Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 16
1.1. Клиническая характеристика синдрома системной мезенхимальной дисплазии 16
1.2. Нарушения гемостаза у пациентов с геморрагическими диспластическими синдромами 18
1.3. Тромботические проявления при синдроме системной мезенхимальной дисплазии 21
1.4. Современные представления о конечном этапе свертывания крови... 26
1.4.1. Место молекулы фибриногена в гемокоагуляционном каскаде 31
1.4.2. Участие фибриногена в процессах тромбоцитарной агрегации 40
1.5. Фибронектин в реакциях межклеточного взаимодействия и
регуляции гемостатических функций 45
1.6. Дисфибриногенемии: современные представления о патогенезе, диагностике, подходах к терапии 49
1.7. Нарушение баланса эссенциальных биометаллов при СМД 69
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 75
2.1. Общая характеристика обследованных больных 76
2.2. Клиническая характеристика больных основной группы 79
2.2.1. Характеристика основных клинических проявлений дифференцированных вариантов СМД 87
2.2.2. Характеристика основных проявлений недифференцированных вариантов СМД 89
2.2.3. Характеристика основных проявлений неидентифицированных и комбинированных вариантов СМД ' 91
2.3. Клинические проявления нарушений в системе гемостаза у больных основной группы 94
2.4. Клиническая характеристика геморрагического синдрома у пациентов с СМД 96
2.5. Клинические проявления СМД у пациентос в тромботическим синдромом 100
2.6. Общая характеристика пациентов группы сравнения 103
2.6.1. Клиническая характеристика пациентов группы сравнения 105
2.6.2. Сравнительная характеристика больных основной и сравнительной групп 107
2.7. Характеристика пациентов контрольной группы 112
2.8. Диагностические этапы обследования больных с МД 114
2.9. Методы лабораторных исследований 115
2.10. Методы статистической обработки полученных результатов 125
ГЛАВА III. Результаты исследования параметров системы гемостаза у обследуемых пациентов 126
3.1. Нарушения гемостаза при геморрагических мезенхимальных дисплазиях (ГМД) 126
3.1.1. Нарушения гемостаза при наследственных коллагенопатиях 128
3.1.2. Характеристика коагулологических дефектов при недифференцированных вариантах СМД
3.1.3. Результаты оценки состояния системы гемостаза у больных с наследственными тромбоцитопатиями
3.1.4. Параметры свертывающей системы крови у больных с дефицитом фактора Виллебранда
3.1.5. Нарушения гемостаза при гемофилии в сочетании с СМД 158
3.2. Характеристика нарушений гемостаза при тромботических проявлениях системной мезенхимальной дисплазии
3.3. Показатели системы гемостаза у пациентов группы сравнения {без признаков СМД)
3.3.1. Характеристика нарушений гемостаза у пациентов группы 187
сравнения с тромбоцитарными дисфункциями
3.1.2. Характеристика нарушений гемостаза у больных группы сравнения с ангиопатиями
ГЛАВА IV. Результаты исследования конечного этапа свертывания крови у обследуемых пациентов
4.1. Нарушения конечного этапа свертывания у больных с СМД 202
4.2. Нарушения конечного этапа свертывания у пациентов с тромбогенными вариантами СМД 218
4.3. Комбинированные нарушения гемостаза у пациентов основной и сравнительной групп 221
4.4. Многофакторный анализ анамнестических и клинико-лабораторных показателей у пациентов основной группы
4.5. Характеристика нарушений конечного этапа свертывания у пациентов группы сравнения :... 233
4.6. Показатели структурно-функциональных нарушений конечного этапа гемокоагуляции у пациентов с синдромом СМД
4.6.1. Результаты исследования плазменной концентрации фибронектина у обследованных больных 237
4.6.2. Результаты детекции молекулярной структуры фибриногена с помощью электрофореза в геле полиакриламида 243
ГЛАВА V. Баланс эссенциальных биометаллов у больных системной мезенхимальной дисплазией... 251
ГЛАВА VI. Диагностический алгоритм и пути коррекции нарушений конечного этапа свертывания крови 261
6.1. Подходы к диагностике наследственных дисфибриногенемий (ДФГ) 261
6.2. Дифференциальная диагностика при нарушениях конечного этапа свертывания крови 265
6.3. Основные подходы к терапии нарушений гемостаза при синдроме системной МД 272
6.3.1. Коррекция геморрагического синдрома при МД 273
6.3.2. Принципы профилактики и терапии тромбофилического синдрома
у больных с мезенхимальными дисплазиями 278
ГЛАВА VII. Обсуждение результатов собственного исследования 283
Выводы 335
Практические рекомендации 338
Список используемой литературы 341
- Клиническая характеристика синдрома системной мезенхимальной дисплазии
- Клиническая характеристика больных основной группы
- Нарушения гемостаза при геморрагических мезенхимальных дисплазиях (ГМД)
- Нарушения конечного этапа свертывания у пациентов с тромбогенными вариантами СМД
Введение к работе
Актуальность проблемы
Нарушения процессов свертывания крови при различных формах системных мезенхимальных дисплазий (СМД) были подмечены достаточно давно - около 20 лет назад, когда Баркаган З.С. (1984, 1988), Фомина И.Т. с соавт. (1988), Pickering NJ. et al. (1981), Kuhsel L.C. et al. (1983), Froom P. et al. (1988) подробно описали системную кровоточивость при синдромах Элерса-Данлоса, Марфана, врожденных пороках и пролабировании клапанов сердца. Однако до настоящего времени патогенез указанных состояний не всегда расшифровывался и связывался преимущественно с наследственными дефектами в сосудисто-тромбоцитарном звене системы гемостаза [Jazayeri S. et al, 2002; Shaikh S. et al, 2002; Yasui H. et al, 2003], с болезнью Виллебранда [Manco-Johnson M., 1995], с дефицитом факторов VII и ХШа [Anstey A. et al, 1991] и некоторыми другими коагуляционными нарушениями [Зубаиров Д.М. и др., 1988].
