Введение к работе
Актуальность проблемы: Тромбозы, тромбоэмболии и ДВС-синдромы являются одним из частых и грозных состояний периода новорожденное, осложняющих течение многих заболеваний и патологических воздействий. Так, по данным фундаментальных исследований W. Hathaway (1978) и J.Corrigan (1989), сохраняющих свое значение до настоящего времени, 96% всех ДВС-синдромов, геморрагии и тромботических процессов, возникающих в детском возрасте, приходится на период новорожденности. При этом они легко провоцируются и усугубляются бактериальной и вирусной инфекцией, родовой травмой, внутрисосудистым цитолизом, а также инвазивными методами исследования и лечения (Г.А.Самсыгина,1996; Н.П.Шабалов,1996; А.В.Чупрова,1994).
Отдельную и очень серьезную проблему у новорожденных представляет синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Последний протекает с преобладанием микротромбозов, характеризуется эфи-мерностью фазы гиперкоагуляции, выраженной полиорганной недостаточностью, стертостью, особенно на начальных этапах, клинической симптоматики, а также отсутствием доступной для большинства клиник системы микротестов, способных своевременно распознавать указанную коагулопатию и надежно контролировать достаточность антитромботической терапии. В этой связи летальность при неонатальном ДВС-синдроме до настоящего времени остается высокой и составляет от 23 до 80% (Папаян А.В., Шабалов Н.П., 1982; Мазурин А.В. и др., 1987; Колесниченко А.П. и др.,1988; Баркаган Л.З., 1993; Buchanan, 1986; Levin et al., 1989; Fichera et al.,1989; Nowak - Gottl U., Dubberg A., Runde J., Vielhaber H.,1997 и др.).
Большая, чем у взрослых и детей старшего возраста частота ДВС-синдромов и тромбозов в периоде новорожденности объясняется рядом кардинальных особенностей неонатального гемостаза, в том числе значительно меньшим антитромботическим и фибринолитическим потенциалом крови.
Так, уровень важнейшего физиологического антикоагулянта антитромбина III редко превышает 60-75% у доношенных новорожденных и 50% - у недоношенных; К-витаминзависимых протеинов С и S - 40%, а плазминогена - 70% от уровня взрослых (Баркаган Л.3.,1993; Чупрова А.В.,1987,1994; Zurborn К.Н., Steffens С.С., BruhnH.D.,1995).
В последние годы особую актуальность приобретает изучение роли коагуляционно активных плазменных фосфолипидных мембран (ПФМ) в ге-незе нарушений свертывания крови. Этот интерес обусловлен тем, что взаимодействие и активация большинства плазменных факторов свертывания происходит на поверхности циркулирующих ПФМ (Зубаиров Д.М., 1978,1980; Бышевский А.Ш. и др.,1985-1993; Терсенов О.А. и др., 1987-1989). Вместе с тем, исследование клинического значения ПФМ в патогенезе этих синдромов отмечено лишь в последние годы у взрослых, а также у детей старшего возраста (Чупрова А.В.,1994; Пикапов И.В.,1995; Момот А.П.,1995-1997;BarkaganZ.S. et al, 1992-1996 и др.). При этом было показано, что возникающая при ДВС-синдроме активация ПФМ играет важную роль в патогенезе этой формы коагулопатии, способствует ее развитию и прогрессирова-нию, делая неэффективной основную этиопатогенетическую терапию больных.
Однако, все эти исследования лишь частично осветили некоторые ранее мало изученные стороны мембранной активации свертывания крови, определив тот спектр задач и вопросов, разработка которых легла в основу настоящей работы. В частности, нам представлялось целесообразным изучить роль коагуляционно активных ПФМ в развитии нарушений реакции гемостаза при наиболее распространенных заболеваниях и состояниях периода ново-рожденности, проследить связь изменений этого показателя со сдвигами в других базисных тестах, выявить закономерность динамики изучаемых результатов при эффективной и неэффективной терапии, а также выделить та-
кие комбинации лабораторных показателей, на базе которых можно легко прогнозировать исход геморрагических и тромботических осложнений. Решению всех этих актуальных вопросов посвящены наши исследования.
Цель работы: На новой методической основе оценить клиническое и прогностическое значение мембранной активации свертывания крови у новорожденных с наиболее часто встречающейся патологией (внутриутробные инфекции, ГБН, первичная асфиксия в родах, хроническая внутриутробная гипоксия плода), показать пригодность этого теста для осуществления контроля за эффективностью проводимого лечения.
Задачи исследования:
-
Апробировать и адаптировать к периоду новорожденности способ определения коагуляционно активных ПФМ, показать его важное диагностическое и прогностическое значение, а также целесообразность использования для оценки эффективности проводимого лечения.
