии у детей 81

ГЛАВА VI. Иммунологические показатели при использовании традиционных и альтернативных методов терапии эпилепсии у детей 99

ГЛАВА VII. Обсуждение полученных результатов 111

Выводы 126

Практические рекомендации 128

Список литературы 129

Приложения

• Альтернативные методы лечения резистентных форм эпилепсии у детей
• Клиническая характеристика наблюдаемых пациентов
• Расчет, клиническое применение, переносимость и эффективность кетогенной диеты у детей с фармакорезистентными формами эпилепсии
• Эффективность применения АЭП и других методов альтернативной терапии в лечении эпилепсии у детей

Введение к работе

Актуальность темы исследования. Эпилепсия продолжает оставаться самым частым пароксизмальным нарушением церебральной функции, как в общей популяции, так и среди детей (0,4-2%), причем тенденции к уменьшению ее распространенности не отмечается [7, 31, 51, 59, 92, 112, 142, 216]. Современные терапевтические возможности предусматривают широкий выбор препаратов для лечения эпилепсии, но при этом отмечается значительная лекарственная нагрузка и продолжительный (на протяжении многих месяцев-лет) прием антиэпилептических средств [61, 66, 81, 108, 142, 154].

Известно, что в 25-30% случаев течение эпилепсии у детей и взрослых не поддается лечению традиционными медикаментозными методами, что требует привлечения альтернативных терапевтических стратегий, разработанных и используемых в различных странах [32, 154, 175]. Под «альтернативными методами лечения эпилепсии» следует понимать лечебные мероприятия, предусматривающие назначение препаратов, не являющихся антиконвульсантами (иммуноглобулины, стероидные гормоны, противовирусные препараты и др.), а также применение немедикаментозных методов терапии (кетогенная диета, стимуляция блуждающего нерва, нейрохирургические операции и др.) [233]. Некоторые альтернативные методы терапии эпилепсии, в первую очередь, кетогенные диеты, не нашли широкого применения в практическом здравоохранении России, хотя их потенциальный вклад в лечение фармакорезистентных форм эпилепсии весьма значителен [146, 200, 225, 233].

Иммунологические аспекты эпилепсии являются предметом пристального интереса неврологов на протяжении трех последних десятилетий [1, 53, 80, 90, 180, 247, 269]. При этом имеют значение и патогенетические механизмы болезни, и разнонаправленные иммуномодулирующие эффекты терапии эпилепсии [40, 113, 142, 162, 169, 188]. Несмотря на усилия отечественных и зарубежных исследователей,

иммунологические механизмы в развитии и клиническом течении различных форм эпилепсии продолжают оставаться недостаточно изученными [56, 114, 134, 179; 197]: В; психоневрологическом отделение НУ НЦЗД РАМН: на протяжении: последних лет продолжается изучение различных нейроиммунологических аспектов, болезнеш ЦНЄ у детещ включая; эпилепсию; оі'чем свидетельствуют многочисленные публикации [8, 9, 10; 11, 40,: 58; 107, 124]; Данная? работа; является; продолжением научных исследований, ведущихся в, этом; актуальном- направлении. Все вышесказанное определило необходимость в выполнении:; настоящего исследования;

Цель исследования - на- основании комплексного подхода изучить важнейшие показатели; иммунного' статуса;. а также оценить эффективность доступных методов традиционного и альтернативного лечения фармакорезистентных форм эпилепсии-у детешдля; оптимизации терапии*

Задачи исследования:

1. Исследовать содержанием в крови основных классов иммуноглобулинов и субпопуляций¹ иммунокомпетентных клеток;у детей' с эпилепсией:

2. Оценить клиническую. значимость иммунологических показателей; в зависимости.отпроводимой терапии; эпилепсии;

3. Разработать, адаптировать т апробировать в; клинических. условияхшариант;кетогеннойдиеты,(КД)щля«детейс;фармакорезистентными формами; эпилепсии; оценить< клиническую эффективность, указанного* метода диетотерапии;

4. Оценить клиническую¹ эффективность других методов.
альтернативной терапит рефрактерных, форм эпилепсии; у детей,
(внутривенных человеческих иммуноглобулинов, антивирусных средств;
синтетического аналога адренокортикотропного; гормона,, метаболической;
терапии):

5. Изучить влияние нейропептидного препарата кортексин в составе комплексного лечения эпилепсии у детей на состояние нейрофизиологических показателей.