На основании накопленных данных Баркаган З.С. (1985) впервые выделил новую группу геморрагических диатезов, генетически ассоциированных с аномалиями развития соединительной ткани и скелета - геморрагические гематомезенхимальные дисплазий (ГМД). В дальнейших исследованиях его учеников было показано, что нарушения в разных звеньях системы гемостаза при ГМД часты, закономерны и характеризуются не только сосудистыми и тромбоцитарньши, но и глубокими коагуляционными сдвигами. При этом выявилась связь телеангиоэктазий и других ангиопатий с болезнью Виллебранда, а также ряда системных мезенхимальных дисплазий с врожденной аномалией факторов свертывания крови и/или их дефицитом [Баркаган З.С, 1985-2000, Суханова Г.А. и др., 1992-2004; Суворова А.В., 2000]. Однако в действительности многие важные стороны патогенеза кровоточивости при мезенхимальных дисплазиях остаются пока недостаточно исследованными.
Много неясностей остается и в механизмах развития тромботических осложнений при СМД, которые долгое время связывались лишь с врожденной аномалией сосудов (ангиомальформации). Известно, что среди причин ишемических инсультов определенную роль играют патологическая извитость, гипоплазия, стенозы и аневризмы интракраниальных и брахиоцефальных артерий [Герасименко И.Н., Хорев Н.Г., 1998; Куликов В.П. и др., 2000; Hinton R.C., 1998]. Известны тромбозы и ТЭЛА при варикозной болезни - многие авторы связывают этот феномен с патологией сосудистой стенки и снижением ее тромборезистентных свойств [Одинак М.М., Вознюк И.А., 2002; Adachi Т. et al., 2001]. У молодых пациентов с синдромами Марфана и Элерса-Данлоса сосудистые тромбозы наблюдали лишь отдельные исследователи [Adami Р., Manzoni P., Rohmer Р., 2001; Adachi Т. et al., 2003]. В повседневной практике указанное сочетание встречается чаще, чем это принято считать, и представляет не только теоретический, но и значительный практический интерес в связи с ранней инвалидизацией больных трудоспособного возраста.
Отдельное место в структуре нарушений свертывания крови у пациентов с
СМД занимают генетически детерминированные дисфибриногенемии. Впервые
они систематизированы и подробно описаны Баркаганом З.С. и соавт. (1988),
показавшими клиническую неоднородность связанных с ними
гемокоагуляционных сдвигов - от скрытых, малосимптомных форм до манифестных, потенциально опасных геморрагических и тромботических проявлений. Между тем, в рутинных лабораторных исследованиях дисфибриногенемии распознаются с трудом либо вовсе не диагностируются, а более чувствительные специализированные пробы малодоступны для большинства отечественных клиник. В литературе отсутствуют систематизированные критерии диагностики и подходы к направленной патогенетической коррекции дисфибриногенемии и ассоциированных с ними повышенной кровоточивости и тромбозов.
Малоизученным при СМД остается также баланс эссенциальных биометаллов и компонентов метаболизма мезенхимальных производных (в частности, фибронектина), активно участвующих в реакциях гемокоагуляции.
Таким образом, имеющиеся в литературе сведения по обозначенной проблеме во многом противоречивы и отрывочны, что и послужило основой для формулировки целей и задач настоящего исследования.
Цель исследования. Дать характеристику состояния системы гемостаза у детей и подростков с системной гематомезенхимальнои дисплазиеи, оценить механизмы развития нарушений конечного этапа свертывания крови и связанных с ними геморрагических и тромботических проявлений, предложить новые клинико-лабораторные критерии дисфибриногенемии и эффективные пути профилактики и терапии выявленных коагуляционных сдвигов.
Задачи исследования
1. Изучить частоту СМД у детей и подростков с нарушениями свертывания крови, выделив ее основные клинико-патогенетические варианты.
2. Определить частоту и нозологическую структуру расстройств,
возникающих в различных звеньях системы гемостаза, показать особенности
их течения при геморрагических и тромботических формах СМД у детей.
