Введение к работе
Актуальность проблемы. Известно, что воздействия неблагоприятных факторов во время внутриутробного развития, рождения и в раннем постнатальном периоде жизни оставляют наиболее серьезные последствия для здоровья потомства (Brann A.W., 1988, Барашнев Ю.И., 1994, Евсюкова И.И., 1994, Кулаков Г.Д., 1994, Шабалов Н.П., 1996). Наиболее частая патология у недоношенных детей, приводящая не только к летальному исходу, но и к тяжелой инвалидизации с детства - перинатальные поражения ЦНС и нарушения функции внешнего дыхания (Барашнев Ю.И., 1993, Дементьева Г.М., 1993, Гребенников Г.М., 1995). В связи с этим приобретает особую актуальность изучение патогенетических аспектов дыхательных расстройств у недоношенных детей, тяжесть которых в значительной степени связана с состоянием гемостаза и гемодинамики в единой системе мать-плацента-плод. (Гармашева Н.Л., Константинова Н.Н., 1985, Стрижаков В.И., 1994, Шабалов Н.П., 1994, Самсыгина ГА, 1996). Факторы, определяющие возможность развития дыхательной недостаточности у недоношенного ребенка, многообразны: патологическая незрелость легких и ЦНС, гипоксия, инфекция и др. (Грегори Дж.и соавт., 1984, Виктор Ю В.Х., 1989.). Их влияние реализуется не только в виде первичной или вторичной недостаточности сурфактан-тной системы легких, но и через активацию процессов ПОЛ, изменение функционального состояния иммунной системы организма, нарушение синтеза простагландинов с последующим изменением реологических свойств крови, микроциркуляции в легких и других органах. В связи с этим возникает необходимость изыскания объективных критериев, позволяющих в первые часы жизни, еще до появления выраженных дыхательных расстройств, выявить наличие изменений гемостаза для того, чтобы как можно раньше применить патогенетическую терапию. Есть основания полагать, что такими критериями могут служить показатели состояния тромбоцитарно-сосудис-того звена гемостаза, нарушение которого играет важную роль в ге-незе синдрома дыхательных расстройств (СДР) у взрослых людей (Каара P. et al., 1984, Hammerman С. et al., 1989, Anceschi M.M., 1994).
В литературе имеются данные о влиянии неблагоприятных условий внутриутробного развития на функциональную активность тромбоцитов (ФАТр) у новорожденных детей, но остается неясным,
4 связаны ли выявленные особенности с изменением состояния тром-боцитарно-сосудистого звена гемостаза у матерей при соматической патологии и осложнениях беременности. Отсутствуют сведения о состоянии тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза у страдающих сахарным диабетом матерей и их новорожденных детей, у которых синдром дыхательных расстройств является наиболее частой формой патологии.
Наличие противоречивых сведений о состоянии тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза в период послеродовой адаптации матери и ребенка, а также высокая частота тромботических и геморрагических расстройств у недоношенных новорожденных с перинатальной патологией послужили основанием для постановки цели и задач настоящей работы.
Цель работы - изучить влияние условий внутриутробного развития на состояние тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза у недоношенных новорожденных детей, выяснить его особенности у родильниц и их новорожденных детей с дыхательными расстройствами и разработать принципы коррегирующей терапии.
Задачи исследований:
-
Изучить агрегационную активность тромбоцитов, содержание фактора Виллебранда и тканевого активатора плазминогена в первые часы после срочных и преждевременных родов у матерей и их здоровых новорожденных детей.
-
Изучить агрегационную активность тромбоцитов, содержание фактора Виллебранда и тканевого активатора плазминогена в первые часы после преждевременных родов у матерей и их недоношенных детей, у которых впоследствии развились дыхательные расстройства.
3. Изучить агрегационную активность тромбоцитов у стра
дающих сахарным диабетом матерей и их недоношенных детей с
диабетической фетопатией и наличием дькательных расстройств в
первые часы жизни.
4. Сопоставить показатели функциональной активности тромбо
цитов у матери и ее больного ребенка с этиологией и особенностями
клинического течения заболевания и определить возможность ис
пользования данного показателя в качестве диагностического теста и
критерия эффективности медикаментозной терапии.
Научная новизна:
Впервые функциональная активность тромбоцитов у новорож-
5 денных детей и их матерей изучена в цельной крови, то есть в условиях максимально приближенных к естественным.
Впервые функциональная активность тромбоцитов у новорожденного ребенка в первые часы после рождения сопоставлена с показателями её у матери и с особенностями внутриутробного развития.
Впервые показано, что у здоровых родильниц в первые сутки после родов сохраняется высокий тромбогенный потенциал сосудистой стенки, тогда как функциональная активность тромбоцитов соответствует таковой у здоровых небеременных женщин. Выявлена корреляционная связь между интенсивностью агрегации тромбоцитов у матери и ребенка.