Научная новизна

У детей различного возраста изучены показатели гуморального и клеточного иммунитета на фоне традиционных и альтернативных методов лечения эпилепсии. Впервые при иммунологической характеристике эпилепсии применены маркеры (моноклональные антитела) с двойной и тройной меткой, что позволило расширить представления об изменениях иммунного статуса при различных формах этой болезни.

Помимо традиционных показателей клеточного иммунитета (основные
показатели Т- и В-лимфоидного звена) оценены активированные
субпопуляции в крови, что позволило проанализировать не только
иммунофенотипические, но и функциональные свойства

иммунокомпетентных клеток.

Впервые в РФ оценена клиническая эффективность доступных альтернативных методов лечения эпилепсии (кетогенные диеты, человеческие иммуноглобулины, синтетический аналог АКТГ, кортексин, противовирусные средства) в комплексной терапии фармакорезистентных форм болезни.

Адаптирован и использован классический вариант кетогенной диеты при лечении фармакорезистентных эпилепсии у детей, научно обоснованы рекомендации по проведению КД в условиях клиники и после выписки.

Практическая значимость

Адаптирован и разработан вариант кетогенной диеты (по Уайлдеру), основанный на использовании продуктов питания, доступных в условиях Российской Федерации. Кетогенная диета апробирована в клинических

условиях, оценена ее эффективность при лечении фармакорезистентных эпилепсии у детей.

Осуществлена объективная оценка клинической эффективности и побочных реакций традиционных антиэпилептических препаратов (вальпроаты, карбамазепин, ламотриджин, топирамат, фенобарбитал и т.д.), а также альтернативных методов лечения эпилепсии в детском возрасте.

Полученный опыт применения альтернативных методов терапии
эпилепсии у детей (КД, синактена депо, внутривенных человеческих
иммуноглобулинов, противовирусного препарата ацикловир,

нейропептидного препарата кортексин) позволяет расширить арсенал лечебных стратегий при этом виде патологии нервной системы.

Выявленные особенности иммунологических показателей позволяют количественно характеризовать степень активации иммунной системы, а также выявлять признаки иммунных механизмов в развитии и течении эпилепсии.

Предложенные рекомендации по использованию иммунологических методов исследования и альтернативных методов терапии при эпилепсии направлены на оптимизацию диагностико-терапевтических мероприятий и улучшение качества жизни при этом тяжелом виде хронической патологии центральной нервной системы.

Внедрение в практику

Методы исследований, использованные при выполнении диссертационной работы и разработанные варианты кетогенной диеты внедрены в практическую деятельность психоневрологического отделения (руководитель - засл. деятель науки РФ, д.м.н., проф. Маслова О.И.), отделения питания здорового и больного ребенка (руководитель - д.м.н., профессор Т.Э.Боровик) ГУ НЦЗД РАМН (директор - академик РАМН, профессор Баранов А.А.), используются при проведении образовательного цикла «Современные проблемы детской неврологии» Центра обучения

(руководитель центра - д.м.н., проф. Альбицкий В.Ю.) ГУ НЦЗД РАМН и рекомендуются-для широкого применения в учреждениях неврологического и психоневрологического профиля.

Основные положения; работы доложены и обсуждены на Международном конгрессе «Неврология с рождения до старости» (Тбилиси, Грузия, 2003- г.), на- симпозиуме «Дизрегуляция нейроиммунных взаимоотношений при различных формах патологии; ЦНС» П-го Всемирного конгресса по иммунопатологии и аллергии (Москва* 2004т.),. на симпозиуме «Альтернативные методы терапии болезней нервной системы у детей» (Москва, 2004 г.), на Конференции: молодых ученых Научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, 2004 г.), на Научно-практической: конференции молодых; ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины- 2005» (Санкт-Петербург, 2005 г.), на сессии «Эпилепсия у детей; Клинические рекомендации» Научно-практической конференции «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, 2005 г.), на Конкурсе: молодых ученых в рамках Научно-практической конференции «Фармакотерапия; в; педиатрии» (Москва, 2005г.).