3. Дать оценку состояния конечного этапа гемокоагуляции у лиц молодого
возраста на основе изучения реакций ауто- и гетерополимеризации мономеров
фибрина, ядовых тестов с герпетоксинами змей отечественной фауны у
больных СМД.
4. Исследовать структурную организацию молекулы фибриногена при
электрофоретическом сканировании в геле полиакриламида, а также
плазменный уровень фибронектина, участвующего в процессах образования
фибрина.
5. Провести анализ частоты и характера геморрагических и
тромботических сдвигов у кровных родственников больных с СМД, оценив
состояние конечного этапа свертывания крови.
6. Выявить в сравнительных комплексных исследованиях общие
закономерности и принципиальные отличия в клиническом течении и
характере гемокоагуляционных нарушений у детей с СМД и у больных без
клинических проявлений мезенхимальной дисплазии.
7. Уточнить характер и особенности взаимосвязи между дисбалансом
эссенциальных биометаллов в плазме крови и нарушениями процессов
агрегации тромбоцитов и самосборки мономеров фибрина у больных с СМД.
8. Разработать клинико-лабораторные критерии дисфибриногенемии
(ДФГ) с учетом современных методов молекулярно-генетической
идентификации аномалий гликопротеидных субстанций.
9. Представить рекомендации по рациональному применению
лекарственных препаратов, улучшающих метаболизм коллагеновых волокон и
оказывающих коррегирующее воздействие на различные звенья системы
гемостаза, включая конечный этап свертывания крови.
Научная новизна
Впервые в ходе осуществления комплексного обследования детей и подростков с рецидивирующими геморрагиями и тромбозами установлена высокая частота и нозологическая структура СМД, какаовой патологии с преобладанием ее недифференцированных вариантов.
При изучении характера взаимосвязи между клиническими вариантами
СМД и формами нарушений в системе гемостаза показаны особенности
возрастной трансформации указанных сдвигов: дебют кровоточивости,
связанной с наследственными тромбоцитопатиями и коагулопатиями, в раннем
детском возрасте, повышение в подростковый период жизни частоты развития
тромботических эпизодов, ассоциирующихся с внутрисосудистой активацией
тромбоцитов, первичным антифосфолипидным синдромом и
комбинированными дефектами в системе свертывания крови.
Впервые у детей и подростков с разными клиническими вариантами СМД изучена частота и структура нарушений конечного этапа образования фибрина,
среди которых расстройства процессов ауто- и гетерополимеризации мономеров фибрина и активации ХПа-зависимого фибринолиза занимают первые ранговые места.
Показана связь этих гемокоагуляционных сдвигов с наследственными дефектами структурной организации молекулы фибриногена. При электрофоретическом сканировании данного белка в геле полиакриламида с добавлением ацетат-Д-сефарозы эти изменения характеризуются просветлением соответствующей полосы в области средне- и крупномолекулярных участков его цепей. Установлено, что данный феномен наиболее типичен для недифференцированных вариантов СМД, особенно сочетающихся с синдромом и болезнью Виллебранда и относительно редок при наследственных тромбоцитопатиях и у носителей MASS-фенотипа.
Впервые выявленный дисбаланс уровня фибронектина в плазме крови у пациентов с геморрагическими и тромботическими вариантами СМД (отчетливый дефицит у детей с геморрагическими расстройствами, наращивание синтеза у подростков с тромботическими вариантами СМД) подтверждает его непосредственное участие в реакциях самосборки мономеров фибрина.
Показано, что у детей и подростков с рецидивирующими нарушениями в системе свертывания крови, но без признаков СМД, расстройства самосборки мономеров фибрина и синтеза фибронектина встречаются редко, что отличает их от пациентов с СМД и отражает прямую взаимосвязь между показателями, характеризующими частоту врожденных структурных аномалий соединительной ткани и наследственных дефектов в системе гемостаза.
Проведенный расширенный корреляционный анализ баланса эссенциальных биометаллов в плазме крови больных с СМД показал, что исследуемые биометаллы вовлечены в каскады фермент-опосредованных биохимических реакций, участвующих в реализации процессов образования фибрина в качестве вторичных мессенджеров.
На основании полученных данных обоснована целесообразность
использования при СМД лекарственных средств, прямо или опосредованно
влияющих на метаболизм мезенхимальных производных (модуляторы обмена
ГАГов, мембраностабилизаторы, стимуляторы и регуляторы
коллагенообразования, биоэнергокорректоры)
Практическая значимость
В ходе многолетнего комплексного исследования подготовлена база для создания регистра больных с рецидивирующими кровотечениями и тромбозами, у которых имеет место системная мезенхимальная дисплазия. При этом определена структура первичных тромбофилий при мезенхимальных дисплазиях с тромботическим синдромом, выявлена частота недифференцированных диспластических синдромов при разных видах тромбофилических состояний.