-
Показать структуру коагуляционного статуса и уровни коагуляционной активности ПФМ при внутриутробных инфекциях (сепсис, пневмо-ния),тяжелой ГБН, первичной асфиксии в родах, хронической внутриутробной гипоксии плода.
-
Определить на основе полученных данных роль и степень участия ПФМ в развитии нарушений свертывания крови, возникающих при выше указанных заболеваниях.
-
Показать связь изменений базисных параметров коагулограммы с нарушениями мембранной активации процесса свертывания крови.
-
Оценить в ходе лечения больных динамику показателя MACK, с учетом полученных данных установить новые лабораторные критерии эффективности проводимого лечения, конкретизировать показания к назначению ан-титромботической и гемостатической терапии, а также лечебного плазма-фереза.
Научная новизна:
-
Впервые в педиатрии на основании новой оригинальной методологии дана оценка клинико-диагностического и прогностического значения мембранной активации свертывания крови в развитии нарушений неонатального гемостаза, возникающих у новорожденных при внутриутробной бактериальной инфекции, первичной асфиксии в родах, ГБН и хронической внутриутробной гипоксии плода.
-
Установлено, что прогрессирующее повышение коагуляционной активности ПФМ отражает инициацию реакций образования тромбина и внугрисосу-дистого свертывания крови, а снижение указанного показателя - развитие ги-покоагуляции и повышенной кровоточивости.
-
Установлено, что при развитии разных клинико-патогенетических форм ДВС-синдрома нарастание коагуляционной активности ПФМ сочетается с фазовыми колебаниями в базисных параметрах коагулограммы, повышением уровня РФМК и ПДФ в плазме и сыворотке крови и прогрессирующей тром-боцитопенией.
-
Показано, что для локализованного внугрисосудистого микротромбообра-зования характерна следующая комбинация изучаемых показателей: увеличение MACK, гиперкоагуляция по МКТ и протромбиновому тесту, повышение уровня РФМК и ПДФ в плазме и сыворотке по данным ОФТ и ТСС, нормальное количество тромбоцитов в крови.
5. Впервые в педиатрии выявлен факт депрессии мембранной активации
свертывания крови у новорожденных с К-гиповитаминозом, что позволяет
отграничивать эту коагулопатию от гипокоагуляции, обусловленной развити
ем ДВС-синдрома.
6. Установлены новые лабораторные критерии, для оценки эффективности и
достаточности осуществляемой терапии, а также прогностически неблаго-
приятная комбинация изучаемых лабораторных показателей у больных с ДВС-синдромом.
7. На основе полученных данных конкретизированы показания к проведению гемостатической и антитромботической терапии, а также лечебного плазма-фереза у новорожденных детей.
Практическая значимость работы:
-
Для широкой неонатальной практики апробирован оригинальный способ определения коагуляционной активности плазменных фосфолипидных мембран, позволяющий наряду с базисными параметрами коагулограммы оценить структуру коагуляционного статуса при-внутриутробной инфекции, тяжелой ГБН, первичной асфиксии в родах, хронической внутриутробной гипоксии плода, а также конкретизировать показания к назначению гемостатической и антитромботической терапии.
-
Выявлено, что повышение активности ПФМ свойственно развитию тром-бинемии и различным формам внутрисосудистого свертывания крови, а снижение - гипокоагуляции и кровотечению, что позволяет своевременно назначать адекватную коррекционную терапию.
-
На базе определения MACK и базисных показателей коагулограммы разработаны новые лабораторные критерии различных фаз ДВС-синдрома, локализованного внутрисосудистого свертывания крови, а также нарушений в системе гемостаза, связанных с К-гиповитаминозом.
-
Определена диагностически неблагоприятная динамика показателя MACK и других традиционных параметров коагулограммы, свидетельствующая о необходимости усиления основной этиопатогенетической и антитромботической терапии больных с ДВС-синдромом.
-
Доказано, что с помощью определения показателя MACK, дополняющего оценку системы гемостаза на базе общих параметров коагулограммы, представляется возможным осуществлять рациональную и адекватную коррекцию
тромботических и геморрагических синдромов, а также определять показания к проведению лечебного плазмафереза.
Внедрение в практику. Результаты диссертационных исследований используются в учебном процессе на кафедре факультетской педиатрии Новосибирского медицинского института, в практической работе отделения реанимации и патологии новорожденных областной клинической больницы г.Новосибирска.
Публикации: всего 12 , из них 2 - в центральной печати.
Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 155 страницах машинописи, иллюстрирована 31 таблицей. Она состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав с изложением собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (250 источников).