Материалы диссертации использованы при составлении методического пособия для, врачей «Формулярный подход к назначению антиэпилептических препаратов в нейропедиатрии», (Москва, ГУ НЦЗД РАМН, 2003 г.), а также в аналогичном пособии (2ге издание) 2005 г. [122] и методических рекомендаций №1 «Симптоматическая эпилепсия при врожденной гидроцефалии у детей» (Москва* 2005 г.):

Альтернативные методы лечения резистентных форм эпилепсии у детей

Кетогенные диеты: (КД);-. при? которых у пациентов і воспроизводится состояние кетоза;и? ацидоза5(отмечаемые:при голодании), вошли в:арсенал терапевтических, средств: эпилепсии в 1-920) г. (диета Уайлдера): Они; разработаны: Wilder RM1 et:all- сотрудниками; клиники Майо (СЦШ) [271]. Дошедавнеюжременшописываемыйнспособщиетотерапии; применялся ПОЧТИ; исключительно; при:лечению детею [30J 31-,, 32v 176, 190; 192]!. Тем: не менее, Sirven J; etal (1999); а затем Madyy ШA: et al (2003) опубликовали1 сообщения? об успешном; лечению КДС группы взрослых пациентов; страдающих резистентной к традиционнош терапии эпилепсией [211, 246]. КД" применялись в ЄША-и во Франции вплоть до конца Второй мировой;войны [193; 273]. К середине; 1940-х годов в медицинской практике: появились и стали;доступными антиэпилептическиепрепараты;(АЭИ); которые оказались, более эффективными и удобными в применении [54, 81, 84, 85, 121, 122]. Несмотря на это обстоятельство, некоторые неврологи активно продолжали использовать КД, назначая их преимущественно для лечения детей с эпилепсией, не реагирующих на терапию антиконвульсантами [144, 206]. Ни в Советском Союзе, ни в РФ или других странах СНГ КД при эпилепсии практически не находила применения. Тем не менее, в монографии Зенкова Л.Р. (2001) «Лечение эпилепсии» описан «единственный случай вынужденного применения кетогенной диеты» у беременной женщины [31].

В медицинских словарях КД принципиально определяется, как «высокое содержание в пище жиров, приводящее к кетозу (ацидозу)», а термин «кетогенный» рассматривается, как «приводящий к увеличению содержания кетонов в процессе метаболизма» [5, 50, 167]. Таким образом, с учетом сказанного выше, КД - это лечебный рацион питания, характеризующийся высоким содержанием жиров, адекватным содержанием белков и низким содержанием углеводов, для пациентов с резистентной к другим видам терапии эпилепсией [175, 177, 189, 198, 230, 250]. КД имитирует в организме состояние голодания (старвации), заставляя его использовать в качестве источников энергии большее количество жиров, чем обычно. В результате происходит выработка кетонов - отсюда происходит название диеты [77, 68]. Применение КД рассчитано на то, чтобы при полном удовлетворении потребностей индивида в энергии, обеспечивать в организме состояние метаболизма, аналогичное таковому при голодании [274]. Считается, что для создания состояния кетоза необходимо добиться пропорции пищевых жиров и углеводов в соотношении 3:1 [250, 262]. Тем не менее, практическая реализация следования КД сопряжена с переходом на специальный рацион питания, при котором содержание жиров и белков с углеводами (суммарно) находится в соотношении от 2:1 до 4:1. Таким образом, рацион питания при классической КД состоит преимущественно из жиров, незначительной пропорции белков при практически полном исключении углеводов [198, 216, 258].