Данные о частоте развития у больных с СМД нарушений в системе свертывания крови ежегодно представляются участковым врачам, педиатрам, гематологам и врачам смежных специальностей (кардиолог, терапевт, хирург, ортопед) с целью их информированности о ходе течения заболевания, для правильной конструкции клинического диагноза, рационального планирования объема лабораторных обследований, терапии, диспансерного наблюдения, а также назначения развернутого исследования системы гемостаза перед оперативными вмешательствами.
Результаты работы позволили проследить возрастную трансформацию основных патогенетических форм нарушений в системе гемостаза у больных с СМД, повысив, тем самым, точность их диагностики и эффективность лечения.
Обоснована необходимость обязательного изучения у больных с СМД
состояния конечного этапа образования фибрина для своевременной
диагностики дисфибриногенемии, что позволяет прогнозировать
эффективность используемых методов коррекции некоторых
гемокоагуляционных срывов.
Усовершенствован алгоритм обследования больных с мезенхимальными дисплазиями в зависимости от клинического варианта СМД (геморрагический, тромботический, смешанный), что оптимизирует диагностический процесс.
Обоснованы показания для дополнительного включения в программу терапии больных с МД лекарственных средств, позитивно влияющих на метаболизм коллагеновых и эластических волокон сосудистой стенки, в том числе комплекса биоминералов, а при наличии дисфибриногенемии и концентратов рекомбинантного фибриногена.
Внедрение результатов исследования в практику. Теоретические практические положения, разработанные в диссертационном исследовании, внедрены в научно-педагогическую деятельность кафедр факультетской педиатрии с курсом неонатологии, патофизиологии, гематологии и трансфузиологии Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава и научно-практическую деятельность ОГУЗ «Государственной Новосибирской Областной Клинической Больницы», Областного детского онкогематологического центра на базе МУЗ НЦРБ (пос. Краснообск, НСО). Вновь использованные клинико-лабораторные методы диагностики внедрены в лабораторию гемостаза Медико-консультативного центра НГМУ и Областного детского онкогематологического центра, о чем свидетельствуют соответствующие акты внедрения. Изданы методические пособия для врачей и студентов: «Гематологические диатезы у детей» (Москва, 2002), «Геморрагические диатезы и тромбофилии у детей» (Новосибирск, 2007), «Геморрагические и тромботические заболевания и синдромы у детей: диагностика, терапия» (Ростов-на-Дону, 2007), а также методические рекомендации для врачей Новосибирской области «Геморрагические диатезы у детей: принципы ведения и диспансеризации», «Тромбофилии в акушерско-гинекологической клинике» (совместно с факультетом клинической медицины ГОУ ВПО НГУ).
Основные положения, выносимые на защиту:
Рецидивирующие геморрагические и тромботические синдромы являются одним из клинических проявлений СМД и наиболее часто встречаются у детей и подростков с наследственными коллагенопатиями и недифференцированными её вариантами.
Возрастная трансформация клинического течения нарушений свертывания крови при СМД характеризуется преобладанием в раннем детском возрасте геморрагических проявлений, в подростковом и молодом - тромботических состояний.
Геморрагический вариант синдрома СМД ассоциируется с наследственной дисфункцией тромбоцитов, синдромом Виллебранда, комбинированными видами патологии, тромботический - с гиперагрегацией тромбоцитов, первичным антифосфолипидным синдромом, гипергомоцистеинемией, реже - резистентностью фактора Va к активированному протеину С.
Облигатной составляющей патогенеза кровоточивости и внутрисосудистого тромбообразования у больных с СМД является дисфибриногенемия, которая обуславливает нарушения течения реакций полимеризации мономеров фибрина, а при электрофоретическом сканировании фибриногена в геле полиакриламида характеризуется структурными дефектами в области средне- и крупномолекулярных участков (доменов) цепей молекулы данного гликопротеина.
Снижение плазменной концентрации фибронектина вносит существенный вклад в патогенез кровоточивости и напрямую коррелирует с тяжестью диспластического синдрома у больных с СМД.
Одним из механизмов развития геморрагических СМД является системный дисбаланс эссенциальных биометаллов, поддерживающий течение функциональных расстройств в системе гемостаза.
