Введение к работе
Актуальность проблемы
Липоидный нефроз (нефротический синдром с минимальными изменениями) является одним из распространенных и загадочных вариантов гломеруляр-ной патологии, который возникает преимущественно у детей раннего и дошкольного возраста и характеризуется полным клинико-лабораторным симптомо-комплексом нефротического синдрома, отсутствием гематурии, артериальной пшертензии, нарушений функции почек и морфологических изменений в клубочках при световой микроскопии, а также высокой эффективностью глюкокор-тикостероидов (Игнатова М.И., 1991; Наумова В.И., Гнатюк А.И., Маковецкая Г.А., 1991; Цыган АН, 1997; Цыган А.Н., Сергеева Т.В., 1998; Москалева Е.С. и др., 1998; Pitz Е., 1994; Porcellini М. et al., 1994; Milford D., 1995; Schnaper H., 1996; Alpay H. et al., 1999; Savenkova N.. Papayan A., 1999).
В последнее десятилетие учение о лшіоидном нефрозе (ЛН) обогатилось расшифровкой ряда важных закономерностей, что существенно улучшило его диагностику и терапию. В частности, показана важная роль таких неиммунных факторов его развития и прогрессирования, как активация системы свертывания крови, гаперлшщдемия, тубуло-интерстициальные изменения вследствие перегрузки канальцев белком и липидами, предопределяющих возможность его трансформации в фокально-сегментарный склероз (Игнатова М.И., 1991; Кол-макова Е.В. и др., 1992; Смирнов А.В. и др., 1992; Неверов Н.Й., 1994; Есаян А.М., 1995; Маковецкая Г.А., 1998; Ongajyooth L. et al., 1993; Getger К, 1993; Grone E. et al., 1994; Ksiazek J. et al., 1995; Sami A.Sanjad, Abbas Al-Abbad, Saien Al-Shorafa, 1997;ZachwiejaJ.etaL, 1999).
При этом все исследователи признают парадоксальность низкой частоты развития у больных с ЛН артериальных и венозных тромбозов при наличии повышенной вязкости крови, внутрисосудистой активации тромбоцитов, тромби-немии и значительной потери с мочой основного физиологического антикоагу-
лянта АТ-Щ (Коровина Н.А., Гаврюшова Л.П., Шашинка М., 1990; Папаян А.В., Савенкова Н.Д., 1997; GalezowskiN. etal., 1991; Farkas J. et al., 1993; Fahal I. et al., 1994; Jarmolinski Т., Macjejewski J., 1999).
Имеющиеся в литературе сведения по данному вопросу весьма малочисленны и неоднозначны, а генез выявляемых гемокоагуляционных сдвигов трактуется неодинаково (Серебряный В.Л. и др., 1989; Тареева Е.И., 1995; Kim Н. et al., 1993). Не менее сложным является вопрос о целесообразности использования при ЛН липидснижающих препаратов, поскольку выявляемая гиперлипи-демия всегда имеет вторичный характер, а такие эффективные лекарственные средства как фибраты и статины способны вызывать побочные реакции и осложнения. К тому же отсутствуют веские доказательства их позитивного влияния на течение НС, сроки выздоровления больных, а также четкие и обоснованные рекомендации по использованию этих средств у детей различного возраста (Sami Sanjad et al.,1997; Matzkies F.K. et al., 1999).
В силу этого возникла потребность оценить ранее не исследовавшиеся параметры системы гемостаза и на основе полученных фактов определить возможные пути коррекции выявляемых нарушений. При этом учитывались достижения последних лет, показавшие важную роль коагуляционио активных фосфолигшдных мембран в инициации свертывания крови, а также связь нарушений этого механизма с развитием тромбозов и ДВС-синдрома (Момот А.П., 1993, 1997; Чупрова А.В.,1994; Пикалов И.В.,1995, 1998; Солоха Т.Н., 1997; Бе-лоусова Т.В., 1998; Barkagan et al., 1992-1996). Апробирован и получил признание клиницистов также гепариноид сулодексид (Вессел Дуэ Ф), характеризующийся двойным механизмом антитромботического действия, способностью улучшать реологические свойства крови, гиполипидемическими эффектами и сохраняющий свою эффективность как при парентеральном введении, так и при приеме внутрь.
Работы, посвященные определению ФАСК и эффектов сулодексида при гломерулонефрите вообще и при липондном нефрозе, в частности, в литературе практически отсутствуют, что определяет новизну проводимых исследований.