Общеизвестно, что в норме головной мозг утилизирует глюкозу, продуцируемую мышечной тканью. Когда организм находится в состоянии голодания, головной мозг вынужден использовать кетоновые тела (бета гидроксибутират, ацетоацетат и, в меньшей степени, ацетон), производимые из жиров в печени. Происходит переключение на продукцию энергии за счет окисления кетонов вместо глюкозы [25, 28, 62, 157, 159]. При этом развивается состояние кетоза. Уже по прошествии 48 часов к головному мозгу поступают кетоновые тела, среди которых находятся соединения, обладающие противосудорожным действием [12, 127, 164]. По-видимому, клинический эффект КД обусловливается именно поддержанием в организме состояния кетоза [198, 232, 236]. Имеются определенные доказательства тому, что в результате повышения уровня бета-гидроксибутирата и ацетоацетата, возникает антиконвульсантный или даже антиэпилептогенный эффекты [175, 198, 241, 278, 279]. (коротшу н і I—і г— срелпеистточе j Аиил-КоД THE LANCET Neurology, vol.3, 2004,p.419. Рис. 1. Метаболизм жиров в печени и головном мозге Известно, что головной мозг детей и взрослых потребляет почти исключительно глюкозу, в то время как мозг плодов и новорожденных в состоянии существовать на жировом метаболизме. В этой связи не исключается, что КД инициирует переключение ЦНС на более примитивную форму метаболизма [29, 148, 175]. Ацидоз оказывает влияние на порог судорожной активности, поэтому вполне вероятно, что состояние ацидоза, развивающееся при выработке кетоновых тел (являющихся кислотами), частично ответственно за контроль судорог при КД [28, 60, 100, 140]. Но так как организм обычно сравнительно быстро компенсирует ацидоз, ему не может принадлежать решающая роль в обеспечении положительного влияния при описываемом виде диетической коррекции [138, 175]. О метаболических и эндокринных аспектах КД имеются подробные сообщения [238, 261, 277, 278, 279]. Однако до настоящего времени конкретный механизм положительного влияния КД на судороги у пациентов с эпилепсией остается до конца не выясненным.

КД могут использоваться фактически при любых видах эпилептических припадков, однако они не являются методом выбора для лечения пациентов с одним или несколькими приступами. Если эпилептические припадки успешно купируются назначением АЭП, то следует использовать последние [175, 224, 237, 257]. Показанием к назначению КД является наличие у ребенка фармакорезистентной эпилепсии, характеризующейся отсутствием эффекта или неудовлетворительной эффективностью традиционной терапии АЭП в режиме политерапии в максимально допустимой (по возрасту) дозировке [32]. В частности, КД считается наиболее показанной детям с миоклонус-эпилепсией и генерализованными тонико-клоническими судорогами [175, 223]. Синдром Леннокса-Гасто - одна из разновидностей рефрактерных к лекарственной терапии эпилепсии, считается прямым показанием к применению КД [182, 196]. Дети со структурными поражениями ЦНС, а также те пациенты, у которых эпилептические припадки являются результатом перинатального поражения головного мозга, интранатальной асфиксии или черепно-мозговой травмы (ЧМТ), нередко положительно реагируют на КД, хотя чаще всего у них не удается достичь полного контроля приступов [161, 175]. КД - терапия первой очереди выбора у детей с дефицитом транспортера глюкозы (GLUT-1) или дефицитом пируват-дегидрогеназы [198, 245]. В таких случаях применение КД может быть не только успешно, но и жизненно необходимо.

Мета-анализ исследований с 1925 по 1998 гг. (включающие классическую и либерализованную КД) показал, что у 37% пациентов имелся 90%-й контроль над приступами, у других 30% - урежение приступов на 50-90% [245, 258]. Положительым примером эффективности КД могут служить данные, опубликованные американскими исследователями [176]. В результате масштабного проспективного исследования 150 пациентов с различными видами эпилептических припадков отмечены следующие результаты КД: отсутствие приступов -3%, снижение частоты приступов на 90% - у 31%, снижение частоты приступов на 50-90%) - у 26% (следовательно, существенная эффективность КД продемонстрирована не менее чем в 70% случаев). Заслуживает внимания то обстоятельство, что при инфантильных спазмах полная ликвидация эпилептических припадков отмечалась у 8% пациентов, контроль свыше 90%) - у 31% детей, контроль на уровне 50-90% - 23% случаев, а контроль менее 50% - у 39% пациентов [175]. Исследователями из педиатрической группы Британской диетической ассоциации сообщается об эффективности использования КД в 22 больницах Великобритании (в 59% случаев применялась «классическая» КД, а в 41% -либерализованная) [183]. Имеется сообщение об успешном применении данного диетического метода при лечении эпилепсии у детей в Иране [177]. Ghofrani М. (2002) сообщает, что КД использовалась у 215 детей в возрасте 2-12 лет. При катамнезе через 1 месяц после инициации КД было обнаружено, что у 68,8% детей эпилептические приступы полностью прекратились, а у 11,7% пациентов отмечалось снижение частоты приступов более чем наг 50%. (то есть у 80 5% детей КД. была, высокоэффективной). [177].