В комплексной терапии СМД необходимо использовать стабилизаторы сосудистой стенки, биоэнергокорректоры, антиоксиданты, модуляторы
обмена соединительной ткани, мембраностабилизаторы и комплексы биоминералов.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на II Всероссийском симпозиуме «Хроническое воспаление» (Новосибирск, 2000), 2 региональных конференциях «Актуальные вопросы лабораторной диагностики. Проблемы диагностики и лечения нарушений гемостаза» (Барнаул, 2001, 2002), Пироговской студенческой научной конференции (Москва, 2001), Научно-практической конференции «Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине» (Новосибирск, 2001, 2002), Научно-практической конференции по актуальным вопросам гематологии и трансфузиологии (Санкт-Петербург, 2002), Всероссийской итоговой научно-практической конференции молодых ученых (Чита, 2003), Научной конференции «Современные технологии в медицине и биологии» (Санкт-Петербург, 2003), V Российском научном форуме «Охрана здоровья матери и ребенка» (Москва, 2003), Международном научно-практическом симпозиуме «Новейшие инновационные технологии в клинической и экспериментальной медицине на страже здоровья нации» (Дагомыс, 2003), VII Конференции «Аналитика Сибири и Дальнего Востока-2004» (Новосибирск, 2004), II Всероссийской научной конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2005), III Всесоюзном съезде гематологов и трансфузиологов (Киров, 2005), на III и IV Международных конференциях по гемореологии (Ярославль, 2003, 2005), IV Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине (Тула, 2005), XVIII IFOS Congress (Рим, Италия, 2006), III Всероссийской конференции по клинической гемостазиологии и гемореологии (Москва, 2007), II Всероссийской конференции «Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия соединительной ткани» (Омск, 2007). Материалы, представленные в диссертации, отмечены призом за лучшую научно-практическую работу среди молодых ученых в рамках III конкурса «Диагностика, терапия и профилактика нарушений свертывания крови» (Москва, 2005).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 45 печатных работы, из них 14 в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования Российской Федерации, 4 -в иностранных изданиях, издано 3 учебно-методических пособия и 2 методические рекомендации.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 380 машинописных страницах, иллюстрирована 66 таблицами и 31 рисунком, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав с изложением результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 445 источника, в том числе 164 отечественных и 281 зарубежных авторов.
Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертации, собран, обработан и интерпретирован лично автором.
Клиническая характеристика синдрома системной мезенхимальной дисплазии
В структуре врожденных пороков развития, являющихся одной из ведущих патологий в популяции детей с ограниченными функциональными возможностями - "инвалиды с детства" пороки развития костно-мышечной системы занимают 2-е место, уступая по частоте лишь врожденным порокам сердца [Кадурина Т.И., 2004]. Наиболее распространенными и в определенной степени активно изучаемыми в настоящее время признаются наследственные болезни соединительной ткани, протекающие в рамках клинического синдромокомплекса врожденной (генетически детерминированной) гематомезенхимальной дисплазии, вызванные нарушениями синтеза коллагена, которые обозначаются термином наследственные коллагенопатии [НК].
Как известно, коллагены относятся к семействам внеклеточных матриксных белков, играющих важную роль в поддержании целостности органов и тканей, водно-солевого баланса. Они заинтересованы в процессах иммунологической защиты организма, заживлении ран, оссификации костных переломов, агрегации тромбоцитов, стабилизации фибринового сгустка и взаимопревращениях фибриногена, а также в ряде патологических процессах -метастазировании опухолей, фиброзировании и склерозировании тканей [Fleishmajer R. et al.,2000]. Мутации в генах, отвечающих за синтез этих белков, либо дефицит активности ряда посттрансляционных ферментов, учавствующих в синтезе коллагена, приводит к возникновению таких наследственных болезней, как несовершенный остеогенез (синдром Вролика-Лобштейна), некоторые типы синдрома Элерса-Данлоса, синдрома Марфана, синдрома Алъпорта, дистрофические формы буллезного эпидермолиза, включая значительное число хондродисплазий (ахондроплазия, ахондрогенез, ггтохондроплазия, спондилоэпифизарная дисплазия, синдром Стиклера, дисплазия Книста и др.). Сходные мутации обнаружены также при остеоартрозе, аневризмах аорты и сосудов головного мозга, остеопетрозе (остеопении), различных вариантах остеопороза и пр. Другой серьезной проблемой практической медицины является синдромы и заболевания, сопровождающиеся избыточным синтезом коллагена, что приводит к развитию фиброза легких, печени, почек и других фиброзирующих процессов. В основе этих заболеваний лежат генетические дефекты, сопровождающиеся снижением активности ферментов, принимающих участие в катаболизме коллагеновых белков [VuorioE., 1986].
Для наследственных коллагенопатий характерны относительно частая встречаемость патологии, как в педиатрической, так и в терапевтической практике, прогредиентность течения, полиорганность поражения, выраженный клинический полиморфизм, ранняя инвалидизация и даже летальность в молодом трудоспособном возрасте.
Клинический синдромокомплекс наследственных коллагенопатий нередко сопровождается проявлениями геморрагического, либо, более редко встречающегося, но более драматично протекающего тромботического синдрома.
В основе дисплазий соединительной ткани лежат нарушения в развитии и структуре коллагена и коллагеновых волокон. Эти изменения обусловлены как мутациями в коллагеновых генах, так и дефицитом активности энзимов синтеза структурных белков, которые приводят: к аномалиям аминокислотной последовательности в молекулах коллагена, к нарушениям ферментного расщепления проколлагена и превращения его в коллаген, нарушениям структуры перекрестных связей в нем, количественным изменениям содержания коллагена в тех или иных структурах соединительной ткани [Kivirikko К., 2003].
Молекула коллагена имеет, как известно, относительную молекулярную массу 300 кД, длину около 280 нм с диаметром 14 нм и состоит из трех ос-цепей, с характерным чередованием пролина, оксипролина и глицина. В структуру коллагена входит и оксилизин, который обеспечивает образование перекрестных сшивок коллагеновых молекул, придавая им значительную прочность [Mayne R. et al., 1987].
