Введение к работе
Актуальность темы. Хронические воспалительные заболевания лнмфо-идного глоточного кольца Пирогова-Вальдейера - хронический тонзиллит и хронический аденоидит представляют собой одну из важнейших проблем не только детской отоларингологии, по и педиатрии в целом (Баранов А.А., 2008, Гаращенко Т. И. 2007). Они являются наиболее частыми заболевания в структуре хронических заболеваний носоглотки в детском возрасте.
Гипертрофия глоточной миндалины, поддерживающая хронический насморк и затрудняющая носовое дыхание, способствует уменьшению сопротивляемости ребенка к внешним раздражителям, что приводит к развитию многих хронических заболеваний: синуситов, тонзиллита, отитов, поражений бронхо-легочной системы, сердечно-сосудистой патологии и прочих (Таточенко В.К., 2006, Перевощикова Н.К., Papatziamos G., 2006). Хронические очаги воспаления в носоглотке изменяют иммунобиологическую реактивность детского организма и обуславливают развитие вторичных иммунопатологических состояний и иммунной недостаточности (Маркова Т.П., 2005, Zakrzewska А., 2006).
У детей хронические заболевания лимфоидного глоточного кольца характеризуются определенными особенностями. Они редко распознаются в первые 2-3 года жизни, когда чаще проявляются гипертрофией миндалин (в большинстве случаев это гипертрофический тонзиллит и аденоидит). Однако внимание врачей концентрируется на таких проявлениях этих заболеваний, как подверженность частым респираторным вирусным инфекциям (часто болеющие дети) или нарушения дыхания (апноэ во время сна, нарушения носового дыхания). По данным Н.А. Коровиной (2008) хронические воспалительные заболевания лимфоидного глоточного кольца выявляются у 47% часто болеющих детей, что в два раза превышает их частоту у детей в общей популяции.
Известен тот факт, что хронические заболевания полости носа, околоно-совых пазух и носоглотки часто сочетаются между собой (Заплатников А.Л., 2006). Течение хронических аденоидитов, как правило, сопровождается хроническими ринитами, в частности, аллергическими. Аллергическое воспаление глоточной миндалины и ее последующая гиперплазия значительно усугубляют назальную обструкцию. При аллергическом рините глоточная миндалина становится «шоковым органом», где задерживаются ингаляционные агенты (респираторные аллергены) (Карпова Е.П., 2007). Распространенность гиперплазии аденоидных вегетации при аллергическом рините у детей превышает таковую в общей популяции в 2-3 раза. При аллергологическом обследовании детей с высокой степенью гиперплазии глоточной миндалины более чем в 70 % случаев регистрируется положительная реакция на неинфекционные аллергены, а при морфологическом и иммуногистохимнческом изучении лимфаденоидной ткани носоглотки выявляются характерные признаки их аллергического воспаления - аллергического аденоидита (Архангельская И.И., 2006).
Терапевтическая тактика при аллергическом рините регламентирована многими международными согласительными документами (ARIA, 2003;
EPOS, 2005/2007 и др.). Однако отсутствие в них рекомендаций по ведению пациентов с сопутствующей патологией лимфаденоидной ткани носоглотки определяет многочисленные разночтения в подходе к такой категории больных: от необоснованно широкого применения аденотомии до недопустимой в данной ситуации выжидательной тактики (Петровский Ф.И. 2007, Modrzynski М. et al., 2006).
Частота рецидивов аденоидных вегетации у детей после аденотомии колеблется от 4% до 75%. Рецидивы аденоидов после аденотомии развиваются даже при самом тщательном удалении лимфаденоидной гипертрофированной ткани носоглотки (Карпов В.А., 2005).
Сложной проблемой является и тактика лечения хронического аденотонзиллита у детей. До последнего времени имеет место недооценка методов консервативного лечения, при этом неоправданно расширены показания для применения антибиотиков, а также для хирургических вмешательств (аденотонзиллэктомия, аденоэктомия, тонзиллэктомия, аденотонзиллотомия) (Вавилова В.П., 2007; Богомильский М.Р., 2008).
Таким образом, лечение больных с хроническим аденоидитом и сопутствующим аллергическим ринитом является достаточно трудной задачей. Поиск и внедрение новых, щадящих методов лечения данной патологии является оправданным.
Цель исследования:
Провести комплексный сравнительный анализ эффективности различных методов длительной консервативной терапии хронического аденоидита с сопутствующим аллергическим ринитом у детей.
Задачи исследования:
Изучить особенности течения хронического аденоидита на фоне аллергического ринита у детей.
Определить состояние местных факторов защиты, микробиоценоза слизистой оболочки верхних дыхательных путей, показатели проходимости носовых ходов у детей с хроническим аденоидитом на фоне аллергического ринита.