Клиническая характеристика наблюдаемых пациентов

Клиническое обследование пациентов проводилось в психоневрологическом отделении ГУ НЦЗД РАМН (руководитель - засл. деятель науки РФ, д.м.н., проф. Маслова О.И.). Обследовано 88 детей (40 девочек - 45,5%, 48 мальчиков - 54,5%) в возрасте от 4 месяцев до 17,5 лет (средний возраст 6,4±0,5 лет). Из общего числа впервые было госпитализировано 37 пациентов (42,1%), повторно - 51 ребенок (57,9%). В исследование были включены дети с верифицированным диагнозом эпилепсии. Диагноз устанавливался в соответствии с Международной классификацией эпилепсии и эпилептических синдромов (1989). Все пациенты регулярно принимали антиэпилептические препараты (АЭП). Частота приступов у детей с эпилепсией варьировала от 1 в течение 12 месяцев до 470 пароксизмов за сутки. Продолжительность наблюдения за детьми колебалась от 6 до 26 месяцев. Распределение пациентов на группы При выполнении исследования нами было выделено 2 группы наблюдения: Группа I - 58 пациентов с различными формами эпилепсии, получавшие традиционное лечение антиэпилептическими препаратами первого и второго поколений в режиме моно- и политерапии, Группа II - 30 детей с симптоматической эпилепсией, получавших различные виды альтернативного лечения (наряду с АЭП в режиме моно- или политерапии): кетогенную диету - 5 детей, внутривенные человеческие иммуноглобулины - 3 ребенка, синтетический аналог АКТГ (синактен депо) - 3 пациента, противовирусную терапию (ацикловир) - 1 ребенок, метаболическую терапию (реамберин, коэнзим Qi0, элькар витамины группы

Ви др.) - 9 пациентов, кортексин (нейропептидный препарат биологического происхождения) - 9 детей.

Сопоставление результатов иммунологических исследований, проведенных в ходе выполнения настоящей работы, осуществлялось с данными обследования 62-х пациентов с эпилепсией, получавших монотерапию препаратами вальпроевой кислоты, обследованных в нашем учреждении Каркашадзе М.З. Этот контингент пациентов послужил в исследовании группой сравнения.

Бензобарбитал (бензонал) а. также примидон (гексамидин) нами не применялись., Не использовались также препараты карбамазепина отечественного («Акрихин») и болгарского («Balkanpharma») производства, как и российский 0,2%-й раствор фенобарбитала, для приема внутрь. Необходимости в применении препарата мидазолам (дормикум) и тиопентала натрия не возникало ни в одном случае.

Наиболее часто применяемыми препаратами в наших наблюдениях были вальпроаты. Пролонгированные формы вальпроата натрия назначали при отсутствии возрастных и иных ограничений к их применению.

Дозирование вышеуказанных АЭП осуществлялось в соответствии с рекомендациями производителей, а также при соблюдении режимов назначения антиконвульсантов детям в нормативных и методических документах РФ [120, 122].

Расчет дозировки препарата первой очереди выбора (для конкретной формы эпилепсии) проводили с учетом имеющейся массы тела, а также под контролем фактической концентрации АЭП в плазме крови.

От использования биологической обратной связи (БОС) и психотерапии воздерживались по причине отсутствия собственного опыта, а также специалистов, сертифицированных для их клинического применения.

Среди сопутствующих соматических заболеваний у наблюдаемых пациентов; отмечались: пролапс митрального клапана (ПМК); открытое овальное отверстие (ООО), врожденная; или приобретенная гипотрофия, витамин D-дефицитный рахит, ожирение, анемия (гипо- или нормохромная), дискинезия желчевыводящих путей/ (ДЖВШ), синдром дисплазии соединительной ткани, атопический дерматит, хроническийтонзиллит.

Среди заболеваний психоневрологической сферы у наблюдаемых детей отмечались следующие патологические состояния: гидроцефалия, микроцефалия; детский церебральный паралич (ДЦП), органическое поражение ЦНС, митохондриальная патология и др По поводу сопутствующих заболеваний; все дети получали соответствующее лечение по назначению лечащего врача (детского невролога) или врача-консультанта из клинических подразделений НИИ педиатрии FY НЦЗД РАМН:, гастроэнтеролога, кардиолога, аллерголога, офтальмолога, ЛОР-врача и т.д.