Доля коллагена в общей массе белков - более трети, причем около 40% его находится в коже, примерно 50% - в тканях скелета, а 10% - в строме внутренних органов [Burgeson R.E. et al., 1987].
В настоящее время идентифицировано 19 типов коллагеновых белков, включающих более чем 30 видов полипептидных цепей, гены которых представлены-в 12 хромосомах [Prockop D.J., 1990]. Ряд генов.коллагена тесно, сцеплены друг с другом, поскольку располагаются, в одном и .том же локусе хромосомы. Так, гены al- и сс2-цепей коллагена IV типа расположены на 13q34 хромосоме, и их разделяют лишь 127 пар нуклеотидных оснований. Тесно сцеплены между собой и гены al- и а2-цепей коллагена VI - оба этих гена-картированы на 21q22.3 хромосоме, а гены a 1-цепи коллагенов IX и XIX локализованы на 6ql2-ql4 [Yoshioko Н. et al., 1992].
Клиническая характеристика больных основной группы
Для выявления признаков системной мезенхимальной дисплазии все больные подвергались тщательному клиническому, лабораторному и инструментальному обследованию. Первичная диагностика и клиническая верификация наследственных диспластических состояний поводилась в условиях медико-генетической консультации. При этом использовались электрокардиография, окардиография, эхокардиоскопия, рентгенологические методы исследования (рентгенография легких, костей и суставов, обзорная и экскреторная ренография), а также консультации специалистов: окулиста с оценкой состояния глазного дна, биомикроскопией сосудов бульбарной конъюнктивы с помощью щелевой лампы (ЩЛ-56); оториноларинголога, с проведением риноскопии; ортопеда-травматолога; уролога; иммунолога. В ряде случаев проводилось медико-генетическое консультирование. У определенной части пациентов оценивалась экскреция с мочой сульфатированных гликозаминогликанов (по методу E.Gold, 1995), как продуктов обмена коллагеновых производных - пролина, оксипролина, хондроитин - и гепаран-сульфата, подтверждающих наличие соединительнотканной деструктуризации.
Во время осмотра пациентов выявлялись гиперэластоз кожи, пигментные пятна, витилиго, гипертрихоз, ангиомы, телеангиэктазии, гипермобильность суставов, нестабильность шейных позвонков, искривления позвоночника и другие проявления СМД. При гиперэластозе имелась возможность безболезненного оттягивания складки кожи на тыле кисти и лбу, формирование ее на кончике носа. Гипермобильность суставов характеризовалась следующими признаками: переразгибанием локтевого и коленного суставов более чем на 10, тыльным сгибанием V пальца кисти (мизинца) более чем на 80, приведением 1 (большого) пальца кисти к предплечью, касанием ладонями пола при сгибании туловища вперед. С помощью клинических и рентгенологических методов диагностировалось плоскостопие.
С целью выявления патологии шейного отдела позвоночника применялось рентгенологическое исследование в двух проекциях, дополненное прицельными функциональными рентгенограммами 1-2 шейных позвонков. При необходимости проводилась реоэнцефалография (РЭГ) для оценки состояния мозгового кровотока, записанной по фронто - и окципитомастоидальным отведениям на реографе 4РГ-2М в горизонтальном положении больного. Обязательно осуществлялись эхокардиоскопия и УЗИ органов брюшной полости с целью обнаружения анатомических и функциональных нарушений со стороны внутренних органов. Поскольку в отечественной литературе отсутствуют единые критерии СМД, ниже представлены рабочие фенотипические признаки мезенхимальной дисплазии, предложенные сотрудниками нашего медицинского ВУЗа [Гавалов СМ., [Ковальчук Н.Д., 1999], котрыми руководствовались на этапе первичного выявления фенотипических признаков СМД.
Главные: плоскостопие, расширение вен, гипермобильность суставов, нарушение органов зрения, деформации позвоночника и грудной клетки, увеличенная растяжимость и дряблость кожи.
В том числе стигмы дизэмбриогенеза: сросшиеся брови, широкая переносица, седловидный нос, гипер - и гипотелоризм глаз, патология зрения, голубые склеры, эпикант, высокое готическое небо, арковидное небо, неправильный рост зубов, нарушение зубной эмали, зубная диастема, перепонки между пальцами, неполная синдактилия, сандалевидная щель, Соха varum valgum, плоскостопие (индекс Фридлянда 70%), натоптыши.
Второстепенные: аномалия ушных раковин, аномалия развития и роста зубов, преходящие суставные боли, вывихи и подвывихи суставов; птеригодактилия, длинные тонкие пальцы / метакарпальный индекс [Sinclair] 8,2.