Впервые изучена функциональная активность тромбоцитов в цельной крови у больных сахарным диабетом родильниц и их новорожденных детей и установлен различный характер ее изменений в зависимости от компенсации заболевания во время беременности, тяжести диабетической фетопатии и наличия у ребенка дыхательных расстройств.
Впервые установлено, что у недоношенных детей с синдромом дыхательных расстройств снижение функциональной активности тромбоцитов сочетается с низким тромбогенным потенциалом сосудистой стенки, причем степень выраженности изменений в первые часы жизни ребенка определяет тяжесть последующего заболевания.
Впервые показано, что повышенная функциональная активность тромбоцитов в первые часы жизни наблюдается у недоношенных детей при внутриутробном инфицировании и последующем развитии у них дыхательных расстройств. Показана необходимость оценки функциональной активности тромбоцитов при выборе медикаментозной терапии для лечения родильниц и недоношенных новорожденных детей.
Впервые у новорожденных детей с целью нормализации высокой агрегационной активности тромбоцитов применен персантин и показана его эффективность.
Теоретическая значимость:
Проведенные исследования позволили уточнить некоторые онтогенетические аспекты функционального состояния тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза и углубили представление о значении его нарушений в генезе дыхательных расстройств при внутриутробной инфекции. Это раскрывает перспективы разработки патогенетиче-
ских подходов к профилактике и лечению не только тромботических и геморрагических осложнений, но и тяжелых форм дыхательных расстройств у новорожденных детей. Практическое значение работы:
-
Разработанные нормативы показателей тромбоцитарно-сосу-дистого звена гемостаза у здоровых родильниц после срочных и преждевременных родов и у их новорожденных детей могут быть использованы для выявления генеза его нарушений при развитии патологических состояний.
-
Оценка функциональной активности тромбоцитов в цельной крови у больных инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД) родильниц служит дополнительным критерием тяжести заболевания и может быть использована для прогнозирования возможных нарушений гемостаза в послеродовом периоде.
-
Оценка функциональной активности тромбоцитов в цельной крови в первые часы жизни у детей из группы риска внутриутробного инфицирования позволяет определить необходимость назначения медикаментозных средств для профилактики тромботических нарушений и развития тяжелых форм дыхательных расстройств.
Апробация и личный вклад автора в разработку темы:
Основные положения диссертации опубликованы в печати (6 печатных работ). Результаты работы доложены на Межвузовской конференции молодых ученых (1996 г.), на заседании перинатальной секции Ассоциации акушеров-гинекологов города Санкт-Петербурга (1996 г.), на Международной научно-практической конференции "Современная перинатология и перинатологические аспекты патологии детского возраста" (1996 г.).
Метод оценки ФАТр в цельной крови у новорожденных детей внедрен в отделении физиологии и патологии новорожденных НИ ИАГ им. Д. О. Отта РАМН, там же начато использование персантина в комплексной терапии новорожденных с внутриутробной инфекцией.
Теоретические положения и практические рекомендации диссертации использованы в лекциях и семинарах для студентов, врачей интернов, клинических ординаторов НИИАГ им. Д. О, Отта РАМН, кафедры акушерства и гинекологии Санкт-Петербургского университета им. И.П. Павлова и кафедры педиатрии № 3 Санкт-Петербургской педиатрической медицинской академии.
Обследование родильниц и новорожденных детей, обработка,
7 анализ и интерпретация полученных данных проведены автором самостоятельно.
Положения, выносимые на защиту:
1. У здоровых женщин в первые сутки после срочных и прежде
временных родов сохраняется высокий тромбогенный потенциал со
судистой стенки, при этом функциональная активность тромбоцитов,
содержание фактора Виллебранда и тканевого активатора плазмино-
гена не имеют существенных различий. У больных ИЗСД родильниц
функциональная активность тромбоцитов в цельной крови повыше
на. Низкие показатели наблюдаются при недостаточной компенсации
диабета во время беременности.
2. У практически здоровых новорожденных детей состояние
тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза не зависит от степени
зрелости, а интенсивность агрегации коррелирует с таковой у мате
рей. У недоношенных детей с диабетической фетопатией функцио
нальная активность тромбоцитов снижена.
-
У недоношенных детей с дыхательными нарушениями показатели тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза в первые часы жизни имеют разнонаправленный характер, что зависит от этиологии заболевания и коррелирует с тяжестью его клинических проявлений в последующие дни жизни.
-
Функциональная активность тромбоцитов в цельной крови в первые часы жизни отражает характер нарушений тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза и результаты ее экспресс-оценки в цельной крови необходимо учитывать при назначении медикаментозных средств родильницам и их недоношенным детям.
Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 120 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 14 рисунками. Список литературы содержит 232 источников, в том числе 107 иностранных.