Среди 58 пациентов этой группы, страдающих эпилепсией, было 27 (46,5%) девочек и 31 (53,5%) мальчик. Возраст больных варьировал от 14 месяцев до 17 лет 6 месяцев (средний возраст 7 лет 9 месяцев).

У большинства детей группы I перинатальный анамнез был отягощен. Только у 36% матерей наблюдаемых пациентов отмечалось физиологическое течение беременности. В патологии беременности наиболее часто встречались токсикозы; 1-й половины (19%), гестозы (19%) и угроза прерывания (27%); Сочетанные осложнения беременности, включающие гестозы с угрозой прерывания беременности, а также гестозы с соматическими заболеваниями (хроническими и в фазе обострения) и угрозой прерывания беременности встречались в единичных случаях. Среди детей» группы I в срок родился 51 (87,9%): пациент (гестационный возраст составлял 37-40 нед), недоношенных детей было 7. Масса тела наблюдаемых детей при рождении в 89,6% случаев была более 3000 г. В - 84,4% случаев у матерей наблюдаемых детей отмечались естественные роды, а: у остальных - оперативное родоразрешение посредством кесарева сечения. Оценка по шкале В. Апгар на11-й и 5-й минутах после рождения лишь в 2 (3,4%) случаях была, ниже 7 баллов, у большинства больных (96,6%) гипоксии в родах не отмечалось.

Расчет, клиническое применение, переносимость и эффективность кетогенной диеты у детей с фармакорезистентными формами эпилепсии

Кетогенные диеты (КД) - один из наиболее широко применяемых методов альтернативной терапии фармакорезистентной эпилепсии у детей [138, 216, 250, 270]. Вплоть до начала XXI века использование КД в Российской Федерации практически не осуществлялось, имеются лишь единичные упоминания в отечественной медицинской литературе [172, 223, 232]. Наша клиника является одним из первых медицинских учреждений в России, в которой получен практический опыт применения КД при фармакорезистентных формах эпилепсии у детей. Исследования в этом направлении были начаты практически одновременно с коллегами из отделения психоневрологии и эпилепсии Научно-практического центра медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы [96, 97, 98, 107]. В обозначенном Центре и в нашем учреждении исследования проводились автономно. В психоневрологическом отделении ГУ НЦЗД РАМН активная работа по внедрению КД ведется с момента достижения международного консенсуса в отношении допустимости применения КД на фоне терапии вальпроатами, являющимися наиболее часто применяемыми АЭП при рефрактерной эпилепсии у детей. Потенциальная роль КД, как терапевтической стратегии, позволяющей улучшить качество жизни и прогноз болезни при этом виде хронических пароксизмальных нарушений функций головного мозга, явилась основанием для проведения этой части исследований.

Непосредственному назначению КД предшествовал период разработки и расчета диеты, а также отбор пациентов, их обследование до и после инициации диеты, составление рецептуры блюд (включая так называемый «кетогенный коктейль»), уточнение особенностей их кулинарной обработки, оценка органолептических качеств продуктов питания и блюд, приготовленных из них, составление Г-дневного и 7-дневного «кетогенного меню» (приложения 1-4). Отдельной частью работы явился подбор медикаментозных средств для антиэпилептического и симптоматического лечения (в различных клинических ситуациях - ОРЗ, запоры и т.д.), которые могут использоваться на фоне КД, поскольку применение лекарственных средств с большим содержанием углеводов: могло бы привести к изменению уровня;кетоза. Эти данные представлены в приложении 5; Нами разработаны инструкции для медицинского персонала и родителей для обучения принципам практического применения кетогенной диеты (приложения 6-12).

В качестве приемлемого варианта КД была избрана классическая диета Wilder R.M. et al (1921), которая была адаптирована к современным российским условиям. Адаптация заключалась не только в выборе диетической лечебной стратегии (кетогенное соотношение макронутриентов, объем потребляемой, жидкости, энергии и т.д.), но и в подборе адекватных продуктов питания (отечественных и зарубежных) из числа представленных на российском; рынке и являющихся доступными. Ценным дополнением при этом явились продукты детского питания промышленного производства с гарантированным нутриентным составом. От варианта так называемой «либерализованной» КД по Huttenlocher P.R. et al (1971) решено было отказаться по причине использования при этом виде диетотерапии специализированных форм среднецепочечных триглицеридов (СЦТ) для орального и энтерального введения., доступность которых в РФ существенно ограничена.