Провести анализ эффективности применения антилейкотриеновой терапии (монтелукастом) в качестве монотерапии и в сочетании с топическим стероидом (мометазона фуроатом) при хроническом аденоидите на фоне аллергического ринита у детей.
Сопоставить исходы оперативного и консервативного лечения детей, больных хроническим аденоидитом на фоне аллергического ринита, по частоте рецидивов аденоидных вегетации и другим параметрам.
Научная новизна
Впервые в Кузбассе исследована и доказана эффективность антилейкот-риенового препарата монтелукаста при лечении хронических аденоидитов и сопутствующих аллергических ринитов у детей. Изучено влияние монтелука-
ста на динамику функционального состояния слизистой оболочки носа, размеры аденоидных вегетации при указанных формах патологии. Установлено, что терапия монтелукастом благоприятно влияла на течение хронического аденоидита в сочетании с аллергическим ринитом, способствовала пролонгированной клинической и функциональной эффективности и улучшению состояния неспецифических факторов защиты. Действие антилейкотриенового препарата сохранялось в течение 6 месяцев.
Впервые показана клиническая эффективность разработанного комплексного метода лечения хронических аденоидитов и сопутствующих аллергических ринитов у детей с использованием монтелукаста и топического стероида (положительный результат экспертизы заявки на патент № 2006115827/14 (017777) от 09.06.2008). Более выраженный и более длительный клинический и функциональный эффект отмечался при комбинированном применении монтелукаста и топического стероида.
Определена частота рецидивов аденоидных вегетации у детей после аденотомии, которая составила 48,8% у детей с атопией и 14,3% у детей без атопии. Показано, что аденотомия у детей с атопией может вести к учащению обструктивних бронхитов и возникновению бронхиальной астмы.
Практическая значимость
Определены характер и частота гипертрофии глоточной миндалины и хронического аденоидита у детей с аллергическим ринитом. Показано, что при хроническом аденоидите у детей необходимо аллергологическое обследование, так как имеется частое его сочетание с аллергическим ринитом.
При хроническом аденоидите с гипертрофией аденоидов I и II степени рекомендовано консервативное лечение, включающее антилейкотриеновый препарат монтелукаст и топический стероид. Лечение монтелукастом способствует улучшению параметров функционального состояния слизистой носоглотки и показателей иммунного статуса.
Частые рецидивы аденоидных вегетации после оперативного лечения ограничивают применение данного метода терапии при аденоидах I и II степени; оперативное лечение может быть показано только при неэффективности консервативной терапии (монтелукаст с топическими стероидами) и при аденоидах III степени.
Положения, выносимые на защиту:
Хронический аденоидит в сочетании с аллергическим ринитом у детей имеет ряд особенностей в анамнезе, клиническом течении, факторах местного иммунитета и состоянии лимфоглоточного кольца.
Консервативная терапия антилеикотриеновым препаратом монтелукаст позволяет достигнуть обратного развития гипертрофии глоточной миндалины I и II степени при хроническом аденоидите в сочетании с аллергическим ринитом.
Комплексное применение антилейкотриенового препарата монтелукаст и топического стероида является более эффективным и пролонгированным методом по сравнению с монотерапией монтелукастом.
Адсиотомии при хронических аденоидитах, сочетающихся с аллергическими ринитами, ведут к иммуносупрессии местных факторов защиты, возникновению рецидивов аденоидных вегетации, развитию обструктивных бронхитов и бронхиальной астмы.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность врачей-педиатров, работающих в стационарах детских клинических больниц №2 и №7 г. Кемерово, а также педиатров и отоларингологов Кемеровского краевого диагностического центра; используются в учебном процессе на лекциях и практических занятиях для врачей, проходящих обучение на кафедре подготовки врачей первичного звена здравоохранения и скорой медицинской помощи ФППС ГОУ ВПО «КемГМА Росздрава».
Апробация работы.
Основные положения и аспекты диссертации были доложены и обсуждены на XI Съезде педиатров, (Москва, 2009), на 2-ой региональной конференции Уральского федерального округа «Актуальные вопросы патологии верхних дыхательных путей и уха» (Челябинск, 2009), на конференции «Приоритетные вопросы оториноларингологии» (Новокузнецк, 2009), на 19-м Международном Конгрессе Европейского респираторного общества (Мюнхен, 2009).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, из них две статьи в журналах, рецензируемых ВАК.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 131 страницеТсомпьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 130 отечественных и 76 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 31 таблицей и 6 рисунками. Приведено два клинических примера.
Похожие диссертации на Эффективность консервативной терапии у детей при хроническом аденоидите, сочетанным с аллергическим ринитом