Критерии тяжести СМД: - Легкая (I) степень - наличие 2 главных признаков. - Средняя (II) степень - наличие 3 главных или 2-3 второстепенных или 3-4 главных и 1-2 второстепенных признаков. - Тяжелая (III) степень - наличие 5 главных и 3 второстепенных признаков. Однако приведенную структуризацию критериев СМД нельзя считать бесспорной и приемлемой, в частности, для гематологической клиники, поскольку в ней не учитываются проявления геморрагических эквивалентов мезенхимальной дисплазии, нарушений в системе гемостаза и иммунитета. Тем не менее, данная критеризация патологии помогает клиницистам выявлять больных с наличием дисплазии на этапе амбулаторного приема и первичной диагностики.
При обследовании пациентов были выявлены различные признаки соединительнотканной неполноценности, описанные в табл. 10. Причем у подавляющего большинства из них обнаружено сочетание 2 и более ее проявлений.
При этом преобладали лица с астенической конституцией (41,3%), у части из которых (21,5%о) наблюдались арахнодактилия, у 12,8% - крыловидные лопатки. У 129 (53,1%) больных был обнаружен синдром гипермобильности суставов, степень выраженности которого варьировала от 4 до 9 баллов (по шкале критериев Velaskakis, 1984) и не коррелировала с возрастом. У 41 больных (17,5%о) из них наблюдались привычные вывихи и подвывихи суставов. Гиперэластоз кожи выявлен у 106 (45,4%) больных, при этом величина складок над наружным краем ключицы и над локтевым суставом варьировала от 2,5 до 4 см. У 27 (11,5%) больных на коже выявлены пигментированные пятна типа «кофе с молоком», витилиго и дизэмбриональные стрии - у 6 (2,6%).
Нарушения гемостаза при геморрагических мезенхимальных дисплазиях (ГМД)
В данной главе представлены результаты исследования различных звеньев системы гемостаза у больных основной группы. Полученные данные сопоставимы с показателями у больных без признаков СМД (группа сравнения) и здоровых лиц контрольной группы, что позволяет рассматривать эти определения как рандомизированные (простое открытое рандомизированное исследование, уровень доказательности III).
Всего под наблюдением находилось 428 пациентов (235 в основной группе, 193 в группе сравнения), у которых имели место геморрагические (п=382), либо тромботические (п=34) расстройства, а в 11 случаях (2,6%) отсутствовали как признаки кровоточивость, так и тромбообразования.
Поскольку целью настоящего исследования являлся анализ характера нарушений сосудсито-тромбоцитарного и плазменно-коагуляицонного гемостаза у больных как на фоне синдрома СМД, так и при его отсутствии. Ниже приводятся проанализированные данные о состоянии различных звеньев гемостазиологического каскада в группах обследованных пациентов.
Нарушения гемостаза при геморрагических мезенхимальных дисплазиях В данном разделе приведены результаты исследования системы гемостаза у 235 больных с проявлениями геморрагического синдрома, рассматриваемого в рамках геморрагической мезенхимальнои дисплазии (ГМД). Как показано в предыдущей главе, все больные были подразделены на 5 подгрупп по характеру и степени выраженности диспластического синдрома. Первую составили 75 больных с различными вариантами наследственных коллагенопатий (НК), в том числе 23 пациента с генетически идентифицированными диспластическими синдромами, 52 с недифференцированными вариантами СМД и 18 - с неидентифицированными вариантами МД. Вторую подгруппу из числа пациентов с СМД, составили 60 пациентов с различными патогенетическими вариантами наследственной тромбоцитарной дисфункции; третью - 27 с дефицитом фактора Виллебранда (рассматривающегося в рамках одноименного синдрома и болезни). В четвертую, самую малочисленную группу были включены 10 пациентов с гемофилией А и В (8 и 2 мальчика соответственно). Из всех групп обследованных (п=235) была выделена пятая подгруппа, состоящая из 63 пациентов, у которых были выявлены нарушения конечного этапа свертывания крови. Суммарное количество больных с тромбоцитопатией соответствует 60 (25,5%), с синдром и болезнью Виллебранда - 27 (11,5%), с нарушением конечного этапа свертывания крови - 63 (26,8%), с комбинированными нарушениями гемостаза — 75 (31,9%) и с гемофилией - 10 (4,3%). Распределение больных по основным видам нарушений в системе гемокоагуляции представлено в табл. 20. Таблица 20 Частота нарушений гемостаза при разных диспластических синдромах у больных с СМД
Из представленных данных видно, что тромбоцитопатии чаще встречаются при MASS-подобном и Элерсоподобном синдроме и дифференцированных дисплазиях при наследственных вариантах коллагенопатии, несколько реже при Марфаноподобном синдроме. Синдром Виллебранда регистрируется при недифференцированных дисплазиях с одинаковой частотой, но реже - при дифференцированных дисплазиях. Нарушения полимеризации мономеров фибрина встречаются приблизительно с одинаковой частотой при разных синдромах, но в первую очередь - при дифференцированных вариантах дисплазий и реже при неидентифицированных и комбинированных вариантах СМД. Комбинированные нарушения тромбоцитарно-коагуляционного гемостаза выявляются при всех видах дисплазий, но особенно при MASS-синдроме. Частота телеангиэктазии выше при Марфаноподобном синдроме и дифференцированных дисплазиях.