В- ходе выполнения работы для реализации указанных задач исследования нами обследовано 5 пациентов (возраст от 1 года 10 мес. до 13 лет) с рефрактерными формами эпилепсии, получавших КД/ в условиях клинического наблюдения,.а также после выписки из стационара. Подробная клиническая характеристика этих детей представлена в главе 3. Сравнительно небольшое число наблюдений объясняется пионерским направлением и относительно коротким периодом времени проведения? нашего исследования. В доступной отечественной литературе сообщается всего о 10-и случаях наблюдений за пациентами, получавшими КД при лечении эпилепсии [96, 97, 98].

Эффективность применения АЭП и других методов альтернативной терапии в лечении эпилепсии у детей

Вальпроаты (вальпроевая кислота, вальпроат натрия, вальпроат кальция) - противоэпилептические препараты, в основе действия; которых ингибирование: фермента ГАМК-трансферазы, увеличение FAMK в тканях мозга; снижение возбудимости и: судорожной готовности моторных зон головного мозга [105]. Среди показаний к применению вальпроатов:. все формы эпилепсии.

Для лечения эпилепсии у больных в группе Г вальпроаты были; использованы в 37 случаях, в том числе у 22 пациентов в режиме монотерапии.

Фенобарбитал; (phenobarbital) - традиционное противосудорожное средство, действие которого обусловлено активацией. ГАМК-ергической системы, влиянием, на потенциал-зависимые натриевые каналы, а также подавлением глутамата, снижением возбудимости нейронов эпилептогенного очага и препятствием возникновению и распространению импульсов: Препарат блокирует высокочастотные повторные разряды нейронов, повышает порог чувствительности двигательных зон- коры головного мозга [84]. Среди; показаний к применению фенобарбитала фигурирует эпилепсия (все типы эпилептических припадков, за исключением абсансов) [121].

Назначение препаратові содержащих фенобарбитал, чаще практиковалось при терапии эпилепсии у детей грудного и раннего возраста. В нашем исследовании применялся комбинированный- препарат «Паглюферал», содержащий фенобарбитал, исключительно в, составе политерапии (у 6 пациентов). Наиболее частая комбинация - дуотерапия с вальпроатом натрия.

На фоне применения препаратов фенобарбитала в политерапии у всех 6 больных не зафиксировано полной клинической ремиссии И хорошего эффекта: достигнутый результат варьировал от отсутствия эффекта (2 ребенка) до удовлетворительного (4 ребенка).

Полученные результаты предполагают целесообразность

использования препаратов, содержащих фенобарбитал; особенно в терапии: детей? первых лет жизни,, имеющих возрастные ограничения к применению некоторых других АЭП.

Из числа АЭП нового поколения в наших наблюдениях,использовались препараты ламотриджин-(ламиктал) и топирамат (топамакс). Новые АЭП окскарбазепин (трилептал) и леветирацетам (кеппра) использовались в лечении лишь 1 пациента (каждый).

Ламотриджин (lamotrigine) - новый АЭЩ блокирующий потенциал-зависимые натриевые каналы, стабилизирующий мембраны нейронов и ингибирующий высвобождение глутаминовой кислоты, играющей ключевую роль в возникновении эпилептических припадков [105]. Среди показаний к его применению: парциальные и генерализованные припадки, включая тонико-клонические и связанные с синдромом Леннокса-Гасто [105].

В отличие от вальпроатов; ламотриджин применялся нами в составе комбинированного лечения эпилепсии у 2 пациентов (в виде политерапии с вальпроатом натрия), что сопровождалось следующими результатами, характеризующих его клиническую эффективность: полная ремиссия - 1 случай (подтвержденный данными 1,5-летнего катамнеза); отсутствие эффекта - 1 случай. Отметим, что, несмотря. на сравнительно длительный опыт применения ламотриджина, отношение многих детских неврологов к этому новому АЭП остается, неоднозначным. Положительным моментом при его использовании в составе терапии эпилепсии является декларируемое производителями положительное влияние на состояние когнитивных функций и поведения,, но их оценка не входила в задачи нашего исследования.