Цель работы Изучить фосфолипидную активацию свертывания крови и липидный спекгр плазмы у больных с липоидным нефрозом, на основании полученных данных обосновать возможные пути коррекции выявляемых нарушений.
Заданії исследования
-
Изучить динамику фосфодапидной активации свёртывания крови у больных о ЛН, показать связь выявляемых нарушений со сдвигами в базисных параметрах коагулограммы, а также с тяжестью, остротой и особенностями течения этой гломерулопатии.
-
Провести параллельное комплексное изучение сдвигов в липидном спектре плазмы.
-
Показать патогенетическую взаимосвязь между изменением коагуляци-онной активности плазменных фосфолипидных мембран и дислипидемией.
-
Провести сравнительный анализ выявляемых нарушений у больных с липоидным нефрозом и острым постстрептококковым гломерулонефритом, изучить возможные различия в механизмах инициации свертывания крови и их дифференциально-диагностическое значение.
-
На базе сравнительного изучения оценить антитромботические и ли-пвдснижающие эффекты гепариноида сулодексида (Вессел Дуэ Ф) и нефрак-ционированного гепарина, с учетом полученных данных обосновать возможные пути коррекции изменений в системе гемостаза и липидном спектре плазмы.
Научная новизна Впервые дана характеристика фосфолипидной активации свертывания крови у больных с липоидным нефрозом, выявлены основные закономерности ее изменений в ходе развития тромбинемии и дефицита основного физиологиче-
ского антикоагулянта АТ-Ш. Показана выраженность и динамика нарушений ФАСК в зависимости от тяжести, остроты и особенностей течения ЛН.
Впервые на основе комплексного сравнительного изучения ФАСК и липи-дов плазмы выявлены кардинальные различия в механизмах активации свертывания крови у больных с ЛН и острым постстрептококковым гломерулонефритом, что уточняет некоторые стороны патогенеза и повышает точность диагностики этих заболеваний.
Выявлено ранее не известное ингибирующее влияние гипертриглицериде-мии на ФАСК, с учетом полученных данных предложены рациональные пути коррекции выявляемых нарушений.
Впервые показаны целесообразность использования сулодексида и его преимущества перед нефракционированным гепарином при лечении липоидно-го нефроза.
Практическая значимость работы
В результате впервые проведенных у больных с ЛН исследований установлена целесообразность определения ФАСК наряду с базисными параметрами коагулограммы и липидного спектра плазмы для улучшения диагностики возникающих нарушений, оценки тяжести и остроты течения указанной гломеру-лопатии, обеспечения более полноценного контроля за эффективностью и достаточностью патогенетической терапии.
Выявленные принципиальные различия в механизмах фосфолшшдной активации свертывания крови могут быть использованы в ходе осуществления дифференциальной диагностики ЛН и ОПСГН, сопровождающегося развитием отеков "нефротического" типа.
С учетом полученных данных предложены новые пути коррекции выявляемых гемокоагуляционных и липидных нарушений у больных с ЛН, основанные на применении гепариноида сулодексида (Вессел Дуэ Ф).
Основные положения, выносимые на защиту
У больных с липоидным нефрозом выявляется депрессия ФАСК, выраженность которой определяется тяжестью, остротой и особенностями течения этой гломерулопатии.
При ЛН наблюдается комбинированный тип гиперлипидемии с формированием обратной корреляционной связи между уровнем триглицеридов в плазме крови и ФАСК.
При остром постстрептококковым гломерулонефрите в отличие от ЛН ФАСК существенно повышается, что может быть использовано как дополнительный дифференциально-диагностический признак.
В терапии больных ЛН целесообразно использовать сулодексид, имеющий ряд преимуществ перед нефракционированньш гепарином. Апробация результатов исследования
Основные положения диссертации представлены на городских и областных научно-практических конференциях врачей (г.Новосибирск, 1997-1999); итоговых научных конференциях студентов и молодых ученых НГМА (1997-1999); I Всероссийском конгрессе "Современные методы диагностики и лечения нефро-урологических заболеваний у детей" (г.Москва, 1998); V конгрессе педиатров России (г.Москва, 1999 г.).
Внедрение результатов работы в практику
Материалы диссертации используются с 1996 года при обследовании и лечении детей в Новосибирской государственной областной клинической больнице, а также в учебном процессе на кафедре факультетской педиатрии Новосибирской государственной медицинской академии.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 4 в центральной печати.
Структура и объем диссертации