У больных с СМД при перечисленных нарушениях гемостаза чаще других выявляется Элерсоподобный синдром, несколько реже Марфано- и MASS-подобный синдромы, и значительно реже - дифференцированные дисплазий. При комбинированных нарушениях чаще наблюдаются Элерсоподобный и MASS-подобный синдромы, при телеангиэктазии -Марфаноподобный синдром и эпидермальный вариант синдрома Элерса-Данлоса (IV тип), характеризующийся аутосомно-доминантным типом наследования и проявляющийся преимущественно диспалстическими изменениями покровных коллагенов (гиперэластоз кожи, гипермобильность суставов, склонность к образованию келлоидных рубцов в местах посттравматических экскориаций).
Нарушения конечного этапа свертывания у пациентов с тромбогенными вариантами СМД
Из табл. 50 видно, что у всех больных достоверно увеличен показатель концентрации РФМК в плазме, что свидетельствует о наличии у них маркеров системной тромбинемии. Причем лишь у 2/3 из них она была явной, сопровождаясь гиперкоагуляцией во внутреннем каскаде (ускорение АПТВ). Также, у большинства пациентов с реализованными тромбозами имело место ускорение свертывания в тесте с ядом Echis mutlisquamosus (Эхитоксовый тест).
Это подтверждает явление усиления внутрисосудистого свертывания, интенсивности активации фактора II и генерации тромбина, что служит свидетельством высокого тромбогенного риска у этих больных. У пациентов выявилось наличие резистентности фактора Va к активированному протеину С, что сопровождалось замедлением ХПа зависимого фибринолиза - замедление лизиса эуглобулинового сгустка (от 12 до 25 мин) за счет истощения резервов плазминогена (54-61% от нормы). При наличии последнего не исключалось наличие сопутствующей печеночной дисфункции, связанной с дисметаболическими нарушениями белоксинтезирующей функции гепатоцитов. При этом у пациентки с гетерозиготной формой врожденной аномалии фактора Va-Leiden была выявлена сочетанная тромбофилия в виде комбинации синдрома гипергомоцистеинемии и АРС-резистентности. Клиническая манифестация тромбофилии в виде синус-тромбоза у одной пациентки на 26 недели беременности потребовала прерывания последней по жизненным показаниям для матери на фоне интенсивной антитромботической терапии. У двух пациентов данной группы (8,3% случаев) при детальном обследовании системы гемостаза наряду с явлениями усиления внутрисосудистого свертывания крови выявлялись признаки ускорения свертывания на уровне конечного этапа (гиперкоагуляция в анцистродоновом тесте, увеличение уровня маркеров тромбинемии и скорости аутополимеризации МФ). При этом показатель скорости гетерополимеризации МФ, наоборот, характеризовался наклонностью к удлинению, что было связано с ингибиторным действием ПДФ/ПДФг и РФМК на сборку донорских фибрин-мономеров [Батрак Т.А., 1999; Суханова Г.А., 2004]. У двух пациентов данной подгруппы (15,4%) были выявлены также генетические маркеры аномальных фибриногенов: тромбогенные дисфибриногенемип 4q32 Т 6414 С, что подтверждает наследственный характер дисфибриногенемии. Данная форма ДФГ характеризовалась нарушениями фибринолитической активности плазмы за счет толерантности аномального фибриногена к плазмину.
Проведенные комплексные коагулологические исследования у пациентов основной и сравнительной групп показывают, что в подавляющем большинстве случаев у них выявляются комбинированные нарушения свертывания крови. При этом у пациентов основной группы гетерогенные нарушения в различных звеньях системы гемокоагуляции у подавляющего числа пациентов (82,6%) сочетаются с тем или иными поломками на конечном этапа генерации фибрина. Эта закономерность объясняется патогномоничностью нарушений реакций фибриногенеза у пациентов с СМД. У больных группы сравнения, т.е. при отсутствии СМД, подобного рода нарушения выявлялись существенно реже. Сравнительной характеристике комбинированных нарушений у больных в сочетании с СМД и без таковой посвящен следующий раздел.
Комбинированные нарушения гемостаза у пациентов основной и сравнительной групп
Во всех группах больных, как при наличии СМД, так и при ее отсутствии, наблюдались комбинированные нарушения в системе гемостаза. Поскольку у подавляющего числа обследованных имели место сочетанные нарушения системы гемокоагуляции, представлялось целесообразным в данном разделе также описать группу пациентов, у которых нарушения конечного этапа свертывания возникали без фоновой СМД.
Так, сочетание тромбоцитопатий с синдромом Виллебранда выявлено у 17 больных, тромбоцитопатий и нарушений конечного этапа свертывания крови - у 21, синдрома Виллебранда с замедлением полимеризации ФМ - у 17 больных, коагулопатии (гемофилии А) и нарушения конечного этапа свертывания - 3, врожденного дефицита фактора VIII с тромбоцитопатиями -4, ангиопатий с нарушением конечного этапа - 9. Всего комбинированные нарушения наблюдались у 36,7% от числа обследованных больных.