Топирамат (topiramate) - новый, АЭП, блокирующий натриевые каналы и подавляющий возникновение повторных потенциалов действия на фоне длительной деполяризации мембраны нейрона; он также блокирует кальциевые каналы. Третий механизм, действия реализуется посредством увеличения активности; FAMK в области: ГАМКЛ-рецепторов, где она увеличивает приток негативных ионов С1 внутрь нейрона; увеличивая поляризацию мембраны и тормозя тем самым потенциалы действия. [33; 122]. Показан при, парциальных и генерализованных тонико-клонических припадках в качестве монотерапии и в комбинации с другими АЭП; средство дополнительной; терапии при- лечении; припадков, связанных с синдромом; Леннокса-FacTo; лечения впервые диагностированной эпилепсии;(у взрослых и детей старше 2-х лет) [32].

Подавляющее большинство пациентов, рассматриваемых в составе группы II, страдали фармакорезистентными формами болезни. Исключение составили дети, лечившиеся кортексином. Этот препарат использовался для потенцирования АЭП и как нейропротектор.

В соответствии с рекомендациями ILAE (Международной противоэпилептической лиги) стандартными критериями оценки эффективности антиэпилептической терапииявляются: достижение полной ремиссии (отсутствие приступов в течение 12 месяцев и более), хороший эффект (уменьшение частоты приступов на 75-99% по сравнению с исходной), удовлетворительный эффект (урежение числа приступов на 50-74%), отсутствие эффекта (урежение припадков менее чем на 50% или полное отсутствие динамики).

Необходимо отметить некоторую условность описанных выше критериев при оценке эффективности альтернативных методов лечения эпилепсии, ориентированных преимущественно на фармакорезистентные формы болезни, так как для пациентов, имеющих до 100-300 приступов в день, снижение частоты эпилептических пароксизмов на 40-49% весьма значимо.

Ацикловир (aciclovir) — противовирусное средство, применение которого вызывает блокирование ДНК-полимеразы, что приводит к подавлению репликации новых поколений вирусов. Среди показаний к использованию ацикловира - инфекции, вызванные Herpes simplex 1 -го и 2-го типов, Herpes zoster, Эпштейн-Барр и цитомегаловирусом [85].

В наших наблюдениях представлен: 1 случай эффективного использованиящрепарата ацикловир при лечении девочки 2-летнего возраста, страдающей- хроническим прогрессирующим очаговым энцефалитом (синдром Расмуссена, рефрактерная симптоматическая эпилепсия); Препарат применялся І внутривенно капельно (в дозе 5 мг/кг/сутки, двумя курсами — по 10 дней, с 3-месячным интервалом) на фоне приема вальпроата: натрия с клоназепамом,- по достижении- ремиссии - только- вальпроата натрия. Эффективность применения ацикловира заключалась в достижении полной клинической- ремиссии (отсутствие приступов) — к настоящему времени в течение более 3-х лет.

Похожие диссертации на Иммунологические показатели у детей с эпилепсией при использовании традиционных и альтернативных методов терапии [Электронный ресурс]

Некоторые метаболические показатели при синдроме раздраженного кишечника, ассоциированного с дисплазией соединительной ткани у детей и обоснование метода его комплексной терапии [Электронный ресурс]Городкова Елена Николаевна

Клинико-метаболические показатели в оценке эффективности комплексной терапии детей с хроническим гастродуоденитомКривоносов Виктор Михайлович

Характеристика и динамика клинических и патопсихологических показателей у детей, страдающих бронхиальной астмой, в процессе терапииТеммоева Лейла Азретовна

Влияние иммуномодулирующей терапии полиоксидонием на показатели иммунитета при атопическом дерматите у детей раннего возрастаШвецова Наталья Владимировна

Немедикаментозные методы терапии бронхиальной астмы у детей в амбулаторных условияхАлексеева Анна Александровна

Сочетанное применение немедикаментозных методов терапии в комплексном лечении нетяжелых форм бронхиальной астмы у детейСнегоцкая, Мария Николаевна

Сравнительная оценка эффективности различных методов терапии идиопатической тромбоцитопенической пурпуры у детейБлагитко Наталья Евгеньевна

Совершенствование метода ингаляционной терапии при острой респираторной патологии у детейБобриков, Виталий Евгеньевич

Роль аутоиммунных процессов в течении атопического дерматита у детей и оптимизация методов наружной терапии [Электронный ресурс]Сурков Александр Геннадьевич

Применение экстракорпоральных методов лечения в комплексной терапии детей с заболеваниями кровиНургалиев, Даир Жванышевич